食管壁的黏膜層或全層從食管腔內(nèi)向外突出，形成與食管腔相通的囊狀突起，稱為食管憩室。食管憩室多為后天性疾病，常見于成人。亦有先天性食管憩室形成者。

咽食管憩室是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

咽食管憩室的病因目前尚不完全清楚。由于本病多見于50歲以上的病人，而發(fā)生于30歲以下者罕見，因而通常認(rèn)為本病是一種后天性疾病。

Negus(1950)認(rèn)為咽食管憩室的病因可能是環(huán)咽肌存在解剖上薄弱點(區(qū))以及環(huán)咽肌遠(yuǎn)端有食管腔的梗阻所致，主要原因是咽食管憩室總是發(fā)生于環(huán)咽肌的上方。盡管一些作者推測本病的發(fā)生可能與咽食管交界處的梗阻有一定關(guān)系，但Mayo Clinic等(1969)對咽食管憩室病人的食管腔的測壓檢查(manometric studies)證實這類病人的環(huán)咽肌并無失弛緩癥或者壓力過高現(xiàn)象。一些作者的研究發(fā)現(xiàn)，咽食管憩室與咽部的收縮和環(huán)咽肌構(gòu)成的咽下部括約肌的弛緩及吞咽時的收縮之間有暫時的異常關(guān)系?；加醒适彻茼业牟∪?，其食管上括約肌的收縮發(fā)生于咽部收縮完成之前。因此，咽上括約肌的提前收縮是本病的病因。

在一些很小的、早期的以及體積很大的咽食管憩室病例中，亦能看到咽上括約肌的提前收縮現(xiàn)象，表明環(huán)咽肌的運動功能失調(diào)(incoordinition)是本病的潛在發(fā)病原因之一。

1988年，Lerut等對食管上括約肌區(qū)的肌肉構(gòu)成特點的研究發(fā)現(xiàn)，肌源性退化和神經(jīng)源性疾病并不能限制環(huán)咽肌的功能，但可以影響橫紋肌。因此，有些作者認(rèn)為環(huán)咽肌運動功能失調(diào)乃是更為復(fù)雜的功能性問題的一個方面而非疾病本身，咽食管憩室只不過是環(huán)咽肌運動功能失調(diào)過程的一種表現(xiàn)形式。

1992年Cook等同時采用電視X線攝像技術(shù)(videoradiography)和測壓法(manometry)對Zenker憩室病人進(jìn)行對照研究。其結(jié)果表明Zenker憩室病人的食管上括約肌的開放功能明顯減弱而憩室腔內(nèi)的壓力明顯增加。因此，Cook等認(rèn)為Zenier憩室病人的主要異常改變之一是食管上括約肌的開放功能不全，而非環(huán)咽肌收縮與食管上括約肌的開放或松弛功能的失調(diào)所致。據(jù)其研究，如果在進(jìn)行吞咽動作時病人的環(huán)咽肌功能有障礙，吞咽時的一般食管腔內(nèi)的經(jīng)壁壓力(transmural pressure)便可以使咽食管的黏膜通過環(huán)咽肌上方咽后壁的解剖薄弱點向后疝出，形成咽食管憩室。隨著咽食管腔內(nèi)壓力的反復(fù)作用和憩室腔內(nèi)或囊內(nèi)的食物不斷潴留，咽食管憩室便逐漸進(jìn)行性增大并下垂。

咽食管憩室的憩室頸懸吊于環(huán)咽肌的上方，憩室囊則介于食管與頸椎之間。嚴(yán)重的或晚期咽食管憩室的位置可以與咽的縱軸垂直，從而使憩室囊發(fā)生選擇性的充盈并壓迫食管，而且憩室與其毗鄰的食管向前成角。然而由于憩室口在環(huán)咽肌的上方，所以并不防礙憩室的自發(fā)排空，而且病人常有喉氣管誤吸(1aryngotracheal aspiration)和憩室內(nèi)容物向腔內(nèi)反流現(xiàn)象。

