尿崩癥是由于抗利尿激素(ADH)缺乏或腎臟對(duì)抗利尿激素不敏感，致腎小管重吸收水的功能下降，從而引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿和低滲尿?yàn)樘卣鞯木C合征。臨床多數(shù)是抗利尿激素缺乏引起的中樞性尿崩癥，一部分是由腎小管對(duì)抗利尿激素反應(yīng)減低的腎性尿崩癥，也有一部分是水?dāng)z入過度引起的尿崩，也稱作原發(fā)性煩渴。

老年人尿崩癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.中樞性尿崩癥(抗利尿激素缺乏性、神經(jīng)源性)

(1)下丘腦-垂體區(qū)的占位病變或浸潤(rùn)性病變：各種良性或惡性腫瘤性病變，原發(fā)的如顱咽管瘤、生殖細(xì)胞瘤、腦膜瘤、垂體腺瘤、膠質(zhì)瘤、星型細(xì)胞瘤;繼發(fā)的如肺或乳腺轉(zhuǎn)移癌，也可為淋巴瘤、白血病等。肉芽腫性或感染性或免疫性疾病，如結(jié)節(jié)病、組織細(xì)胞增生、黃色瘤、腦炎或腦膜炎(包括結(jié)核性、真菌性)、壞死性漏斗-神經(jīng)垂體炎等。血管性或其他疾病，如Sheehan綜合征、動(dòng)脈瘤、血小板減少性紫癜、腦發(fā)育異?；蚧蔚取?

這些是中樞性尿崩癥中最需注意的病變，約占中樞性尿崩癥的1/3。這些病變60%以上伴不同程度腺垂體功能減低。

(2)頭部外傷：外傷常伴有顱骨骨折，但也有不嚴(yán)重的頭部外傷史，而出現(xiàn)尿崩后，MRI發(fā)現(xiàn)垂體柄中斷、局部變細(xì)。國(guó)外顱損傷后尿崩癥多發(fā)生于車禍。顱外傷后可以幾年后才出現(xiàn)尿崩癥。

(3)醫(yī)源性：涉及下丘腦的手術(shù)幾乎都并發(fā)不同程度尿崩癥，并常在術(shù)前已有垂體前葉功能減退。在協(xié)和的病例中，垂體瘤手術(shù)后引起的尿崩癥日益增多。有的報(bào)道手術(shù)引起的尿崩癥已占首位。垂體瘤手術(shù)的病人半數(shù)以上發(fā)生一過性暫時(shí)性尿崩癥大多在2～3天內(nèi)消失，術(shù)后尿崩癥狀持續(xù)3周以上不減輕者，很可能成為永久性尿崩癥。

放射治療一般不發(fā)生有臨床癥狀的尿崩癥，更多的是接受放射治療的病人都是垂體-下丘腦的腫瘤病變引起的。

(4)特發(fā)性：經(jīng)過仔細(xì)檢查后，排除了各種顱內(nèi)病變和全身性疾病后才被考慮，已發(fā)現(xiàn)病人視上核與室旁核神經(jīng)元及循環(huán)血中存在室旁核抗體，常起病在兒童期，伴腺垂體功能減退的較少。

(5)家族性：為常染色體顯性遺傳，有的已能找到突變的基因，有家族發(fā)病史可循。

2.腎性尿崩癥(抗利尿激素抵抗或不敏感)

(1)家族性：多為性連鎖隱性遺傳，臨床都在男性兒童發(fā)病。也有V2受體基因或aquaporinⅡ基因異?；?yàn)槌Ｈ旧w隱性遺傳。

(2)后天獲得性：臨床上許多疾病或者藥物可影響腎小管功能發(fā)生腎性尿崩癥，在原發(fā)性疾病治愈后尿崩癥也隨之消失，如低血鉀、高血鈣和糖尿病等代謝性疾病;腎盂腎炎、多囊腎等腎臟病;鐮狀細(xì)胞病或特異質(zhì)等血液或血管病;也有鋰、地美環(huán)素及麻醉劑甲氧氟烷藥物。

3.原發(fā)性煩渴(水?dāng)z入過多性) 這些病人皆為后天獲得性原因，如習(xí)慣性多飲或有精神性疾病(精神分裂癥或神經(jīng)官能癥、渴感閾值降低等)。在渴感異常病人可能有顱內(nèi)病變，如結(jié)核性炎性肉芽腫、結(jié)節(jié)病、腫瘤、血管炎等，有時(shí)與中樞性尿崩癥同時(shí)存在。

(二)發(fā)病機(jī)制

抗利尿激素又稱精氨酸加壓素(AVP)，為9肽氨基酸物質(zhì)，分子量1084。ADH主要由視上核分泌，也由室旁核分泌，然后沿下行纖維素通路至神經(jīng)垂體貯存，待需要時(shí)釋放入血。ADH隨血至遠(yuǎn)曲腎小管和集合管，與細(xì)胞膜受體結(jié)合，使腺苷環(huán)化酶活化，cAMP 增多，激活蛋白激酶，促進(jìn)管腔上的膜蛋白磷酸化，使膜蛋白模型改變，進(jìn)而管腔內(nèi)側(cè)細(xì)胞膜細(xì)孔開大，孔數(shù)量增加，水通透性增強(qiáng)，促進(jìn)水分回吸收。

