膀胱是貯存、排泄尿液的器官。成人膀胱在排空時一般不易受到損傷;充盈時失去了骨盆的保護作用，同時因充盈膀胱體積增大、膀胱壁變得薄而緊張，故而容易受到損傷，尤其是患有下尿路梗阻性疾病造成膀胱潴留者。兒童膀胱更易于損傷。

膀胱損傷是由什么原因引起的？

膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿液充滿膀胱時，此時膀胱壁緊張，膀胱面積增大且高出于恥骨聯(lián)合處而成為一腹部器官，故易遭受損傷。膀胱排空時位于骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護，故除貫通傷或骨盆骨折外，很少為外界暴力所損傷。根據(jù)致傷的病因，膀胱損傷可分成三類：

(一)閉合性損傷 過度充盈或有病變(如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室)的膀胱易受外界暴力損傷而發(fā)生破裂。多見于猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當骨盆骨折時，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉時膀胱常膨脹充盈，腹部肌肉松馳，故易受損傷。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狹窄、膀胱結石或腫瘤、前列腺肥大，神經(jīng)原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因。酒醉或膀胱原已有病變時，膀胱破裂甚至可無明顯外界暴力作用時即可發(fā)生，稱之為自發(fā)性破裂。自發(fā)性膀胱破裂幾乎均為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。

(二)開放性損傷 主要見于戰(zhàn)時，由火器和銳器所致，常合并其它臟器損傷，如直腸損傷和骨盆損傷。一般而論，從臀部、會陰或股部進入的彈片或刺傷所并發(fā)的膀胱損傷多見腹膜外型，經(jīng)腹部的貫通性創(chuàng)傷所引起的則多為腹膜內(nèi)型。

(三)手術損傷 見于膀胱鏡檢、碎石、膀胱腔內(nèi)B超檢查，經(jīng)尿道前列腺切除，膀胱頸部電切除，經(jīng)尿道膀胱癌電切除，分娩，盆腔和陰道手術。甚至腹股溝疝(膀胱滑疝)修補時也可發(fā)生。主要原因是操作不當，而膀胱本身病變更增加了這類損傷的機會。

(一)發(fā)病原因

1.直接暴力 大多在膀胱膨脹時，膀胱高出于恥骨上方，直接暴力作用于下腹部發(fā)生膀胱損傷，如踢傷，拳擊傷，碰撞傷等。由于膀胱充盈狀態(tài)時，外力作用于膀胱內(nèi)均等的傳向各個部位，按照流體力學作用于膀胱最為薄弱的部位，大多為腹膜覆蓋的膀胱頂部形成破裂，此處破裂多為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。尿液即流入腹腔，形成尿性腹膜炎，患者即有劇烈腹痛難忍。曾遇到1例尿潴留的患者，進行導尿后嫌尿流出速度太慢，用手在恥骨上予以按摩施壓，患者突感腹部劇痛而原來膨脹的膀胱突然消失，經(jīng)手術證實膀胱頂部破裂，尿液流入腹腔。

2.間接暴力 常發(fā)生于骨盆骨折時，約占80%。有時多為復合傷，可合并發(fā)生其他臟器損傷。如交通事故、地震、車禍、高處墜落、輾壓傷、戰(zhàn)傷、工傷等。骨盆骨折時，骨折斷端或游離骨片刺破膀胱，此時膀胱損傷多為腹膜外膀胱破裂，破裂部位多在膀胱底部。亦有發(fā)生后尿道斷裂或腹腔臟器、血管損傷，骨盆粉碎骨折，有尿外滲，嚴重失血、休克等表現(xiàn)。也可有腹膜內(nèi)、腹膜外膀胱破裂(混合型、復合傷)，傷勢甚為重篤。如有1例患者，自拖拉機上摔下，造成恥骨支、坐骨支骨折，造成膀胱前壁破裂，尿外滲。經(jīng)搶救，膀胱修補，尿外滲引流后，恢復順利，痊愈出院。平時遇到膀胱損傷以間接暴力所致膀胱損傷為最多。

