甲狀旁腺功能亢進(jìn)是指甲狀旁腺分泌過(guò)多甲狀旁腺激素(PTH)。甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，如過(guò)度增生、瘤性變甚至癌變，由于身體存在其他病癥，如長(zhǎng)期維生素D缺乏等都可能導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)。甲狀旁腺功能亢進(jìn)可導(dǎo)致骨痛、骨折、高鈣血癥等，還可危害身體的其他多個(gè)系統(tǒng)，需積極診治。

　　(一)發(fā)病原因

　　1.維生素D伴鈣缺乏造成的低血鈣

　　(1)鈣攝入不足或妊娠、哺乳期鈣需要量增多。

　　(2)胃切除術(shù)后、脂肪瀉、腸吸收不良綜合征以及影響消化液分泌的肝、膽、胰慢性疾患，均可引起鈣吸收不良。

　　(3)慢性肝病或長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物造成肝內(nèi)25-羥化酶活性不足，導(dǎo)致體內(nèi)維生素D活化障礙，腸鈣吸收減少。

　　(4)長(zhǎng)期服用緩瀉藥或消膽胺造成腸鈣丟失，苯巴比妥可以阻礙維生素D的活化，均能誘發(fā)低血鈣。

　　2.慢性腎臟疾病、慢性腎功能不全所致的1，25二羥維生素D3缺乏

　　(1)慢性腎功能不全：腎臟排磷減少，導(dǎo)致磷酸鹽潴留，高磷酸鹽血癥引起血鈣降低;同時(shí)由于腎1α-羥化酶缺乏造成腸鈣吸收不足，導(dǎo)致低血鈣;在腎透析過(guò)程中補(bǔ)鈣不足，同樣造成低血鈣。

　　(2)腎小管性酸中毒(如Fanconi綜合征)：尿中排出大量磷酸鹽，致骨質(zhì)中羥磷灰石含量不足，骨的鈣庫(kù)虧損，導(dǎo)致低血鈣，間接刺激甲狀旁腺，導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢。

　　(3)自身免疫性腎小管受損：許多自身免疫性疾病均可導(dǎo)致腎小管受損，活性維生素D缺乏，導(dǎo)致腸鈣吸收障礙和骨礦化不良，誘發(fā)繼發(fā)性甲旁亢。

　　3.假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是異位性內(nèi)分泌綜合征的一種。甲狀旁腺外的器官，尤其是肺、腎、肝及胰腺等組織的惡性腫瘤分泌一種或幾種不同的升血鈣活性物質(zhì)(如PTHrP)，引發(fā)高血鈣、低血磷和骨病變。

　　4.三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 對(duì)病理因素的刺激反應(yīng)過(guò)度，繼發(fā)性甲旁亢時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，甲狀旁腺由代償性功能亢進(jìn)發(fā)展成自主性功能亢進(jìn)，形成的腺瘤分泌過(guò)多的PTH。

　　5.其他內(nèi)分泌疾病 各種原因所致的皮質(zhì)醇增多癥、降鈣素分泌過(guò)多，均能引起繼發(fā)性甲旁亢;絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女機(jī)體內(nèi)維生素D活化及腸鈣吸收能力減弱，或由于腎臟清除PTH的速度減慢，導(dǎo)致血漿PTH升高。

