頸椎結(jié)核絕大多數(shù)繼發(fā)于呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)結(jié)核病的病變。

頸椎結(jié)核是由什么原因引起的？

頸椎結(jié)核和其他骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一樣是一種繼發(fā)病變，即全身結(jié)核病的局部表現(xiàn)，原發(fā)灶多在肺部，少數(shù)在淋巴結(jié)、消化系和泌尿生殖系等。

頸椎結(jié)核有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.本病起病隱襲，病程進展緩慢，部分患者繼往有結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史。早期癥狀較輕，不易發(fā)現(xiàn)。成年患者常誤診為風(fēng)濕、勞損而給予抗風(fēng)濕或其他對癥治療。兒童的輕微癥狀更易被忽視。有些患者早期無自覺癥狀，可在查體時偶然發(fā)現(xiàn)。有些病例直到發(fā)現(xiàn)寒性膿腫，頸椎畸形以至截癱時方來就診。只有少數(shù)患者發(fā)病比較急驟，全身和局部癥狀明顯。

2.癥狀及體征

全身癥狀 患者常有全身不適、倦怠乏力、食欲減退、身體消瘦、午后低熱、夜間盜汗、脈率加快、心慌心悸和月經(jīng)不調(diào)等輕度中毒及植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。如膿腫發(fā)生混合感染可出現(xiàn)高熱。兒童患者發(fā)熱可能比較明顯，常有性情急躁，不喜玩耍，抱時啼哭和夜間驚叫現(xiàn)象。大部分患者有營養(yǎng)不良及貧血。患者若合并有肺結(jié)核，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血或呼吸困難。合并有泌尿系統(tǒng)結(jié)核，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛和血尿等癥狀。

局部癥狀 頸部輕微持續(xù)性鈍痛，后伸則加劇，勞累后加重，臥床休息可減輕。夜間痛不明顯，患者多能較好地睡眠，這與惡性腫瘤不同。病變加重刺激或壓迫神經(jīng)根后疼痛可向肩部、上肢或枕后放射?；疾考挥袎和春瓦祿敉础?

頸部僵硬，各方向的運動都受限制，低頭視物連同軀干一同轉(zhuǎn)動，多由于疼痛后病椎周圍肌群的保護性痙攣所致。有些患者常有斜頸畸形;部分患者頭前傾、頸短縮、喜用雙手托住下頜部以免在行動中加劇疼痛。此亦稱拉斯特(Rust)征。寰樞椎關(guān)節(jié)負(fù)責(zé)頭部旋轉(zhuǎn)活動，該關(guān)節(jié)受累后頭部旋轉(zhuǎn)功能大部分消失。后凸畸形多不明顯，多為生理曲度變平。

有些患者頸前膿腫形成，可出現(xiàn)咽部不適感，發(fā)音聲調(diào)改變，睡眠時鼾聲大作，重者可出現(xiàn)呼吸及吞咽困難。少數(shù)患者自口腔吐出膿汁、死骨片和干酪樣物質(zhì)，系咽后膿腫或食管后膿腫破潰穿入咽腔或食管所致。體檢時可在咽后部及頸部兩側(cè)看見和觸及膿腫。頸后三角區(qū)的波動性膿腫，多提示寒性膿腫，但須與淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。

頸椎結(jié)核發(fā)生脊髓受壓時，患者可出現(xiàn)痙攣性癱瘓。壓迫較輕者可出現(xiàn)不完全截癱，即可只有運動障礙，亦可合并有感覺障礙及括約肌障礙。壓迫較重者，可出現(xiàn)完全截癱而有明顯的感覺障礙平面。肢體的腱反射亢進，病理反射如巴彬斯基征多為陽性。

頸椎結(jié)核應(yīng)該做哪些檢查？

1.常規(guī)檢查 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及肝腎功能測定等。血色素偏低，白細(xì)胞一般不高，合并其他細(xì)菌感染則明顯升高，淋巴細(xì)胞的比例一般較正常為高。尿糞常規(guī)檢查可了解泌尿系統(tǒng)及腸道有無合并結(jié)核感染。肝功能多有輕度損害，一般有低蛋白血癥、白球比倒置。血清電泳檢查發(fā)現(xiàn)：病變趨于慢性時，白蛋白降低而α及γ球蛋白都可升高。應(yīng)用抗癆藥物可改變此種狀況，但對耐藥者無效。

