過敏性血管炎和肉芽腫病即變應(yīng)性肉芽腫(allergic granulomatosis，AG)也稱過敏性肉芽腫或過敏性肉芽腫性血管炎。是一種以肺內(nèi)及系統(tǒng)性小血管炎癥、血管外肉芽腫及高嗜酸粒細胞血癥為特點的一種自身免疫性肉芽腫性血管炎。是以哮喘、嗜酸性粒細胞增多和血管外肉芽腫形成為特征的血管炎性疾病。病變主要累及中小動脈。最早在1951年Churg和Strauss將這一組疾病命名為過敏性血管炎和肉芽腫病(allergic angiitis and granulomatosis)。他們認為過敏因素在該病的發(fā)生過程中起重要作用。首次將此病從PAN中鑒別開來，并提出本病可看作是PAN與韋格內(nèi)肉芽腫的中間型，或為呂弗硫綜合征與韋格內(nèi)肉芽腫的中間型。

過敏性血管炎和肉芽腫病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本病的發(fā)病原因尚不十分清楚，粉塵顆粒、禽類抗原和自身抗原可能是觸發(fā)本病的主要原因。動物實驗和臨床研究均證明，CSS是由免疫發(fā)病機制所造成。免疫復(fù)合物介導(dǎo)的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)、IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)和致敏T細胞介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，均可能參與本病的病理過程。進入體內(nèi)的有機抗原能夠直接激活補體旁路途徑，從而使C3裂解為C3b和趨化因子C3a， C3a可誘導(dǎo)體內(nèi)的巨噬細胞釋放溶酶體酶。該類酶進一步裂解補體產(chǎn)生更多的具有趨化作用的補體產(chǎn)物C3a、C5a和C5、6、7，以及具有多種生物功能的C3b，C3b進一步補充本身消耗，并激活巨噬細胞，從而形成一種炎癥“放大反饋環(huán)”。這種機制可以解釋肺及系統(tǒng)性肉芽腫性血管炎的形成。動物實驗發(fā)現(xiàn)：巨噬細胞吞噬進入體內(nèi)的抗原物質(zhì)，使其本身釋放溶酶體酶，后者可促使裂解C3和其他補體成分，使之產(chǎn)生更多的趨化因子(C3a、C5a、C5、6、7)和C3b，補體激活旁路途徑中的B因子，與C3b相互作用，可進一步裂解補體C3同時致敏的B淋巴細胞也可成熟為漿細胞分泌抗體，使抗體增多。根據(jù)抗原性質(zhì)的不同，抗體的產(chǎn)生可為多克隆、多種類。當(dāng)抗體在此與相應(yīng)的抗原相遇，即可結(jié)合成抗原抗體復(fù)合物而沉積于血管壁上。此種免疫復(fù)合物可被巨噬細胞吞噬并將其激活。同時，趨化因子(C3a、C5a、C5、6、7)和黏附分子的作用可使中性粒細胞向免疫復(fù)合物沉積的部位定向移動，聚集吞噬免疫復(fù)合物，釋放炎癥介質(zhì)和溶酶。激活的中性粒細胞和巨噬細胞可使炎癥“放大反饋環(huán)”得到進一步加強。大量的實驗資料證明，進入體內(nèi)的有機抗原能直接激活致敏的T淋巴細胞，CD4 或CD8 淋巴細胞在發(fā)病機制中起到重要作用，但在受損傷的部位也有CD22 B淋巴細胞的存在。被激活的T淋巴細胞如可分泌大量的淋巴因子如IL-1β、IL-6和TGF-β1島等參與炎癥過程，也可使巨噬細胞進一步活化。由于體內(nèi)抗原呈持續(xù)性存在，最終可通過巨噬細胞介導(dǎo)的成纖維細胞的調(diào)節(jié)作用而導(dǎo)致纖維化?；罨木奘杉毎窃斐擅庖卟±頁p傷的關(guān)鍵因素，它在致病抗原和誘導(dǎo)免疫病理損傷之間起著一種功能橋梁的連接作用。近年來的臨床與組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，病變血管損傷部位的免疫細胞種類取決于參與免疫病理損傷的反應(yīng)類型。即浸潤細胞主要為中性粒細胞時，損傷主要是由免疫復(fù)合物造成的。浸潤細胞主要為淋巴細胞時，損傷主要是由細胞免疫介導(dǎo)的。本病血管損傷處的內(nèi)皮下可見到中性粒細胞或其殘骸。充分說明本病的血管炎與免疫復(fù)合物密切相關(guān)。另外，在損傷部位可出現(xiàn)嗜酸粒細胞浸潤，從而說明IgE對介導(dǎo)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)起重要致病作用。除上述進入體內(nèi)的有機抗原直接激活T淋巴細胞釋放的淋巴激活因子作用于巨噬細胞參與炎癥反應(yīng)之外，在血管損傷處尚可出現(xiàn)淋巴細胞浸潤，這說明Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)也參與組織損傷過程。局部器官組織限制性免疫機制與本病肺部嗜酸粒細胞浸潤有關(guān);從患者的支氣管沖洗液中獲得的免疫活性細胞對自身肺組織具有反應(yīng)性，而對其他自身組織無反應(yīng)性，這說明局部器官限制性免疫機制對本病肺浸潤起一定作用?，F(xiàn)將本病的致病機制總結(jié)于圖1。

