子宮惡性中胚葉混合瘤來源于米勒管衍生物中分化最差的子宮內(nèi)膜間質(zhì)組織，能夠分化成黏液樣組織、結(jié)締組織、軟骨組織、橫紋肌組織及平滑肌組織，可同時含有惡性的上皮成分和惡性的間質(zhì)成分，即癌和肉瘤成分。若肉瘤和癌兩種成分都是來自子宮原有的組織成分，為同源性惡性米勒管混合瘤;若肉瘤中含有子宮以外的組織成分如橫紋肌、軟骨、骨等，為異源性惡性米勒管混合瘤。

子宮惡性中胚葉混合瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

近年來，有學(xué)者認為惡性中胚葉混合瘤的組織發(fā)生來源是來自子宮內(nèi)膜的原始間質(zhì)細胞，具有中胚葉組織多向分化潛能，可分化為上皮及間葉組織。因此，子宮內(nèi)膜不但可發(fā)生單純的上皮性惡性腫瘤如腺癌和單純的間葉性惡性腫瘤如內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、纖維肉瘤等，還可發(fā)生惡性上皮成分(癌)和惡性間葉成分(肉瘤)，混合的腫瘤即惡性中胚葉混合瘤。

(二)發(fā)病機制

子宮惡性中胚葉混合瘤來自mullerian上皮，具有多潛能分化的傾向，

1.大體特征

(1)腫瘤由內(nèi)膜長出，形成較寬基底的息肉狀腫物突入宮腔，表面光滑或有糜爛和潰瘍，質(zhì)軟，表面光滑，可伴有潰瘍。

(2)切面呈淡紅色，似生魚肉樣，常伴有灰黃色的壞死灶和暗紅色的出血區(qū)域，或充滿液體的小囊腔。如有異源成分，可有沙礫感或骨樣堅硬區(qū)。

(3)腫瘤有不同程度的侵肌，可侵及深肌層。

2.鏡下特征

(1)癌和肉瘤混合存在(圖1)。

癌肉瘤(圖2)，來自同源的復(fù)合腫瘤或組合腫瘤，約占宮體癌的1.2%，多見于老年人，可發(fā)生于放射治療后。

大體：腫瘤較大，多帶蒂的息肉狀突入宮腔，也可突向陰道，腫瘤質(zhì)軟，切面灰黃色，早期累及肌層或淋巴管，很快累及小骨盆的組織及器官，發(fā)生腹膜及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，易發(fā)生肺、肝轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差。但同源性較異源性Mullerian管混合瘤預(yù)后好一些。

組織學(xué)：同源性癌肉瘤，含有管狀或條索狀的癌細胞，被不同分化程度的肉瘤樣間質(zhì)細胞所包繞。癌樣腺體或呈腺泡狀、乳頭狀，有時伴有鱗化。肉瘤成分相似于間質(zhì)肉瘤，主要為梭形細胞，部分細胞可呈多形性，偶可見向肌母細胞分化的特征。

(2)癌的成分主要有腺癌和鱗癌，而絕大多數(shù)是腺癌(95%)，且主要是子宮內(nèi)膜腺癌，少部分是透明細胞癌、漿液性或黏液性腺癌，極少數(shù)為鱗癌(5%)，且與腺癌混合。

惡性中胚層混合瘤(圖3)。

(3)肉瘤成分有同源性和異源性，同源性肉瘤中典型的是梭形細胞肉瘤，異源性肉瘤除梭形細胞肉瘤外，還含有橫紋肌肉瘤(橫紋肌母細胞)、成骨肉瘤(瘤性骨)、軟骨肉瘤(瘤性軟骨)或脂肪肉瘤，也可有神經(jīng)膠質(zhì)成分，上述各種成分可混合存在;由于腫瘤所含各種組織的量多少不一，分化程度不同，形成的組織圖像復(fù)雜、多樣，需多處取材切片，以免影響正確診斷。