2.結(jié)核菌素試驗 作為一種診斷方法，僅有一定參考價值。對5歲以下沒有接種卡介苗的兒童在早期診斷上有幫助，陰性表明未感染結(jié)核菌，陽性表明已感染過結(jié)核病。如由陰性轉(zhuǎn)為陽性，表明結(jié)核感染發(fā)生不久。至于5歲以上兒童及成人，大部分已是陽性，做此試驗對診斷幫助不大。但出現(xiàn)強陽性反應(yīng)時，應(yīng)該予足夠重視。

3.結(jié)核菌培養(yǎng) 需時較長，一般陽性率在50%～60%。因此，依靠膿汁培養(yǎng)來確認(rèn)頸椎結(jié)核的診斷率不高。

4.動物接種試驗 陽性率較高，對診斷有幫助。但手續(xù)復(fù)雜，需時較長，費用較貫，有必要、有條件時可以采用。

5.病理活檢 對于確定診斷具有重要價值?？刹捎么┐提樜顧z及手術(shù)探查切取活檢。穿刺針吸活檢往往取材量少診斷有困難。手術(shù)探查如發(fā)現(xiàn)膿汁或干酪樣物質(zhì)，?？纱_診為結(jié)核病，如仍有懷疑可待病理診斷決定。

頸椎結(jié)核容易與哪些疾病混淆？

早期骨質(zhì)破壞不明顯，或癥狀尚不典型時，診斷往往有一定困難，應(yīng)與下列疾病鑒別。

1.頸椎化膿性骨髓炎：發(fā)病多急驟，體溫迅速升高，中毒癥狀明顯，白細(xì)胞可增至10～20×109/L以上。頸部劇痛，活動受限。局部腫脹及壓痛常較明顯。但亞急性與慢性者多無高熱，與結(jié)核很難鑒別。X線片可見死骨形成較早，晚期椎體可見明顯骨質(zhì)增生及硬化，椎體間?？尚纬纱执蟮墓菢?。而頸椎結(jié)核新骨形成較少。MRI圖像上膿腫的擴散方式也不一樣，本病的膿腫沒有規(guī)則的邊界，且易破壞椎旁韌帶、小關(guān)節(jié)等。而頸椎結(jié)核的膿腫多顯示為光滑的邊界，對韌帶多無侵犯。

2.頸椎腫瘤：椎體腫瘤常為惡性，良性者少。在惡性腫瘤中又以轉(zhuǎn)移癌最多，多發(fā)生于中老年患者。頸痛多明顯，且在夜間加重。椎旁陰影多為圓形。椎間盤不受侵犯。休息后、抗結(jié)核治療無好轉(zhuǎn)，且逐漸加重。有時可發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌腫。

3.自發(fā)性寰樞椎關(guān)節(jié)脫位患者多為10歲以下兒童，常繼發(fā)于咽部炎癥之后?；純菏滞邢骂M，有斜頸，頸部活動受限，極易誤診為寰樞關(guān)節(jié)結(jié)核。X線片顯示寰椎向前脫位，齒狀突向側(cè)方和后方移位，但無骨質(zhì)破壞，椎前軟組織不腫。

4.頸椎病：由頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性改變所致。多發(fā)生于30歲以后，可有頸或頸肩部疼痛，頸部活動受限，有時尚有神經(jīng)根及脊髓壓迫癥狀。患者一般無高熱、盜汗、頸部后凸畸形等癥狀。X線平片雖有椎間隙狹窄及椎體邊緣骨質(zhì)增生，但無骨質(zhì)破壞及椎前軟組織增厚。MRI檢查可見椎間盤后凸、信號減低，多無寒性膿腫發(fā)現(xiàn)。