3.火器、銳器損傷 多為戰(zhàn)時、斗毆。常為開放型膀胱損傷，亦可并發(fā)其他臟器損傷。

4.醫(yī)源性膀胱損傷 由于近年對膀胱的檢查。各種器械操作中膀胱鏡，膀胱內(nèi)碎石，經(jīng)尿道膀胱內(nèi)的各種操作及治療，如電灼、電切等，均可致膀胱穿孔。大多因膀胱病變需行膀胱鏡檢查，有的適應證掌握不當，如有的膀胱容量太小，將膀胱鏡送入時即可造成膀胱穿孔。行膀胱腫瘤電切時，切得過深或在觀察不滿意時，膀胱又處于膨脹時，膀胱壁較薄，施行電切時極易造成膀胱穿孔，如在頂部即可造成腹膜內(nèi)膀胱穿孔，其他部位則成腹膜外膀胱破裂(穿孔)。膀胱內(nèi)注入腐蝕劑、化學藥物或硬化劑等均可使膀胱損傷。又如盆腔手術、婦科手術、產(chǎn)科手術、直腸手術、疝修補手術等均可致膀胱損傷。孕婦在分娩時，兒頭已入盆腔，第2產(chǎn)程較長，有壓迫膀胱時，常可致膀胱三角區(qū)、陰道壁、尿道等軟組織受壓致缺血缺氧而壞死，脫落形成膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺。尤其是因滯產(chǎn)合并有尿潴留時，此時膀胱因膨脹壁較薄，更易受壓造成缺血壞死形成瘺。此種“瘺”一般不在分娩后立即發(fā)生，而是在產(chǎn)后1周或更長時間發(fā)生。

產(chǎn)科手術不當如胎頭吸引術、產(chǎn)鉗術、碎胎、剖宮產(chǎn)及人工剝離胎盤術等均可由于操作不當而形成膀胱(尿道)陰道瘺。舊法接生時接生婆亂用剪刀、手、鉤子等，損傷較為多見。剖宮產(chǎn)時，膀胱向下推離不夠，子宮下段縱切口時易誤傷膀胱壁或在胎兒胎盤娩出，子宮出血，在血泊中忙亂操作可誤傷膀胱壁，如未能及時發(fā)現(xiàn)，日后感染壞死，亦可成膀胱陰道瘺。由于膀胱底與子宮下段及陰道上部是緊密相連的，子宮下段破裂時即可累及膀胱引起膀胱宮頸陰道瘺。Raghavaiah(1975)報道子宮破裂的病例中，有22%合并膀胱損傷，其中14%為膀胱表層損傷，8%為膀胱全層損傷。

婦科手術引起膀胱損傷而成尿瘺的，約占全部尿瘺的5.4%(294/5465)。但由于婦科手術量的增多，而手術損傷膀胱的比例相對升高，如能及時發(fā)現(xiàn)進行修補，尿瘺的發(fā)生率相對降低。近年應用帶針縫合針線，可在術中嚴密縫合或請泌尿外科醫(yī)師協(xié)助縫合，尿瘺的發(fā)生率會大大下降。在行陰道子宮切除術，陰道成形術，經(jīng)陰道輸卵管結扎術等經(jīng)陰道的手術應特別注意膀胱與子宮、宮頸有致密粘連，分離時要格外小心，切勿損傷膀胱。近年有報道應用金屬避孕環(huán)也有穿破子宮和膀胱的。

膀胱結石、盆腔感染、結腸癌、小腸癌、宮頸癌、陰道癌等及放射治療，膀胱腔內(nèi)或腔外注入腐蝕劑、硬化劑、無水乙醇等均可致膀胱組織壞死，潰瘍、穿透膀胱而致膀胱陰道瘺、膀胱結腸(小腸)瘺等。

5.自發(fā)性破裂 這種膀胱破裂大多數(shù)是由于膀胱原有病變，如結核、炎癥、潰瘍、憩室等，已有膀胱壁較薄弱部位，遇到下腹部暴力或增加腹壓，即使力量不甚大，也很易發(fā)生膀胱破裂。近年來有些人喝啤酒過量，有的短期內(nèi)喝啤酒5000～6000ml，大量入水，人又處于沉醉狀態(tài)，意識模糊，膀胱極度膨脹，稍有不慎即可致膀胱破裂，這種破裂幾乎全是腹膜內(nèi)型。酗酒原因引起的膀胱破裂，膀胱內(nèi)可無原發(fā)病變。 (二)發(fā)病機制

作用于膀胱的原因可有多種多樣，但從膀胱損傷的程度及與腹膜間的關系又可分成以下幾種情況。

l.膀胱挫傷 約占膀胱損傷的50%～80%。外傷后，膀胱僅在黏膜層和肌層出現(xiàn)不同程度的挫傷，膀胱壁并未破裂。可出現(xiàn)血尿，但無尿外滲，一般不引起嚴重后果。

