回歸熱(relapsing fever)系多種回歸熱螺旋體所引起的一種急性傳染病。其臨床特點是陣發(fā)性高熱伴全身疼痛，肝、脾大，嚴重者可出現黃疸與出血現象。發(fā)熱期與間歇期交替出現，寒熱往來回歸，故稱回歸熱。依傳播媒介的不同本病分為兩大類，即虱傳回歸熱(流行性回歸熱)及蜱傳回歸熱(地方性回歸熱)。

回歸熱是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

回歸熱螺旋體屬于疏螺旋體屬(Borrelia)，又名包柔螺旋體屬，共十多種，各種形態(tài)相似，但免疫反應不同。按其傳播媒介分虱傳與蜱傳兩類。虱傳(流行性)回歸熱病原為回歸熱螺旋體(B.recurrentis)，曾稱歐伯邁爾螺旋體(B.obermeieri)。蜱傳(地方性)回歸熱病原按昆蟲媒介軟體蜱(ornithodorus)的種類命名，有十余種。蜱的分布有嚴格的地區(qū)性，故其所致的回歸熱亦有嚴格的地區(qū)性。我國南、北疆已發(fā)現的兩種螺旋體分別與波斯螺旋體(B.persica)及拉氏疏螺旋體(B.latyschevi)相符。中非有杜通疏螺旋體(B.duttoni)，中亞有波斯疏螺旋體(B.persica)，美國西部有赫姆斯疏螺旋體(B.hermsii)等?？乖Y構比回歸熱疏螺旋體更易于改變，如在印度曾分離出9種血清型的杜通疏螺旋體。近年來由于分子生物學的進展，使對蜱傳疏螺旋體得以進一步深入了解，如擴增的鞭毛基因用寡核苷酸探針檢測，獲得疏螺旋體的另外五個種(B. parkeri，B.turicatae，B.crocidurae，B.anserina與B.coriaceae)，還獲得赫姆斯疏螺旋體的5個株?；貧w熱螺旋體長約為10～20μm，寬0.3～0.5μm，有4～10個不規(guī)則的淺粗螺旋(圖1)。以橫斷分裂進行繁殖。它對熱、干燥及多種化學消毒劑均較敏感，但耐寒，能在0℃的凝固血塊內存活100天。此類螺旋體既含有特異性抗原，又有非特異性抗原?？膳c其他微生物有部分共同抗原，故受染動物血清可有特異性補體結合反應，亦可與變形桿菌OXk株起陽性凝集反應，但效價較低。螺旋體抗原易產生變異，如不同菌株的抗原性不盡相同，在同一患者不同發(fā)熱期中，所分離出的菌株抗原性也有差異。

(二)發(fā)病機制

患者發(fā)熱與螺旋體在血循環(huán)內迅速繁殖，并產生大量代謝產物有關。當病原體在機體內增生時，機體產生以IgM與IgG為主的特異性抗體，其中有凝集素、制動素及溶解素等，效應細胞以及多核及吞噬細胞的吞噬作用將螺旋體消滅，高熱急退轉入間歇期。部分未消滅者隱匿在腦、肝、脾及骨髓中，借助于抗原的變異，使原抗體不能消滅復發(fā)的螺旋體，它們經繁殖后再侵入血循環(huán)導致復發(fā)。復發(fā)病原體的抗原變異引起新的免疫應答，最終使疾病獲愈。由于血管內皮細胞和血小板受損及紅細胞被破壞而導致貧血、出血及黃疸。螺旋體侵襲神經系統(tǒng)及眼部，形成神經疏螺旋體病，則可發(fā)生淋巴細胞腦膜炎與外周面神經麻痹及眼部疾患。

病理變化示脾大，有散在的梗死、壞死灶和小膿腫，能產生自發(fā)性破裂。肝內可見散在的壞死灶、出血、充血與濁腫性退行性變。腎有濁腫及充血。心有彌漫性心肌炎和間質性病變。腦有水腫，有時出血。

回歸熱有哪些表現及如何診斷？

虱傳回歸熱的潛伏期一般為7～8天(2～14天)。部分有1～2天的頭昏、乏力等前驅癥狀。發(fā)病多急驟，常于畏寒后繼以高熱，達40℃以上。伴有頭痛及全身肌肉、關節(jié)酸痛，肌肉壓痛明顯。惡心、嘔吐者約占1/3。時有咳嗽，偶有聽覺減退。部分有出血現象，如鼻出血、牙齦出血、嘔血、便血等，也可有子宮出血及孕婦流產。嚴重者可有神志不清、譫妄、抽搐等。發(fā)熱期體征為顏面潮紅、結膜充血、呼吸脈搏增快，有奔馬律及室性期前收縮。心臟擴大及心力衰竭也不罕見。肺底常有?音。肝、脾大者約占半數以上。皮膚灼熱干燥，可有點狀出血性皮疹，重則為瘀斑并可有黃疸。少見癥狀有腹痛、腹瀉、便秘、口唇皰疹、DIC等。也可有眼球震顫、腦膜刺激征及病理反射陽性等，高熱持續(xù)6～7天，多數于2～4h內體溫驟降，伴以大汗，有時出現休克狀態(tài)，體溫在正常以下，2～4天后逐漸上升達正常。間歇期平均9天(3～27天)，患者多數仍感乏力，精神萎靡。復發(fā)者的發(fā)熱期愈見縮短，而無熱期愈見延長。復發(fā)1～2次者約25%。很少有后遺癥。兒童患者的臨床表現較輕，其發(fā)病率較成人低，治療中雅-赫反應也少而輕。

