變異型心絞痛為自發(fā)性心絞痛的一種。1959年，Prinzmetal等將冠狀動(dòng)脈痙攣引起的缺血性心絞痛命名為“變異性心絞痛”，指出此心絞痛的發(fā)作與活動(dòng)無關(guān)，疼痛發(fā)生在安靜時(shí)，發(fā)作時(shí)ST段抬高，發(fā)作過后ST段下降，不出現(xiàn)病理Q波。疼痛主要由于冠脈痙攣所致，其半年內(nèi)發(fā)生心肌梗死及死亡者較多。

老年人變異型心絞痛是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

絕大多數(shù)(90%以上)心絞痛系由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變引起，當(dāng)粥樣硬化性病變?cè)斐傻莫M窄超過50%～75%，在心肌耗氧量增加,而冠狀動(dòng)脈血流又不能增加時(shí)，即可發(fā)生心肌缺血導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。其他心臟病如主動(dòng)脈瓣狹窄或反流也可引起心絞痛，尤其是老年人，由于主動(dòng)脈瓣的退行性變可使瓣膜增厚、僵硬或鈣化，少數(shù)可發(fā)展為鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流減少而引起心絞痛。先天性二葉主動(dòng)脈瓣至老年期也可形成嚴(yán)重的鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄，導(dǎo)致心絞痛。風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄及反流，至老年期也可引起心絞痛。此外，肥厚型心肌病左心室流出道狹窄，主動(dòng)脈夾層病，梅毒性主動(dòng)脈炎以及大動(dòng)脈炎侵及冠狀動(dòng)脈等均可引起心絞痛。一些心外因素如嚴(yán)重貧血、甲亢、阻塞性肺部疾患等也可影響心絞痛的發(fā)作。

(二)發(fā)病機(jī)制

據(jù)資料報(bào)道，變異性心絞痛患者中有10%～15%其冠狀動(dòng)脈正常，這些病例中，右冠狀動(dòng)脈痙攣更常見。大多數(shù)冠狀動(dòng)脈痙攣伴有不同程度的動(dòng)脈硬化，呈高度狹窄的占70%～80%，呈臨界狹窄的占10%～15%，如血管痙攣發(fā)生在有動(dòng)脈硬化的血管上，則總是局限于狹窄的部位。

變異性心絞痛(variant angiana;VA)也稱血管痙攣性心絞痛，其本質(zhì)是冠脈痙攣，它可使冠脈直徑發(fā)生突然的一過性顯著減小，結(jié)果引起心肌缺血。冠狀動(dòng)脈痙攣是變異性心絞痛的發(fā)病機(jī)制，已為大量的冠脈造影所證實(shí)，但確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為冠脈痙攣發(fā)生的原因是多因素相互作用的結(jié)果。自主神經(jīng)張力的異常改變和冠脈內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)是發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)重要方面。

1.自主神經(jīng)張力的異常改變 為交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)的作用。冷加壓試驗(yàn)是一種交感神經(jīng)反射性刺激因素，能促發(fā)冠脈痙攣。對(duì)變異性心絞痛(VA)病人進(jìn)行心臟質(zhì)譜分析，VA發(fā)作前5min，低頻成分(Lf)增加，說明交感神經(jīng)活動(dòng)增加，也就是說，交感神經(jīng)的高反應(yīng)性可能觸發(fā)了冠脈痙攣。

交感神興奮一般說在人類α腎上腺素受體興奮引起冠狀動(dòng)脈收縮，β受體興奮引起冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，下述各種刺激可以通過交感神經(jīng)興奮引起反射性冠狀動(dòng)脈痙攣，如寒冷、劇痛、情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)。交感神經(jīng)的活動(dòng)性增高雖然在變異心絞痛中起作用，但另一些研究認(rèn)為副交感神經(jīng)的活動(dòng)性增高以及交感-副交感的平衡失調(diào)可能在變異心絞痛的發(fā)病機(jī)制上起重要作用。乙酰膽堿(Ach)是副交感神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì)，冠狀動(dòng)脈痙攣是直接由Ach的膽堿能效應(yīng)引起的。Lanza等通過心臟質(zhì)譜分析發(fā)現(xiàn)，在變異心絞痛患者心肌缺血的心電圖表現(xiàn)前2min，高頻成分(HF)減少，提示神經(jīng)活動(dòng)的減少，該研究認(rèn)為，對(duì)心臟迷走神經(jīng)驅(qū)動(dòng)的減少以及相聯(lián)系的交感神經(jīng)激動(dòng)的結(jié)合，可能是誘發(fā)冠脈痙攣的最終機(jī)制。