2.膀胱破裂 膀胱壁連續(xù)性遭到破壞，有尿外滲，并出現(xiàn)其相應癥狀。膀胱破裂按破裂口與腹膜位置關系，又可分為3類：

(1)腹膜外型膀胱破裂：常為骨盆骨折合并癥，破裂口多位于膀胱底部，尿液外滲進入盆腔，分布于膀胱周圍。

(2)腹膜內(nèi)型膀胱破裂：多于膀胱充盈時在薄弱的膀胱頂部破裂，外滲尿液進入腹腔引起尿性腹膜炎。

(3)混合型膀胱破裂：同時兼有以上兩種類型，一般傷勢嚴重，且常合并有其他多種臟器損傷。

膀胱損傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.病史 膀胱損傷患者常有明確的外傷史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺傷史，傷后出現(xiàn)腹痛，有尿意但不能排尿或僅能排出少量血尿。嚴重時患者可出現(xiàn)休克。自發(fā)性膀胱破裂雖無明確外傷史，但有膀胱原發(fā)疾病史或下尿路梗阻史，且多在用力排尿、排便等使腹壓急劇升高的情況下發(fā)生。醫(yī)源性膀胱損傷亦會有相應病史。

2.體格檢查

(一)導尿時發(fā)現(xiàn)膀胱空虛僅有極少血性尿液時，應想到膀胱破裂并有尿外滲可能。可注入一定量的消毒生理鹽水，片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量，應懷疑有膀胱破裂和尿外滲。

(二)導尿后由導尿管注入造影劑行膀胱造影，以了解有否膀胱破裂、尿外滲及其滲出部位。有時甚至可發(fā)現(xiàn)導尿管已通過膀胱裂口進入腹腔，從而明確診斷。

(三)排泄性尿路造影 如病情允許，可作排泄性尿路造影借以顯示尿路結構和功能。

(四)腹腔穿刺 如有腹水癥可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液體，可測定其尿素氮及肌酐含量。如高于血肌酐和尿素氮，則可能是外滲之尿液。

膀胱挫傷患者常無明顯體征。膀胱破裂者在體檢時則會發(fā)現(xiàn)相應體征。觸診下腹部壓痛、肌緊張，叩診呈移動性濁音，直腸指診觸到直腸前壁飽滿感，則提示腹膜外型膀胱破裂。全腹壓痛及反跳痛提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。發(fā)現(xiàn)尿液自傷口處流出，則提示開放性膀胱損傷。

膀胱損傷的程度不同其臨床表現(xiàn)不盡相同。

1.膀胱挫傷的臨床表現(xiàn) 膀胱挫傷的損傷較輕，由于膀胱壁的連續(xù)性未受到破壞，可無明顯癥狀，或僅有下腹部的隱痛不適及輕微血尿，有時由于膀胱黏膜受到刺激而出現(xiàn)尿頻癥狀，一般短期內(nèi)可自愈。

2.膀胱破裂的臨床表現(xiàn)

(1)休克：膀胱破裂合并其他臟器損傷或骨盆骨折出血嚴重者，易發(fā)生失血性休克;發(fā)生腹膜內(nèi)型膀胱破裂時，外滲尿液刺激腹膜引起腹膜炎，產(chǎn)生劇烈腹痛，感染性尿液刺激作用更強烈，亦可導致休克。有人統(tǒng)計了57例膀胱破裂病例，結果發(fā)現(xiàn)有34例(60%)出現(xiàn)休克癥狀。

(2)腹痛：腹膜內(nèi)型膀胱破裂時，尿液滲入腹腔，疼痛由下腹部開始隨著尿液擴散至全腹，并出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。腹膜外型膀胱破裂時外滲尿液與血液一起積于盆腔內(nèi)膀胱周圍，患者下腹部膨脹，疼痛位于骨盆部及下腹部，并出現(xiàn)壓痛及肌緊張，有時疼痛可放射至直腸、會陰及下肢。伴有骨盆骨折時疼痛更加劇烈。

(3)排尿困難、血尿：膀胱破裂患者出血常和尿液一起自破裂口外溢，外滲尿液刺激膀胱可出現(xiàn)尿意頻繁，但一般不能自尿道口排出尿液或僅能排出少量血尿，很少出現(xiàn)大量血尿。