頸椎結(jié)核可以并發(fā)哪些疾??？

1.頸椎結(jié)核?？尚纬珊阅撃[。頸椎椎體病變的結(jié)核性肉芽組織、炎性滲出物、壞死組織等形成膿汁穿破椎體皮質(zhì)匯集到椎體一側(cè)的骨膜下，形成局限性椎旁膿腫。病變繼續(xù)發(fā)展，膿汁增加，膿汁可突破椎體前方骨膜和前縱韌帶，匯集到椎體骨膜的前方和頸長肌的后方。頸4以上病變，膿腫多位于咽腔后方，因而也稱咽后膿腫。頸5以下病變，膿腫多位于食管后方。巨大的咽后膿腫，可將咽后壁推向前方，與舌根靠攏，因而患者睡眠時鼾聲甚大，甚至引起呼吸和吞咽困難。下頸椎病變的膿汁可沿頸長肌下垂到上縱隔的兩側(cè)，使上縱隔的陰影擴大，有如腫瘤的外觀。咽后、食管后膿腫都可穿破咽腔或食管，形成內(nèi)瘺，使膿汁、死骨片由口腔吞下或吐出。椎體側(cè)方病變的膿汁也可在頸部兩側(cè)形成膿腫，或沿椎前筋膜及斜角肌向鎖骨上窩流注。該處膿腫可向體外穿破形成竇道。竇道形成后常經(jīng)久不愈，當(dāng)存在混合感染后十分難處理。

2.頸椎結(jié)核產(chǎn)生的膿汁、肉芽、干酪樣物質(zhì)、死骨和壞死椎間盤等可凸入椎管內(nèi)，壓迫神經(jīng)根和脊髓。病變椎體的脫位或半脫位亦可使脊髓受壓，患者可出現(xiàn)痙攣性癱瘓。

頸椎結(jié)核應(yīng)該如何預(yù)防？

頸椎結(jié)核的預(yù)防，首先要徹底治療原發(fā)病，預(yù)防結(jié)核菌由原發(fā)灶擴散到頸椎部位，或使已擴散到頸椎部位的結(jié)核菌迅速被消滅，不再發(fā)展成為病灶。對于已經(jīng)形成的頸椎結(jié)核，應(yīng)早期診斷和早期治療，以縮短療程，減少病殘和預(yù)防畸形。病變治愈后還應(yīng)注意營養(yǎng)，避免過勞，防止機體抵抗力下降，以降低復(fù)發(fā)率。由于頸椎結(jié)核是繼發(fā)病變，其中絕大多數(shù)繼發(fā)于呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)結(jié)核病，因而預(yù)防的關(guān)鍵還在于原發(fā)病的預(yù)防。

1.健全防治機構(gòu)：近年來結(jié)核病發(fā)病率出現(xiàn)上升趨勢，提醒人們對結(jié)核病的防治工作不能松懈。應(yīng)加強宣傳和教育，普及結(jié)核病的防治方法，建立和健全各級結(jié)核病防治機構(gòu)，保證人力和物力，以便及時發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，并實行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化治療。

2.加強鍛煉保護易感者：加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，積極提高機體抵抗力。尤其是老人，兒童以及各種免疫損害患者，更應(yīng)注意身體鍛煉，以防結(jié)核病的感染或復(fù)發(fā)。開展卡介苗的接種工作，使易感者變?yōu)橛械挚沽Φ娜恕?

3.杜絕感染源：早期發(fā)現(xiàn)和徹底治療開放性肺、腸、骨關(guān)節(jié)、腎或淋巴腺結(jié)核患者，使這些病變治愈，患者不再排菌。

4.阻斷感染途徑：加強消毒隔離，阻斷感染途徑。徹底消毒處理結(jié)核患者的排泄物。做好結(jié)核患者的隔離工作，盡量減少健康人與患者接觸。

頸椎結(jié)核治療前的注意事項

關(guān)于脊椎結(jié)核治療的歷史可以追朔到17世紀(jì)，當(dāng)時有效的治療方法僅限于長期臥床和休息。隨著抗結(jié)核藥物在臨床應(yīng)用，外科技術(shù)的進一步發(fā)展，尤其自六十年代以后頸椎結(jié)核的治療方法的改進，頸椎結(jié)核的治愈率有了很大的提高。頸椎結(jié)核也是全身結(jié)核感染的局部表現(xiàn)，因此治療本病時不應(yīng)忽視全身性治療，在強調(diào)手術(shù)治療的同時不應(yīng)忽視行之有效的非手術(shù)療法。

