脛骨平臺(tái)骨折(fracture of tibial plateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)/外翻暴力的撞擊，或墜落造成的壓縮暴力等均可導(dǎo)致脛骨髁骨折。由于脛骨平臺(tái)骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其處理與預(yù)后將對(duì)膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響。同時(shí)，脛骨平臺(tái)骨折常常伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷，遺漏診斷和處理不當(dāng)都可能造成膝關(guān)節(jié)畸形、力線或穩(wěn)定問題，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的障礙。因而，對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的診斷與處理是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科中的重要課題。

脛骨平臺(tái)骨折是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

內(nèi)外翻暴力及壓縮暴力均可造成脛骨平臺(tái)骨折。

(二)發(fā)病機(jī)制

脛骨平臺(tái)骨折是強(qiáng)大的內(nèi)翻或外翻應(yīng)力合并軸向載荷的結(jié)果。受傷過程中，股骨髁對(duì)下面的脛骨平臺(tái)施加了剪切和壓縮應(yīng)力，可導(dǎo)致劈裂骨折、塌陷骨折，或兩者并存。實(shí)際上，單純劈裂骨折只發(fā)生于骨松質(zhì)致密的年輕人，惟有此關(guān)節(jié)面才能夠只承受壓縮力。隨著年齡的增加，脛骨近端致密的骨松質(zhì)變得稀疏，不再只承受壓縮應(yīng)力，當(dāng)存在軸向壓縮載荷時(shí)，發(fā)生塌陷或劈裂塌陷骨折。

某些學(xué)者認(rèn)為，一側(cè)的側(cè)副韌帶完整，對(duì)于產(chǎn)生對(duì)側(cè)的平臺(tái)骨折是必不可少的條件，在外翻應(yīng)力自股骨外髁向脛骨外側(cè)平臺(tái)傳導(dǎo)造成骨折時(shí)，內(nèi)側(cè)副韌帶的作用類似一鉸鏈;而在內(nèi)翻應(yīng)力自股骨內(nèi)髁向內(nèi)側(cè)平臺(tái)傳導(dǎo)造成骨折時(shí)，外側(cè)副韌帶的作用亦類似于鉸鏈。但是，隨著MRI檢查應(yīng)用的增多，發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)骨折病人合并的韌帶損傷發(fā)生率，比以前認(rèn)為的要高。暴力大小不僅決定骨折粉碎程度，亦決定骨折移位的程度。另外，常常合并軟組織損傷，譬如外側(cè)平臺(tái)骨折常合并MCL或ACL，損傷，而內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折常合并LCL或交叉韌帶或腓總神經(jīng)、血管損傷。劈裂骨折是剪式應(yīng)力所致，應(yīng)與邊緣撕脫骨折和壓縮骨折相鑒別，后者常合并膝關(guān)節(jié)骨折脫位，導(dǎo)致重度不穩(wěn)定。

脛骨平臺(tái)骨折有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

傷后膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)障礙，因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，均有關(guān)節(jié)內(nèi)積血，應(yīng)注意詢問受傷史，是外翻或內(nèi)翻損傷，注意檢查有無(wú)側(cè)副韌帶損傷。關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查常受到疼痛、肌肉緊張的限制，特別是在雙髁粉碎骨折者。在單髁骨折者，其側(cè)副韌帶損傷在對(duì)側(cè)，該側(cè)副韌帶的壓痛點(diǎn)，即為其損傷的部位，在斷裂者，側(cè)方穩(wěn)定性試驗(yàn)為陽(yáng)性，清晰的膝正側(cè)位X線片，可顯示骨折情況，特別對(duì)于無(wú)移位骨折。

Hohl根據(jù)805例做了簡(jiǎn)單分類：無(wú)移位骨折及移位骨折，前者占24%，后者又分為局部壓陷，向中心壓陷及劈裂骨折各占26%，全壓縮11%，劈裂3%，粉碎10%。

Schatzker將脛骨平臺(tái)骨折分為6型。

Ⅰ型：外側(cè)平臺(tái)的單純楔形骨折或劈裂骨折。

Ⅱ型：外側(cè)平臺(tái)的劈裂壓縮性骨折。

Ⅲ型：外側(cè)平臺(tái)單純壓縮性骨折。

Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。其可以是劈裂性或劈裂壓縮性。

Ⅴ型：包括內(nèi)側(cè)平臺(tái)與外側(cè)平臺(tái)劈裂的雙髁骨折。

Ⅵ型：同時(shí)有關(guān)節(jié)面骨折和干骺端骨折，脛骨髁部與骨干分離，即所謂的骨干-干骺端分離，通常患者有相當(dāng)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞、粉碎、壓縮及髁移位。