(4)尿瘺：開放性膀胱損傷患者可見尿液從傷口流出，若同時見傷口處有氣體逸出或糞便排出，或者直腸或陰道內(nèi)有尿液流出，則說明同時合并有膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。

其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折，有否異物;腹部平片可了解有否膈下游離氣體。血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔內(nèi)尿液重吸收的后果，并不一定反映腎功能情況，如診斷有疑問，而臨床病象表示可能有膀胱破裂，應盡早進行探查手術。尤其是膜內(nèi)型患者，須行緊急手術治療。

膀胱損傷應該做哪些檢查？

血常規(guī)檢查示白細胞增高;尿常規(guī)示紅細胞滿視野，尿潛血試驗陽性。由于尿液吸收，血生化檢查示尿素氮、肌酐值增高。

1.膀胱內(nèi)注水試驗 導尿時發(fā)現(xiàn)膀胱空虛或僅有少量血尿。經(jīng)導尿管向膀胱內(nèi)注入一定量的無菌生理鹽水(100～150ml)，稍等片刻后再抽出;若抽出液體量明顯少于或多于注入量，則提示有膀胱破裂可能。

2.膀胱造影 向膀胱內(nèi)注入造影劑300～400ml，于前后位、斜位或排出造影劑時攝片，根據(jù)造影劑的外漏，可明確膀胱破裂診斷以及破裂的類型和程度。

3.膀胱鏡檢查 可明確膀胱挫傷的診斷。

4.B型超聲檢查 可以探測膀胱形狀，如無膀胱破裂，可探測到完整膀胱，如有膀胱破裂，膀胱既不能充盈，膀胱形態(tài)也會改變。如配合注水試驗，可探測膀胱能否充盈以及液體流入何處，對膀胱損傷的類型也會有一定幫助。探測腹腔有“腹水”時，對腹膜內(nèi)型膀胱破裂也有一定幫助。

5.腹腔穿刺抽液檢查 患者有腹膜(水)炎體征或經(jīng)上述膀胱造影疑有腹膜內(nèi)型膀胱破裂者可行腹腔穿刺，如患者腹脹較顯，穿刺應慎重，以免傷及腸管。穿刺取到液體時，可作常規(guī)檢查，也可測定尿素氮含量(可與血、尿中尿素氮相比較，以判定是否尿液流入腹腔)。

6.計算機X線體層掃描(CT)檢查 CT檢查具有圖像清晰、密度分辨力高的特點，對腦、胸、腹及盆腔各臟器的輪廓、結構及其損傷(病變)能清晰顯示出來。對組織器官的形態(tài)、大小、部位與鄰屬關系等，能準確和立體的判斷。尤其是復合傷時對多器官損傷能作出全面、及時的診斷。CT檢查是一種安全、無創(chuàng)傷的檢查。根據(jù)患者受傷情況可以選擇檢查部位，如懷疑肝、脾損傷的可掃描肝、脾部位。有尿路損傷的，可行腎、膀胱的檢查。一般膀胱應在充盈時檢查。如無尿，可插尿管注水檢查或注入造影劑檢查?？梢杂^察膀胱形狀，膀胱周圍結構，有無尿外滲。CT檢查可以區(qū)分組織結構密度，對尿外溢范圍也可作出判斷。一般僅有下腹部損傷，除行骨盆或腹部平片外，不作CT檢查。如上述膀胱造影尚有疑慮，則可考慮行CT檢查。

7.磁共振成像(MRI)檢查 MRI提供的信息量不但大于醫(yī)學影像學中的其他成像術，MRI沒有X線輻射，參與成像的參數(shù)是人體組織中氫原子核的質子密度和質子的弛豫時間常數(shù)(T1、T2)，即質子的運動特征。MRI仍屬于計算機成像，所有成像都是體層圖像。MRI的優(yōu)點是：①可以直接做出橫斷面、矢狀面、冠狀面和各種斜面圖像;②沒有CT圖像中所存在的偽影;③沒有電離輻射，對機體無不良影響;④不須注射造影劑，即可使心腔和血管腔、尿路、神經(jīng)系統(tǒng)等顯影。對尿路而言，可以不注射造影劑，作MRI水成像檢查，即可清楚顯示似靜脈尿路造影樣的影像。如有尿外滲，血管損傷以及其他部位的損傷，特別是有臟器、血管、神經(jīng)系損傷時，及時作出診斷。MRI是一種較好的檢查方法。