(二)發(fā)病機制

變應(yīng)性肉芽腫的病理改變的基本特點是血管炎和血管外的壞死性肉芽腫，同時常伴有嗜酸性粒細胞浸潤(圖2)。血管炎可以是肉芽腫或非肉芽腫性的，動靜脈可同時受累。在受累組織中的小動脈和小靜脈一般均會出現(xiàn)壞死性炎癥改變。而血管外的肉芽腫形成和纖維素樣壞死約見于50%的病例中。典型的肉芽腫直徑約1cm或更大，常位于小動脈或靜脈的附近。上皮樣組織細胞環(huán)繞中央壞死區(qū)呈放射狀分布，而中央壞死區(qū)可見有大量的嗜酸性粒細胞。肉芽腫內(nèi)還可見有其他炎性細胞如多形核白細胞及淋巴細胞的浸潤，但數(shù)量較少。吞噬細胞和巨細胞在慢性損傷期較為常見。在疾病的早期嗜酸性粒細胞浸潤明顯，而在愈合階段嗜酸性粒細胞的浸潤明顯減少。壞死性血管炎、肉芽腫和嗜酸性粒細胞浸潤在同一活檢標本中很少同時見到。

在肺部，變應(yīng)性肉芽腫的病理表現(xiàn)主要為壞死性血管炎和嗜酸性粒細胞性肺炎樣改變。血管炎可累及動脈和靜脈。它以肉芽腫形成和血管壁的巨細胞浸潤為特征。在某些病例中，有時可見到透壁性的嗜酸性粒細胞和組織細胞的浸潤。血管外的小肉芽腫較為常見。

血管炎和肉芽腫改變還可見于心臟、胃腸道、肝、脾、淋巴結(jié)、腎臟及泌尿道等部中央壞死區(qū)可見有大量的嗜酸性粒細胞。肉芽腫內(nèi)還可見有其他炎性細胞如多形核白細胞及淋巴細胞的浸潤，但數(shù)量較少。吞噬細胞和巨細胞在慢性損傷期較為常見。在疾病的早期嗜酸性粒細胞浸潤明顯，而在愈合階段嗜酸性粒細胞的浸潤明顯減少。壞死性血管炎、肉芽腫和嗜酸性粒細胞浸潤在同一活檢標本中很少同時見到。

在肺部，變應(yīng)性肉芽腫的病理表現(xiàn)主要為壞死性血管炎和嗜酸性粒細胞性肺炎樣改變。血管炎可累及動脈和靜脈。它以肉芽腫形成和血管壁的巨細胞浸潤為特征。在某些病例中，有時可見到透壁性的嗜酸性粒細胞和組織細胞的浸潤。血管外的小肉芽腫較為常見。

