幼年型慢性關(guān)節(jié)炎(juvenile chronic arthritis，JCA)是一種發(fā)生于16歲以下的常見的特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，通常累及膝、踝、腕等關(guān)節(jié)，此種疾病引起或伴發(fā)的葡萄膜炎，是少年兒童的一種常見而又重要的致盲性眼病。

幼年型慢性關(guān)節(jié)炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病因目前尚不完全清楚。

(二)發(fā)病機(jī)制

有關(guān)幼年型慢性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚。有人認(rèn)為它可能不是一種獨立的疾病，而可能是不同原因所造成的綜合征。研究提示在其發(fā)生中有多種因素和機(jī)制參與。

1.膠原誘導(dǎo)的細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng) 已有研究發(fā)現(xiàn)患者有針對Ⅱ型膠原的特異性抗體和細(xì)胞免疫反應(yīng)。據(jù)此認(rèn)為它是一種自身免疫性疾病。至于此種免疫反應(yīng)是原發(fā)的抑或是繼發(fā)的，目前尚不清楚。

2.病毒感染 可能與風(fēng)疹病毒和微小病毒B19感染有關(guān)，兒童滑膜風(fēng)疹病毒的持續(xù)感染可能在此病的發(fā)生中起著重要作用。

3.特定免疫缺陷 可能與IgA缺乏、無丙種球蛋白血癥和低丙種球蛋白血癥等有關(guān)。

4.分子模擬 酵母組蛋白H3氨基酸殘基的106～121位與視網(wǎng)膜S抗原氨基酸殘基的303～320位有相似性。當(dāng)前者引入機(jī)體后，引起的免疫反應(yīng)可與視網(wǎng)膜S抗原發(fā)生交叉反應(yīng)，從而引起葡萄膜炎，或使原有葡萄膜炎加重或復(fù)發(fā)。

5.遺傳因素 眾多研究發(fā)現(xiàn)遺傳因素在其發(fā)生中起著一定作用。不同的類型有不同的遺傳背景。少關(guān)節(jié)早發(fā)型與HLA-DR5、HLA-DRw8、HLA-DRw6、DQw1、DQw2、HLA-Bw35、HLA-DRw52、HLA-DPw2等抗原相關(guān);抗核抗體陽性伴發(fā)葡萄膜炎的少關(guān)節(jié)型與HLA-Dw5和HLA-DR5抗原相關(guān)，特別是與HLA-Bw44，DR5、HLA-Bw35，DR5抗原兩種單體型相關(guān);少關(guān)節(jié)遲發(fā)型和椎關(guān)節(jié)型與HLA-B27抗原相關(guān);類風(fēng)濕因子陽性型與HLA-DR4抗原相關(guān);系統(tǒng)型與HLA-B8、HLA-Bw35、HLA-Bw44、HLA-B14、HLA-Cw4、HLA-DR4、HLA-DR5、HLA-DR7等抗原相關(guān)。

幼年型慢性關(guān)節(jié)炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.全身和關(guān)節(jié)表現(xiàn)

(1)系統(tǒng)型：系統(tǒng)型幼年型慢性關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于16歲以下任何年齡，男、女發(fā)病比例相似，典型地表現(xiàn)為晚間發(fā)熱(39～40℃)，但早晨體溫正常，出現(xiàn)皮膚斑疹、白細(xì)胞增高、淋巴結(jié)病、肝大，一些患者尚可出現(xiàn)脾大、心包炎、胸膜炎、腹痛等表現(xiàn)。關(guān)節(jié)炎往往呈對稱性，約1/4的患者呈破壞性關(guān)節(jié)炎，手、腕、足、踝、肘、膝、髖、肩、頸椎、頜骨等關(guān)節(jié)均可受累，約10%的患者呈抗核抗體陽性。

(2)多關(guān)節(jié)型：多關(guān)節(jié)型幼年型慢性關(guān)節(jié)炎多見于女性，男、女之比成1∶3～1∶4。通常隱匿發(fā)病，也可為急性發(fā)病?？沙霈F(xiàn)低度發(fā)熱，中度肝、脾腫大和淋巴結(jié)病、皮下結(jié)節(jié)、食欲低下、貧血、生長遲緩等表現(xiàn)。受累的多為膝、踝、腕等大關(guān)節(jié)，但也可累及手和腳的小關(guān)節(jié)。受累關(guān)節(jié)多表現(xiàn)為腫脹，運動時疼痛，但很少發(fā)紅。慢性復(fù)發(fā)性炎癥可引起與成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似的關(guān)節(jié)畸形。