蜱傳回歸熱發(fā)病前，蜱叮咬部位呈紫紅色中央隆起的炎癥反應，有癢感，稍痛，搔破易感染化膿，伴局部淋巴結腫大。潛伏期一般為4～9天。其臨床表現與虱傳者相似，但較輕。首次發(fā)作期平均為3～4天。間歇期平均7(1～63天)。復發(fā)一般3～9次，有多至14次者。上呼吸道癥狀、腰痛及皮疹均較多，但黃疸、腓腸肌痛、中樞神經系統(tǒng)癥狀及肝脾腫大均較少見。新生兒患者病情嚴重，有人報道5例中4例出現黃疸，3例死亡。在美洲西南部和非洲次撒哈拉沙漠地區(qū)，發(fā)現蜱傳回歸熱病原體B.turicatae與B.duttonii均可引起神經疏螺旋體病。

凡具有典型臨床表現，加之發(fā)病季節(jié)、地區(qū)、個人衛(wèi)生情況，體虱滋生條件，或野外被蜱叮咬史等流行病學依據，即可考慮本病?；颊甙l(fā)熱期可進行外周血涂片查找病原體;神經系統(tǒng)癥狀明顯者，檢查腦脊液查找病原體;間歇期，需將患者血液進行動物接種，查找病原體，病原體陽性者即可確診。

回歸熱應該做哪些檢查？

1.病原體檢查 回歸熱螺旋體，在患者發(fā)熱期的外周血液內，一般容易查到。薄的血涂片中，用革蘭染色為陰性，瑞氏或吉姆薩染色呈紅色或紫色。于暗視野顯微鏡下，可見其以旋轉和移行的方式靈活前進或后退，并向兩側搖擺。骨髓涂片也可找到螺旋體。培養(yǎng)基須含血液、腹水或腎組織。在微氧條件下可以增生，但易衰退，不易傳代保存。因而多用動物接種，虱傳者可用小白鼠或雞胚，蜱傳類可用豚鼠。

近年來在埃塞俄比亞鄉(xiāng)村診所，有人報道用優(yōu)質血沉棕黃層(qualitative buffy coat，QBC)技術離心，并用熒光顯微鏡檢測回歸熱包柔螺旋體;與此先后在西非也有人報道，因該處蜱傳回歸熱患者的血涂片中，螺旋體數目少，難以確診，遂也提出采用QBC技術檢測病原體，認為此法敏感性明顯提高，而推薦使用。

伴有神經疏螺旋體患者，腦脊液壓力及蛋白均可升高，細胞數可增加，也可查到螺旋體。有時尿沉淀螺旋體也可陽性。

2.血及尿常規(guī) 虱傳回歸熱患者發(fā)熱期血白細胞計數升高，在(10～20)×109/L之間，間歇期則恢復正常，分類變化不大。蜱傳者白細胞計數多正常;血小板可減少。發(fā)作次數多者貧血明顯，但出、凝血時間正常。有黃疸者，血膽紅素升高。

尿中可見少量蛋白、細胞及管型。

3.血清免疫學檢查 可采用免疫熒光抗體試驗(IFAT)和蛋白印跡等方法檢測特異性抗體，如果第二次效價升高4倍，則有助于診斷。但因抗原多變異，致使抗體效價陽性率不高。又因其與其他微生物有雷同抗原，致使少數患者血清可發(fā)生康氏或華氏反應陽性。虱傳回歸熱可與變形桿菌OXk發(fā)生凝集反應，但效價較低。

4.腰穿腦脊液可發(fā)現螺旋體。

5、發(fā)熱期取血或骨髓涂片染色鏡檢或暗視野檢查可發(fā)現螺旋體。

回歸熱容易與哪些疾病混淆？

本病未出現回歸熱型前，須與斑疹傷寒、傷寒、流感、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、敗血癥等鑒別。

回歸熱可以并發(fā)哪些疾??？

易并發(fā)支氣管肺炎。少數病例可發(fā)生DIC，偶見脾破裂及大出血。此外有中耳炎、心內膜炎、多發(fā)性關節(jié)炎,等流產、眼炎、哮喘加劇和多形紅斑.。