血管炎和肉芽腫改變還可見于心臟、胃腸道、肝、脾、淋巴結(jié)、腎臟及泌尿道等部。

過敏性血管炎和肉芽腫病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病是一種少見的系統(tǒng)性風(fēng)濕病，常為發(fā)作性，可兩三個月至數(shù)年發(fā)作1次。急性發(fā)作期患者可有發(fā)熱、貧血、消瘦、全身不適和食欲不振，有時發(fā)熱可呈稽留熱或弛張熱。部分患者伴有關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，但幾乎所有的患者均以肺部癥狀為主要臨床表現(xiàn)。Churg-Strauss綜合征的主要表現(xiàn)見表1。

1.疾病的分期 Lanham等將Churg-Strauss綜合征的發(fā)生發(fā)展分為3個階段：①第一階段為前驅(qū)期，可持續(xù)數(shù)年(一般都在10年以上，有時可長達30年)，主要表現(xiàn)為過敏性鼻炎和鼻息肉，常伴有哮喘。②第二階段以外周血中嗜酸性粒細胞增多和受累組織的嗜酸性粒細胞浸潤為特征。臨床上常表現(xiàn)為慢性嗜酸性粒細胞性肺炎或嗜酸性粒細胞性胃腸炎。病變可持續(xù)數(shù)年，緩解和復(fù)發(fā)常交替出現(xiàn)。③第三階段為系統(tǒng)性血管炎期。臨床上并非每個病例的發(fā)展都符合這種分期順序。一般而言，系統(tǒng)性血管炎在哮喘發(fā)作數(shù)年(平均約3年)后出現(xiàn)。哮喘出現(xiàn)后很快就出現(xiàn)血管炎者預(yù)后較差。

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

(1)過敏性鼻炎：過敏性鼻炎見于大多數(shù)患者，是Churg-Strauss綜合征最常見的初發(fā)癥狀。另外，常同時伴有反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎、副鼻竇炎和鼻息肉。主要癥狀為鼻塞，排出膿性或血性分泌物，息肉嚴重時可阻礙呼吸，鼻黏膜可呈顆粒狀易碎的結(jié)痂。鼻黏膜活檢常見肉芽腫，常伴嗜酸性粒細胞浸潤，但血管炎少見。

(2)哮喘：哮喘是Churg-Strauss綜合征最主要和最突出的臨床表現(xiàn)之一，幾乎見于所有患者。與普通的哮喘相比，一般發(fā)病年齡較大，常在35歲以后開始出現(xiàn)。在血管炎出現(xiàn)以前，哮喘一般癥狀較重且發(fā)作頻繁。但血管炎出現(xiàn)以后哮喘反而可得到緩解。哮喘發(fā)作的嚴重程度與系統(tǒng)性血管炎的損害程度無明顯的相關(guān)性。

(3)肺部浸潤：肺部的浸潤性病變一般出現(xiàn)在疾病的第二階段，可同時伴有哮喘和嗜酸性粒細胞增多，與嗜酸性粒細胞性肺炎的臨床表現(xiàn)很相似。肺內(nèi)浸潤在放射學(xué)上的表現(xiàn)是多樣性的，常較為短暫，可迅速消失。呈斑片狀，邊緣不整齊，彌漫性分布，無肺葉或肺段分布特點等。有時也可見有肺間質(zhì)的浸潤和雙側(cè)彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤，但很少形成空洞。有25%～50%的患者有胸膜的浸潤，表現(xiàn)為胸腔積液和胸膜摩擦音，但一般出現(xiàn)較晚。有時也可見有肺門淋巴結(jié)腫大。

3.皮膚的表現(xiàn) 約2/3的患者有皮膚的損害。這也反映了變應(yīng)性肉芽腫以小血管受累為主的特征。主要表現(xiàn)為各種皮疹，例如類似于多形紅斑的紅斑丘疹性皮疹、出血性皮疹(瘀點或瘀斑)。有一半左右的患者可出現(xiàn)皮膚的紫癜。皮疹多見于四肢，尤其是肘部伸側(cè)，其次是指(趾)處。30%的患者可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，好發(fā)于頭皮及四肢末端。它與其他疾病中出現(xiàn)的結(jié)節(jié)有所不同，組織病理學(xué)改變有特異性，常表現(xiàn)為Churg-Strauss綜合征典型病例改變。皮膚的網(wǎng)狀青斑也多見。