惡性中胚層混合瘤(圖4)即異源性復(fù)合腫瘤(Combination tumor)，肉瘤成分異型性明顯，相似低分化間質(zhì)細胞，有異型的軟骨母細胞、骨母細胞、橫紋肌母細胞、脂肪母細胞，也可有神經(jīng)節(jié)細胞。黏液變性常見，EM可證實為原始性間葉組織的不同分化階段，來自多潛能的Mullerian上皮。免疫組化顯示，間葉組織成分含有上皮標記的抗原，支持間葉組織的上皮樣分化特點。上皮分化呈各種形態(tài)，如乳頭狀，腺樣或呈輸卵管上皮樣，甚至含有砂粒體。

偶爾惡性混合瘤的多種成分，可見息肉狀腫物內(nèi)和乳頭狀腺纖維瘤內(nèi)。放療后的患者，多為異源性的惡性中胚葉混合瘤，腫瘤轉(zhuǎn)移較快，癌的成分轉(zhuǎn)移較多，也有兩種以上成分同時轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。

(4)腫瘤可侵及肌層，宮旁及盆腔血管可有瘤栓。

(5)ER(雌激素受體)、PR(孕激素受體)：ER和PR陽性率分別為25%～51%。

3.轉(zhuǎn)移 子宮惡性中胚葉混合瘤轉(zhuǎn)移特征為經(jīng)淋巴或直接蔓延至盆腔及腹腔臟器。有報道惡性中胚葉混合瘤初次手術(shù)時盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占1/3，腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占1/6，部分病例存在盆腹腔臟器轉(zhuǎn)移，常侵犯大網(wǎng)膜、腹膜、腸管表面、直腸和膀胱，類似于子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀腺癌。

美國GOG對301例臨床Ⅰ/Ⅱ期子宮惡性中胚葉混合瘤分析發(fā)現(xiàn)，167例為同源性，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率15%，134例為異源性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為21%，大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移率5%，附件轉(zhuǎn)移5%～12%，腹腔細胞學(xué)陽性率15%～27%。術(shù)中肉眼觀察腫瘤局限于子宮，而術(shù)后病理鏡下可發(fā)現(xiàn)有19%盆腔或和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4.臨床分期 多數(shù)學(xué)者主張將FIGO對子宮內(nèi)膜癌的分期規(guī)定，作為子宮肉瘤的分期。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)規(guī)定，于1989年10月以前對子宮內(nèi)膜癌按1971年之規(guī)定進行臨床分期，對無法手術(shù)而行單純放療者，或先放療后手術(shù)者仍用1971年臨床分期(表1)。

手術(shù)病理分期FIGO于1988年10月推薦使用子宮內(nèi)膜癌之手術(shù)-病理分期法(表2)。

(1)有關(guān)分期的規(guī)定：

①由于子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)已采用手術(shù)分期，以前使用的分段診刮來區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再應(yīng)用。

