放線菌病(actinomycosis)主要是以色列氏放線菌(actinomyces israeli)引起的一種慢性化膿性炎癥。根據(jù)現(xiàn)代的生物學(xué)分類，放線菌不屬于真菌而屬于一種厭氧細(xì)菌。由于它所引起的病變與霉菌病相似，以及按照過去的習(xí)慣，通常仍將放線菌病與真菌病一起敘述。放線菌有細(xì)胞壁，其化學(xué)成分與細(xì)菌相似，沒有核膜。菌體呈細(xì)絲狀，與真菌相似，菌絲的粗細(xì)與普通桿菌相似，一般直徑不超過1μm。菌絲分支，可斷裂為桿狀。放線菌的種類很多。在自然界分布極廣，空氣、土壤、水源中都有放線菌存在。少數(shù)菌株對人類有致病性，其中最主要的為以色列氏放線菌。以色列氏放線菌是人口腔正常菌群中的腐物寄生菌，在撥牙、外傷或其它原因引起口腔粘膜損傷時，放線菌可由傷口侵入。也可通過吞咽或吸入帶菌物質(zhì)進(jìn)入胃腸或肺。因此放線菌病主要發(fā)生于頸面部和胸腹器官。

放線菌病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

引起人類放線菌病常見的病原菌主要是放線菌屬中的以色列放線菌、牛型放線菌和賴氏放線菌，還有蛛網(wǎng)膜菌屬的丙酸蛛網(wǎng)菌和雙歧桿菌屬的艾氏雙歧桿菌。放線菌屬于原核微生物，具有發(fā)育良好的菌絲和孢子，但菌絲多無隔，呈單細(xì)胞結(jié)構(gòu);菌絲和孢子內(nèi)未見到形態(tài)固定的細(xì)胞核，只有核質(zhì)體分散在細(xì)胞質(zhì)中;細(xì)胞質(zhì)中無線粒體、葉綠體等細(xì)胞器;細(xì)胞壁的化學(xué)組成與細(xì)菌類似(主要為肽聚糖類的化合物形成網(wǎng)狀復(fù)合體)而與真菌顯著不同;核質(zhì)體的主要成分為DNA，而無真核生物染色體特有的成分-組蛋白;對溶菌酶和抗生素如青霉素敏感，而對抗真菌藥物耐受。由于放線菌可產(chǎn)生菌絲和孢子，很象真菌，且因為它們所引起疾病的臨床表現(xiàn)與真菌病難以鑒別。因此，按傳統(tǒng)的習(xí)慣和臨床需要，將放線菌病放入真菌病。這些病原菌為厭氧菌或微需氧，常是人體中的一個正常菌叢，特別是口腔中?？梢姷?。如有外傷、外科手術(shù)后即可發(fā)生感染。感染后常合并細(xì)菌感染，損害由中心逐漸通過竇道，向周圍蔓延，侵犯皮膚、皮下組織、肌肉、筋膜、骨骼及內(nèi)臟等處?？赏ㄟ^消化道和氣管傳播。極少數(shù)是通過血行播散。
(二)發(fā)病機(jī)制

放線菌小境在口腔微生物叢中立足，是通過對口腔表面特別是牙斑(dental plaque)的黏附，牙斑是覆蓋在釉面由涎蛋白和糖蛋白構(gòu)成的薄層。黏附是通過蛋白與蛋白的復(fù)雜立體化學(xué)反應(yīng)以及植物血凝素(lectin)糖類相互作用而取得的，后者還能介導(dǎo)口腔放線菌與米氏鏈球菌血鏈族(Streptococcus milleru group S.sanguis)及其他口腔菌叢的細(xì)胞共聚(cellular coaggregation)。后者可以部分說明何以放線菌感染常為多微生物性，以及頸面、胸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)膿腫中，何以常會分離到“伴隨”的口腔菌叢。“伴隨”菌叢在感染中可能起協(xié)同作用，因為它能保持放線菌生長所需的低氧張力環(huán)境。細(xì)菌須通過牙感染、操作或抽吸牙感染碎屑造成的黏膜破損，進(jìn)入組織，才能致病。還可通過下消化道穿孔進(jìn)入腹腔，婦女則可在生殖道發(fā)生上行性感染。