在咽與食管結(jié)合處的后部，有咽下縮肌斜行。其下方有環(huán)咽肌橫行，在此二肌之間有一小的三角區(qū)域，稱之為Killian三角，三角區(qū)內(nèi)缺乏肌肉纖維，是人體解剖學(xué)上的一個薄弱點或薄弱區(qū)，也是咽食管憩室的好發(fā)病位。由于這種薄弱區(qū)在左側(cè)更為明顯，因而咽食管憩室多發(fā)生在左側(cè)。

一般認(rèn)為環(huán)咽肌在咽食管憩室的發(fā)病過程中起重要作用，其自主神經(jīng)支配為迷走神經(jīng)，分布于環(huán)狀軟骨的后壁。環(huán)咽肌在正常情況下呈收縮狀態(tài)，而在吞咽、嘔吐和噯氣時松弛。當(dāng)食物進(jìn)入咽部時，咽下縮肌收縮，環(huán)咽肌松弛，使食物下行至食管而無阻礙。食物通過環(huán)咽肌后，該肌又恢復(fù)到收縮狀態(tài)。咽部肌肉的這種協(xié)調(diào)動作可保證吞入的食物順利通過食管進(jìn)入胃內(nèi)，并可防止進(jìn)食的過程中發(fā)生誤吸。故環(huán)咽肌的生理功能猶如食管上端括約肌。當(dāng)某種原因引起這兩種肌肉的功能失調(diào)，即吞咽時咽下縮肌收縮而環(huán)咽肌不能松弛，則環(huán)咽肌以上的咽腔內(nèi)的壓力增加，使較薄弱的Killian三角區(qū)的組織結(jié)構(gòu)向外膨出，此即咽食管憩室的形成初期的病理生理改變。以后Killian三角區(qū)組織結(jié)構(gòu)向外膨出逐漸增大，便形成典型的咽食管憩室，其常見位置。

造成咽部協(xié)調(diào)功能障礙的原因很多。例如隨著年齡的增長，環(huán)咽肌-椎前筋膜的固定松弛，導(dǎo)致該肌功能障礙或失調(diào);胃食管反流有可能造成咽部壓力增加等。多數(shù)作者認(rèn)為咽下縮肌的收縮與環(huán)咽肌的松弛失調(diào)、失弛緩或其他運動障礙，再加上Killian三角區(qū)的解剖學(xué)特點，是咽食管憩室的主要發(fā)病原因。

(二)發(fā)病機(jī)制

咽食管憩室常按以下過程形成和發(fā)展。

1.正常吞咽運動對食管壁產(chǎn)生壓力，而在食管肌層的解剖薄弱區(qū)或肌層的缺乏部位，這種壓力可使食管黏膜經(jīng)解剖薄弱區(qū)向外疝出(突出)，幾年之后便逐漸形成一盲袋(blind pouch)，即憩室。

2.由于在吞咽運動中食管腔內(nèi)高壓的反復(fù)作用，以及憩室內(nèi)食物殘渣與分泌物的滯留，憩室逐漸增大。

3.隨著憩室的不斷增大，便下降至后縱隔的食管與椎前筋膜之間，而椎前筋膜又可壓迫食管并使之成角。這時，食管腔的縱軸(主軸)在咽與憩室向右側(cè)成角的方向向前移位。

4.由于吞咽食物時食物往往首先進(jìn)入咽食管憩室內(nèi)，而憩室內(nèi)的食物向食管腔內(nèi)的通過只是由憩室內(nèi)向食管腔內(nèi)“傾倒”的方式來完成的。因此，咽食管憩室一旦形成，某體積便迅速增大，臨床癥狀隨之進(jìn)行性加重。憩室內(nèi)食物向食管腔內(nèi)通過的時間與憩室的大小，常隨憩室開口和食管縱軸的關(guān)系而發(fā)生變化。在病程早期，憩室開口與食管腔成直角;在病程后期，憩室開口與食管腔逐漸成銳角，最后憩室開口呈橫位或水平位;憩室囊不斷下垂，憩室開口變?yōu)槭彻荛_口的一部分。咽食管憩室開口的發(fā)展及演變過程可分為Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。