ADH的作用：

1.調(diào)節(jié)水代謝 當(dāng)血漿滲透壓升高時(shí)，可使ADH釋放增多，促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管與集合管回吸收水分，因而尿量減少;反之，則ADH釋放減少，尿量增多。

2.收縮周圍及內(nèi)臟小動(dòng)脈 導(dǎo)致血壓升高，回心血量減少，血液輸出減少，冠狀動(dòng)脈受累，心肌缺血。

中樞性尿崩癥病人因抗利尿激素分泌能力部分或完全破壞，致ADH分泌缺乏或嚴(yán)重缺乏，而腎性尿崩癥病人血漿ADH水平是正常或輕度升高的，但腎臟對(duì)ADH作用不敏感、有抵抗。此二者均導(dǎo)致尿液不能濃縮，尿量增加，脫水。機(jī)體水分的丟失，使血漿滲透壓、血漿鈉輕度升高，刺激口渴中樞引起渴感和水的攝入，從而防止脫水的進(jìn)一步加重。因此，在自由飲水情況下，無論中樞性尿崩癥病人或腎性尿崩癥患者均不發(fā)生脫水，除非病人在口渴機(jī)制上有損害或其他原因不能足夠飲水補(bǔ)償尿中水的損失。

原發(fā)性煩渴病人與上述二者不同，它是由于患者習(xí)慣性多飲，或因精神疾病、神經(jīng)官能癥，或口渴機(jī)制異常等原因，過多的攝入水，擴(kuò)張了體液，并使血漿滲透壓、血鈉水平輕度降低，因而ADH分泌釋放受抑制，引起尿的稀釋和尿排量增加，以防止體內(nèi)水分進(jìn)一步的增多，因此病人的低血漿滲透壓和低血鈉水平不會(huì)進(jìn)一步加重。在限制水?dāng)z入后，可解除精神性煩渴病人ADH分泌的抑制。

老年人尿崩癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

主要臨床表現(xiàn)是多尿、煩渴、多飲，24h常見的尿量為5～10L，嚴(yán)重病例每晝夜尿量可達(dá)16～24L以上，也有報(bào)道達(dá)40L/d者，尿清水樣無色，日夜尿量相仿，不論白天或晚上，每30～60min需排尿和飲水。尿比重低，在1.008以下，更接近1.001。尿滲透壓低于血漿滲透壓(<300mmol/kg H2O)。輕癥病人，尿滲透壓可超過血漿滲透壓，但即使在禁水試驗(yàn)時(shí)，尿也不能充分濃縮，滲透壓在600mmol/kg H2O以下。由于排出大量低滲尿、低比重尿，血漿滲透壓輕度升高，刺激口渴，每晝夜飲水量與尿量相當(dāng)，且量相當(dāng)穩(wěn)定?；颊呦策M(jìn)半流食，喜冷飲。如有足夠的水分供應(yīng)，患者健康一般不受影響，不會(huì)發(fā)生脫水。如果病人不能得到充分飲水，或被強(qiáng)制性限水，尤其是不能主動(dòng)得到飲水的兒童，易發(fā)生脫水。

各種尿崩癥又有其各自的特點(diǎn)：

中樞性尿崩癥病人起病急，一般起病日期明確，部分病人口渴、多飲起始時(shí)，可能正值感冒或夏季，或出差途中找不到水而極度口渴。部分中樞性尿崩癥患者因發(fā)病與垂體、下丘腦區(qū)腫瘤或浸潤(rùn)性病變有關(guān)，病變可能同時(shí)引起下丘腦口渴中樞的損害。由于渴感缺乏，病人不能充分飲水，這些病人都有脫水體征，軟弱無力，消瘦，病情進(jìn)展快，后期都有嗜睡，明顯精神失常，代謝紊亂，腺垂體功能減退。還有腫瘤壓迫癥狀，顱內(nèi)壓增高，病死率高。中樞性尿崩癥患者如發(fā)生于兒童期或青春前期，可出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育障礙，此系生長(zhǎng)激素缺乏所致。青春期時(shí)不出現(xiàn)第二性征發(fā)育。特發(fā)性尿崩癥患者，多數(shù)成年后身材略顯矮小，系多飲、多尿干擾正常生活，而非生長(zhǎng)激素分泌缺乏。中樞性尿崩癥如因顱外傷或手術(shù)損傷神經(jīng)垂體引起的中樞性尿崩癥，可表現(xiàn)為典型的3期。第1期明顯多尿，尿滲透壓下降，持續(xù)數(shù)小時(shí)至5～6天。第2期尿量迅速減少，尿滲透壓上升，持續(xù)數(shù)小時(shí)至5～6天。第3期為永久性尿崩癥。