放線菌感染同時激起化膿性和伴有劇烈纖維化的肉芽腫性炎癥反應(yīng)。損害內(nèi)常能見到漿細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，化膿中心周圍則可出現(xiàn)大型巨噬細(xì)胞、胞質(zhì)為泡沫樣。感染發(fā)展穿越筋膜，最終形成引流竇道，特別是在盆腔和腹部感染時。損害由硫磺顆粒和引流竇道雖為典型表征，但非皆有。顆粒是細(xì)菌的砂粒樣凝聚物，直徑1～2mm，中心染色為嗜堿性，帶有嗜酸放線，在表面以珠粒樣“棒狀”結(jié)束。所含磷酸鈣，可能是宿主與細(xì)菌磷酸酶共同作用的產(chǎn)物。

放線菌病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

放線菌病可發(fā)生于人體的任何組織。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)生于面頸部的占60%～63%、腹部占18%～28%、胸部占10%～15%、其他部位僅占8%左右。臨床上一般將廣義的放線菌病分為以下幾型：

1.頸面型放線菌病 此型最常見，好發(fā)于頸面交界部位及下頜角、牙槽嵴。初期為局部輕度水腫和疼痛或無痛性皮下腫塊，隨之腫塊逐漸變硬、增大如木板樣，并與皮膚粘連，皮膚表面高低不平呈暗紅或紫紅色。繼而腫塊軟化形成膿腫，破潰后形成多發(fā)性竇道，排出物有臭味，在膿液內(nèi)可見直徑1～2mm呈分葉狀的淡黃色堅實的“硫磺顆?！?，具有診斷價值。如無繼發(fā)感染，疼痛一般不嚴(yán)重，局部淋巴結(jié)也不腫大，患者一般健康亦不受影響，不適感甚輕。但因咀嚼肌受累可出現(xiàn)牙關(guān)緊張，咀嚼功能受影響。晚期可發(fā)生骨膜炎、骨髓炎、骨質(zhì)破壞。

2.胸部型放線菌病 最常見的感染部位為肺門和肺底，開始幾周有不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛，但無咯血。隨著病情發(fā)展，肺中出現(xiàn)小膿瘍，痰液呈黏液性帶血絲，提示肺實質(zhì)有破壞。累及胸膜時可出現(xiàn)明顯胸痛并有胸水。感染播及胸壁后形成結(jié)節(jié)、膿腫，穿透胸壁和皮膚時則形成多發(fā)性竇道，排出物中有典型的“硫磺顆粒\"?；颊呖沙霈F(xiàn)進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、乏力、貧血、夜間盜汗和呼吸困難等癥狀。

3.腹部型放線菌病 好發(fā)于回盲部，臨床表現(xiàn)類似于急性、亞急性或慢性闌尾炎。繼而，在回盲部或其他部位出現(xiàn)邊界不清的不規(guī)則腫塊，類似癌腫。病情繼續(xù)發(fā)展，腹部腫塊變大并與腹壁粘連，穿破腹壁后可形成多發(fā)性竇道，流出的膿液中可見“硫磺顆粒”?；颊呖捎形泛l(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、惡心、嘔吐及腸絞痛等癥狀。肝臟、膽囊及輸卵管也可見放線菌感染，起病隱匿，臨床表現(xiàn)與受累臟器部位有關(guān)。如肝臟受累可出現(xiàn)肝大、黃疸等。蔓延到脊柱時可破壞脊椎骨、壓迫脊髓，可產(chǎn)生腰大肌膿腫。還可上行波及胸腔，也可經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位引起相應(yīng)病變。由于腹壁竇道形成之前，腹部型放線菌病難以發(fā)現(xiàn)，所以相當(dāng)部分的病例是在剖腹探查時才被確診。

4.皮膚型放線菌病 可發(fā)生在四肢、軀干、臀部、面部等。放線菌沿傷口處侵入皮膚、皮下組織，開始在局部皮膚形成皮下結(jié)節(jié)，以后結(jié)節(jié)軟化、破潰，形成竇道。并可在周圍形成多個衛(wèi)星狀皮下結(jié)節(jié)，后者軟化、破潰后形成相互貫通的多發(fā)性竇道。竇道中常排出淡黃色膿性物質(zhì)，其中可見“硫磺顆粒\"。病情發(fā)展緩慢，可侵入深部組織，形成肉芽與纖維組織，可呈硬板狀的疤痕。若病變局限，患者常無全身癥狀，局部疼痛、水腫亦不明顯。