(3)少關(guān)節(jié)型：少關(guān)節(jié)型幼年型慢性關(guān)節(jié)炎多見于女性，男、女之比為1∶5。這些患者全身表現(xiàn)如發(fā)熱、白細(xì)胞增高等較輕或不出現(xiàn)，但可有皮疹，膝關(guān)節(jié)較易受累，也可累及踝、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)和脊椎等。關(guān)節(jié)炎一般表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、活動時疼痛、壓痛等，病程長者，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，嚴(yán)重者可致殘。X線檢查可無明顯改變，也可出現(xiàn)軟組織腫脹、關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松、骨膜的新骨形成、骨侵蝕、軟骨間隙變窄、骨和關(guān)節(jié)變形等。約75%的患者表現(xiàn)為抗核抗體陽性。

2.葡萄膜炎 幼年型慢性關(guān)節(jié)炎患者中少關(guān)節(jié)型最易伴發(fā)葡萄膜炎，發(fā)生率高達(dá)20%～32%。多關(guān)節(jié)型患者中約5%發(fā)生葡萄膜炎，系統(tǒng)型則發(fā)生葡萄膜炎的比例較少。葡萄膜炎多發(fā)生于關(guān)節(jié)炎之后1～10年，在個別患者葡萄膜炎可以作為最初表現(xiàn)。

幼年型慢性關(guān)節(jié)炎引起或伴發(fā)的葡萄膜炎多累及雙眼。據(jù)報道，雙眼受累者占67%～89%，雙眼可同時受累，也可先后受累，但間隔一般在數(shù)月以上，有些可達(dá)數(shù)年以上。

雖然幼年型慢性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的葡萄膜炎多為慢性非肉芽腫性虹膜睫狀體炎，但也可發(fā)生急性前葡萄膜炎，還可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、全葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎等。此外，患者尚可出現(xiàn)視盤炎、干燥性角膜結(jié)膜炎、角膜融解、慢性淚腺炎等，因此對幼年期出現(xiàn)這些眼病的患者也應(yīng)排除或確定有無幼年型慢性關(guān)節(jié)炎的存在。

(1)前葡萄膜炎：幼年型慢性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的慢性前葡萄膜炎通常起病隱匿，患者可無任何自覺癥狀，也可能有輕微的眼紅、不適。由于這些患者年齡較小，其感覺及表述能力尚不完善，所以一些患者的炎癥在體檢時或出現(xiàn)白瞳癥或斜視時始被發(fā)現(xiàn)。眼部檢查，通常無睫狀充血，KP為塵狀或中等大小，位于下方角膜內(nèi)皮，偶爾出現(xiàn)羊脂狀KP，少數(shù)患者可出現(xiàn)Koeppe結(jié)節(jié)。前房炎癥細(xì)胞一般為( ～ )，前房閃輝( ～ )，很少發(fā)生嚴(yán)重的前房反應(yīng)。偶爾見到嚴(yán)重的前房反應(yīng)，甚至出現(xiàn)前房積膿，但患者的癥狀輕微。

由于前葡萄膜炎的反復(fù)發(fā)作或炎癥的持續(xù)存在，常導(dǎo)致多種眼前段異常，如虹膜前粘連、虹膜后粘連、瞳孔閉鎖、瞳孔膜閉、房角狹窄、房角關(guān)閉、虹膜新生血管及其出血所致的前房積血等。

幼年型慢性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的急性前葡萄膜炎多發(fā)生于10歲以上的患者，HLA-B27抗原檢查多為陽性，類風(fēng)濕因子及抗核抗體檢查多為陰性?；颊哐鄄康湫偷爻霈F(xiàn)眼紅、眼痛、畏光、流淚、大量塵狀KP、明顯前房閃輝，前房可出現(xiàn)纖維素性滲出物甚至前房積膿等嚴(yán)重反應(yīng)。

有關(guān)前葡萄膜炎的病程，表現(xiàn)為3種類型：①一次連續(xù)型：即葡萄膜炎持續(xù)1年以上，治療后緩解期不足1個月。此種類型發(fā)生虹膜后粘連者56.9%、白內(nèi)障者43.1%、帶狀角膜變性者35.3%和青光眼者11.8%;②多次復(fù)發(fā)型：即多次反復(fù)發(fā)作，但可完全緩解，并且緩解期大于1個月。此型患者約50%發(fā)生并發(fā)癥;③單發(fā)型：即僅有1次發(fā)作，持續(xù)時間不超過1年，經(jīng)治療后葡萄膜炎持續(xù)緩解，此型并發(fā)癥發(fā)生少，僅占9%。