蜱傳型復發(fā)病例后期常有眼并發(fā)癥如虹膜炎、虹膜睫狀體炎和脈絡膜炎以及中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥如腦膜炎及顱神經損害等，并可留有視力障礙和神經麻痹等后遺癥。

虱傳回歸熱易并發(fā)肺炎、中耳炎、心內膜炎，偶有脾破裂大出血。蜱傳回歸熱于多次復發(fā)后，可引起虹膜睫狀體炎、腦膜炎、腦炎等，可有視力障礙和神經麻痹等后遺癥。

回歸熱應該如何預防？

[預防]

目前尚無疫苗用以免疫預防，故重點仍為切斷傳播途徑及控制傳染源。虱傳型回歸熱的預防應注意隔離患者，并徹底滅虱。熱退后需繼續(xù)觀察15日。接觸者亦應徹底滅虱，必要時口服強力霉素100mg預防病。蜱傳型回歸熱應滅蜱、滅鼠。滅蜱可用馬拉硫磷或敵敵畏噴灑，滅鼠可用藥物毒殺及捕打等方法。在疫區(qū)執(zhí)行任務時應注意個人防護，必要時口服強力霉素或四環(huán)素預防發(fā)病。

回歸熱治療前的注意事項

蜱傳回歸熱難以預防,因為尚無滿意的防止蜱的措施,但可用用于皮膚的含二乙甲苯酰胺的驅蜱劑和用于衣服的芐氯菊酯,還是有用的(參見第159節(jié)落基山斑疹熱).在美國,體虱少見,故虱傳回歸熱罕見.

(一)治療

抗生素治療有特效，高熱期使用抗生素應注意雅-赫反應，高熱自然驟降時也可發(fā)生。此反應的嚴重程度，與血液內螺旋體消滅的數量與速度有關，因而首次用藥劑量不宜過大。為了減少此反應，開始用藥時，可合用腎上腺皮質激素，反應發(fā)生時，應立即給以地塞米松、強心及抗休克等對癥處理。有效的抗生素第一次用后8h之內，血液內螺旋體即消失?？股刂惺走x四環(huán)素，近年來，國外治療虱傳回歸熱通常采用單一劑量療法，此療法的復發(fā)率<5%，四環(huán)素成人劑量為500mg口服，兒童劑量為12.5mg/kg體重。但孕婦、哺乳期婦女和<9歲的兒童忌用。不能用四環(huán)素者，可采用紅霉素口服，劑量同四環(huán)素。不能經腸道治療者，可用普魯卡因青霉素肌內注射，劑量成人為60萬～80萬U，兒童為40萬U。不能用四環(huán)素口服的成年患者，其靜脈注射量為250mg或500mg。

蜱傳回歸熱單一劑量治療的復發(fā)率為20%或更高些，乃因蜱傳回歸熱的螺旋體較多的侵襲腦部，螺旋體被血-腦屏障保護而停留在腦內，當血內抗生素水平一旦下降，螺旋體即可再侵入血液內。故成人選用治療方案：四環(huán)素劑量為500mg,或12.5mg/kg體重，4次/d，口服，持續(xù)10天?；蚨辔鳝h(huán)素100mg，2 次/d，口服，持續(xù)10天。如四環(huán)素忌用，則可用紅霉素500mg，或12.5mg/kg體重，4次/d，口服，持續(xù)10天。如果已確定或懷疑為中樞神經系統(tǒng)受侵犯者，則用靜脈注射青霉素G，劑量為300萬U，6次/d，或頭孢曲松2g，靜脈注射，1次/d，或分為2次注射，持續(xù)10～14天。

治療應在發(fā)熱早期或無熱期開始,但不要在接近發(fā)作的末期給治療,因為有發(fā)生Jarisch-Herxheimer反應的危險(參見第164節(jié)梅毒中有關內容),這種反應有時在虱傳回歸熱時有致死的危險.應配備好人員和設備以防該反應的發(fā)生.蜱傳回歸熱時,在給首劑四環(huán)素或紅霉素前2小時和服后2小時各服對乙酰氨基酚650mg,可減輕Jarisch-Herxheimer反應.

凡有高熱、病情嚴重者，應給以對癥治療。脫水和電解質失平衡應該通過輸液糾正.每4~6小時口服30~60mg可待因可用于緩解嚴重頭痛.惡心和嘔吐可每4小時口服茶苯海明50~100mg(或50mg肌內注射)或丙氯拉嗪5~10mg口服或肌內注射,每日1~4次.若發(fā)生心力衰竭則應給相應的特殊療法

(二)預后

早期應用抗生素效果較好。兒童預后良好，年老體弱、孕婦預后較差。有嚴重并發(fā)癥者預后險惡。虱傳回歸熱病死率為2%～6%，大流行時可高達50%。蜱傳回歸熱病死率為2%～5%，但新生兒病死率可高達60%。