一般均無(wú)困難，關(guān)鍵是對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，尤其是年輕醫(yī)師對(duì)X線平片經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，易忽視X線平片上已存在的骨折線或平臺(tái)被壓縮征，應(yīng)注意。

伴有韌帶損傷者仔細(xì)檢查，必要時(shí)術(shù)中同事予以探查判定之。其伴發(fā)率占5%左右(收治運(yùn)動(dòng)傷多的醫(yī)院亦可高達(dá)10%以上)并注意有無(wú)奈動(dòng)脈、腓總神經(jīng)等伴發(fā)傷。

對(duì)斷定不清者，亦可行CT掃描;個(gè)別疑伴有韌帶損傷者，也可酌情選用MRI檢查。

傷后膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)障礙，因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，均有關(guān)節(jié)內(nèi)積血，應(yīng)注意詢問受傷史，是外翻或內(nèi)翻損傷，注意檢查有無(wú)側(cè)副韌帶損傷。關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查常受到疼痛、肌肉緊張的限制，特別是在雙髁粉碎骨折者。在單髁骨折者，其側(cè)副韌帶損傷在對(duì)側(cè)，該側(cè)副韌帶的壓痛點(diǎn)，即為其損傷的部位，在斷裂者，側(cè)方穩(wěn)定性試驗(yàn)為陽(yáng)性，清晰的膝正側(cè)位X線片，可顯示骨折情況，特別對(duì)于無(wú)移位骨折。

Hohl根據(jù)805例做了簡(jiǎn)單分類：無(wú)移位骨折及移位骨折，前者占24%，后者又分為局部壓陷，向中心壓陷及劈裂骨折各占26%，全壓縮11%，劈裂3%，粉碎10%。

Schatzker將脛骨平臺(tái)骨折分為6型。

Ⅰ型：外側(cè)平臺(tái)的單純楔形骨折或劈裂骨折。

Ⅱ型：外側(cè)平臺(tái)的劈裂壓縮性骨折。

Ⅲ型：外側(cè)平臺(tái)單純壓縮性骨折。

Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。其可以是劈裂性或劈裂壓縮性。

Ⅴ型：包括內(nèi)側(cè)平臺(tái)與外側(cè)平臺(tái)劈裂的雙髁骨折。

Ⅵ型：同時(shí)有關(guān)節(jié)面骨折和干骺端骨折，脛骨髁部與骨干分離，即所謂的骨干-干骺端分離，通常患者有相當(dāng)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞、粉碎、壓縮及髁移位。

一般均無(wú)困難，關(guān)鍵是對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，尤其是年輕醫(yī)師對(duì)X線平片經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，易忽視X線平片上已存在的骨折線或平臺(tái)被壓縮征，應(yīng)注意。

伴有韌帶損傷者仔細(xì)檢查，必要時(shí)術(shù)中同事予以探查判定之。其伴發(fā)率占5%左右(收治運(yùn)動(dòng)傷多的醫(yī)院亦可高達(dá)10%以上)并注意有無(wú)奈動(dòng)脈、腓總神經(jīng)等伴發(fā)傷。

對(duì)斷定不清者，亦可行CT掃描;個(gè)別疑伴有韌帶損傷者，也可酌情選用MRI檢查。

脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)該做哪些檢查？

膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，可顯示骨折及類型。判定不清者，可行CT或MRI檢查。

脛骨平臺(tái)骨折容易與哪些疾病混淆？

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脛骨平臺(tái)骨折可以并發(fā)哪些疾??？

1.畸形愈合 因脛骨平臺(tái)主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，周圍有軟組織附著，具有良好的血液供給及成骨能力，骨折容易愈合，但由于過早負(fù)重，致脛骨內(nèi)髁或外髁的塌陷;內(nèi)固定不牢靠，粉碎骨折有缺損，未充分植骨造成畸形愈合，當(dāng)膝內(nèi)翻>5°，外翻>15°，患者行走時(shí)疼痛，應(yīng)即時(shí)矯正手術(shù)，如脛骨結(jié)節(jié)下3cm做倒V形截骨術(shù)。