咽食管憩室有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀與體征 咽食管憩室病人可以無任何臨床癥狀，但絕大多數(shù)病人在發(fā)病早期即有癥狀。憩室一經(jīng)形成，其體積便進(jìn)行性增大，而且病人的癥狀逐漸加重，癥狀發(fā)作頻率或次數(shù)日趨頻繁，并有可能發(fā)生并發(fā)癥。

咽食管憩室病人典型的臨床癥狀包括高位頸段食管的咽下困難，呼吸有腐敗惡臭氣味，吞咽食物或飲水時咽部“喀喀”作響，不論咳嗽或不咳嗽，病人常有自發(fā)性食管內(nèi)容物反流現(xiàn)象。典型的反流物為新鮮的、未經(jīng)消化的食物，無苦味或酸味，或不含有胃十二指腸分泌物。個別病人在進(jìn)食后立即出現(xiàn)食管反流現(xiàn)象，這種反流與憩室內(nèi)容物被誤吸到氣道內(nèi)而引起的劇烈咳嗽和憋氣有關(guān)。由于食管反流和咳嗽，病人進(jìn)食過程緩慢而費力。

隨著咽食管體積不斷增大，病人咽部常有發(fā)脹的感覺，用手壓迫患側(cè)頸部，這種感覺便可緩解或減輕。偶爾，病人因憩室內(nèi)容物分解腐敗所產(chǎn)生的臭味而來就診。極少數(shù)的病人主訴其頸部有一軟性包塊。

2.臨床分期 有的作者將咽食管憩室的臨床癥狀分為3期。

Ⅰ期：憩室小，其開口與食管縱軸呈直角，病人無頸段食管梗阻，無食管反流或憩室內(nèi)容物潴留。病人的主要癥狀為咽喉部有異物感，并試圖通過咳嗽或者咳痰將“異物”排除。其誘發(fā)因素往往是吃一塊較干的食物(如烤面包片等)，將其吐出后，咽喉部的異物感便隨之消失。

Ⅱ期：咽食管憩室增大到一定程度之后，憩室的開口與憩室體呈斜行，主要癥狀為病人的口腔內(nèi)突然排出原先所吃的飲食，并混有黏液與唾液。這種癥狀可發(fā)生在睡眠時，可導(dǎo)致誤吸，病人因陣發(fā)性咳嗽而從睡眠中清醒。誤吸可引起肺膿腫，應(yīng)加以重視。有些病人在吞咽時咽部發(fā)出氣過水聲(gurgling noise)或“喀喀”聲，系憩室囊內(nèi)的氣體與液體混合過程中產(chǎn)生的聲音。

Ⅲ期：在憩室囊增大到一定大小之后，憩室口呈橫位或水平位，吞咽的飲食可直接進(jìn)入憩室，病人可產(chǎn)生其他癥狀，如不同程度的高位頸段食管梗阻，伴有部分或全部所進(jìn)食物的食管反流。這類病人常有體重減輕和消瘦(emaciation)。

咽食管憩室的臨床診斷主要依靠病史、查體及食管X線鋇餐造影檢查，其中后者對診斷起關(guān)鍵作用。

1.查體 咽食管憩室病人在查體時可能有下列體征：

(1)囑病人飲水，吞咽時在頸部憩室部位聽診，可聞及氣過水聲或“喀喀”聲。

(2)McNealy-McCallister試驗：這一簡單的臨床試驗用以確定咽食管憩室在頸部的位置(側(cè)別)。

方法：①病人取坐位，面對檢查者;②囑病人做幾次吞咽空氣的動作后，檢查者將自己的左手拇指放在病人右頸部胸鎖乳突肌環(huán)狀軟骨前方水平用拇指向后輕輕擠壓;③檢查者再用自己右手拇指反復(fù)擠壓病人右頸部的相應(yīng)部位;④當(dāng)檢查者的拇指擠壓在咽食管憩室所在一側(cè)的頸部時，由于拇指的擠壓作用，憩室內(nèi)的氣管通過液體而排出，因而檢查者可聽到病人患側(cè)頸部有氣過水聲。