8.導尿術 如無尿道損傷，導尿管可順利放入膀胱，若病人不能排尿，而導出尿液為血尿，應進一步了解是否有膀胱破裂?？杀Ａ魧蚬苓M行注入試驗，抽出量比注入量明顯減少，表示有膀胱破裂。

9.排泄性泌尿系統(tǒng)造影 如疑有上尿道損傷，可考慮采用以了解腎臟輸尿管情況。

膀胱損傷容易與哪些疾病混淆？

1.尿道損傷尿道損傷常發(fā)生在骨盆骨折或騎跨傷。病人可有休克，排尿困難，尿道出血。導尿不成功時兩者鑒別有時困難。骨盆骨折常致前列腺部或膜部尿道損傷。騎跨傷常致球部尿道損傷。尿道口溢血，陰道或直腸雙合診檢查，可觸及前列腺向上移位，可與單純膀胱損傷相鑒別。但尿道損傷同時合并膀胱損傷，有時需手術探查方能確診。

2.急性腹膜炎有腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛。兩者有相同之處。但急性腹膜炎無外傷史，多為繼發(fā)，常由胃，十二指腸潰瘍穿孔，急性闌尾炎、急性膽囊炎穿孔所引起。一般先有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，以后再發(fā)展成腹膜炎，惡心、嘔吐等胃腸道癥狀明顯，體溫及白細胞增高，沒有排尿困難，沒有尿外滲臨床表現(xiàn)，導尿和/或膀胱造影可資鑒別。

3.盆腔腹膜炎

兩者均有腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛，排尿時腹痛加重。但該病多有急性盆腔器官炎病史，病人高燒、脈速、惡心、嘔吐。白細胞總數(shù)和中性白細胞增高，血沉增快。陰道雙合診觸痛明顯，沒有排尿困難，導尿或膀胱造影可資鑒別。

4.腹腔臟器損傷 主要為肝、脾破裂，表現(xiàn)為腹痛、出血性休克等危急癥狀。有明顯的腹膜刺激癥狀和體征。無排尿困難和血尿癥狀。腹腔穿刺抽出血性液體，尿液檢查無紅細胞。行導尿、膀胱內(nèi)注水試驗或膀胱造影將有助于鑒別診斷。

5.卵巢破裂 多見于14～30歲之間的女性，主要表現(xiàn)為劇烈下腹痛，下腹墜脹伴尿意及里急后重感?？沙霈F(xiàn)腹膜刺激癥狀和體征。嚴重者可引起出血性休克。該病多發(fā)生于排卵期和排卵后，無停經(jīng)史，無排尿困難、血尿及尿外滲表現(xiàn)。經(jīng)導尿、膀胱內(nèi)注水試驗或膀胱造影檢查可予以鑒別。

6.卵巢囊腫或腫瘤蒂扭轉 表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈腹痛、局限性肌緊張等腹膜刺激癥狀和體征;與膀胱破裂尿液漏入腹腔引起的腹膜刺激癥狀相似。但卵巢囊腫或腫瘤蒂扭轉多由于體位改變或妊娠期子宮位置改變而引起，無外傷或手術史，無排尿困難、血尿或尿外滲表現(xiàn)。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)明顯壓痛、張力較大的腫塊。經(jīng)導尿、膀胱內(nèi)注水試驗或膀胱造影檢查可予以鑒別。

膀胱損傷可以并發(fā)哪些疾?。?

膀胱與附近器官相通形成尿瘺時，尿液可從直腸、陰道或腹部傷口流出，往往同時合并泌尿系感染。

膀胱破裂是一種較嚴重的損傷，腹膜內(nèi)型破裂引起尿性腹膜炎，常與腹腔空腔臟器的損傷難以鑒別，當診斷可疑，而病情又比較重時，應緊急腹腔探查，不要耽誤。一旦發(fā)現(xiàn)膀胱破裂，腹膜內(nèi)型則經(jīng)腹腔修補，腹膜外型則經(jīng)膀胱修補，行膀胱造瘺，腹腔或膀胱周圍放置引流管引流尿外滲，預后是好的。 若空腔內(nèi)器械操作引起穿孔，腹膜內(nèi)型，應立即開腹修補，并行膀胱造婁，腹膜外型則可留置導尿管，持續(xù)引流膀胱。灌入膀胱周圍間隙的生理鹽水量不多可自行吸收。量大應切開放管引流。