4.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) Churg-Strauss綜合征的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)以外周神經(jīng)受累為主，常表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎。發(fā)生率為63%～75%。運動和感覺異常的癥狀為非對稱性的，主要見于下肢，特別是坐骨神經(jīng)和它的腓側(cè)和脛側(cè)分支受累最常見。橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)一般較少累及。多發(fā)性單神經(jīng)炎不經(jīng)治療也可逐漸恢復(fù)，經(jīng)治療后可完全恢復(fù)而不留后遺癥。在疾病晚期出現(xiàn)的外周神經(jīng)受累，感覺異常比運動障礙更常見。本病較少累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。最常見的腦神經(jīng)病變是缺血性視神經(jīng)炎。

5.心臟表現(xiàn) 變應(yīng)性肉芽腫常有心臟的受累，也是引起死亡的主要原因之一?？杀憩F(xiàn)為充血性心力衰竭，嚴重的心功能不足等。Lanham等報道有50%的患者可有心電圖的異常，25%的患者可發(fā)展出現(xiàn)充血性心力衰竭。病理學(xué)主要表現(xiàn)為肉芽腫形成和冠狀動脈血管炎。

6.消化系統(tǒng)表現(xiàn) 有17%～62%的變應(yīng)性肉芽腫患者可出現(xiàn)消化道癥狀，包括腹痛、腹瀉和胃腸道出血。其發(fā)生的機制可能是由于腸系膜血管炎(較常見)和腸壁的嗜酸性粒細胞浸潤(較少見)。大量嗜酸性粒細胞浸潤可表現(xiàn)為嗜酸性粒細胞性胃腸炎。部分患者黏膜下嗜酸性粒細胞浸潤同時伴肉芽腫形成，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性腫塊，壓迫胃腸道，引起胃腸梗阻。嗜酸性粒細胞還可侵犯漿膜，引起腹膜炎，表現(xiàn)為腹水，內(nèi)含大量嗜酸性粒細胞，有一定的特征性。結(jié)腸受累少見，表現(xiàn)為以回盲部和降結(jié)腸為主的多發(fā)性潰瘍。病變侵犯肝臟或大網(wǎng)膜時常形成腹部包塊。

7.腎臟表現(xiàn) 約16%～80%的患者有腎臟受累。變應(yīng)性肉芽腫腎臟的損傷相對較輕，臨床上主要表現(xiàn)為鏡下血尿和(或)蛋白尿，有時可自行消退。但少數(shù)也可發(fā)展為嚴重腎功能不全而需要透析治療。變應(yīng)性肉芽腫的腎臟病理主要表現(xiàn)為局灶節(jié)段性壞死性腎小球腎炎，可有新月體形成。其他的表現(xiàn)還有腎的血管炎、腎間質(zhì)的嗜酸性粒細胞浸潤和肉芽腫形成。

8.關(guān)節(jié)和肌肉表現(xiàn) 有20%～51%的患者有多關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎一般在血管炎期出現(xiàn)，任何部位的關(guān)節(jié)均可受累，表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)痛。肌痛也很常見，主要位于小腿部肌肉，呈痙攣性痛。腓腸肌痙攣性疼痛往往是變應(yīng)性肉芽腫血管炎期早期表現(xiàn)之一。

AG的診斷通常要依照典型的臨床和實驗室資料來判斷。中年以后發(fā)病的哮喘史數(shù)年，或哮喘伴過敏性鼻炎和高嗜酸粒細胞血癥、多發(fā)性單神經(jīng)炎、肺部浸潤、心臟損傷、腓腸肌疼痛或痙攣，以及皮膚改變的臨床表現(xiàn)，診斷本病一般不難。