2.輔助檢查 食管鋇餐造影可見受累食管邊緣有圓形、橢圓形或梨形的咽食管憩室，吞入憩室囊內(nèi)的鋇劑、空氣與液體呈3層;食管鏡檢查，可見憩室內(nèi)有異物，個別病人有食管炎、食管狹窄、食管蹼或食管癌等。

咽食管憩室應(yīng)該做哪些檢查？

應(yīng)做血尿便常規(guī)，肝腎功能等一般檢查。

1.食管鋇餐造影 咽食管憩室的臨床診斷依靠食管鋇餐造影。病人在吞鋇后通過透視與攝片(須拍攝食管正、側(cè)位片)，可以明確憩室的位置、大小、憩室頸的粗細(xì)與排空情況以及憩食與食管軸的相互關(guān)系。

在食管鋇餐造影時，一旦吞入的鋇劑充盈或進(jìn)入憩室，可見含鋇的咽食管憩室位于受累食管的下緣。憩室上方受累的食管有時變細(xì)或管腔收縮，容易誤認(rèn)為充滿鋇劑的憩室壓迫所致。但無論從何種角度在透視下觀察，受累食管段的狹窄呈均勻一致的狹窄，與局部食管受壓造成的狹窄截然不同。從食管鋇餐造影側(cè)位片上觀察，在環(huán)咽肌水平的食管后緣可見明顯的切跡，系咽食管憩室壓迫局部食管后壁所致。

有的作者主張對咽食管憩室病人做X線鋇餐造影時，應(yīng)盡可能仔細(xì)尋找同時存在的食管裂孔疝和環(huán)咽肌功能障礙引起的胃食管反流或反流性食管炎。

食管鋇餐造影片上，咽食管憩室往往呈圓形、橢圓形或梨形，位于受累的(發(fā)病的)食管邊緣，一般有較細(xì)的憩室頸部。在立位X線鋇餐造影片上，吞入憩室囊內(nèi)的鋇劑、空氣與液體呈3層，并有可能顯示憩室內(nèi)層表面的黏膜像，在憩室頸部黏膜像有時最為清晰。憩室的黏膜皺襞可集聚在憩室頸部，并向憩室囊內(nèi)呈扇形分布。憩室的整個輪廓在X線片上多很清楚，邊緣光滑。

Lahev warren強(qiáng)調(diào)，咽食管憩室在做鋇餐造影時如發(fā)現(xiàn)充鋇的憩室囊廓不規(guī)則或凹凸不平，要注意憩室內(nèi)有惡性病變或癌生長的可能性。據(jù)文獻(xiàn)報道，咽食管憩室癌在憩室切除術(shù)(diverticulectomy)后，病人的預(yù)后比較好。

2.食管鏡檢查 咽食管憩室的臨床診斷通常不需要做食管鏡檢查。但若懷疑憩室合并腫瘤，病人有其他器質(zhì)性病變引起癥狀，或憩室內(nèi)有異物時，則應(yīng)進(jìn)行食管鏡(胃鏡)檢查。但在檢查過程中要格外謹(jǐn)慎，以免將內(nèi)鏡的鏡頭插至憩室囊內(nèi)而造成憩室的器械性穿孔(instrumental perforation)。個別咽食管憩室病人通過食管鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)食管炎、食管狹窄、食管蹼或食管癌。

咽食管憩室容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)與食管炎、食管狹窄、食管蹼或食管癌等相鑒別。

咽食管憩室可以并發(fā)哪些疾??？

咽食管憩室發(fā)病后若不重視、漏診或誤診而不進(jìn)行治療，病人有可能發(fā)生以下潛在的并發(fā)癥：

1.慢性營養(yǎng)不良 長期的吞咽不暢和食管反流可導(dǎo)致慢性營養(yǎng)不良.