　　6.嚴(yán)重低血鎂和鋰鹽治療，均可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.慢性腎衰竭 在慢性腎衰竭的病人和實(shí)驗(yàn)性腎功能衰竭的動(dòng)物中，均可測(cè)得無(wú)生物活性PTH35～84的羧基端片斷(iPTH)及生物活性完整的PTH增高，甲狀旁腺增生。其發(fā)病機(jī)制是由于：①慢性腎衰竭所致的低鈣血癥及高磷酸鹽血癥，引起甲狀旁腺的代償性增生及高分泌狀態(tài)。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降至25ml/min時(shí)，腎排磷降低、血磷酸鹽潴留，遂導(dǎo)致細(xì)胞外液中的離子鈣降低，血中總鈣降低。②高血磷還可直接抑制腎1α-羥化酶，加之腎組織本身的破壞，遂使腎1，25-(OH)2D3的生成障礙，致使腸鈣吸收減少、血鈣降低。③1，25-(0H)2D3減少又可使骨對(duì)PTH發(fā)生不同程度的抵抗，甲狀旁腺因之代償性分泌增高。④腎衰竭時(shí)不僅PTH及其降解片斷(尤其是PTH35～84的羧基端片斷)的半衰期大大延長(zhǎng)，而且兒茶酚胺及維生素A的清除率亦降低;兒茶酚胺及維生素A均有促使PTH釋放的作用。⑤對(duì)腎衰竭用低鈣及低鎂透析液作透析治療時(shí)，更易加重低血鈣及對(duì)PTH的抵抗及由此而繼發(fā)的甲旁亢。

　　2.三發(fā)性甲旁亢(tertiary hyperthyroidism) 長(zhǎng)期的低血鈣(最多見(jiàn)于慢性腎功能不全，偶見(jiàn)于軟骨病)可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，使血鈣正常或超過(guò)正常水平，而又不能反饋抑制甲狀旁腺的自主性分泌時(shí)，稱為三發(fā)性甲旁亢?；颊叱Ｓ袊?yán)重的腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。

　　3.維生素D缺乏或抵抗 維生素D缺乏或其羥化活性產(chǎn)物的形成發(fā)生障礙(后者如肝臟病或使用抗痙攣藥時(shí))、假性維生素D缺乏癥(又稱遺傳性1α-羥化酶缺陷癥或遺傳性維生素D依賴性佝僂病)、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良等，均可因腸鈣吸收障礙導(dǎo)致低鈣血癥而引起繼發(fā)性甲旁亢。

　　家族性抗維生素D性佝僂病(又稱磷酸鹽性多尿癥)時(shí)，多數(shù)病人因?yàn)槿绷锥侨扁}，雖可引起佝僂病，但罕見(jiàn)低血鈣及繼發(fā)性甲旁亢，僅于磷酸鹽治療后可能出現(xiàn)低血鈣而繼發(fā)甲旁亢;然本病部分患者因兼有1，25-(OH)2D3生成障礙，可發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢。

　　范可尼(Fanconi)綜合征為又一類腎重吸收磷障礙引起的軟骨病，但本病同時(shí)有糖、“全”氨基酸重吸收障礙及高尿鈣，少數(shù)重癥患者可引起低血鈣及繼發(fā)性甲旁亢;還有一種伴胱氨酸儲(chǔ)積癥(cystinosis)的Lignac-Fanconi綜合征，由于胱氨酸儲(chǔ)積于多個(gè)臟器，尤其是腎臟，易引起腎衰竭而繼發(fā)甲旁亢。

　　4.腎小管性酸中毒 本病有堿丟失，伴排鈣增多而引起低血鈣，而繼發(fā)甲旁亢癥后，血鈣可恢復(fù)正常。

　　5.吸收不良綜合征 本病有維生素D、鈣、鎂等全面的吸收障礙，可因血鈣及血鎂降低而繼發(fā)甲旁亢癥。

　　CRF所致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)主要臨床表現(xiàn)有：

　　1.骨骼癥狀 骨骼疼痛呈自發(fā)性或在加壓后促發(fā)，骨痛多見(jiàn)于脊柱、髖、膝等負(fù)重關(guān)節(jié)，且在活動(dòng)時(shí)加重，疼痛呈發(fā)作性或持續(xù)性，還可伴病理性骨折和骨畸形。此與PTH促進(jìn)骨質(zhì)溶解、破骨細(xì)胞增多、骨細(xì)胞骨質(zhì)分解亢進(jìn)、骨皮質(zhì)變薄、全身骨骼普遍脫鈣有關(guān)。骨折多見(jiàn)于肋骨、脊柱等部位，骨折為自發(fā)性或輕微外力所致;關(guān)節(jié)畸形可見(jiàn)脊柱側(cè)凸、胸廓變形，兒童可出現(xiàn)骨生長(zhǎng)延遲、骨骺脫離和股骨變形;PTH是甲旁亢骨病的重要決定因素，其升高程度與甲旁亢骨病嚴(yán)重程度相一致。