一、非手術(shù)療法：血運豐富的頸椎不但發(fā)病率低，而且病變吸收快，修復(fù)能力強。因此，不少病例可以通過非手術(shù)療法獲得治愈。

1.一般治療：頸椎結(jié)核多有食欲減退、身體消瘦、貧血或低蛋白血癥。全身狀況好壞與病灶好轉(zhuǎn)或惡化有密切關(guān)系。休息和營養(yǎng)作為改善全身情況的一個重要步驟是治療頸椎結(jié)核所不可缺少的。休息使機體代謝作用降低，消耗減少，體溫下降，體重增加，有利于體力恢復(fù)。因此，患者要有足夠的休息和睡眠。同時改善營養(yǎng)狀況也很重要。積極補充營養(yǎng)，給予可口、易消化、富于營養(yǎng)的食物。營養(yǎng)狀況較差的可補給魚肝油，維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等。嚴(yán)重貧血的患者可間斷輸血，每周1～2次，每次100～200ml。肝功能不好的需進行保肝治療。合并感染的可給廣譜抗生素，或根據(jù)藥物敏感試驗給敏感藥物。對截癱患者應(yīng)加強護理，預(yù)防褥瘡，并防止肺部感染和泌尿系感染。

2.局部制動：為了緩解、防止增加畸形，避免病變擴散，減少體力消耗，及時使患者休息，頸部制動非常重要。病情較重者可采用頸托、支架或石膏保護。病情較重或已發(fā)生截癱者，應(yīng)絕對臥床。必要時還可行枕頜帶牽引或顱骨牽引。枕頜帶牽引適用于小兒及病期較短、肌力較弱的患者，牽引重量為1～2kg。吃飯時可將牽引暫時拿下，以便開口。顱骨牽引比較安全、舒適，而且能給予較大的牽引重量，成年人可用5kg重量，兒童酌減，畸形糾正后可使用2kg維持。牽引時可以使患者仰臥，身下墊一厚褥子，枕部放在床上，使頸椎處于過伸位。對于長期應(yīng)用牽引治療的患者應(yīng)注意預(yù)防枕骨結(jié)節(jié)處發(fā)生褥瘡。預(yù)防的方法是定時翻身，在枕骨結(jié)節(jié)下方墊一氣圈，定時按摩并用酒精涂擦。

3.抗結(jié)核藥物治療：抗結(jié)核藥物的應(yīng)用在頸椎結(jié)核治療中起重要作用，可提高療效，促進病變的愈合。目前常用的一線藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素。二線藥物包括丁胺卡那霉素、卷須霉素、卡那霉素、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺和對氨柳酸等。

①異煙肼(INH) 具有最強的早期殺菌作用，預(yù)防藥物產(chǎn)生耐藥性最好。口服吸收快，易滲入胸腔、腹腔，腦脊液和關(guān)節(jié)液中，且能滲入細(xì)胞內(nèi)，故亦能殺滅細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌。成人每天用量300mg，分3次服用。小兒用量，每天每kg體重10～20mg。異煙肼對肝功能有損害，還有引起神經(jīng)炎及精神癥狀，服用期間注意定期檢查肝功能，大量服用可加服維生B6。

②利福平(RFP) 滅菌作用最強?？诜蠼?jīng)腸道吸收，在血液中能較長時間維持高濃度，能通過血腦屏障進入腦脊液。利福平對結(jié)核病的治療效果較好。成人劑量為每天450～600mg，可于清晨空腹服用，亦可分兩次服用。兒童一般用量為每日每千克體重20mg。利福平有肝功能損害，胃腸道反應(yīng)，皮膚反應(yīng)，流感樣反應(yīng)等副作用。故肝功能有嚴(yán)重?fù)p害及膽道有梗阻的患者忌用，老年人、兒童、營養(yǎng)不良者慎用。