Lanham等提出：有反復(fù)哮喘病史數(shù)年，外周血嗜酸粒細胞≥1.5×109/L;系統(tǒng)性血管炎累及兩個或兩個以上的肺外器官;血沉增高，ANCA陽性;活組織檢查有大量的嗜酸粒細胞浸潤，即可肯定本病。

1.1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會AG分類標準(表2)，其敏感性為85%，特異性為99.7%。我們通過應(yīng)用，認為此標準適用于臨床。

符合上述6條標準中的4條或4條以上者，即可診斷為CSS。

2.診斷標準

(1)哮喘：有哮喘史或在呼氣時有彌漫性高音調(diào)?音。

(2)嗜酸粒細胞增多，大于白細胞分類計數(shù)的10%。

(3)單發(fā)性或多發(fā)性神經(jīng)病變：系統(tǒng)性血管炎所致的單神經(jīng)病變，多發(fā)單神經(jīng)變或多神經(jīng)病變(即手套/襪套樣分布)。

(4)非固定性肺內(nèi)浸潤，X線片上出現(xiàn)由系統(tǒng)性血管炎所致的遷移性或一過性肺浸潤。

(5)鼻旁竇病變，有急性或慢性鼻旁竇疼痛或壓痛史，X線片上鼻旁竇模糊。

(6)血管外嗜酸粒細胞浸潤：病理示動脈、微動脈、微靜脈外周有嗜酸粒細胞浸潤。

具備以上6項標準的4條或4條以上即可診斷。

至今為止，變應(yīng)性肉芽腫的診斷主要還是依據(jù)臨床和病理相結(jié)合?；颊叽蠖鄶?shù)在中年發(fā)病，常已有數(shù)年的哮喘病史。除哮喘以外，如有過敏性鼻炎和嗜酸性粒細胞增多，以及其他的系統(tǒng)性病變?nèi)鐔伟l(fā)性或多發(fā)性單神經(jīng)炎、肺浸潤、心肌病變等應(yīng)考慮Churg-Strauss綜合征的可能。如果有哮喘、嗜酸性粒細胞增多及多發(fā)性單神經(jīng)炎等癥狀，同時血清中有高滴度的抗髓過氧化物酶抗體或核周型抗中性粒細胞胞漿抗體存在則高度提示Churg-Strauss綜合征的診斷。

過敏性血管炎和肉芽腫病應(yīng)該做哪些檢查？

1.一般檢查 幾乎所有活動期CSS均伴有不同程度的貧血和血沉增快，也可出現(xiàn)血白細胞降低。貧血及白細胞減少可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。95%的患者嗜酸粒細胞可超過10%，其絕對數(shù)平均為12.9×109/L。當(dāng)哮喘患者伴有嗜酸粒細胞1.5×109/L以上時。應(yīng)考慮本病的可能，但應(yīng)至少反復(fù)檢查3次以上，并排除藥物等干擾因素。

2.免疫學(xué)檢查 75%的患者血清IgE增高。幾乎所有患者的發(fā)病與HBsAg無直接關(guān)系。60%～70%的患者血清ANCA陽性，其P-ANCA和C-ANCA具有同等的臨床意義。

1.影像學(xué)檢查 CSS患者的胸部X線檢查可出現(xiàn)一過性肺部浸潤陰影，病程早期可表現(xiàn)為雙中下肺網(wǎng)狀改變，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)斑片狀或大片狀陰影，有時肺部陰影可呈游走性。腸系膜動脈及腎動脈造影通常是正常的圖3。

2.組織學(xué)檢查 皮膚、肺部及腎臟等的任何一個受累器官或組織的活組織檢查顯示受累部位的血管肉芽腫樣改變，并伴有嗜酸粒細胞浸潤，對本病的診斷有重要價值。

過敏性血管炎和肉芽腫病容易與哪些疾病混淆？

變應(yīng)性肉芽腫應(yīng)主要與其他的系統(tǒng)性血管炎相鑒別，同時還應(yīng)與伴有外周血嗜酸性粒細胞增多的某些疾病以及支氣管哮喘或喘息性支氣管炎鑒別。