2.呼吸道誤吸 在老年人或糖尿病病人中，咽食管憩室最早的臨床癥狀可能是肺部感染性并發(fā)癥，如肺膿腫、肺不張等。此為反流食物誤吸所致，最常發(fā)生于右肺下葉。少數(shù)病例可引起的呼吸功能不全，個別病例有哮喘。

3.喉返神經(jīng)受壓 體積大的咽食管憩室壓迫患側(cè)喉返神經(jīng)，病人出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀。

4.食管梗阻 有時，咽食管憩室病人因吞入異物或暴飲暴食而突然發(fā)生高位頸段食管梗阻，此前可以無任何癥狀或不適。

5.憩室穿孔 偶爾，病人因誤食尖銳的異物(如雞骨頭)而造成憩室穿孔，在這種情況下咽食管憩室卻容易被漏診。此外任何食管內(nèi)插管(esophageal intubation)或內(nèi)鏡檢查，亦可能造成憩室穿孔。故對穎為咽食管憩室病人進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時，應(yīng)高度警惕醫(yī)源性憩室穿孔的可能性。

6.憩室炎 憩室囊內(nèi)的食物堵塞憩室頸部而不能排除，可以導(dǎo)致憩室黏膜糜爛和憩室炎。

7.癌變 1969年，Wychulis等報道3例咽食管憩室發(fā)生癌變。

咽食管憩室應(yīng)該如何預(yù)防？

目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。

咽食管憩室治療前的注意事項

(一)治療

保守治療適應(yīng)證為憩室很小或健康情況不宜手術(shù)者，其他患者均應(yīng)考慮手術(shù)治療。憩室有癥狀者應(yīng)擇期手術(shù)，已經(jīng)有吞咽困難，發(fā)生營養(yǎng)不良或呼吸道并發(fā)癥或有新生物時，應(yīng)立即手術(shù)，憩室穿孔應(yīng)行急癥手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備 一般手術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備，因營養(yǎng)不良而需非腸道營養(yǎng)或行胃造口者極少。有肺部并發(fā)癥時應(yīng)先積極治療，但消退緩慢時就不必久等。只要糾正存在的病變，這些問題才能得到解決。手術(shù)前48h進(jìn)清流，盡量排空憩室內(nèi)的潴留食物或分泌物，以減少由麻醉誘導(dǎo)而發(fā)生誤吸。麻醉方式 氣管內(nèi)帶套囊插管麻醉較頸部阻滯或浸潤麻醉為優(yōu)，可以控制呼吸及防止誤吸。

以憩室切除術(shù)為主。手術(shù)方法包括憩室切除術(shù)、憩室內(nèi)翻縫合術(shù)及憩室固定術(shù)。早年施行憩室切除因有較高的并發(fā)癥，多分期施行以預(yù)防感染擴(kuò)散，第一期是游離及懸吊小囊保持排空，幾周后因周圍筋膜已封閉，感染的擴(kuò)散已受限制再行憩室切除術(shù)。近來隨著技術(shù)的進(jìn)展，對咽食管憩室治療的意見認(rèn)為一期憩室切除術(shù)為好。少數(shù)病人中亦可采用憩室固定術(shù)及肌層切開術(shù)。對<1cm直徑且寬口的憩室行單純肌層切開術(shù)。

Allen和C1agett(1965)總結(jié)了21例行憩室切除而未行環(huán)咽肌切開術(shù)的咽食管憩室患者，手術(shù)后其中有5例出現(xiàn)縫合口裂開，4例出現(xiàn)復(fù)發(fā);而在后來治療的10例患者中，在行憩室切除的同時加環(huán)咽肌切開術(shù)，術(shù)后沒有1例出現(xiàn)縫合口裂開。通過對兩者的比較，可以強(qiáng)調(diào)解除憩室遠(yuǎn)端梗阻的重要性。目前常用的術(shù)式為單純環(huán)咽肌切開術(shù)，或環(huán)咽肌切開加憩室切除術(shù)。