(2)后葡萄膜炎：雖然前葡萄膜炎是幼年型慢性關(guān)節(jié)炎的一個常見眼部病變，但視網(wǎng)膜血管炎也并非罕見。典型的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管炎，眼底檢查可無明顯異常，經(jīng)熒光素眼底血管造影檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管廣泛滲漏，有時可伴有黃斑囊樣水腫。

此病的診斷主要根據(jù)是發(fā)生于16歲以下人群的關(guān)節(jié)炎,葡萄膜炎三聯(lián)癥(虹膜睫狀體炎、帶狀角膜變性、并發(fā)性白內(nèi)障)和實驗室檢查發(fā)現(xiàn)抗檢抗體陽性等方面進(jìn)行診斷。

幼年型慢性關(guān)節(jié)炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

此病無特異性實驗室檢查，但實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)一些異常，特別是抗核抗體陽性對診斷具有一定幫助。

幼年型慢性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的葡萄膜炎患者中抗核抗體的總體陽性率為40%，發(fā)病年齡越早的女孩，越易出現(xiàn)抗核抗體陽性，特別是在少關(guān)節(jié)型伴發(fā)的葡萄膜炎女性患者中，抗核抗體陽性率達(dá)63%～100%，但在年齡較大的男性系統(tǒng)型患者中，抗核抗體陽性率較低。

實驗室檢查還可發(fā)現(xiàn)具有活動性炎癥的系統(tǒng)型和多關(guān)節(jié)型患者往往有正常紅細(xì)胞性或血紅蛋白過少性貧血，通常呈中等度貧血。在活動性疾病的患者，尤其是在系統(tǒng)型患者，往往有白細(xì)胞升高，白細(xì)胞總數(shù)通常達(dá)3萬～5萬/mm3，其中升高的主要為中性粒細(xì)胞。血小板增高與疾病活動性相關(guān)，其增高往往是疾病惡化的先兆。在急性期往往有血沉加快、C-反應(yīng)蛋白增加、免疫球蛋白水平升高和血清補(bǔ)體水平升高。

患者的類風(fēng)濕因子陽性率較低，一般在10%左右。White根據(jù)類風(fēng)濕因子從患者中分出1個亞型，稱為類風(fēng)濕因子陽性的多關(guān)節(jié)型。此類患者發(fā)病年齡較晚，易于出現(xiàn)關(guān)節(jié)的侵蝕病變和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎，但不易發(fā)生葡萄膜炎。

1.活體超聲生物顯微鏡檢查 為了解葡萄膜炎所致的眼前段改變提供了重要工具。據(jù)以往報道，幼年型慢性關(guān)節(jié)炎主要合并慢性前葡萄膜炎。對這樣的患者進(jìn)行活體超聲顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)多種改變，如虹膜后和睫狀體周圍有大量的滲出物、睫狀體脫離、脈絡(luò)膜脫離、睫狀體萎縮、房角狹窄或關(guān)閉、瞳孔膜閉、睫狀體平坦部滲出等。尚可出現(xiàn)與中間葡萄膜炎相似的“雪堤樣”改變，目前尚不清楚發(fā)現(xiàn)的病變是否與中間葡萄膜炎的雪堤樣改變完全相同，如二者相同，也可認(rèn)為幼年型慢性關(guān)節(jié)炎是中間葡萄膜炎伴發(fā)的全身性疾病之一。

2.超聲波檢查 對于確定玻璃體病變、視網(wǎng)膜脫離有較大幫助。對于出現(xiàn)白內(nèi)障的患者可進(jìn)行此項檢查，以評價眼后段的病變。

3.熒光素眼底血管造影檢查 對于無明顯晶狀體混濁的患者可進(jìn)行熒光素眼底血管造影檢查以評價視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管是否受累。

幼年型慢性關(guān)節(jié)炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎容易與哪些疾病混淆？