1.結(jié)節(jié)性多動脈炎 變應(yīng)性肉芽腫第三階段(系統(tǒng)性血管炎階段)的許多臨床表現(xiàn)與結(jié)節(jié)性多動脈炎相似。過去曾將變應(yīng)性肉芽腫歸納在結(jié)節(jié)性多動脈炎中，兩者均為系統(tǒng)性壞死性血管炎，都有廣泛組織和器官受累，病理表現(xiàn)也有相同之處。但結(jié)節(jié)性多動脈炎無哮喘和過敏病史，無嗜酸性粒細胞增多，兩者鑒別并不困難。結(jié)節(jié)性多動脈炎與變應(yīng)性肉芽腫的易受累部位也不完全一致，變應(yīng)性肉芽腫常影響外周神經(jīng)和心臟，雖然腎小球腎炎也較常見，但病情較輕，很少像結(jié)節(jié)性多動脈炎一樣出現(xiàn)腎功能衰竭。結(jié)節(jié)性多動脈炎通常不侵犯肺，而變應(yīng)性肉芽腫肺受累很常見。另外，結(jié)節(jié)性多動脈炎常與乙型肝炎病毒感染有關(guān)，而變應(yīng)性肉芽腫則無此特點。

2.韋格納肉芽腫病 韋格納肉芽腫病與變應(yīng)性肉芽腫兩者在臨床上區(qū)別并不很困難。韋格納肉芽腫病患者無哮喘和過敏病史，也很少有嗜酸性粒細胞增多。變應(yīng)性肉芽腫上呼吸道的損傷一般是非壞死性的，而韋格納肉芽腫則壞死性表現(xiàn)多見。此外，變應(yīng)性肉芽腫與韋格納肉芽腫病呼吸道以外病變的區(qū)別還有：變應(yīng)性肉芽腫的腎臟損害常比韋格納肉芽腫病要輕，極少有腎功能衰竭的表現(xiàn)，但韋格納肉芽腫病常見。兩者在病理上的表現(xiàn)也有明顯不同。變應(yīng)性肉芽腫患者皮膚病變比韋格納肉芽腫病要多見。變應(yīng)性肉芽腫易侵犯心臟，韋格納肉芽腫病則少見。另外，抗中性粒細胞胞漿抗體是一個重要的鑒別診斷工具：胞漿型中性粒細胞胞漿抗體和(或)抗蛋白酶-3抗體是韋格納肉芽腫病的特異性免疫學(xué)指標，而變應(yīng)性肉芽腫中的中性粒細胞胞漿抗體常為核周型或抗髓過氧化物酶抗體陽性。

3.高嗜酸性粒細胞綜合征(hypereosinophilic syndrome) 以外周血和骨髓中持續(xù)的嗜酸性粒細胞增多，同時伴有器官嗜酸性粒細胞的彌漫性浸潤為特征。它與變應(yīng)性肉芽腫有許多相同之處，兩者都為系統(tǒng)性疾病，伴有外周血嗜酸性粒細胞增高以及嗜酸性粒細胞浸潤組織，都可表現(xiàn)為Loftier綜合征、嗜酸性粒細胞性胃腸炎等繼發(fā)改變。但與變應(yīng)性肉芽腫相比，高嗜酸性粒細胞綜合征的嗜酸性粒細胞增多更明顯，且常有心肌內(nèi)膜纖維化，無哮喘和過敏性病史。高嗜酸性粒細胞綜合征?？砂橛袕浡灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損害，肝脾及全身淋巴結(jié)腫大，血栓性栓塞以及血小板減少癥，而變應(yīng)性肉芽腫征很少有這些現(xiàn)象。高嗜酸性粒細胞綜合征的組織活檢無血管炎及肉芽腫的表現(xiàn)，對激素治療效果不佳。

4.慢性嗜酸性粒細胞性肺炎 慢性嗜酸性粒細胞性肺炎常見于女性。特點為外周血嗜酸性粒細胞增高，伴肺內(nèi)持續(xù)性浸潤，分布于肺邊緣。但無肺外組織的受累。病理學(xué)上無血管炎和肉芽腫的表現(xiàn)。