膀胱損傷常合并有骨盆或腹部臟器的損傷屬復合損傷，一時診斷不易立即獲得確診，往往因注意力集中于腹部重要臟器或血管，骨盆等損傷而忽略了膀胱損傷的可能性。尤其是腹膜內(nèi)型膀胱破裂的患者，若有診斷不能確定，腹膜炎的發(fā)生率明顯升高，病死率亦隨之增加。據(jù)統(tǒng)計約在10%以上。

膀胱損傷應該如何預防？

預防具體根據(jù)原發(fā)病進行。避免創(chuàng)傷。

婦科預防：①注意圍產(chǎn)期保健。②推廣新法接生。③提高婦科醫(yī)師手術水平。

膀胱損傷治療前的注意事項

(一)治療

膀胱破裂的早期治療包括綜合療法、休克的防治、緊急外科手術和控制感染。晚期治療主要是膀胱瘺修補和一般支持性的處理。

(一)休克的處理 休克的預防和治療是最首要的急救措施，也是手術前必要的準備，包括輸血、輸液以及興奮劑的應用等，迅速使傷員脫離休克狀態(tài)。這種情況尤于伴有骨盆骨折時常有發(fā)生。

(二)緊急外科手術 處理的方法依損傷的位置、感染的情況和有無伴發(fā)損傷而定。手術的主要目標為尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修補和外滲液的徹底引流。若腹腔內(nèi)其它器官也有損傷，應同時給予適當?shù)奶幚怼?

1.非手術治療 膀胱挫傷一般無須特別處理，囑多飲水，適當休息，嚴重者可尿道插管引流尿液，必要時給予抗生素。

對腹膜外膀胱破裂的病人，50年前就有用單純經(jīng)尿道插管治療的方法，后因并發(fā)癥多，逐漸被人遺忘。自20世紀70年代起，臨床報道又日漸增多。一般認為，腹膜外膀胱破裂，無論男女，裂口大小，滲出多少，皆可如此處理。然而Kotkin等治療的29例中，26%發(fā)生了并發(fā)癥，包括膀胱延期愈合、尿外滲感染和盆腔血腫感染并發(fā)膿毒血癥。失敗的主要原因是，尿路感染未預防性應用抗生素和尿管引流欠佳。

鑒于此，有些醫(yī)師提出，對腹膜外膀胱破裂以單純尿液引流法治療時應嚴格選擇適應證，并注意以下事項：①診斷必須在12h內(nèi)做出;②無需要手術探查的其他并發(fā)傷;③無尿路感染的既往史;④裂口不大，且無明顯出血者;⑤插入導尿管口徑要夠大，成人不應小于24F，并保持引流通暢，若開始24～48h不能達此目的者，應改用手術探查;⑥密切觀察病情，若有指征隨時手術;⑦預防性應用廣譜抗生素，特別是針對革蘭陰性桿菌的藥物。

2.手術治療 手術步驟：恥骨上正中切口，依次切開下層筋膜并分離及牽開腹直肌以顯露膀胱前間隙。腹膜外型和腹膜內(nèi)型的膀胱破裂分別處理如下：

1.腹膜外型膀胱破裂 在膀胱前間隙可見大量血液和尿外滲。吸盡后顯示膀胱前壁。骨折的恥骨不必細究。如骨折碎片或異物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片，結扎出血的血管以止血。必要時切開膀胱前壁探查膀胱內(nèi)部，證實破裂部位及大小。去除無生機的組織后，裂口內(nèi)層粘膜必須用可吸收縫線縫合?？p合時應注意避免縫扎輸尿管。如病情危重，裂口近膀胱頸部而難以仔細縫合時，勿需勉強修補，作恥骨上膀胱造口術并徹底引流膀胱前間隙后，裂口可自行愈合。膀胱裂口修復后，留置保留導尿管1周左右后再拔除。如腹壁、腰部、坐骨直腸窩、會陰、陰囊甚至股部有尿外滲時，必須徹底切開引流以免繼發(fā)感染。

2.腹膜內(nèi)型膀胱破裂 切開腹膜，吸盡腹腔內(nèi)的液體，探查膀胱圓頂和后壁以確定裂口，同時可在腹膜反折下切開膀胱前壁并觀察膀胱內(nèi)部。修復裂口后如無腹腔內(nèi)臟損傷，即縫合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘺。并引流膀胱前間隙。