發(fā)生于16歲以下人群的葡萄膜炎是一類疾病，除幼年型慢性關(guān)節(jié)炎外，其他疾病如弓蛔蟲病、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、類肉瘤病、白血病等均可引起葡萄膜炎，應(yīng)注意鑒別。特別是注意與視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、白血病等惡性腫瘤相鑒別，它們均可引起類似葡萄膜炎的偽裝綜合征。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者典型出現(xiàn)視網(wǎng)膜黃白色隆起腫塊，腫塊表面有血管擴(kuò)張和出血，瘤細(xì)胞播散至玻璃體腔和前房可引起玻璃體混濁、假性前房積膿、虹膜結(jié)節(jié)等改變，易發(fā)生青光眼。超聲波、CT、磁共振等檢查可見眼內(nèi)或眶內(nèi)炎性病變、鈣化灶等改變，所以一般不難鑒別;在白血病患者典型地表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血、黃斑區(qū)星芒狀滲出或棉絮斑、視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)狀浸潤、視網(wǎng)膜血管閉塞和新生血管等眼底改變，此與幼年型慢性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的前葡萄膜炎有明顯不同。

幼年型慢性關(guān)節(jié)炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎可以并發(fā)哪些疾??？

幼年型慢性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的葡萄膜炎可引起并發(fā)性白內(nèi)障、帶狀角膜變性、繼發(fā)性青光眼、睫狀膜形成、低眼壓、眼球萎縮等并發(fā)癥(表1)。帶狀角膜變性、并發(fā)性白內(nèi)障和前葡萄膜炎常常同時存在，被稱為此病的“三聯(lián)癥”。

帶狀角膜變性典型地開始于3點和9點角膜緣附近的角膜，隨著病情進(jìn)展和時間推移，變性區(qū)不斷增大，從兩側(cè)向中央呈帶狀進(jìn)展，最后形成一橫跨角膜的帶狀混濁。在一些患者，混濁區(qū)可自發(fā)脫鈣，形成不規(guī)則的透明區(qū)。

幼年型慢性關(guān)節(jié)炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

控制幼年型慢性關(guān)節(jié)炎癥狀,及時緩解其病情,可望延緩眼部并發(fā)癥的發(fā)生。

幼年型慢性關(guān)節(jié)炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎治療前的注意事項

(一)治療

1.關(guān)節(jié)炎的治療

關(guān)節(jié)炎的治療目的是控制臨床癥狀和預(yù)防畸形的發(fā)生。要達(dá)到此目的，需要患者、家庭、醫(yī)生甚至社會的密切配合。此種關(guān)節(jié)炎往往表現(xiàn)為一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥，治療通常需持續(xù)至所有關(guān)節(jié)炎臨床活動性消失后1～2年。在炎癥消失后立即停藥，往往造成炎癥的復(fù)發(fā)。此方面對葡萄膜炎的治療也有重要的借鑒作用。

有關(guān)關(guān)節(jié)炎的治療，目前多數(shù)醫(yī)生同意在治療的初始給予最簡單、最安全、最保守的治療。治療多采用3步治療方案，即開始時給予非甾體消炎藥，如阿司匹林[50～100mg/(kg·d)]、吲哚美辛(消炎痛)[1.5～3.0mg/(kg·d)]、布洛芬[30～40mg/(kg·d)]等;如效果不佳時則用第2步治療方案，即聯(lián)合應(yīng)用非甾體消炎藥和免疫抑制藥，常用的有金制劑、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等;如效果不理想，則改用第3步方案，即在第2方案的基礎(chǔ)上加用潑尼松治療。

2.葡萄膜炎的治療

(1)急性前葡萄膜炎的治療：此病伴發(fā)的急性前葡萄膜炎主要使用糖皮質(zhì)激素滴眼劑、睫狀肌麻痹劑和非甾體消炎藥滴眼劑點眼治療。點眼頻度視炎癥的輕重而定，對于嚴(yán)重的炎癥可以使用地塞米松滴眼劑、普拉洛芬，應(yīng)每1～2h點眼1次，并隨著炎癥的好轉(zhuǎn)逐漸降低點眼頻度。