②少數(shù)病人開始選用放療，仍使用1971年FIGO通過的臨床分期，但應(yīng)注明。

③肌層厚度應(yīng)和癌侵犯的深度一起測量。

組織病理學(xué)分級：

G1：非鱗狀或桑葚狀實性生長類型≤5%。

G2：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型占6%～50%。

G3：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型>50%。

(2)病理分級的注意事項：

①重視核不典型性，若與結(jié)構(gòu)分級不相符合時，分級上應(yīng)將G1或G2提高一級。

②對漿液性腺癌、透明細胞腺癌和鱗狀細胞癌分級應(yīng)首先考慮核的分級。

③有鱗狀成分的腺癌，應(yīng)按腺體成分的核分級來定級。

臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)不少患者的臨床分期與手術(shù)時腫瘤的擴散轉(zhuǎn)移范圍不相符。臨床分期常較實際分期偏早。臨床Ⅰ期患者中，約有32.0%～64.0%低估了分期，甚至可有遠處轉(zhuǎn)移，明顯影響預(yù)后。國外學(xué)者對35例惡性米勒管混合瘤患者按臨床分期、手術(shù)病理分期(FIGO病理分期)及proposed病理分期(在FIGO病理分期基礎(chǔ)上，如子宮肌層的血管或淋巴管內(nèi)有腫瘤浸潤者，分期提升1期或1亞期，發(fā)現(xiàn)臨床分期為Ⅰ期的21例，按FIGO病理分期減少為9例，余12例的腫瘤擴散均超出Ⅰ期范圍。按proposed病理分期，其Ⅰ期減少為4例。三種分期法比較，Ⅰ期的2年生存率分別為33.0%(臨床分期)，56.0%(FIGO病理分期)和75.0%(proposed病理分期)，其Ⅰ期生存率的提高表明分期更準確。從子宮肉瘤2年內(nèi)的死亡率比較早期和晚期的差別，按臨床分期Ⅰ、Ⅱ期的2年內(nèi)死亡率為73.0%，Ⅲ、Ⅳ期為100%(P>0.05)，差異無顯著性。若按手術(shù)病理分期，Ⅰ、Ⅱ期的2年內(nèi)死亡率為57.0%，Ⅲ、Ⅳ期為100%(P

子宮惡性中胚葉混合瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.常與肥胖(40%)、糖尿病(15%)、不育(25%)等伴發(fā)。

2.最常見癥狀為異常陰道出血，其中以絕經(jīng)后出血最多，占80%～90%;常伴下腹或盆腔疼痛(25%)?？捎嘘幍琅乓夯虬橛薪M織樣物排出。

3.可捫到下腹部包塊(10%)，包塊可硬可軟。

晚期可有腹水或遠處轉(zhuǎn)移癥狀和體征以及消瘦、乏力、發(fā)熱等全身癥狀。

4.體征 腫瘤多發(fā)生在子宮內(nèi)膜，形如息肉，常充滿宮腔，使子宮增大、變軟。腫瘤可突出陰道內(nèi)，或侵入子宮肌層。

5.惡性程度高，病情發(fā)展快，約1/3患者在手術(shù)時已有子宮外轉(zhuǎn)移，其中卵巢40%，輸卵管33%，淋巴結(jié)33%，腹膜13%。預(yù)后差，平均5年生存率18%～42%。

1.病史 子宮惡性中胚葉混合瘤的癥狀無特異性，與一般女性生殖系腫瘤癥狀類似，因此術(shù)前診斷頗難。一般認為，絕經(jīng)后陰道出血、腹痛等癥狀，應(yīng)考慮子宮肉瘤的可能性。當(dāng)盆腔檢查見宮頸口有息肉樣突出物，在診斷宮頸息肉、子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤時，應(yīng)警惕惡性米勒管混合瘤的可能。

2.婦科檢查

(1)凡老年婦女及少女具有婦科癥狀并伴有子宮增大者。

(2)在行陰道檢查時，見有宮口開大，息肉樣物存在，宮腔脫出物存在，巨塊腫物存在及有大量壞死組織存在時。

(3)以往接受過盆腔放射治療的患者，出現(xiàn)子宮增大，特別是治療多年之后的子宮增大者。

3.診刮 術(shù)前診刮對子宮惡性中胚葉混合瘤有較大價值。文獻報道，其診刮陽性率達80%～90%。也有人報道僅為30%～40%，建議宮腔鏡下行活組織檢查。有時惡性中胚葉混合瘤由于取材不夠，只取到腺癌成分，未取到肉瘤成分而誤診為子宮內(nèi)膜腺癌。