5.PAN AG與PAN均屬于血管炎疾病，以累及小動脈為主要病理特點，也可使小靜脈受累;二者均有2/3的患者可累及腎臟，但AG以損傷肺和腎為主，又有哮喘為特征的臨床表現(xiàn)，而PAN則缺乏這一特點。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療可使CSS得到理想的緩解效果，PAN對此治療反應(yīng)效果欠佳。

6.韋格內(nèi)肉芽腫 其病理改變?yōu)樯虾粑篮?或)肺的壞死性肉芽腫，腎小球腎炎和全身小動脈、靜脈血管炎，組織病理學(xué)方面僅可見到有少許嗜酸粒細胞浸潤，患者無哮喘發(fā)生，最終多死于尿毒癥。而本病常無上呼吸道和腎的進行性發(fā)展的肉芽腫和腎功能不全，僅表現(xiàn)為一過性肺浸潤所致的反復(fù)發(fā)作性哮喘。韋格內(nèi)肉芽腫主要是P-ANCA陽性，AG則主要為C-ANCA陽性。

7.慢性嗜酸粒細胞性肺炎 此病以女性多發(fā)，一般不累及肺外器官和組織，亦無肉芽腫和血管炎的組織學(xué)特點，易與AG鑒別。

8.特發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征 本病與AG共同的組織學(xué)特點是血液、骨髓和其他多器官、多系統(tǒng)的嗜酸粒細胞浸潤，且在血中的嗜酸粒細胞較AG更高，并可伴有典型的心肌纖維化。但常無哮喘發(fā)作，也無血管炎和肉芽腫的組織學(xué)特點。

9.伴有嗜酸粒細胞增多癥的過敏性肺曲菌病 本病可使血清IgE明顯增高，痰中可查到病原體，皮膚過敏試驗陽性，再結(jié)合其他臨床和胸部X線檢查，與AG鑒別不難。

過敏性血管炎和肉芽腫病可以并發(fā)哪些疾病？

最常見的腦神經(jīng)病變是缺血性視神經(jīng)炎。心臟受累時可表現(xiàn)為充血性心力衰竭，嚴重的心功能不足等。病變侵犯肝臟或大網(wǎng)膜時常形成腹部包塊。

過敏性血管炎和肉芽腫病應(yīng)該如何預(yù)防？

1.一級預(yù)防

(1)加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。

(2)預(yù)防和控制感染，提高自身免疫功能。

(3)避免風(fēng)寒濕，避免過累，忌煙酒，忌吃辛辣食物。

2.二級預(yù)防 早期診斷，了解感染情況，做好臨床觀察，早期發(fā)現(xiàn)各個系統(tǒng)的損害，早期治療，主要控制肺的感染。

3.三級預(yù)防 注意肺、腎、心及皮膚病變，并注意繼發(fā)性金黃色葡萄球菌感染的發(fā)生。慎重使用藥物，防止過敏的發(fā)生。應(yīng)用中藥可有調(diào)節(jié)免疫，清熱解毒，活血化瘀的功效。

過敏性血管炎和肉芽腫病治療前的注意事項

(一)治療

糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，特別是環(huán)磷酰胺的應(yīng)用使變應(yīng)性肉芽腫的預(yù)后有了很大的改善。變應(yīng)性肉芽腫開始時應(yīng)該用大劑量的糖皮質(zhì)激素治療：1.0mg/(kg·d) 潑尼松(強的松)或等量的甲潑尼龍(甲基強的松龍)。一般應(yīng)早晨頓服。對于重癥患者，特別是有重要臟器損傷或嚴重的多發(fā)性單神經(jīng)炎患者，目前主張開始時即用甲潑尼龍沖擊治療，治療的劑量常根據(jù)經(jīng)驗而定，常為15mg/(kg·d)靜脈滴注，連用3天。一般而言，變應(yīng)性肉芽腫對糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)較好：過敏性癥狀及嗜酸性粒細胞增多可很快好轉(zhuǎn)。大多數(shù)患者的血管炎也可得到緩解。當(dāng)病人的臨床癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)和血沉降至正常后(通常在1個月以內(nèi))，潑尼松可開始減量。但通常糖皮質(zhì)激素很難完全撤除，因為哮喘一般需要低劑量的激素(10～15mg/d)維持治療。