腎性尿崩癥有2類，即家族性腎性尿崩癥、后天獲得性腎性尿崩癥。家族性腎性尿崩癥是X連鎖遺傳性疾病。臨床少見。此癥多見于男性，且自幼年已有尿崩癥狀。偶見于女性。多尿、煩渴、多飲癥狀輕，隨年齡增長(zhǎng)，多尿、多飲有逐漸減輕趨勢(shì)，青春期或成年后癥狀甚至可基本消失。后天獲得性腎性尿崩癥，多與低血鉀、高血鈣、糖尿病、腎盂腎炎、多囊腎等疾病或藥物有關(guān)。其臨床表現(xiàn)多變，除了前述尿崩癥典型癥狀外，尚有各原發(fā)病的癥狀，尿量波動(dòng)大，在原發(fā)病治愈后，多尿癥狀可消失。

尿崩癥有時(shí)可能是某種綜合征的一部分，如Didmoad綜合征，又稱Wolfram綜合征，其表現(xiàn)為尿崩癥、糖尿病、視神經(jīng)萎縮、耳聾。

原發(fā)性煩渴者一般不發(fā)生在兒童，病人每天尿量波動(dòng)大，夜間尿量較白天少。病人多飲、多尿發(fā)生于精神創(chuàng)傷后，部分病人有神經(jīng)官能癥、精神分裂癥病史?；颊哐獫{滲透壓、血鈉水平、尿滲透壓均低。

尿崩癥患者未經(jīng)治療時(shí)，多尿癥狀減輕，要考慮合并垂體前葉機(jī)能減退或腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減低。糖皮質(zhì)激素替代治療后，癥狀再現(xiàn)或加重。另外，尿崩癥合并嚴(yán)重甲減時(shí)，多尿癥狀亦不明顯。

對(duì)任何一個(gè)持續(xù)多尿、煩渴、多飲、低比重尿和低滲尿者均應(yīng)考慮尿崩癥的可能性，利用血漿滲透壓、尿滲透壓測(cè)定可以診斷尿崩癥，方法安全可靠，禁水加壓素試驗(yàn)、CT檢查等有助于進(jìn)一步判定尿崩癥的類型、病因。

老年人尿崩癥應(yīng)該做哪些檢查？

1.尿比重測(cè)定 取任意尿測(cè)定尿比重，中樞性及腎性尿崩癥尿比重<1.005。

2.血漿和尿滲透壓測(cè)定 中樞性尿崩癥和腎性尿崩癥，血漿滲透壓可能高于正常，尿滲透壓多小于血漿滲透壓。部分性尿崩癥者尿滲透壓可超過血漿滲透壓，但<600mmol/L。而精神性煩渴者，其血漿滲透壓可能略低。

3.禁水加壓素試驗(yàn)

(1)原理：禁水后，正常人和精神性多飲者尿量減少，尿滲透壓和尿比重上升。中樞性尿崩癥因AVP分泌缺乏，或腎性尿崩癥對(duì)AVP無反應(yīng)，在禁水后仍排出大量低滲透壓、低比重尿。機(jī)體因脫水而血漿滲透壓及血漿鈉水平升高。當(dāng)尿濃縮至最大滲透壓而不能再上升時(shí)，注射加壓素，正常人禁水后體內(nèi)已有大量AVP釋放，注射外源性AVP后，尿滲透壓不再升高。而中樞性尿崩癥患者體內(nèi)AVP缺乏，注射外源性AVP后，尿滲透壓進(jìn)一步升高。腎性尿崩癥患者注射加壓素后仍無反應(yīng)。

(2)方法：本實(shí)驗(yàn)應(yīng)在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行。禁水前測(cè)體重、血壓、尿量與尿比重、尿滲透壓。禁水時(shí)間為10～14h，禁水期間每2小時(shí)排尿1次，測(cè)尿量、尿比重、尿滲透壓。每小時(shí)測(cè)體重和血壓。當(dāng)尿滲透壓達(dá)到高峰平頂，即連續(xù)2次尿滲透壓之差<30mmol/L時(shí)，抽血測(cè)血漿滲透壓，然后皮下注射加壓素5U，注射后1h、2h測(cè)尿滲透壓，對(duì)比注射前后的尿滲透壓。如患者排尿較多，體重下降3%～5%，或血壓明顯下降，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，讓患者飲水。

(3)結(jié)果和分析：

①正常人禁水后尿量明顯減少，尿比重超過1.020，尿滲透壓超過800mmol/L，不出現(xiàn)明顯脫水。注射加壓素后，尿滲透壓一般不升高，僅少數(shù)人稍升高，但不超過5%。

②精神性煩渴者接近或與正常人相似。

③中樞性尿崩癥和腎性尿崩癥患者禁水后尿量仍多。尿比重一般不超過1.010，尿滲透壓不超過血漿滲透壓。部分性尿崩癥者禁水后尿比重可超過1.015，但小于1.020，尿滲透壓可超過血漿滲透壓，但<6mmol/L。

④注射加壓素后，中樞性尿崩癥患者尿滲透壓進(jìn)一步升高，較注射前至少增加9%以上，AVP缺乏程度越重，增加的百分比越多。

⑤腎性尿崩癥患者，注射加壓素后，仍無反應(yīng)。

本法簡(jiǎn)單、可靠，是診斷尿崩癥的最實(shí)用、簡(jiǎn)便的方法。

4.高滲鹽水試驗(yàn)