③吡嗪酰胺(PZA) 具有對酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌群的特殊的滅菌作用。PZA和RFP聯(lián)合則具有最強的滅菌作用。成人每天用量1～1.5g，分2～3次口服。中毒作用為肝功能損害，并能引起關(guān)節(jié)疼痛。

④乙胺下醇(EMB) 抗結(jié)核作用較強，可彌漫到人體各組織中。成人用量為每天750mg，一次服完以便獲得高峰血濃度。副作用有視力障礙。當(dāng)早期出現(xiàn)色覺障礙時即應(yīng)停藥。

⑤鏈霉素(SM) 屬抑菌藥，僅對細(xì)胞外的結(jié)核桿菌有殺滅作用?？诜灰孜?，肌肉注射可以滲入到各種組織中，但不能或很少通過血腦屏障。長期服用可有聽神經(jīng)損害和腎功能損害，注意定期檢查腎功能。成人使用劑量，每天1g，分兩次肌注。兒童用量為每天15～30mg/kg體重。

抗結(jié)核藥物的使用原則是早期、足量、聯(lián)合、規(guī)律用藥。目前臨床所用的聯(lián)合用藥方案很多，有人研究表明：INH、RFP和PZA三藥聯(lián)合使用能發(fā)揮各自作用和協(xié)同作用，作用于三種不同代謝菌群和細(xì)胞內(nèi)外菌群，藥物在不同pH值的情況下達(dá)到殺菌和滅菌作用，從而大大縮短治療時間。療程一般為6～9個月。用藥期間注意觀察毒副反應(yīng)。定期檢查并及時調(diào)整。

二、手術(shù)治療：在抗結(jié)核藥物的控制下，及時徹底地清除結(jié)核病灶，可以大大縮短療程，預(yù)防畸形或截癱的發(fā)生，大大提高了頸椎結(jié)核的治愈率。同時應(yīng)強調(diào)手術(shù)適應(yīng)證，不應(yīng)濫用手術(shù)。

手術(shù)適應(yīng)證：①有較大的寒性膿腫;②影像學(xué)顯示病灶內(nèi)死骨及空洞形成者;③有脊髓壓迫癥狀者;④竇道經(jīng)久不愈者;⑤局部病灶穩(wěn)定，患者全身狀況允許。

手術(shù)前準(zhǔn)備：除了常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)系統(tǒng)使用抗結(jié)核藥物，使病變相對穩(wěn)定，體溫、血沉接近正常。對全身狀況較差者應(yīng)加強營養(yǎng)，盡量糾正貧血和低蛋白血癥等。必要時輸血、人體白蛋白等。寰樞椎結(jié)核有脫位發(fā)生和出現(xiàn)嚴(yán)重畸形的患者術(shù)前作牽引治療，使脫位整復(fù)，糾正畸形。

麻醉及其注意事項：頸椎結(jié)核患者的手術(shù)，麻醉多采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。必要時可行氣管切開后插管。頸椎結(jié)核患者體質(zhì)較弱，尤其是合并高位截癱、咽后壁膿腫等情況，給麻醉帶來一定困難。頸椎活動受限，聲門難以暴露;頸椎椎體骨質(zhì)破壞，嚴(yán)重者合并頸椎脫位，用力不當(dāng)導(dǎo)致脊髓橫斷危及生命;氣管插管或喉鏡用力過猛、咽后壁膿腫破損窒息死亡;高位截癱患者心肺代償功能極差，對麻醉藥物耐受性亦差。故插管應(yīng)小心完成，并發(fā)咽后壁膿腫以及截癱者，均行清醒插管。咽后壁膿腫較大者，于插管前抽吸膿汁。