子宮惡性中胚葉混合瘤應(yīng)該做哪些檢查？

腫瘤標志物血清CA125、CA199等可升高。

宮腔鏡檢查、B超、CT、MRI均有助了解子宮病況。

子宮惡性中胚葉混合瘤容易與哪些疾病混淆？

與子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、惡性淋巴瘤、惡性血管內(nèi)皮瘤等相鑒別。

子宮惡性中胚葉混合瘤可以并發(fā)哪些疾病？

晚期轉(zhuǎn)移至盆腹腔各臟器時，并伴有血性腹水、腹痛和腰痛。

(一)治療

1.手術(shù)治療 子宮惡性中胚葉混合瘤首選手術(shù)治療，手術(shù)方式多主張參照卵巢癌，行全子宮/次廣泛子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+盆腹腔病灶+盆腔淋巴結(jié)+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，若手術(shù)無法切凈所有病灶，可用氬氣束電凝術(shù)(ABC)處理殘存病灶，爭取做到理想的腫瘤細胞減滅術(shù)。

因其多伴有盆腹腔病灶或癌性腹水，術(shù)中可同時行腹腔化療或留置腹腔化療管。

2.化療 化療對子宮惡中胚葉管混合瘤有一定的療效，尤其是對Ⅱ期以上患者，具有重要作用，若有盆腹腔病灶或癌性腹水，可考慮行全身+腹腔聯(lián)合化療，一般認為對惡性中胚葉混合瘤以異環(huán)磷酰胺及順鉑的效果比其他藥物好，文獻報道應(yīng)用異環(huán)磷酰胺治療28例，有效率為32%，用順鉑的有效率為18%～42%，而用多柔比星(阿霉素)及依托泊苷(足葉乙甙)的有效率分別只有10%及6%，常用方案有：IEP和順鉑(DDP)+達卡巴嗪(DTIC)。

IEP方案：

異環(huán)磷酰胺(IFO) 1.5g/m2，靜滴第1～3天(美司鈉0.3g/m2，靜注，0，4，8h)。

依托泊苷(VP-16) 100mg/m2，靜滴/腹腔注射，第1天。

順鉑(DDP) 60～75mg/m2，靜滴/腹腔注射，第1天，每3周重復(fù)1次。

順鉑(DDP)+達卡巴嗪(DTIC)方案：順鉑(DDP) 75mg/m2，靜滴或腹腔注射，第1天。

達卡巴嗪(DTIC) 700mg/m2，靜滴第1天，每3周重復(fù)1次。

3.放射治療

手術(shù)前后的盆腔放療明顯減少了盆腔復(fù)發(fā)，這一點已得到許多作者的證實，Salazart等分析復(fù)發(fā)病例，顯示所有Ⅰ期子宮惡性中胚葉混合瘤患者手術(shù)后均發(fā)生復(fù)發(fā)，而12例手術(shù)+放療患者中僅6例復(fù)發(fā)，手術(shù)+放療使盆腔局部控制率增加了2倍，最近，Kaocke等報告72例子宮肉瘤手術(shù)+放療，盆腔局部控制率77.9%，而且子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤經(jīng)術(shù)后輔助放療無局部復(fù)發(fā)病例，同樣Gerszten等回顧性分析了60例惡性中胚葉混合瘤，其中，29例術(shù)后輔助放療，31例單純手術(shù)，放療后局部復(fù)發(fā)率從單純手術(shù)的55%下降至3%，而未放療的局部復(fù)發(fā)相關(guān)危險是17.54，Chi等也有類似報道，術(shù)后輔助放療盆腔復(fù)發(fā)率從50%降至21%。

放射治療方法：主要以盆腔照射為主，部分病例如宮頸受累可加用腔內(nèi)放療，對于已失去手術(shù)可能的病例，則予體外與腔內(nèi)全量放射治療，對子宮肉瘤而言，放射治療原則并無獨特處，可參照宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌進行。