(1)原理：高滲鹽水快速靜脈滴注，以提高滲透壓，刺激內(nèi)源性AVP的分泌。

(2)方法：

①Carter-Robbins法：用生理鹽水或注射用水，10% NaCl配制2.5%的高滲鹽水，準(zhǔn)備10U垂體后葉素，飲水量20ml/kg體重，1h內(nèi)均等飲完。飲水后30min開始，每15分鐘留尿1次，5ml/min以上連續(xù)采2次尿后，2.5%高滲鹽水0.25ml/(min·kg)點(diǎn)滴45min，點(diǎn)滴開始后每15分鐘留尿1次。高滲鹽水滴注完后30min，仍未出現(xiàn)明顯尿量減少時(shí)，可皮下注射垂體后葉素5U，注射后每15min留尿2次。

②5%高滲鹽水試驗(yàn)：用生理鹽水或注射用水稀釋10%的NaCl配制5%高滲鹽水。其方法同Carter-Robbins法，但5%高滲鹽水0.05ml/(min·kg)滴注2h。

(3)結(jié)果分析：正常人及精神性煩渴者，滴注高滲鹽水后，尿量減少，尿液濃縮，注射水劑加壓素后，尿液不再進(jìn)一步濃縮。中樞性尿崩癥者對(duì)高滲鹽水反應(yīng)有缺陷，補(bǔ)充水劑加壓素后，尿液濃縮。腎性尿崩癥者對(duì)高滲鹽水和外源性AVP均無反應(yīng)。

由于高滲鹽水可擴(kuò)張血容量，增加顱內(nèi)壓和心臟負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已少用。

5.煙堿試驗(yàn)

(1)原理：煙堿有直接促進(jìn)下丘腦-垂體后葉分泌AVP的作用。此作用有時(shí)很強(qiáng)，但個(gè)體差異較大。

(2)方法：早晨空腹飲水20ml/kg體重，盡量均勻在20min內(nèi)飲完。飲水后每15min留尿。如連續(xù)2次尿量5ml/min以上，則吸煙者3支，不吸煙者2支香煙，30min內(nèi)吸完。吸煙后連續(xù)留尿4次，測(cè)尿量、尿滲透壓，吸煙前后采血，測(cè)血漿滲透壓、血漿AVP。

(3)結(jié)果分析：正常人吸煙后尿量減至對(duì)照的25%以下，尿滲透壓超過血漿滲透壓，反應(yīng)的個(gè)體差異較大，血漿AVP濃度有些超過50pg/ml，但有些患者則無反應(yīng)。完全性尿崩癥者，尿量減少不明顯，尿滲透壓低于血漿滲透壓。精神性多飲者尿滲透壓可超過血漿滲透壓。腎上腺皮質(zhì)功能低下患者同高滲鹽水試驗(yàn)一樣，飲水開始前4h，口服醋酸氫化可的松30mg后再進(jìn)行試驗(yàn)。

煙堿可直接刺激神經(jīng)元釋放AVP，理論上能區(qū)別滲透壓感受器受損還是神經(jīng)元受損。但無實(shí)際意義，而且有惡心、嘔吐、頭暈、蒼白、血壓下降，腎小球?yàn)V過率下降等副作用，現(xiàn)已不用。

6.血管加壓素測(cè)定 用放射免疫方法可測(cè)血漿內(nèi)水平，可隨時(shí)或在禁飲后測(cè)定。正常人血漿AVP(隨意飲水)為2.3～7.4pmol/L，禁水后可明顯升高。中樞性尿崩癥患者在禁水時(shí)血漿加壓素水平未見升高。而精神性煩渴及腎性尿崩癥病人血漿加壓素顯著升高(表1)。

尿崩癥診斷確定之后，必須盡可能明確病因。應(yīng)進(jìn)行蝶鞍X線攝片、視野檢查、CT或MRI等檢查以明確或除外有無垂體或附近的腫瘤。垂體-下丘腦區(qū)域的MRI對(duì)診斷提供了幫助，可能觀察到小至3～4mm的占位性病變，也可能看到垂體柄的增粗、曲折、中斷或節(jié)斷狀改變。中樞性尿崩癥時(shí)，在T1加權(quán)圖像上神經(jīng)垂體正常存在的高信號(hào)消失，而腎性尿崩癥及原發(fā)性煩渴、多飲時(shí)仍然存在，雖然部分正常健康人中也可能有這征象，結(jié)合臨床癥狀和其他檢查是不難區(qū)別的。對(duì)中樞性尿崩癥病人鞍區(qū)MRI檢查，在觀察有無微小病變上，明顯優(yōu)于CT掃描。當(dāng)發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)微小病變難以判斷性質(zhì)和決定是否需要手術(shù)治療或放射治療時(shí)，必須嚴(yán)密隨診觀察、復(fù)查MRI。一些腫瘤病變可能幾個(gè)月內(nèi)急速增大，也可能進(jìn)度極緩慢。需要注意的是垂體內(nèi)發(fā)現(xiàn)有小占位病變，不一定是尿崩癥的原因。