1.單純環(huán)咽肌切開術(shù)：

(1)適應(yīng)證：直徑小于5～6cm的憩室，有時采用單純環(huán)咽肌切開術(shù)即可獲得滿意療效，術(shù)后憩室自行消失。較大的咽食管憩室在切除憩室的同時還應(yīng)行環(huán)咽肌切開術(shù)，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。

(2)術(shù)前準(zhǔn)備：改善病人的營養(yǎng)狀況;采用體位排空或飲水沖洗，以減少憩室內(nèi)容，可防術(shù)中誤吸;加強(qiáng)口腔衛(wèi)生護(hù)理;治療肺炎等并發(fā)癥。

(3)手術(shù)步驟：以氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉為佳。但應(yīng)采取必要措施以防手術(shù)時因憩室內(nèi)容反流而造成誤吸。也可根據(jù)情況采用頸部阻滯麻醉或局麻。

①切口：應(yīng)根據(jù)術(shù)前檢查確定的憩室部位來選擇手術(shù)入路。因咽食管憩室多偏向左側(cè)，故80%的病人可用左頸部切口。左胸鎖乳突肌前緣作一斜或橫切口，上起自舌骨水平，下至胸鎖關(guān)節(jié)。

②顯露憩室：分離左胸鎖乳突肌及其下的頸動脈鞘，游離后一并向外牽拉，即可顯露肩胛舌骨肌。結(jié)扎、切斷甲狀腺下動脈和甲狀腺下靜脈，以便將甲狀腺牽向中線。將肩胛舌骨肌和甲狀腺后外部向內(nèi)側(cè)牽拉，在食管和頸椎體之間的咽后間隙顯露憩室。憩室多位于咽和食管交界處的后壁、肩胛舌骨肌的上緣，憩室囊垂向食管的后方和椎前筋膜的前方。局麻時，囑病人吞咽，可見憩室隨吞咽而膨脹，有利于辨認(rèn)。若將胃管或內(nèi)鏡插入憩室，有助于憩室的定位。在顯露憩室的過程中，常不需解剖食管氣管溝以免傷及喉返神經(jīng)。

③切斷環(huán)咽?。涵h(huán)咽肌須在后正中線自上而下切斷3cm，游離切斷的肌肉應(yīng)達(dá)其周徑的1/2，以預(yù)防術(shù)后憩室復(fù)發(fā)。用直角鉗挑起位于憩室下緣的環(huán)咽肌纖維，并將其切斷，要避免損傷環(huán)咽肌下面的食管黏膜。切開環(huán)咽肌后如發(fā)現(xiàn)食管上端的黏膜向外膨出，說明局部梗阻已經(jīng)解除。

2.咽食管憩室切除術(shù)

(1)手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備：同單純環(huán)咽肌切開術(shù)。

(2)手術(shù)步驟：

①切口的選擇和憩室的顯露：同單純環(huán)咽肌切開術(shù)。

②解剖憩室：顯露憩室之后，用一把Allis鉗夾住憩室底部，將其提起，沿憩室囊壁向下解剖，到達(dá)其頸部。在憩室頸部與咽、食管上端相交處分開肌層和結(jié)締組織，抵達(dá)黏膜層。解剖憩室時必須注意到憩室起始部可能有變異，并要避免損傷喉返神經(jīng)，因為在許多病例中，喉返神經(jīng)緊密地靠近憩室。用無創(chuàng)傷血管鉗夾住憩室底部并旋轉(zhuǎn)憩室，有助于憩室頸部之解剖。必須將憩室徹底解剖出來，以便辨認(rèn)憩室頸部的黏膜及其周圍的肌肉缺損環(huán)。憩室頸部一般比較狹小，直徑很少超過1.5cm;如發(fā)現(xiàn)頸部很寬，提示解剖不徹底。