環(huán)磷酰胺一般作為二線藥物使用。主要用于對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)差者。一般采用低劑量(每天2mg/kg)的環(huán)磷酰胺口服，同時還應(yīng)加用糖皮質(zhì)激素治療，療程不應(yīng)超過1年。環(huán)磷酰胺也可用靜脈沖擊治療，一般劑量為每次800～1000mg，每月1次。環(huán)磷酰胺的主要副作用包括出血性膀胱炎、骨髓抑制、卵巢功能衰竭、誘發(fā)腫瘤及嚴重感染等。環(huán)磷酰胺的靜脈沖擊治療可能發(fā)生嚴重副作用的比例比口服少。但用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療變應(yīng)性肉芽腫的臨床研究還很少見有報道，有待于進一步的探索。

(二)預(yù)后

變應(yīng)性肉芽腫的預(yù)后與病變的范圍及嚴重程度有關(guān)。Lhote F等分析了342例Churg-Strauss綜合征病例，發(fā)現(xiàn)下列5個因素(five-factors score，F(xiàn)FS)與疾病的預(yù)后有明顯的關(guān)系：①蛋白尿>1g/d;②腎功能不全[血清Cr>140μmol/L(1.58mg/dl)];③心肌病;④胃腸道受累;⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。當(dāng)FFS=0時，5年死亡率為12%;當(dāng)FFS=1時，5年死亡率為26%;當(dāng)FFS≥2時，5年死亡率為46%。因此判定FFS有助于及時選擇適當(dāng)?shù)闹委熂皩︻A(yù)后的判定。

經(jīng)治療后完全緩解的變應(yīng)性肉芽腫患者一般很少復(fù)發(fā)，5年的生存率可達80%。Lanham等分析了引起Churg-Strauss綜合征死亡的原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大約有一半(48%)的病人死于心功能衰竭或心肌梗死，其他引起死亡的原因有腎功能衰竭(18%)、腦出血(16%)、胃腸道穿孔或出血(8%)、哮喘危象(status asthmaticus)(8%)和呼吸衰竭(2%)。AG的治療需要采取綜合性措施，特別是在急性發(fā)作期更需要如此。急性發(fā)作期糖皮質(zhì)激素是AG的主要治療藥物之一，可迅速緩解病情?？捎脻娔崴升埢蜱晁釟浠傻乃?～8mg/(kg·d)，連用3天小劑量沖擊治療。也可用氫化可的松200～600mg或地塞米松20～40mg靜脈滴注。癥狀緩解和外周血嗜酸本相同，但本病除具有肌層動脈受累外，尚有不同程度的毛細血管前動脈、毛細血管和微靜脈損傷。毛細血管的病理特征為伴有灶性、節(jié)段性壞死的血管炎，這也是出現(xiàn)非血小板減少性紫癜的原因。在組織內(nèi)或較大的血管壁內(nèi)和血管外，可出現(xiàn)特征性肉芽腫反應(yīng)。肉芽腫分急性期和慢性期。急性期的組織病理學(xué)改變?yōu)椴∽兘M織內(nèi)出現(xiàn)嗜酸粒細胞浸潤，其數(shù)量可達70%～80%。隨著病情的緩解，嗜酸粒細胞逐漸減少，但并不完全消失。在亞急性期，損傷部位可以出現(xiàn)嗜酸滲出物、巨噬細胞和多核巨細胞，巨細胞為異型或郎漢斯型，同時還可出現(xiàn)漿細胞、淋巴細胞和中性粒細胞。慢性期可出現(xiàn)纖維蛋白樣壞死灶，其周圍類上皮細胞呈放射狀排列。肉芽腫的好發(fā)部位為肺臟，可出現(xiàn)50µm ～1mm或更大的肉芽腫灶，亦可融合成數(shù)厘米大的塊狀物，類似嗜酸粒細胞肺炎。其次要受累的部位為皮膚、胃腸道、脾、心血管和腎臟。