老年人尿崩癥容易與哪些疾病混淆？

尿崩癥應(yīng)與其他內(nèi)科常見疾病所致多尿相鑒別(表2)。

1.糖尿病 此病常有多食、消瘦、多飲多尿，化驗(yàn)血糖升高，尿糖陽性，易鑒別。需注意個(gè)別病例既有尿崩癥，又有糖尿病。

2.高尿鈣癥 見于甲旁亢、結(jié)節(jié)病、維生素D中毒、多發(fā)性骨髓瘤、癌腫骨轉(zhuǎn)移等，有原發(fā)病癥狀，以資鑒別。

3.高尿鉀癥 見于原發(fā)性醛固酮增多癥、先天性腎病、失鉀性腎病、腎小管性酸中毒、Liddie綜合征、Bartter綜合征等。

4.高滲性多尿 尿比重>1.020，尿滲透壓>300mOsm/kg，見于：①尿糖升高;②尿素升高(高蛋白、高能營(yíng)養(yǎng))時(shí);③尿鈉升高(腎上腺皮質(zhì)減退)。

5.低滲性多尿 尿比重<1.006，尿滲透壓<280mOsm/kg，見于：①腎功減退;②失鉀性腎病;③腎性尿崩;④高尿鈣癥;⑤中樞性尿崩癥;⑥精神性多飲。

老年人尿崩癥可以并發(fā)哪些疾??？

可并發(fā)甲狀腺功能減退、腎功能不全、腎盂擴(kuò)張、低血鉀癥、低鈉血癥、水中毒等。

老年人尿崩癥應(yīng)該如何預(yù)防？

尿崩癥的預(yù)防工作可以分為3級(jí)。

1.一級(jí)預(yù)防 避免尿崩癥的發(fā)病。各類尿崩癥發(fā)病原因不同，針對(duì)其病因，采取一些干預(yù)措施，對(duì)于避免或減少尿崩癥的發(fā)病，不無益處。如對(duì)于精神疾病、神經(jīng)官能癥者，加強(qiáng)護(hù)理，限制每天飲水量，量出為入，可以防止尿崩癥的發(fā)生。對(duì)于低血鉀、高血鈣、糖尿病、腎盂腎炎等疾病，及早采取有效治療，也可以作為預(yù)防腎性尿崩癥發(fā)生的一種嘗試。有的腎性尿崩癥是由藥物引起的，權(quán)衡利弊，減量用藥或停用藥物，也可預(yù)防尿崩癥的發(fā)生。積極控制結(jié)核、梅毒、腦膜炎等感染性疾病，注意自身安全，避免頭部外傷的發(fā)生，可以減少誘發(fā)尿崩癥的機(jī)會(huì)。

2.二級(jí)預(yù)防 及早發(fā)現(xiàn)尿崩癥并進(jìn)行積極的治療。實(shí)際工作中，中樞性尿崩癥最多見，其中90%以上為特發(fā)性、手術(shù)或外傷后及顱內(nèi)占位性病變或浸潤(rùn)性疾病，故對(duì)于腦部手術(shù)、腦外傷、腦腫瘤患者，應(yīng)定期隨訪檢查，以早期發(fā)現(xiàn)尿崩癥。定期隨訪有尿崩癥家族史者，及早發(fā)現(xiàn)并診治多尿、多飲患者，均可以做到尿崩癥的早期發(fā)現(xiàn)和治療。

3.三級(jí)預(yù)防 預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。尿崩癥者長(zhǎng)期多尿，可有膀胱擴(kuò)張，輸尿管、腎盂積水。部分患者因限制飲水或渴感缺乏，可以發(fā)生脫水、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損壞。因垂體-下丘腦腫瘤或浸潤(rùn)性病變而發(fā)生尿崩癥的病人，除了脫水外，尚有腺垂體功能減退、腫瘤壓迫癥狀、顱內(nèi)壓增高等，病死率高。尿崩癥合并垂體前葉機(jī)能減退時(shí)，?？梢蚋腥尽⒏篂a、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、中暑、手術(shù)、外傷、麻醉、酗酒及服用鎮(zhèn)靜安眠藥、降糖藥而誘發(fā)垂體危象。出現(xiàn)體溫異常(高體溫或低體溫)，低血糖，循環(huán)衰竭，呼吸衰竭，水中毒等。嚴(yán)重者還可發(fā)生昏迷和驚厥癥狀，危及生命。故早期發(fā)現(xiàn)尿崩癥及早抗利尿治療、治療原發(fā)病、治療各種并發(fā)病，控制各種誘發(fā)因素，可以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命。