2.內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào) 冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)被認(rèn)為是變異心絞痛發(fā)病機(jī)制的一個(gè)重要方面。在正常的血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管張力要靠縮血管因子和舒血管因子之間的平衡來維持?？s血管因子主要有內(nèi)皮素，血管緊張素Ⅱ等，舒血管因子主要有內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子(EDRF)及前列環(huán)素(PGZ2)。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞衍生收縮因子(EDCF)及其他局部因子如白介素、血清素和乙酰膽堿(Ach)增加，而EDGF和PGI2減少，從而平衡失調(diào)，引起冠脈痙攣。

其他誘發(fā)變異性心絞痛發(fā)作的因素有：①吸煙是變異性心絞痛一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，吸煙不僅可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，可使冠脈張力增高，增加耗氧量，減少冠脈血流量，導(dǎo)致心肌缺血引起冠脈痙攣。②冠脈肌細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器中Ca2+含量增多。③花生四烯酸代謝障礙，血子板聚集增強(qiáng)，TXA2/PGI2失衡。④α受體興奮。⑤高胰島素血癥及胰抵抗是變異性心絞痛的危險(xiǎn)因素，可引起早期粥樣硬化病變，及隨后發(fā)生阻塞性病變。

老年人變異型心絞痛有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.痛多發(fā)生于休息時(shí)和日?；顒?dòng)時(shí)。

2.較一般心絞痛重，時(shí)間長(zhǎng)。

3.時(shí)間從幾十秒到30min不等;有的表現(xiàn)一系列短陣發(fā)作，每次持續(xù)1～2min，間隔數(shù)分鐘后又出現(xiàn)。

4.呈周期性，常在每天一定時(shí)間發(fā)生，尤以半夜或凌晨多見。

5.與勞累、精神緊張無關(guān)，無明顯誘因，也不因臥床而緩解。

6.患者發(fā)作時(shí)血壓升高，少數(shù)發(fā)作時(shí)血壓下降。

7.硝酸甘油或硝苯地平可迅速緩解。

8.時(shí)可伴有心律失常，如室性期前收縮、心動(dòng)過速或傳導(dǎo)阻滯等。

根據(jù)病史和臨床特點(diǎn)，胸痛幾乎無例外地發(fā)生于休息狀態(tài)，通常體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)不引起發(fā)作，ECG出現(xiàn)ST段抬高。即可確診。

老年人變異型心絞痛應(yīng)該做哪些檢查？

冠脈肌細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器中Ca2+含量增多，較大冠脈中5-羥色胺受體異常。

1.心電圖特點(diǎn)

(1)發(fā)作時(shí)心電圖呈ST段暫時(shí)性提高，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，發(fā)作緩解后迅速恢復(fù)正常。

(2)多數(shù)病例可見ST段抬高的同時(shí)，T波增高變尖。發(fā)作緩解后原ST段抬高導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)T波倒置。

(3)發(fā)作前ST段呈壓低或T波倒置，發(fā)作時(shí)可使ST段回升至等電位線，或T波直立，即所謂“偽改善”。

(4)發(fā)作時(shí)R波幅度增高或增寬，S波幅度減小，有時(shí)可出現(xiàn)u波倒置。

(5)發(fā)作時(shí)伴各種心律失常，如頻發(fā)室早、Ront、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。

(6)如果以后發(fā)生心梗，其部位往往是心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)。

2.24h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)(Hotler) 變異性心絞痛患者于心絞痛發(fā)作前可見到周期性(5～20min間隔)、無痛性ST段抬高，并有明顯時(shí)間分布規(guī)律，從午夜零時(shí)至次日上午10時(shí)，尤其清晨(5～6時(shí))發(fā)作最頻，而上午10時(shí)至下午18時(shí)發(fā)作最少。

3.201Ti心肌顯像 在休息時(shí)發(fā)作中可顯示心肌缺血區(qū)充盈缺損，并在含化硝酸甘油后可恢復(fù)正常。

4.冠狀動(dòng)脈造影 發(fā)作時(shí)痙攣處的冠狀動(dòng)脈管腔完全閉塞或次全閉塞，遠(yuǎn)端不顯影或顯影遲緩，經(jīng)硝酸甘油或硝苯地平冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注后可使痙攣解除。懷疑變異性心絞痛，但CAG正?；蚬跔顒?dòng)脈樣硬化狹窄不顯著者宜進(jìn)一步作冠狀動(dòng)脈激發(fā)試驗(yàn)。