(三)晚期治療 主要是處理膀胱瘺，必須待傷員一般情況好轉和局部急性炎癥消退后才可進行。長期膀胱瘺可使膀胱發(fā)生嚴重感染和攣縮，應采取相當防治措施。手術主要步驟是切除瘺管和瘺孔邊緣的瘢痕組織，縫合瘺孔并作高位的恥骨上膀胱造瘺術。結腸造口應在膀胱直腸瘺完全修復愈合后才關閉。膀胱陰道瘺與膀胱子宮瘺應進行修補，在恥骨上膀胱另造瘺口，并引流膀胱前間隙。

開放性膀胱損傷，應迅速手術探查，不僅能夠了解膀胱損傷情況，還可了解其他并發(fā)傷。對腹膜內(nèi)膀胱破裂者，手術修補較為安全。已經(jīng)明確有腹部并發(fā)傷的病人，手術探查同時處理膀胱乃順理成章之舉。手術處理原則包括充分清理膀胱周圍和其他部位外滲的尿液，修補膀胱壁缺損，遠離損傷部位行尿流改道。

除非因其他并發(fā)傷需特殊切口外，一般取恥骨上中線切口即可，必要時向上延長。切開腹直肌前鞘，分開腹直肌，即見膀胱周圍之血腫。先切開腹膜，探查有否腹腔臟器損傷，如果并發(fā)有腹內(nèi)器官損傷時，適當處理后再探查膀胱。對腹膜內(nèi)膀胱破裂者，以3-0或4-0腸線分2層或3層縫合膀胱裂口，吸凈腹腔尿液，縫合腹膜。若為腹膜外膀胱破裂，切開膀胱前壁，在膀胱內(nèi)探查裂口部位、大小和數(shù)目，并于其內(nèi)進行修補，且莫在外行廣泛分離尋找裂口。探查過程中，要密切注意雙側輸尿管開口，尤其在火器傷者。如有疑問，可靜脈注射0.4%靛胭脂5ml，5～8min可見其開口有藍色尿液排出，說明輸尿管未發(fā)生損傷;也可向有疑問的輸尿管內(nèi)插入輸尿管導管，經(jīng)管流出清亮尿液時，亦表明輸尿管無損傷?？p合靠近膀胱頸裂口時要特別小心，以免傷及括約肌。不論何種膀胱破裂，術后均應行恥骨上膀胱造瘺，膀胱周圍放置引流。

膀胱破裂伴有膜部尿道損傷的處理：創(chuàng)傷所致膀胱與尿道同時破裂者并不少見，其發(fā)生率為10%～29%。①后尿道損傷伴有骨盆骨折的病人，經(jīng)若干小時后，恥骨上仍摸不到膨脹的膀胱，病人亦無明顯低血壓，應考慮膀胱破裂之可能。②骨盆骨折伴隨尿道損傷及多處損傷的病人，也應注意同時有膀胱破裂的存在。③下腹擠壓傷后，尿道外口有血或有血尿的病人，應積極安排尿路造影。④骨盆骨折合并尿道損傷者，若無明顯脫水征，亦無腎病既往史，但血尿素氮BUN升高者應懷疑有腹膜內(nèi)膀胱破裂的可能。⑤骨盆骨折伴尿道損傷的患者，因腹內(nèi)傷需手術探查時，應探查膀胱，特別是膀胱內(nèi)。⑥一經(jīng)確診，單經(jīng)尿道插管，或經(jīng)恥骨上插管易招致嚴重并發(fā)癥。手術時最好先將膀胱破裂處給予修補，至于后尿道破裂，選擇相應的方法予以治療。

(二)預后

膀胱的愈合能力極強，如果處理及時得當，很少發(fā)生并發(fā)癥。傷后早期可能會有尿急、尿頻或發(fā)生不穩(wěn)定膀胱，隨著時間的延長，將逐漸恢復正常。由導管所致膀胱感染，以適當?shù)目股刂委?，效果也較滿意。只要尿道不存在梗阻，恥骨上造瘺管拔除后，極少形成尿瘺。膀胱損傷的病死率仍然較高。據(jù)報道為15.6%～22%，主要是由并發(fā)傷而致，與膀胱損傷相關者則因延誤診斷和處理失當。