放療的作用在無瘤生存及總生存率方面，仍有不同的報道，一些作者報道放療可提高無瘤生存率，如Gerszten不僅報道術(shù)后輔助放療使局部復(fù)發(fā)率下降，而且認為術(shù)后輔助放療通過減少局部復(fù)發(fā)從而減少遠處轉(zhuǎn)移的危險，使Ⅰ～Ⅱ期患者的生存期得到明顯延長，Hoffman等報道54例子宮肉瘤中22例手術(shù)治療，32例手術(shù)+放療，后者延長了無瘤生存時間，Manchul等研究106例惡性中胚葉混合瘤發(fā)現(xiàn)Ⅰ期病人術(shù)后輔助放療提高了總的生存率，無瘤生存時間以及盆腔局部控制率，另一些作者則認為術(shù)后放療不能改善生存。

4.激素治療

有報道同源性子宮惡性中胚葉混合瘤ER，PR可陽性，而異源性子宮惡性中胚葉混合瘤ER，PR陽性率則下降，對受體陽性的患者，應(yīng)行激素治療，20世紀80年代初在低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤組織中發(fā)現(xiàn)有較高的雌孕激素受體表達，受體陽性的病例孕激素類藥物有較好反應(yīng)，Piver報道用孕酮或醋酸甲地孕酮治療13例患者，3例完全緩解，3例部分緩解，病情穩(wěn)定6例，無效1例，有效率46%，故孕激素可用于復(fù)發(fā)腫瘤的治療，亦用于手術(shù)后的輔助治療。

孕激素的常用劑量和用法如下：

(1)甲羥孕酮(medroxyprogesterone acetate，MPA)：200mg口服，1次/d，長期維持。

(2)醋酸甲地孕酮(megestrol acetate)：160mg口服，1次/d，長期維持。

(3)己酸羥孕酮(17α-hydroxyprogesterone acetate)：500mg肌注，1次/d，1月后改為500mg，每周2次，維持，或改上述口服藥長期維持。

有學(xué)者主張對孕激素受體陰性者，先應(yīng)用他莫昔芬(三苯氧胺10mg bid，po)，增加腫瘤對孕激素類藥物的敏感性，然后再應(yīng)用甲羥孕酮(MPA)或MA，一般主張應(yīng)用孕激素類藥物1年以上。

(二)預(yù)后

中胚葉混合瘤預(yù)后很差，5年生存率20%～30%，影響預(yù)后的因素：

1.病變范圍 在影響預(yù)后因素中最重要的是腫瘤浸潤范圍，最好分為限于子宮和超出子宮2個范圍，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院資料分析，病變局限于子宮不論是否宮頸或子宮漿膜受侵(即Ⅰ，Ⅱ期)，其復(fù)發(fā)率和生存率無差別，Ⅰ期5年生存59.6%，Ⅱ期50%，腫瘤超出子宮侵及盆腔臟器(Ⅲ期)和上腹或遠處轉(zhuǎn)移(Ⅳ期)時5年生存分別為25%和10%(P<0.01)，中胚葉混合瘤深肌層復(fù)發(fā)率100%，而局限于內(nèi)膜層者無復(fù)發(fā)，腫瘤浸潤內(nèi)1/3肌層5年生存75%，中1/3肌層5年生存50%。

2.病理表現(xiàn) 一般認為中胚葉混合瘤惡性程度高，尤其異源性更為惡性，中胚葉混合瘤的復(fù)發(fā)率為53%，其中同源性為44%;異源性為63%。

3.治療方法 手術(shù)是治療的最好方法，單純放療或化療僅起到姑息作用，療效差，手術(shù)后輔助放療可明顯減少盆腔復(fù)發(fā)率，已得到一致承認，但能否提高5年生存率，不同作者報道不同，Coppleson和Vongtama報道，術(shù)后放療較單純手術(shù)5年生存率提高10%～20%，但也有作者則認為無明顯提高，手術(shù)加化療對預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高生存有一定作用。

4.血管淋巴管侵犯 Major報道301例子宮惡性中胚葉混合瘤中，123例有血管淋巴管受侵，3年無瘤生存36%，而無血管淋巴管受浸的178例3年無瘤生存59%。