4.社區(qū)干預(yù) 在社區(qū)中，加強(qiáng)尿崩癥的宣傳及教育，加強(qiáng)尿崩癥的普查，可以及早發(fā)現(xiàn)尿崩癥。在社區(qū)醫(yī)療中，通過對(duì)尿崩癥病因的了解，可以看出習(xí)慣性多飲、腦部外傷及腫瘤或浸潤(rùn)性疾病、手術(shù)、感染性疾病、影響腎小管功能的藥物、電解質(zhì)紊亂等，可以導(dǎo)致尿崩癥的發(fā)生。通過詳細(xì)詢問病史，及早發(fā)現(xiàn)可疑尿崩癥病人，通過測(cè)血漿滲透壓、尿滲透壓、尿比重，可以基本診斷尿崩癥，必要時(shí)指導(dǎo)其到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查，可以進(jìn)一步判定尿崩癥的類型、病因。對(duì)患者進(jìn)行合理的飲水指導(dǎo)，囑其停用影響腎功能的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂，可防止尿崩癥的發(fā)生。另外，加強(qiáng)安全教育，防止頭外傷的發(fā)生，積極控制結(jié)核等感染性疾病，也可以預(yù)防尿崩癥的發(fā)生。對(duì)腫瘤如做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，也可緩解尿崩癥癥狀，延長(zhǎng)患者生命。對(duì)于尿崩癥的患者，指導(dǎo)用藥，及時(shí)糾正脫水，防止發(fā)生水中毒、感染等，可以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生并為進(jìn)一步到上級(jí)醫(yī)院治療爭(zhēng)取時(shí)間和機(jī)會(huì)。

老年人尿崩癥治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.激素替代治療 病人已基本不能分泌釋放AVP，即完全性尿崩癥時(shí)，需激素替代治療。由于尿崩癥一般為終生疾病，需長(zhǎng)期用藥，其中以去氨加壓素(DDAVP)為最佳，國(guó)內(nèi)已推廣使用口服片。

(1)垂體后葉素水劑：常用劑量為5～10U，皮下注射。作用時(shí)間為3～6h。因作用時(shí)間短，目前是圍術(shù)期和意識(shí)不清的病人采用及試驗(yàn)時(shí)用。長(zhǎng)期用藥每天需注射3～4次，很不方便。

(2) 垂體后葉粉鼻吸入劑(尿崩停)：鼻腔內(nèi)涂抹或吸入，每次劑量30～40mg，作用時(shí)間5～8h。缺點(diǎn)是長(zhǎng)期使用使鼻黏膜萎縮而失效，且?guī)肀丘つのs造成的痛苦，不宜長(zhǎng)期使用，可作為旅游、出差時(shí)短期使用。

(3)賴氨酸加壓素：是人工合成劑，用于鼻腔噴霧，作用時(shí)間為4～5h。缺點(diǎn)同垂體后葉粉鼻吸入劑(尿崩停)。

(4)油劑鞣酸加壓素(長(zhǎng)效垂體后葉粉鼻吸入劑(尿崩停)：為混懸劑，應(yīng)用前搖勻，天冷時(shí)應(yīng)先加溫，深部肌肉注射，一次注射0.1～0.5ml(100mg/5ml)，根據(jù)量多少抗利尿作用可持續(xù)1～5天。開始治療時(shí)須以小量開始(0.05～0.1ml)，以后漸增至需要量。通常每周用藥2次。缺點(diǎn)是吸收困難，易形成注射部位硬結(jié)，或吸收不規(guī)則。另外，初注射后2～3天，可有頭痛、惡心、厭食、嗜睡或煩躁，為過度水潴留引起的水中毒癥狀。有些病人多飲已成習(xí)慣，用藥期間仍大量飲水，也容易引起水中毒。敏感病人有腹痛、面色蒼白、血壓增高等血管加壓反應(yīng)。部分病人可出現(xiàn)皮疹等過敏反應(yīng)，需停用。

(5)最理想的治療是醋酸去氨加壓素(desmopressin acetate，DDAVP)：是合成的加壓素同類物的水劑藥物，滴鼻應(yīng)用，劑量有很大的個(gè)體差異，每天5～20pg滴鼻?？估蜃饔镁S持12h或更長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)已有口服去氨加壓素(DDAVP)片劑，商品名為彌凝，治療中劑量須個(gè)體化?？诜谑褂谩y帶、儲(chǔ)存上均較鼻噴霧劑和注射劑方便。去氨加壓素(DDAVP)是天然的人精氨酸抗利尿素N端1位的半脫氨酸去氨增加了抗利尿活性近3倍，以右旋精氨酸代替了8位的左旋精氨酸，使血管加壓作用降低400～800倍，且在血內(nèi)穩(wěn)定性加強(qiáng)，抗利尿作用時(shí)間延長(zhǎng)，因此抗利尿效果明顯提高而實(shí)際上已無血管加壓作用，長(zhǎng)期用藥副作用減少。開始治療后須定期監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，開始為每1～2周1次，以后每3個(gè)月1次，以便觀察所用劑量是否合適。該藥副作用極少，據(jù)報(bào)道可出現(xiàn)輕度和短暫胃腸道不適。