有時，也可先縱行切開緊貼于憩室頸部下緣橫行的環(huán)咽肌纖維，直達(dá)食管黏膜下層，并向下將此切口延長約3cm，再向兩側(cè)潛行分離食管黏膜約達(dá)食管周徑之一半，使食管黏膜膨出。

③切除憩室：用一把彎血管鉗在憩室與食管長軸垂直處準(zhǔn)確夾住憩室頸部之黏膜。即可牽引憩室，亦可作為切除憩室的引導(dǎo)。緊靠血管鉗在其與憩室頸部黏膜平行處切除憩室。憩室的切除必須徹底，不能留下殘余的黏膜囊。若憩室較大，可在其頸部切開黏膜，邊切邊用細(xì)絲線間斷內(nèi)翻縫合，使線結(jié)位于食管腔內(nèi)，直至全部切除憩室。在切除憩室的過程中，不宜過分牽拉憩室，以免過多地切除食管黏膜，造成術(shù)后食管腔狹窄。有時，為了確保食管腔之通暢，可在鉗夾憩室頸部之前，將一大小適中的導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插至食管內(nèi)。

④縫合憩室殘端：憩室的切除和食管的縫合最好同步進(jìn)行，即切開黏膜后便用絲線縫合，線結(jié)應(yīng)打在食管腔內(nèi)。食管黏膜和黏膜下層全部縫合后，再橫縫食管的肌層或下咽部的纖維層，以消除該處的肌肉缺損區(qū)，肌層亦可不縫合，最后切斷環(huán)咽肌以及食管上端環(huán)形肌纖維2～3cm。

在一些特殊情況下，對食管憩室要進(jìn)行非常規(guī)處理。如異物造成咽食管憩室穿孔，經(jīng)手術(shù)修補和引流后愈合，但其后可能形成食管狹窄，則需要手術(shù)切除食管。對個別憩室很大、延伸至胸內(nèi)達(dá)氣管隆突的病人，要經(jīng)右側(cè)開胸切口進(jìn)胸。將憩室底部與胸段食管作側(cè)側(cè)吻合，形成短路，解除梗阻。大多數(shù)延伸至胸內(nèi)的咽食管憩室都能牽拉到頸部，可用常規(guī)方法處理。對頸段食管嚴(yán)重狹窄者，可將憩室與狹窄下方的頸段食管作短路吻合。

近年來，用TA型縫合器進(jìn)行咽食管憩室的切除和縫合，其優(yōu)點是切除迅速，縫合精確。將縫合器準(zhǔn)確置于憩室頸部，擊發(fā)其縫合柄，便可一次切除憩室，縫合食管。使用縫合器時，不可過多鉗夾或縫合憩室頸部之上的食管黏膜，以防食管狹窄。

(3)術(shù)后處理：

①術(shù)后經(jīng)常用藥水漱口，避免嘔吐。

②行單純環(huán)咽肌切開者，術(shù)后第1天可進(jìn)流質(zhì)飲食。行憩室切除術(shù)后，如經(jīng)過順利，從術(shù)后第4天開始少量進(jìn)食，逐步增加至術(shù)后第10天左右，可吃半流質(zhì)飲食，2周后改為普通飲食。

③用抗生素預(yù)防感染。

④切口引流于術(shù)后48h左右或術(shù)后第3天撤除。

(4)主要并發(fā)癥：咽食管憩室的手術(shù)效果滿意。手術(shù)死亡率為0.8%～1.2%。不論采用何種術(shù)式，手術(shù)并發(fā)癥均以病變處的滲漏(瘺形成)、膿腫和血腫形成最為多見。憩室切除術(shù)后的瘺管形成是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3.6%，大多數(shù)發(fā)生于手術(shù)后1周左右，切口處可見唾液外漏，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月更換敷料，可自行愈合，多無需特殊處理。其他并發(fā)癥如喉返神經(jīng)損傷、食管腔狹窄及縱隔感染等，其發(fā)生率為1.8%～3.2%。術(shù)后聲音嘶啞(單側(cè)聲帶麻痹)?？梢姷?，但永久性喉返神經(jīng)損傷少見。3.6%～4%的病人，術(shù)后憩室復(fù)發(fā)，需要再次行憩室切除術(shù)。