5.腦型放線菌病 此型少見，臨床上又分為局限性腦膿腫型和彌漫型。局限性膿腫多見于大腦半球，少數(shù)發(fā)生于第三腦室和顱后窩?？蔀閱蝹€、多個或多發(fā)性腦膿腫及肉芽腫，外包有厚膜。主要表現(xiàn)為腦部占位性病變的體征，如顱內(nèi)壓升高、腦神經(jīng)損害，頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、視神經(jīng)乳頭水腫等，常無發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)及分類正常。腦血管造影可見占位性病變，部分病例可有頸內(nèi)動脈上段及大腦中、前動脈近端狹窄。彌漫型病變?yōu)樯贁?shù)患者腦膿腫侵入腦室，引起腦膜炎。此時患者除有局限性腦膿腫型放線菌病的表現(xiàn)外，尚表現(xiàn)類似細(xì)菌性腦膜炎的癥狀、體征。部分病例出現(xiàn)硬膜外膿腫、顱骨骨髓炎。極少數(shù)頸面部放線菌病病灶可直接蔓延至顱骨、腦室。

6.其他組織的放線菌病 其中包括眼結(jié)膜和淚小管炎;女性生殖器放線菌病;尚有膀胱、腎、肱骨、心瓣膜及骨骼、關(guān)節(jié)等的原發(fā)性感染。

放線菌病的早期診斷有利于及早治療，改善預(yù)后。但由于該病發(fā)病部位廣泛，臨床表現(xiàn)多樣，因此明確診斷必須依靠病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查。遇以下情況時應(yīng)考慮放線茵?。孩兕i面部、胸部腫塊性質(zhì)不明;②支氣管炎、肺部感染治療效果不佳，肺膿腫、胸腔積膿原因未明時;③腹部胃腸炎、潰瘍穿孔，或腹部手術(shù)后在切口部位形成瘺管、腫塊時。此時均應(yīng)盡量吸取標(biāo)本做放線菌檢查，或同時加做病理檢查。

放線菌病應(yīng)該做哪些檢查？

病原菌檢查：

1.直接鏡檢 顆粒壓片革蘭染色，可見藍(lán)色菌絲團(tuán)塊及棒狀體。膿液涂片也可能找到細(xì)小短的分枝樣菌絲。耐酸染色陰性。注意奴卡菌耐酸染色為陽性，鏈絲菌有孢子，可鑒別。

2.培養(yǎng) 較困難。顆粒必須多次用無菌鹽水洗滌，以除去細(xì)菌，然后用消毒玻璃棒壓碎，劃線接種于腦心浸液血瓊脂上，至CO2厭氧菌缸中，37℃才中培養(yǎng)。

組織病理：早期局部有白細(xì)胞浸潤，形成小膿腫，穿破形成竇道，各竇道可互通，體內(nèi)筋膜、胸膜、橫膈、骨骼等均不能阻止其發(fā)展?；搮^(qū)附近可有慢性肉芽組織增生，可有淋巴樣細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞及成纖維細(xì)胞等浸潤，局部組織還可呈玻璃樣變性，致硬板樣變硬，膿腫內(nèi)可見“硫磺顆?！?，100～300μm直徑，HE染色中央呈均質(zhì)性，周圍有柵欄狀短棒樣細(xì)胞。

放線菌病容易與哪些疾病混淆？

本病應(yīng)與結(jié)核、腫瘤、肝膿腫、腰肌膿腫、骨髓炎、闌尾炎、真菌性足菌腫、葡萄狀菌病、奴卡菌病等鑒別，見表1。

潰瘍性皮膚結(jié)核：多見于兒童，好發(fā)于頸側(cè)、腋下、胸部及腹股溝，皮損早期為黃豆大小的皮下結(jié)節(jié)，可移動，質(zhì)硬，無痛，與皮膚粘連，繼之出現(xiàn)干酪樣壞死，破潰，形成瘺管，愈后留有萎縮性短痕。組織病理檢查為結(jié)核性肉芽腫性改變。

放線菌病可以并發(fā)哪些疾??？

面、頸部放線菌病, 后期可致其下方骨膜炎及骨髓炎。腹部放線菌病, 也可波及腹部其他臟器如胃、肝、腎等，或波及椎骨、卵巢及膀胱、胸腔或血行播散侵及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。胸部放線菌病,可伴胸膜粘連和胸腔積液，并可穿破胸壁形成瘺管,亦可波及心包致心包炎?？v隔受累，可致呼吸或吞咽困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡?？捎蟹文撃[及胸腔積液體征。腦型放線菌病, 局限型, 尚可見壓迫頸內(nèi)動脈，大腦中、前動脈近端變窄。彌漫型, 也可呈硬膜外膿腫、顱骨骨髓炎等。皮膚型放線菌病, 亦可侵入深部組織，局部因纖維化，瘢痕形成而很硬。放線菌偶爾可侵入血流，引起放線菌敗血癥和其他臟器疾病。