手術(shù)方法：頸椎結(jié)核的手術(shù)治療主要為結(jié)核病灶清除術(shù)。根據(jù)不同病情可行病灶清除植骨術(shù)、病灶清除椎管探查術(shù)、單純膿腫切開排膿術(shù)、枕頸融合術(shù)等。

①寰樞椎結(jié)核病灶清除術(shù) 寰樞椎結(jié)核病灶多位于寰椎前弓和樞椎齒狀突，多數(shù)病例經(jīng)過牽引、休息及抗結(jié)核藥物治療后可吸收。若保守治療無效，則病灶清除可經(jīng)口腔入路。術(shù)前3天開始清潔口腔，并用廣譜抗菌素咽部噴霧。手術(shù)時患者仰臥，頸部過伸位。先在局麻下行氣管切開插管給全麻。用開口器將口張大?？谇患把屎蟊谡衬び昧蛄合?。懸雍垂用絲線縫合在軟腭上，用壓舌器將舌根向下壓。在切開前先用長紗條將食管及氣管入口堵住，防止膿液和血液流入。在咽后壁正中膿腫最隆起處縱形切開，切口長約4cm，一般出血不多。切開膿腫壁后立即將膿汁吸走。經(jīng)此切口伸入小刮匙將干酪樣壞死物質(zhì)，死骨和肉芽等刮凈。向兩側(cè)刮除病灶時須注意避免損傷椎動、靜脈。病灶清除完畢后沖洗，注入抗結(jié)核藥物，最后分兩層縫合創(chuàng)口。

②頸2～7椎體病灶清除術(shù) 手術(shù)一般從前方入路。麻醉成效后，患者仰臥，頸部過伸位。選用頸前橫切口或胸鎖乳突肌前緣切口，頸后三角的寒性膿腫可采用鎖骨上切口。按頸前路途徑顯露膿腫后，保護好皮膚和正常組織，用手指觸摸椎前軟組織，確定膿腫的部位和范圍，必要時可用空針試探穿刺。在膿腫正中切開，以免損傷位于椎旁的頸交感神經(jīng)和膈神經(jīng)。切開膿腫壁后吸凈膿汁，將死骨、壞死椎間盤、肉芽組織及干酪樣物質(zhì)等徹底清除，膿腫壁應(yīng)盡量切除干凈。椎體病變應(yīng)清除徹底，直至周圍出血的健康骨質(zhì)為止。如病變椎體較多，其間未受累的椎間盤亦應(yīng)同時摘除。沖洗病灶后，放入抗結(jié)核藥物。必要時植入自體髂骨或肋骨塊。放置橡皮半管引流條后，按層縫合創(chuàng)口。術(shù)后24～48小時拔出引流條等。

③其他手術(shù) 寰樞椎結(jié)核行病灶清除術(shù)后，為了維持頸椎穩(wěn)定性，大多在半年后行頸1～2或枕頸融合術(shù)。寒性膿腫較大，病灶不易清除或有些患者不能長時間耐受手術(shù)者，可行單純膿腫切開排膿術(shù)。病變嚴(yán)重造成椎管狹窄者，可行椎體病灶清除和椎管探查術(shù)。后路病灶清除融合術(shù)目前多不主張采用。

術(shù)后處理及康復(fù)：術(shù)后一般需臥硬板床休息。兒童患者可石膏制動。一般需1個月左右，最好經(jīng)X線檢查，證明患者的病灶已穩(wěn)定。植骨已融合，血沉已恢復(fù)正常時，才允許其下地活動。下地活動時須頸托或支架保護，一般要維持保護10～16周。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用抗癆藥物，并根據(jù)患者全身情況及病灶穩(wěn)定程度制定合適的化療方案和用藥時間。為了防止感染，手術(shù)后可加抗感染藥物7～10天。加強營養(yǎng)和全身支持治療。每3個月復(fù)查肝腎功能、血沉和X線片以了解病灶愈合和病變穩(wěn)定情況。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，加強功能鍛煉。經(jīng)過各項治療處理頸椎結(jié)核患者有很高的治愈率，約有95%。