　　2.神經(jīng)毒性和神經(jīng)肌肉癥狀 PTH的神經(jīng)毒性作用，可引起精神失常、腦電圖紊亂和周圍神經(jīng)病變，也可出現(xiàn)近端肌力減退和肌萎縮。四肢近端肌力進(jìn)行性下降，影響上肢抬舉和走路。

　　3.與PTH過(guò)高、血鈣過(guò)高或轉(zhuǎn)移性鈣化有關(guān)的其他癥狀 不同程度的皮膚瘙癢與皮膚內(nèi)鈣沉著，PTH過(guò)剩引起軟組織、血管鈣化，導(dǎo)致缺血性壞死，出現(xiàn)皮膚缺血性潰瘍和肌肉壞死，多發(fā)生于指趾尖端。異位性鈣化發(fā)生鈣化的部位有眼角膜、關(guān)節(jié)周圍、血管等。有的可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、假性痛風(fēng)綜合征，偶見(jiàn)缺血性肌痛。

　　診斷

　　常見(jiàn)CRF所致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，依靠相應(yīng)的癥狀和體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可做出臨床診斷。

　　1.有引起低鈣血癥的原發(fā)疾病所致的癥狀，如慢性腎衰竭、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥或軟骨病的綜合征及其實(shí)驗(yàn)室異常。

　　2.有低鈣血癥的癥狀和體征，如肢體麻木、搐搦、四肢近端肌力進(jìn)行性下降，等。

　　3.嚴(yán)重患者可有原發(fā)性甲旁亢的癥狀，如近端肌無(wú)力、骨痛、骨病(可有纖維性骨炎、骨軟化癥、骨硬化及骨質(zhì)疏松)，唯骨囊腫少見(jiàn)。據(jù)研究，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良早期的骨病，多以PTH過(guò)多所致的骨炎及骨質(zhì)疏松為主，后期因1，25-(OH)2D3生成障礙，而以軟骨病為多見(jiàn)，也可見(jiàn)到骨硬化。近年來(lái)由于慢性腎功能衰竭患者用透析療法使壽命延長(zhǎng)，腎性骨病的發(fā)生率大大增多且呈進(jìn)行性加劇，還可能與血液透析使用肝素及動(dòng)靜脈分流去除了血中骨生長(zhǎng)因子有關(guān)。此外，繼發(fā)性甲旁亢時(shí)，還可出現(xiàn)與腎鈣漏有關(guān)的亞型尿路結(jié)石，此類患者常伴有輕度的低血磷及尿中cAMP增高。部分繼發(fā)性甲旁亢也可有輕度的代謝性酸中毒。

　　4.血生化檢查血鈣濃度降低，血磷升高，血堿性磷酸酶異常改變，血1，25-(OH)2D3下降，血中三種形式的PTH均升高。影像學(xué)檢查如能發(fā)現(xiàn)腫大的甲狀旁腺，可以確定2-HPT的診斷。

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1). 血清鈣：大多正常或正常低值及低于正常。

　　(2). 24小時(shí)尿鈣： 維生素 D 缺乏及腎性尿毒癥時(shí)降低，腎小管酸中毒時(shí)接近正常。其意義不如原發(fā)性甲旁亢大。

　　(3). 血清磷：維生素D 缺乏時(shí)下降，腎功能不全時(shí)增加，腎小管病變時(shí)大多正常。

　　(4). 24小時(shí)尿磷意義不大。

　　(5). 腎功能檢查：腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)往往肌酐增高，肌酐增高后甲旁亢骨病平行相關(guān)。