(1)堿激發(fā)試驗(yàn)：麥角新堿系冠脈血管平滑肌α-腎上腺素能受體和5-羥色胺受體的興奮劑，可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。即將0.4mg麥角新堿用生理鹽水稀釋至8ml。每隔3～5min從靜脈推注，逐次增量0.05mg(1ml)，0.1mg(2ml)，0.25mg(5ml)達(dá)總量0.4mg，每次給藥后1min，3min，5min記錄心電圖，自覺癥狀并進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，試驗(yàn)結(jié)束后并經(jīng)硝酸甘油以解除麥角新堿所致全身血管收縮作用。冠脈局灶性痙攣致血管狹窄≥70%，同時(shí)伴有心絞痛癥狀和(或)心電圖改變者為陽性。臨床確診為變異性心絞痛患者中，試驗(yàn)幾乎均為陽性。此試驗(yàn)有一定危險(xiǎn)性，需有熟練的冠脈造影經(jīng)驗(yàn)和插管技術(shù)，并需有一定的急救設(shè)備和豐富的急救經(jīng)驗(yàn)。

(2)普萘洛爾試驗(yàn)：抑制冠狀動(dòng)脈受體，使β受體相對(duì)增強(qiáng)，后者可使冠狀動(dòng)脈張力增高，易使變異性心絞痛患者誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣;但對(duì)勞力型心絞痛患者可增加其運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間，故可用以鑒別勞力型與變異性心絞痛。

(3)阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)：服阿司匹林2g，2次/d，共2天，在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)如有ST段抬高并激發(fā)心絞痛為陽性。大劑量阿司匹林不僅抑制TXA2生成，而且亦抑制PGI2生成，使運(yùn)動(dòng)所致α腎上腺素能神經(jīng)興奮而引起冠狀動(dòng)脈張力增加，從而使變異性心絞痛發(fā)作加劇。

5.少數(shù)病人作心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可誘發(fā)心絞痛及ST段抬高，冷加壓試驗(yàn)，冷氏操作亦可使一部分病人出現(xiàn)典型改變。

老年人變異型心絞痛容易與哪些疾病混淆？

臨床應(yīng)與其他類型心絞痛如中間綜合征，臥位型心絞痛，以及心臟神經(jīng)官能癥相鑒別。

老年人變異型心絞痛可以并發(fā)哪些疾??？

變異性心絞痛可導(dǎo)致急性心肌梗死及嚴(yán)重心律失常，甚至心室顫動(dòng)及猝死。

老年人變異型心絞痛應(yīng)該如何預(yù)防？

1.適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉以提高心肌功能，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成。

2.盡量避免誘發(fā)心絞痛發(fā)作因素，如吸煙、飲酒等。

3.合理的營(yíng)養(yǎng)，少用高脂肪食物。

4.勞逸結(jié)合，積極治療誘發(fā)心絞痛的疾病，如高血壓、肥胖、糖尿病等。

老年人變異型心絞痛治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.常規(guī)治療

(1)一般治療：鎮(zhèn)靜、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，去除病因，消除患者緊張情緒，治療危險(xiǎn)因素如高血壓，高血脂，糖尿病等。

(2)藥物治療：

①硝酸酯類藥：通過其擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用可有效地終止心絞痛發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作。由于多數(shù)病人在夜間凌晨時(shí)發(fā)作，宜每6小時(shí)服用硝酸異山梨酯(消心痛)加以預(yù)防，也可應(yīng)用長(zhǎng)效硝酯類如長(zhǎng)效單硝酸異山梨酯。

②鈣拮抗劑：用于治療變異性心絞痛是重大進(jìn)展。可明顯改善預(yù)后。鈣拮抗劑阻斷Ca2+內(nèi)流，降低平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，從而是使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。其作用機(jī)制不同于硝酸酯類，兩藥合用有相加作用。

硝苯地平(心痛定)：有強(qiáng)力冠脈擴(kuò)張作用。定時(shí)服用可大幅度減少變異性心絞痛發(fā)作。嚼服可迅速終止發(fā)作。其作用和含服硝酸甘油相似，通常劑量是每次10～40mg，每6小時(shí)1次。使用時(shí)需監(jiān)測(cè)心率及血壓。