2.非激素類抗利尿藥物治療 中樞性尿崩癥病人輕癥的，即部分性尿崩癥還有些殘剩的AVP釋放，能對(duì)幾種非激素制劑有治療反應(yīng)。

(1)氯磺丙脲(為口服降糖藥)刺激AVP從腦神經(jīng)垂體釋放，增加腎小管對(duì)AVP的敏感性而使尿液濃縮，故可用于尚可分泌部分ADH的患者，劑量為0.2～0.5g/d，1次/d，有足夠的抗利尿效應(yīng)。因其作用長(zhǎng)達(dá)24h，有造成低血糖的可能，尤其在年老病人，心腎功能衰竭者作用時(shí)間延長(zhǎng)。近年國(guó)內(nèi)使用者減少。

(2) 氯貝丁酯(安妥明)有刺激AVP分泌的作用，亦可用于部分性中樞性尿崩癥，劑量為1.0～2.0g/d，作用時(shí)間持續(xù)24h，常有持久的抗利尿作用。有些病例，和氯磺丙脲合用，可能導(dǎo)致水調(diào)節(jié)的完全恢復(fù)，滿意控制多尿癥狀。副作用為可引起消化不良、腹部脹氣、肌痛及肝損害。

(3) 卡馬西平(酰胺咪嗪)可刺激AVP釋放產(chǎn)生抗利尿作用，有效劑量400～600mg/d。但本藥長(zhǎng)期使用可發(fā)生肝損害、血象抑制、頭痛等不良反應(yīng)，未廣泛使用。連續(xù)用藥時(shí)間不宜過長(zhǎng)。

(4) 氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)是腎性尿崩癥惟一有效的藥物，其作用是排鈉而使鈉耗竭，當(dāng)鈉耗竭后使腎小球?yàn)V過率降低，并伴有腎單位近端部分液體重吸收加強(qiáng)，于是進(jìn)入髓袢升支的Na減少，結(jié)果稀釋尿液的能力減弱。因此，用氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)治療腎性尿崩癥必須限制鈉的攝入，否則將失去作用。一部分中樞性尿崩癥病人用氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)也有效。劑量為75～150mg/d，分次給藥，作用持續(xù)24h。連續(xù)使用2～3周后，作用明顯減弱，停藥2～3周后再使用仍然有效。有低鈉低鉀的副作用。

總之，以上藥物治療中樞性尿崩癥均不夠理想，某些病例對(duì)上述一種藥無效時(shí)，可聯(lián)合用藥而奏效。

3.病因及其他治療 腎性尿崩癥治療，如可能可進(jìn)行原發(fā)病治療。氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)是腎性尿崩癥惟一有臨床療效的藥物，飲食限鹽，維持于輕度低鈉狀態(tài)。

習(xí)慣性多飲經(jīng)逐步主動(dòng)限水，1～4月內(nèi)可恢復(fù)。一些精神性多飲、精神病病人或口渴感異常病人，需堅(jiān)持主動(dòng)限制水?dāng)z入，并尋找有無藥物的影響、治療可能存在的中樞病變。

引起中樞性尿崩癥的病因也應(yīng)給予相應(yīng)治療，例如，鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤、組織細(xì)胞增生病變，鞍區(qū)外照射放射治療常有非常滿意的病變緩解效果，影像學(xué)檢查，放療療程未結(jié)束時(shí)可能病變已消失，且可能多年不復(fù)發(fā)。雖然放療和手術(shù)不能治療尿崩癥，但可延長(zhǎng)生命，或臨床治愈鞍區(qū)腫瘤，保護(hù)勞動(dòng)力。

中醫(yī)中藥治療以補(bǔ)腎，滋陰，生津益氣為主，佐以固腎。可用生脈散、知柏地黃丸或湯劑都有效?？s泉丸(散)、桑螵蛸、熟地、黃芩、菟絲子、龍骨、牡蠣、山藥、杞子和甘草等。

飲食宜限鈉、咖啡、茶類，并補(bǔ)充適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)，如糖、蛋白質(zhì)與多種維生素。

4.擇優(yōu)方案

(1)護(hù)理：飲食宜限鈉、咖啡、茶類，并補(bǔ)充適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)，如糖、蛋白質(zhì)與多種維生素，主動(dòng)限水，量出為入。

(2)積極治療原發(fā)病：如手術(shù)、放療治療垂體-下丘腦區(qū)的腫瘤、增生性病變，積極糾正低血鉀、高血鈣等。

(3)對(duì)于完全性尿崩癥者，終生激素替代治療，以去氨加壓素(DDAVP)(是人工合成的AVP的類似物)口服片為最佳。使用加壓素制劑，嚴(yán)格控制劑量。劑量應(yīng)個(gè)別化，以防水中毒。治療一階段后，停藥觀察，既可了解病情，又能防止水中毒。作用過程中可能發(fā)生無菌性膿腫和變態(tài)反應(yīng)。

(4)部分性尿崩癥患者，給予非激素類抗利尿藥物口服，氯磺丙脲、氯貝丁酯(安妥明)、氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)等均有一定的療效，但也各有不足。必要時(shí)部分病例可聯(lián)合用藥。