　　(6).血清電解質(zhì)：腎小管酸中毒時(shí)血氯增高，血鉀減少。

　　(7).尿電解質(zhì)：腎小管酸中毒時(shí)，血鉀減少同時(shí)尿鉀增高。

　　(8).尿酸化功能： I型 RTA 時(shí)，尿液PH 升高，可滴定酸排量減少;II型RTA時(shí)尿二氧化碳分壓增高。

　　(9).維生素D 測(cè)定：維生素D 的缺乏，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)降低。腎小管酸中毒大多正常。

　　(10).血?dú)夥治觯耗I小管酸中毒及腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)呈代謝性酸中毒改變。

　　2.影像學(xué)檢查 X線與核素骨掃描對(duì)腎性骨病的診斷和分型有幫助，甲狀旁腺的影像學(xué)檢查不但能發(fā)現(xiàn)腫大的甲狀旁腺，確定4個(gè)甲狀旁腺的部位，還可發(fā)現(xiàn)異位的甲狀旁腺，此項(xiàng)檢查可以幫助確定SHPT的診斷。反復(fù)檢查還可以評(píng)定非手術(shù)治療的效果。

　　3.其他常規(guī)肌電圖、腦電圖、心電圖、骨X線片等檢查，必要時(shí)腎活檢有助排除其他腎臟疾病。

目前暫無(wú)相關(guān)資料。

　　主要有病理性骨折和骨畸形，近端肌力減退和肌萎縮，皮膚缺血性潰瘍和肌肉壞死等。

　　積極治療原發(fā)?。?

　　1. 老年維生素 缺乏患者行日光浴治療，最適于臥床不起的患者;

　　2. 飲食因素引起的患者增加食物中維生素 和鈣質(zhì)的攝入;

　　3. 妊娠及哺乳婦女以增加鈣攝入為主，盡可能在食品中補(bǔ)充;

　　4. 癲癇藥引起者停藥即可。如不能停用，僅加用小劑量維生素 和鈣劑即可奏效;

　　5. 胃大部切除者只需一次肌注30萬(wàn)單位維生素即可;

　　6. 消化道維生素吸收不良者除病因治療外，每2-3天使用一次維生素;

　　7. 腎小管酸中毒時(shí)，用枸櫞酸鈣或碳酸氫納糾正酸中毒。必要時(shí)補(bǔ)充鉀及使用保鉀利尿藥。

　　(一)治療

　　本病的治療首先應(yīng)在確定何種類型PTH增高明顯，然后采取綜合治療措施，控制其在血中積聚，從而減輕尿毒癥的癥狀，防止腎性骨病的發(fā)生。具體治療方法如下：

　　1.減少磷的潴留 減少磷的潴留和控制高磷血癥，是治療CRF時(shí)2-HPT的重要組成部分?？梢酝ㄟ^(guò)減少飲食中磷的攝入，使用磷結(jié)合劑，加強(qiáng)透析，抑制PTH介導(dǎo)的骨吸收等來(lái)實(shí)現(xiàn)之。

　　(1)飲食：正常成人每天飲食中磷的攝入為1.0～0.8g，CRF者應(yīng)控制在600～700mg以下?？梢酝ㄟ^(guò)控制蛋白質(zhì)的攝入而減少磷攝入，給乳類制劑，CRF保守治療者每天給蛋白質(zhì)0.5～0.6g/kg，血透者1g/kg，腹透者1.5～2.0g/kg，不要給含鎂的飲食和藥物，以免血鎂過(guò)高而促發(fā)軟組織鈣化。

　　(2)磷結(jié)合劑的使用：可供使用的磷結(jié)合劑有液體、片劑和膠囊。常用的有氫氧化鋁凝膠、膠囊，還有硫糖鋁、碳酸鈣等，以液體效果佳，不良反應(yīng)少。使用時(shí)應(yīng)避免血磷過(guò)低，以免加重腎性骨病或產(chǎn)生軟骨病。應(yīng)注意在CRF時(shí)應(yīng)用鋁制劑易發(fā)生鋁中毒，引起大腦病變和加重貧血，因此服用鋁制劑者應(yīng)定期檢測(cè)血鋁。為了減少鋁積聚所致的毒性，血磷降至正常后改用碳酸鈣。堿性鈣鹽特別是碳酸鈣，可以代替鋁制劑、乳酸鈣和枸櫞酸鈣;氯化鈣由于其有酸化作用，一般不宜使用。