2.創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎 平臺(tái)骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率仍不十分清楚。但已有多位學(xué)者證實(shí)，關(guān)節(jié)面不平滑和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可導(dǎo)致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。青壯年骨折后出現(xiàn)退行性關(guān)節(jié)炎，并不是人工全膝關(guān)節(jié)置換的理想適應(yīng)證。若關(guān)節(jié)炎局限于內(nèi)側(cè)室或外側(cè)室，可用截骨矯形來(lái)矯正;若是兩個(gè)室或3個(gè)室的嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎，則需行關(guān)節(jié)融合或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。在決定是否手術(shù)治療時(shí)，年齡、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及是否有感染等因素起著重要作用。

3.膝關(guān)節(jié)僵硬 平臺(tái)骨折后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限比較常見。這種難治的并發(fā)癥，是由于伸膝裝置受損、原始創(chuàng)傷致關(guān)節(jié)面受損以及為內(nèi)固定手術(shù)而做的軟組織暴露所致。術(shù)后的制動(dòng)使上述因素進(jìn)一步惡化，一般制動(dòng)時(shí)間超過3～4周，?？稍斐赡撤N程度的關(guān)節(jié)永久僵硬。

脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)該如何預(yù)防？

無(wú)相關(guān)資料。

脛骨平臺(tái)骨折治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.非手術(shù)治療

(1)適應(yīng)證：脛骨平臺(tái)骨折無(wú)移位或者骨折塌陷<2mm，劈裂移位<5mm，粉碎骨折或不易手術(shù)切開復(fù)位骨折。

(2)牽引方法：跟骨牽引，重量3～3.5kg，并做關(guān)節(jié)穿刺，抽吸關(guān)節(jié)血腫，牽引期4～6周。依靠牽引力使膝關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)緊張，間接牽拉整復(fù)部分骨折移位，糾膝內(nèi)翻或外翻成角，在牽引期間積極鍛煉膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，能使膝屈曲活動(dòng)達(dá)90°，并使關(guān)節(jié)塑型。

(3)關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定：關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定技術(shù)正在開始使用，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的軟組織損傷少，提供較好關(guān)節(jié)面顯露，并能診斷及治療并發(fā)的半月板損傷。首先將患肢置于股部固定架上，上氣囊止血帶，關(guān)節(jié)鏡入口位于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)，并在膝關(guān)節(jié)間隙上方約2cm處，然后灌洗膝關(guān)節(jié)，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，去除游離骨及軟骨碎片，如果外側(cè)半月板嵌入骨折部位，可用鉤將其鉤出，半月板撕裂通?？尚迯?fù)，評(píng)估骨折塊塌陷及劈裂情況。對(duì)劈裂骨折采用大巾鉗向關(guān)節(jié)中部擠壓劈裂骨折片，將之復(fù)位，待關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)復(fù)位滿意后，經(jīng)皮擰入6.5mm松質(zhì)骨螺絲釘固定。塌陷骨折，在其下方開一骨窗，插入克氏針入骨塊內(nèi)，然后通過帶套管的擠壓器打入，將其抬高，待關(guān)節(jié)鏡觀察復(fù)位滿意后，拔除克氏針及套管擠壓器，所形成骨腔用自體骨及骨水泥充填，最后經(jīng)皮擰入6.5mm松質(zhì)骨螺絲釘。術(shù)后早期開始CPM被動(dòng)活動(dòng)鍛煉功能。

2.手術(shù)治療

(1)適應(yīng)證：平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面塌陷超過2mm，側(cè)向移位超過5mm;合并有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻超過5°。

(2)手術(shù)入路： 外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折用相應(yīng)的前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)縱向入路，內(nèi)外兩側(cè)平臺(tái)骨折用前正中或Y形切口;盡量減少皮下組織分離，以免影響皮瓣血運(yùn);盡量保護(hù)半月板，對(duì)塌陷骨折，劈裂骨折，雙髁骨折，在半月板下方分離;對(duì)內(nèi)、外兩側(cè)平臺(tái)骨折，必要時(shí)行髕腱切斷或脛骨結(jié)節(jié)截骨，以顯露關(guān)節(jié)面。

(3)外側(cè)平臺(tái)骨折顯露：外側(cè)顯露自膝外側(cè)副韌帶前開始，沿關(guān)節(jié)線向前內(nèi)做切口，經(jīng)髕腱外緣處拐向下達(dá)脛骨粗隆外緣。切開后，將脛前肌起點(diǎn)骨膜下向下外翻開，顯露脛骨上外側(cè)及外髁。沿半月板下切開關(guān)節(jié)囊，向上牽開之，探查脛骨外側(cè)平臺(tái)，關(guān)節(jié)面。