(5)腎性尿崩癥患者，由藥物引起或代謝紊亂所致尿崩癥，只要停用藥物，糾正代謝紊亂，可以恢復(fù)正常。家族性尿崩癥治療相對(duì)困難。飲食限鹽，以保持輕度低鈉狀態(tài)，口服氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)，應(yīng)用前列腺合成酶抑制劑，如吲哚美辛(消炎痛)，上述治療，可將尿量減少80%。

(6)原發(fā)性煩渴病人，限水同時(shí)，睡前小劑量去氨加壓素(DDAVP)或賴氨酸加壓素以減少夜尿，保證睡眠，嚴(yán)格調(diào)整劑量，使抗利尿作用不持續(xù)至次日，以免發(fā)生水中毒。

(7)有頭顱外傷、顱腦及垂體圍術(shù)期的病人，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充液體，除非嚴(yán)重多尿(大于250ml/h)，或昏睡、渴感障礙。早期一般不用加壓素制劑。該型病人加壓素制劑劑量用最小量，其次用藥應(yīng)在第1次加壓素制劑作用消失，病人出現(xiàn)多尿數(shù)小時(shí)之后，可防止水中毒發(fā)生，有利于興奮內(nèi)源性加壓素分泌。此型尿崩癥可由于神經(jīng)軸突末梢與毛細(xì)血管的聯(lián)系從新建立而緩解恢復(fù)，多發(fā)生于第1年，各別病人可在術(shù)后2～3年，甚至10年緩解。

(8)尿崩癥合并垂體前葉機(jī)能低下，補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素以糾正垂體前葉技能不足時(shí)，尿崩癥狀會(huì)加重，治療尿崩癥的藥物計(jì)量需增加。當(dāng)中樞性尿崩癥癥狀突然減輕需考慮垂體前葉機(jī)能減退的可能。

5.康復(fù)治療

(1)精神性煩渴病人，堅(jiān)持主動(dòng)限制水的攝入，通?？梢曰謴?fù)。如未恢復(fù)，需注意有無合并中樞病變的可能，并給予相應(yīng)治療。

(2)腎性尿崩癥患者，經(jīng)適當(dāng)限鈉，應(yīng)用適當(dāng)?shù)目估騽┲委煟霸l(fā)病治療后，病情通?？梢跃徑?。

(3)中樞性尿崩癥患者，其康復(fù)治療因病因不同而異。

①部分垂體-下丘腦部位手術(shù)后、腦外傷及個(gè)別腦炎患者所致尿崩癥，因合成ADH的神經(jīng)核未遭破壞，ADH的釋放暫時(shí)受到抑制，經(jīng)過一段時(shí)間后，其分泌與釋放功能又恢復(fù)正常。故通常表現(xiàn)為暫時(shí)性尿崩癥。治療上可給予短期抗利尿劑治療?；謴?fù)正常后，再定期隨訪檢查。

②垂體-下丘腦區(qū)腫瘤、感染性疾病、血管病變所致尿崩癥，因視上核與室旁核至神經(jīng)垂體束受到嚴(yán)重破壞，垂體柄切斷，合成與釋放ADH能力喪失，造成永久性尿崩癥。需終生激素替代治療。定期隨訪復(fù)查，注意防止脫水、水中毒的發(fā)生，觀察垂體功能、甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能情況。尿崩癥合并垂體前葉機(jī)能減退后，因糖皮質(zhì)激素及甲狀腺激素減少或缺乏，尿溶質(zhì)排泄量減少，尿量減少。另外，腎上腺糖皮質(zhì)激素與加壓素有抵抗作用，當(dāng)糖皮質(zhì)激素缺乏時(shí)，對(duì)水負(fù)荷有潴留作用，也導(dǎo)致尿量減少。故多尿癥狀減輕。合并垂體前葉機(jī)能減退后，需補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素，必要時(shí)補(bǔ)充性激素。治療中警惕垂體危象的發(fā)生，積極控制感染等應(yīng)激因素，禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥等。

(二)預(yù)后

尿崩癥病人的長(zhǎng)期預(yù)后，首先取決于基本病因，一些顱腦腫瘤或全身性疾病，預(yù)后不良。在沒有腦腫瘤或系統(tǒng)性疾病的特發(fā)性中樞性尿崩癥病人，在充分的飲水供應(yīng)和適當(dāng)?shù)目估蛑委熛拢ǔ？梢曰揪S持正常的生活，對(duì)壽命影響也不大。

及早的診斷和治療尿崩癥，可預(yù)防膀胱擴(kuò)張、輸尿管和腎盂積水。這些情況很可能發(fā)生在長(zhǎng)期多尿的病人，這些人由于憋尿易造成膀胱和腎盂擴(kuò)張等并發(fā)癥。

少數(shù)渴感缺乏或渴感減退病人，當(dāng)伴有尿崩癥時(shí)，往往發(fā)生嚴(yán)重脫水，而脫水可能引起血管性虛脫或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損壞，預(yù)后嚴(yán)重。這些嚴(yán)重并發(fā)癥也可發(fā)生于意識(shí)障礙的尿崩癥病人，包括顱腦手術(shù)后發(fā)生的急性尿崩癥。