　　2.補(bǔ)充鈣劑 CRF時(shí)長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑，不僅可以提高血鈣濃度，而且還可降低血清堿性磷酸酶和PTH水平，減少骨質(zhì)的吸收和骨折的發(fā)生。但應(yīng)注意在高磷血癥時(shí)，口服大量的鈣鹽可產(chǎn)生較多的磷酸鈣，導(dǎo)致軟組織鈣化的危險(xiǎn)。應(yīng)在血磷低于1.78mmol/L(5.5mg/dl)時(shí)補(bǔ)鈣為宜。碳酸鈣價(jià)廉、無(wú)味，易于耐受，并能結(jié)合腸道磷由糞中排出，還能糾正酸中毒，宜首選應(yīng)用。小量多次給予鈣劑有利于最大限度地促使鈣的吸收。

　　3.1，25-(OH)2D3的使用 CRF時(shí)存在不同程度的1，25-(OH)2D3的不足，使用1，25-(OH)2D3對(duì)嚴(yán)重的繼發(fā)性甲旁亢有效。其有效劑量為0.25～1μg/d，應(yīng)用有效劑量的1，25-(OH)2D3后，肌無(wú)力和骨痛等臨床癥狀得以明顯改善，血鈣升高，繼而堿性磷酸酶和PTH降低，骨質(zhì)吸收減少。不良反應(yīng)為高血鈣、高血磷，應(yīng)用時(shí)密切監(jiān)測(cè)鈣、磷血濃度，若發(fā)生高血鈣和高血磷時(shí)應(yīng)暫停治療。近年來(lái)人們推崇口服1，25-(OH)2D3或1α-(OH)D3(0.25～0.5μg/d)的主要原因是該藥能提高腸鈣的吸收，而且由于1，25-(OH)2D3與PTH之間存在反饋調(diào)節(jié)關(guān)系，PTH可激活1α-羥化酶，促使1，25-(OH) 2D3的形成，而1，25-(OH) 2D則可反饋抑制PTH的合成和分泌。新近還發(fā)現(xiàn)，其人工合成的同類物22-氧-1，25-(OH) 2D3也能明顯地降低實(shí)驗(yàn)性腎功能衰竭的大鼠發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢時(shí)PTH的mRNA水平，又無(wú)引起高鈣血癥之虞，可望成為治療繼發(fā)性甲旁亢的又一有前途的藥物。

　　4.透析療法 透析療法不僅可以使血中尿素氮、肌酐降低，還可糾正血中鈣磷變化，透析液中適宜的鈣濃度，可以提高血鈣，抑制甲旁亢。不含磷透析液只能短期應(yīng)用，否則可引起磷缺乏，產(chǎn)生軟骨病和精神失常。應(yīng)用透析性能較好聚丙烯透析膜，還能清除未能很好降解的PTH產(chǎn)物。CAPD也是治療高磷血癥的好方法。

　　5.外科療法 外科療法主要是甲狀旁腺切除術(shù)，只適用于內(nèi)科治療無(wú)效，而不能控制的嚴(yán)重的2-HPT患者。其指征有：

　　(1)持續(xù)發(fā)展的高鈣血癥，減少鈣攝取量無(wú)效。

　　(2)充分透析情況下持續(xù)存在骨、關(guān)節(jié)痛，頑固的皮膚瘙癢和壞死性潰瘍。

　　(3)PTH持續(xù)升高，不能被1，25-(0H)2D3所抑制，堿性磷酸酶持續(xù)增高。

　　(4)重度廣泛性骨外鈣化和彌漫性動(dòng)脈鈣化。

　　(5)纖維性骨炎保守治療效果不佳。

　　(6)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腫大。

　　6.手術(shù)方式