地爾硫卓(硫氮卓酮,恬爾欣)：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，對(duì)變異性心絞痛的療效顯著。雖同為鈣拮抗劑，但其作用位點(diǎn)不同于硝苯地平，故兩藥合用可加強(qiáng)療效。對(duì)心率作用不明顯或略減慢，對(duì)起搏組織和房室結(jié)的傳導(dǎo)抑制作用較維拉帕米(異搏定)低，負(fù)性作用介于硝苯地平(心痛定)與維拉帕米(異捕定)之間，對(duì)心絞痛的治療有效口服日劑量120～360mg，老年人應(yīng)減半量。但對(duì)有傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)慎用。

維拉帕米(異搏定)：對(duì)變異性心絞痛的療效較硝苯地平和地爾硫(硫氮苯酮)弱，但由于其具有抑制心肌收縮力，減慢心率，抑制傳導(dǎo)的作用，故對(duì)變異性心絞痛合并勞力性心痛者，療效更好。常用劑量160～360mg/d，老年人減半。心功能差者，心動(dòng)過緩及傳導(dǎo)阻滯者慎用，此類病人宜選硝苯地平。

鈣拮抗劑治療變異性心絞痛連續(xù)應(yīng)用半年，以后可據(jù)情況逐漸減量直至停藥。

③β受體阻滯劑由于有加重冠脈痙攣的可能，一般不宜用于治療變異性心絞痛。

④改善心肌代謝藥物：

磷酸肌酸鈉(里爾統(tǒng)、護(hù)心通)：1.0～2.0g，1～2次/d，7～10天為1療程。

二磷酸果糖(1，6二磷酸果糖)，5.0～10.0g，1～2次/d，7～10天為1療程。

強(qiáng)極化液：10%葡萄糖500ml，氯化鉀1.0g，硫酸鎂5.0g，胰島素6～8U。20～30滴/min靜點(diǎn)，若血壓偏低者，則不加硫酸鎂。

天門冬氨酸鉀鎂(潘南金)：穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，改善心肌代謝。20～30ml/d。加入溶液中靜點(diǎn)。

⑤變異性心絞痛發(fā)作時(shí)可發(fā)生心律失常，須服用適當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ幬?，如?yán)重室性心律失常，則應(yīng)予以特殊治療。如胺碘酮及奎尼丁等。傳導(dǎo)阻滯也可發(fā)生，尤其在下壁ST段抬高患者中，對(duì)用藥物治療的非手術(shù)患者，如伴有較嚴(yán)重的心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯，可予以山莨菪堿、阿托品或心寶，若無效應(yīng)考慮設(shè)置按需起搏器。

(3)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)：對(duì)變異性心絞痛有一定療效，但不如穩(wěn)定心絞痛效果好，可能因?yàn)槌尚涡g(shù)后早期容易出現(xiàn)血管痙攣和斑塊的不穩(wěn)定而導(dǎo)致再狹窄較高，文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)50%。

(4)冠脈搭橋手術(shù)治療(CABG)：變異心絞痛伴有血管明顯狹窄的手術(shù)療效好，病死率低，遠(yuǎn)期療效好，伴冠脈中度(50%～70%)狹窄者，手術(shù)后心絞痛癥狀改善不明顯，故對(duì)此類患者不建議手術(shù)治療。

2.擇優(yōu)方案 通常首選聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類和鈣通道阻滯劑。

這兩類藥物對(duì)變異性心絞痛者，能解除冠脈痙攣，緩解心絞痛及缺血發(fā)作的預(yù)防遠(yuǎn)比β受體阻滯劑有效。此兩類藥物聯(lián)用時(shí)，大約70%變異性心絞痛患者的發(fā)作可完全取消，另有20%發(fā)作次數(shù)明顯減少。再加用改善心肌代謝藥物，效果更佳。

3.康復(fù)治療 詳見不穩(wěn)定心絞痛。

(二)預(yù)后

影響預(yù)后因素包括：冠脈有嚴(yán)重病變者;左室功能不良者;重度心絞痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者。一般變異性心絞痛發(fā)作6～12個(gè)月后可轉(zhuǎn)入無癥狀，在此期間有20%發(fā)生心梗，10%死亡(心律失常)。

總體來說，變異性心絞痛患者預(yù)后較好，尤其在鈣離子拮抗藥的應(yīng)用后。Walling等報(bào)道1年存活率為99%;5年存活率在1支病變或無明顯血管狹窄患者中分別為94%和95%。多支血管病變者，其1年和5年的存活率分別為87%和77%。