(4)內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折顯露：在膝內(nèi)側(cè)，自膝關(guān)節(jié)線上1cm側(cè)副韌帶后起，向下前達(dá)脛骨粗隆內(nèi)緣做弧形切口，切開皮膚、皮下，分開鵝足腱。骨膜下顯露脛骨內(nèi)髁骨折線，關(guān)節(jié)的顯露方法及骨折塊復(fù)位，同外側(cè)顯露。

(5)兩側(cè)平臺(tái)骨折顯露：膝前Y形切口，向上翻髕腱顯露雙髁。沿膝前關(guān)節(jié)線做橫弧向下的切口，切口兩端在側(cè)副韌帶前，再于此切口中點(diǎn)向下做縱切口，使之成Y形，切開皮膚、皮下組織同前法，骨膜下顯露脛骨內(nèi)外髁及脛骨結(jié)節(jié)，將髕腱止點(diǎn)連同脛骨塊鑿下，將其向上翻開，半月板下方橫切開關(guān)節(jié)囊，前角止點(diǎn)可以切開，但前交叉韌帶止點(diǎn)必須保留于原位，將半月板向上牽開，則脛骨內(nèi)外髁關(guān)節(jié)面及骨折移位情況完全顯露，探查脛骨平臺(tái)下陷情況，復(fù)位骨折，也可用膝正中縱切口及髕腱Z形切開延長(zhǎng)方法。

(6)脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定：

①劈裂骨折(Ⅰ型)：先整復(fù)骨折遠(yuǎn)端，再做由后向前上推擠整復(fù)骨折近端，用克氏針暫固定，骨折近端用拉力松質(zhì)骨螺釘沿平臺(tái)關(guān)節(jié)面軟骨下至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)固定，骨折遠(yuǎn)端，可用拉力皮質(zhì)骨螺釘穿內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨固定。

②塌陷骨折(Ⅱ型)：在脛骨上端的前外側(cè)皮質(zhì)骨，用骨鑿形成骨洞，用骨沖擊器，由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面，抬起骨折塊，在塌陷區(qū)空腔植骨，可不用內(nèi)固定或用一枚松質(zhì)骨螺絲釘由外向內(nèi)，沿塌陷骨塊的軟骨下皮質(zhì)骨固定。

③劈裂塌陷型骨折(Ⅲ型)：先將劈裂骨折向外翻轉(zhuǎn)，顯露塌陷骨折片，用骨膜起子抬起塌陷骨折片復(fù)位，塌陷空腔植骨，再將劈裂骨折復(fù)位，用兩枚螺絲釘固定，對(duì)老年骨質(zhì)疏松者亦可用L形和T形的支撐鋼板固定。

④內(nèi)外髁的T形和Y形骨折(Ⅳ型)：復(fù)位操作方法用整復(fù)一側(cè)平臺(tái)劈裂，塌陷及劈裂塌陷折片相似，但先整復(fù)較重移位側(cè)平臺(tái)的主要的骨折面，后整復(fù)較輕移位側(cè)平臺(tái)的主要骨折片及其他較大的碎骨片，盡可能恢復(fù)平整的平臺(tái)關(guān)節(jié)面。在移位重側(cè)用T形和L形鋼板固定，移位輕的一側(cè)用短鋼板固定。

(7)用外固定架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折：使用外固定架治療復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，能較好維持關(guān)節(jié)復(fù)位及軸向?qū)€，并允許早期治療，但其條件必須施以有限的手術(shù)，如塌陷骨折開骨窗行植骨墊高;劈裂骨折行空心螺絲釘固定，使關(guān)節(jié)面平整，才能進(jìn)一步使用外固定架，另外外固定架的針必須盡量在關(guān)節(jié)面下1.5cm的關(guān)節(jié)囊外，以免置針感染進(jìn)入關(guān)節(jié)。

(8)合并韌帶損傷的平臺(tái)骨折治療：脛骨平臺(tái)骨折并發(fā)側(cè)韌帶損傷，如果未予治療，盡管脛骨平臺(tái)骨折愈合良好，仍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)且晚期結(jié)果較差。Bennett和Browner報(bào)道，骨折合并半月板損傷為20%，20%有側(cè)副韌帶損傷，10%有前交叉韌帶損傷，3%有外側(cè)韌帶損傷，3%有腓總神經(jīng)損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷最常見于脛骨平臺(tái)Ⅱ型骨折，而半月板損傷常見Ⅳ型骨折，如果脛骨髁間隆突骨折并移位，可通過骨性隧道將其用鋼絲固定，前交叉韌帶中部斷裂給予縫合，半月板完全斷裂給予切除，邊緣游離，行縫合。

(二)預(yù)后

手術(shù)治療后，一般預(yù)后尚可。