放線菌病應(yīng)該如何預(yù)防？

　1.因放線菌病絕大多數(shù)是內(nèi)源性感染，免疫抑制劑的大量應(yīng)用常是一個重要的誘發(fā)因素，故盡量避免免疫抑制劑的大量應(yīng)用。
　　2.當(dāng)人體抵抗力降低引起放線菌病，增強(qiáng)體質(zhì)提高免疫力對放線菌病有很大意義。
　　3.拔牙，化膿性細(xì)菌感染時，積極做好滅菌工作，避免放線菌侵入組織。
　　4.注意口腔衛(wèi)生，及早治療病變牙齒，牙周和扁桃體疾病，呼吸道，消化道炎癥和潰瘍灶應(yīng)及早處理，以免形成慢性感染病灶。  

放線菌病中醫(yī)治療方法
　　宜使用具有清熱解毒，軟堅散結(jié)，托里排膿的藥方。如消瘡飲加減。消瘡飲原名真人活命飲，用于治療一切癰疽屬陽證者。
　　外用回陽熏藥，熏瘺管處，熏后以紅血藥捻沾紫色疽瘡膏，捅入瘺管內(nèi)以化腐提表，促進(jìn)愈合。 放線菌病西醫(yī)治療方法
　　本病進(jìn)展緩慢,預(yù)后直接與早期診斷有關(guān).頸面型預(yù)后最好,其他依次為胸型,腹型和全身型,若中樞神
　　經(jīng)系受累則更差.病程取決于盆腔感染的程度和診斷前的期限.
　　1.藥物療法，主要有抗生素和磺胺制劑。
　　青霉素：青霉素為首選藥。用量和療程依病情輕重而定。每天靜脈用藥(1～20)×106u。大劑量較長時間應(yīng)用是一次治愈的關(guān)鍵。 7 ～ 10 d 的靜脈滴注青霉素對于迅速控制癥狀非常必要, 然后改用口服青霉素以維持30～45天足以徹底治愈該病。
　　其他抗生素：當(dāng)青霉素過敏、無效或其他原因不能耐受時，可選用紅霉素、四環(huán)素、林可霉素、頭孢菌素、利福平等廣譜抗菌藥物。
　　磺胺制劑：本品系磺胺甲惡唑(SMZ)、磺胺嘧啶(SD)和甲氧芐啶(TMP)的復(fù)方制劑。
　　多烯類和唑類等抗真菌制劑對本病無效。
　　2.手術(shù)療法 所有淺部病灶及竇道膿腫等均應(yīng)切除，或切開引流。肋骨、肺部病灶盡可能清除徹底，嚴(yán)重時可行肺葉切除。
　　在外科清除病灶、引流或切開排膿前30～45天開始用藥，術(shù)后尚需連續(xù)用藥12～18個月，可改用口服青霉素125～500mg，6～8h 1次。輕癥患者連續(xù)用藥2個月或更長。為促進(jìn)青霉素滲入病灶處，可加用10%碘化鉀溶液10～20ml口服，每天3次。為加強(qiáng)青霉素的療效，亦可與磺胺藥物并用，后者每日1g口服。
　　3.X線照射療法 頸、面部淺在的放線菌病病灶可用X線局部照射輔助治療。20 世紀(jì) 70 年代以前, 曾用碘化鉀、 放射 治療。
　　4.支持療法 對于嚴(yán)重、泛發(fā)感染的患者，應(yīng)注意補充營養(yǎng)。在抗生素廣泛應(yīng)用后，放線菌病的預(yù)后一般較好，關(guān)鍵在于早期診斷，及早、規(guī)則、充足療程用藥。頸面型放線菌病預(yù)后良好。其他類型者若能適當(dāng)治療，可避免畸形等后遺癥。
　　預(yù)后
　　抗生素應(yīng)用于放線菌病的治療，尤其對重癥和泛發(fā)病例。使得預(yù)后大為改觀。治愈率很高，疾病導(dǎo)致的畸形和死亡已經(jīng)不常見。