(2)慢性前葡萄膜炎的治療：對于此病伴發(fā)的慢性前葡萄膜炎，可依據(jù)以下治療方案：第一步方案，即局部用藥治療方案。適用于初始發(fā)病的患者，開始可給予糖皮質(zhì)激素滴眼劑(如0.1%地塞米松)點眼，3～6次/d，非甾體消炎藥滴眼劑(如雙氯芬酸鈉滴眼劑)點眼，4～6次/d。在患者眼部炎癥得以控制時，應(yīng)調(diào)整所用的藥物、點眼頻度及藥物的劑量。但在前房無炎癥反應(yīng)(無前房炎癥細(xì)胞)時，則宜停用糖皮質(zhì)激素滴眼劑，以免引起白內(nèi)障和青光眼等副作用。對于輕度的炎癥，應(yīng)找到一種剛好能控制炎癥又不至于引起并發(fā)癥的點眼頻度。經(jīng)上述治療后，輕微復(fù)發(fā)的炎癥得到很好控制者，不必加藥，但需認(rèn)真觀察和定期隨訪;如使用上述方案不能有效控制炎癥，則應(yīng)使用第2步治療方案。

第2步治療方案，即在原來眼局部治療和非甾體消炎藥應(yīng)用的基礎(chǔ)上，聯(lián)合潑尼松口服治療，劑量為0.8～1mg/(kg·d)，早晨頓服。應(yīng)用7～10天后，眼部炎癥一般減輕，此時應(yīng)減少用量，每周減5mg，待用至20mg時，每周可減2.5mg。值得注意的是，糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用可引起生長發(fā)育遲緩及其他多種全身和眼部副作用，因此不宜長期應(yīng)用。如果在治療過程中炎癥復(fù)發(fā)或炎癥未能得到有效控制，則應(yīng)改為第3步治療方案。

第3步治療方案，即在用第一步治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合其他免疫抑制藥，常用的有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素等。此方案主要用于那些經(jīng)過局部和全身糖皮質(zhì)激素治療無效的頑固性葡萄膜炎，特別適用于雙側(cè)性具有致盲危險的葡萄膜炎。

對兒童患者用這些免疫抑制藥一定要權(quán)衡利弊，既要看到藥物可能給患者病情帶來的改善，又要看到藥物的副作用和藥物對患者的長期影響(如苯丁酸氮芥長期應(yīng)用可造成男性患者終身不育)。既要讓患者了解用藥的注意事項，又要了解用藥的長期性?？傊t(yī)生在給予治療前要做好患者的思想工作，并做到心中有數(shù)。

對于用苯丁酸氮芥和環(huán)孢素治療無效的患者，可考慮選用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等聯(lián)合治療。環(huán)磷酰胺的初始劑量為2～4mg(k·d)，一般治療6周始能見效。此藥有較好的效果，但此藥毒副作用也大，如引起干眼綜合征、角膜潰瘍、骨髓抑制、出血性膀胱炎、不育、繼發(fā)性腫瘤等，因此在應(yīng)用時應(yīng)特別慎重，治療開始時應(yīng)每周檢查一次血常規(guī)、血小板和肝腎功能，如發(fā)現(xiàn)明顯的骨髓抑制和肝、腎功能障礙，即應(yīng)迅速停藥。

不少學(xué)者特別推薦使用甲氨蝶呤，認(rèn)為低劑量的甲氨蝶呤每周服用1次，非常安全，對關(guān)節(jié)炎和葡萄膜炎也非常有效，其常用劑量為每周7～15mg，但在治療過程中均應(yīng)進(jìn)行肝、腎功能和血常規(guī)檢查。

最近用針對抗腫瘤壞死因子的生物制劑治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、幼年型慢性關(guān)節(jié)炎和兒童的頑固性葡萄膜炎，獲得了令人鼓舞的效果，但有關(guān)此種制劑在治療幼年型慢性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)葡萄膜炎的適應(yīng)證、治療劑量及時間等問題尚需進(jìn)一步研究始能確定。

(3)后葡萄膜炎或全葡萄膜炎的治療：后葡萄膜炎和全葡萄膜炎通常需全身使用免疫抑制藥治療，一般需使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他免疫抑制藥，或需聯(lián)合數(shù)種免疫抑制藥治療，局部用藥則應(yīng)視眼前段有無炎癥而定。

(二)預(yù)后

幼年型慢性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)炎癥活動時間平均約11.2年，多數(shù)患者預(yù)后較好。幼年型慢性關(guān)節(jié)炎伴有葡萄膜炎的持續(xù)時間為1～21年，平均為5年。40%以上的患者炎癥持續(xù)相當(dāng)長的時間。

葡萄膜炎的預(yù)后與炎癥的嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥有密切的關(guān)系，炎癥越嚴(yán)重，越難控制，越易引起并發(fā)癥，視力預(yù)后越差。但早期及時正確的治療有利于炎癥的控制和減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。