3.延長的頸段食管肌層切開術(shù)(extended cervical esophagomyotomy)

(1)適應(yīng)證：①咽食管憩室合并有環(huán)咽肌功能障礙(吞咽困難)者。②咽食管憩室切除術(shù)后復(fù)發(fā)者。③其他原因所致吞咽功能障礙，如腦血管意外后吞咽障礙、癥狀性胸段食管痙攣或多發(fā)性肌炎等。

(2)麻醉與體位：氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。麻醉后，可先用硬質(zhì)食管鏡檢查食管，以除外食管痙攣或食管的炎性疾病，并以此估計咽食管憩室的容量。

病人取平臥位，肩部略墊高，以便頸部伸展。病人枕部墊一頭圈，頭偏向右側(cè)。

(3)手術(shù)步驟：

①切口：以環(huán)狀軟骨為中心，平行于左胸鎖乳突肌前緣做一斜切口，切開皮膚和皮下組織。

②逐層切開頸闊肌、肩胛舌骨肌和筋膜層;將胸鎖乳突肌和頸動脈鞘向外牽拉，將氣管向內(nèi)側(cè)牽拉;在食管氣管溝內(nèi)解剖出喉返神經(jīng)并加以保護(hù)。

③繼續(xù)分離頸部筋膜層達(dá)椎前筋膜。為便于解剖、顯露頸段食管和憩室，可從鼻腔內(nèi)插入1根探條至頸段食管。

④解剖分離憩室周圍的纖維組織和粘連。用一把Allis鉗或Babcock鉗夾住憩室底部作為牽引，以利于憩室的解剖。

⑤分開憩室起始部位的食管肌層，仔細(xì)確認(rèn)憩室頸部即憩室起始部位的黏膜膨出處。之后用1把直角鉗挑起該處的肌肉，用電刀切開，該切口向下、向后延長到鎖骨上約2cm，向上延長到甲狀軟骨的上角水平，總長度7～10cm。

⑥如憩室大小為1.5～2cm或更小，一般不必切除。如果憩室較大，可用自動縫合器夾住憩室頸部進(jìn)行縫合，之后切除憩室。

⑦沖洗傷口：將胃管插至頸段食管腔內(nèi)進(jìn)行充氣試驗，仔細(xì)檢查憩室近側(cè)切緣有無泄漏現(xiàn)象。如發(fā)現(xiàn)有氣體逸出，在黏膜撕裂處用細(xì)絲線予以縫合修補，并將胃管插至胃內(nèi)，用作術(shù)后胃腸減壓。

(二)預(yù)后

手術(shù)并發(fā)癥有憩室切除部滲、瘺管形成以及損傷喉返神經(jīng)等。術(shù)后瘺管形成大多發(fā)生在術(shù)后第1周左右，傷口處出現(xiàn)唾液分泌，可持續(xù)不同時間，大多經(jīng)幾周或幾個月后自行愈合。喉返神經(jīng)暫時性損傷多可恢復(fù)，永久性損傷少見。黏膜切除過多可發(fā)生食管狹窄，擴(kuò)張術(shù)治療有效，擴(kuò)張失敗則需二次手術(shù)糾正狹窄。Payne及King報告888例咽食管憩室病人施行一期憩室切除術(shù)的結(jié)果：瘺管形成1.8%，聲帶麻痹3.2%，復(fù)發(fā)率3.6%，死亡率1.2%。單純行環(huán)咽肌切開術(shù)僅限于治療小憩室的25例中，無死亡及并發(fā)癥。