預(yù)激綜合征(preexcitation syndrome)是一種以異常房室傳導(dǎo)途徑為病理基礎(chǔ)，以異常心電生理表現(xiàn)、易合并多種快速心律失常為特征的臨床綜合征。1930年，由White、Parkison和Wolff首先報道，故稱為 (WPW綜合征)。1944年，Ohnell提出“預(yù)激”這一術(shù)語。

老年人預(yù)激綜合征是由什么原因引起的？

WPW綜合征患者大多數(shù)無器質(zhì)性心臟病，少數(shù)有先天性或后天性心臟病。如三尖瓣下移，肥厚性心肌病，部分有家族性傾向。

發(fā)病機制：

預(yù)激綜合征是一種房室傳導(dǎo)異常，表現(xiàn)為心房沖動通過房室旁道部分或全部提前到達心室，并易伴發(fā)快速心律失常。

發(fā)生預(yù)激的解剖學(xué)基礎(chǔ)是在房室特殊傳導(dǎo)組織以外?，還存?在一些由普通工作心肌組成的肌束，聯(lián)結(jié)心房與心室之間者，稱為房室旁道。一般認為，房室旁道是發(fā)育障礙而殘存的房室連接，在人心臟的胚胎發(fā)育中，房室間火罐網(wǎng)的肌性連接逐漸被房室間的纖維環(huán)所分隔或退化。心房、心室完全發(fā)育成熟以后，希氏束是房室間健康搜索的惟一肌性通道火罐網(wǎng)，心房健康搜索的激動由此下傳到心室。若房室纖維環(huán)的發(fā)育不良或房室間的肌性連接退化不全，即可能造成房室間的異常通道。房室旁道主要分布于除左右纖維三角之外的房室環(huán)區(qū)域，除部分房室旁道位于正常房室交界區(qū)而鄰近AVN-HPS外，大多數(shù)位于房室環(huán)的左、右游離壁區(qū)域火罐網(wǎng)。

老年人預(yù)激綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀

(1)無癥狀：預(yù)激綜合征本身不會引起癥狀，具有預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)者，易發(fā)生心動過速，并隨年齡增長而增加。

(2)有癥狀：當(dāng)發(fā)生頻率過于快速的心動過速(特別是心房纖顫持續(xù)發(fā)作)，可有體征，如心悸、心絞痛、低血壓、黑蒙、暈厥、甚至心力衰竭、休克、猝死等。

2.體征

(1)無體征火罐網(wǎng)：預(yù)激綜合征者，如不合并心動過速發(fā)作，可以無體征。

(2)在老年患者，由于合并高血壓及冠心病?，而表現(xiàn)出基礎(chǔ)疾病的體征。

(3)有體征火罐網(wǎng)：當(dāng)預(yù)激綜合征合并心動過速發(fā)作時，則可有相應(yīng)的體征火罐網(wǎng)，如心室率快，整齊或不齊，心音弱、血壓低等。

3.心電圖表現(xiàn)

(1)典型預(yù)激綜合征的心電圖表現(xiàn)：

①P-R間期縮短，小于0.12s，火罐網(wǎng)一般在0.08～0.10s。②QRS波群增寬大于或等于0.12s。③有預(yù)激波，即QRS波起始部頓挫或切跡，形態(tài)類似于希臘字母的“δ”(delta波)?？烧紩r0.02～0.08s，方向多和QRS主波方向相同。④P-J間期?在正常范圍內(nèi)，一般小于0.27s。⑤典型預(yù)激竇性心律P波常與預(yù)激波融合火罐網(wǎng)，以致P-R段消失?。⑥繼發(fā)性ST-T改變，以R波為主?的導(dǎo)聯(lián)ST段下降，T波低平，雙向或倒置。⑦反映心室間隔激動導(dǎo)聯(lián)Ⅰ致V5、V6通常q波消失，預(yù)激波的存在為本綜合征健康搜索的心電圖主要特點。典型預(yù)激綜合征又分為兩種類型：A型為V1～V6導(dǎo)聯(lián)上的預(yù)激波均為正向，QRS主波全部向上健康搜索，P-R間期縮短。B型為V1、V2導(dǎo)聯(lián)的預(yù)激波和QRS波群均向下，呈QS、QR或RS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)上的主波向上。

(2)隱匿型激綜合征：系由于隱匿性房室旁道所致，竇性心律下心電圖正常，無預(yù)激波或預(yù)激波不典型，或只在并發(fā)心律失常時顯示相應(yīng)的改變。

(3)間歇性預(yù)激綜合征：在心電圖上，有時出現(xiàn)典型預(yù)激綜合征的表現(xiàn)，有時這種表現(xiàn)消失。房室旁道前向傳導(dǎo)時心電圖在心室預(yù)激改變，但有時在一定條件下，房室旁道不顯示前傳能力，則心電圖完全正常健康搜索。

4.預(yù)激綜合征合并心律失常的心電圖表現(xiàn) 預(yù)激綜合征可合并各種類型的心律失常，最常見的為房室折返性心動過速?、心房顫動及心房撲動，甚至心室顫動而猝死健康搜索。

(1)房室折返性心動過速(AVRT)：發(fā)生率最高，達70%～80%，其發(fā)生機制?是房室旁道的存在，為折返構(gòu)成了解剖學(xué)上的基礎(chǔ)。折返環(huán)涉及心房，ANV-HPS，心室和房室旁道。發(fā)作特點為突然發(fā)作，突然終止，持續(xù)時間從數(shù)秒數(shù)小時或數(shù)日不等。

AVRT分為兩類型：順向型房室折返性心動過速和逆向型房室折返性心動過速?。

①順向型房室折返性心動過速：這種心動過速是從正常徑路下傳，從旁道逆?zhèn)?，激動方向為：心房→房室結(jié)→希浦系統(tǒng)→心室→房室旁道。主要由隱匿型旁路所致。心電圖表現(xiàn)為：A.心率150～240次/minB.誘發(fā)心動過速的心搏常無P-R間期延長。C.約有25%的病人在心動過速發(fā)作時，表現(xiàn)為功能性左或右束支阻滯，而呈寬QRS型心動過速。D.可伴有QRS波電壓交替。E.Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)的QRS波后面有逆行P波，P-R>R-P說明室房傳導(dǎo)比房早傳導(dǎo)快。

②逆向型房室折返性心動過速：逆向型折返性心動過速發(fā)作時，其激動方向：心房→房室旁道→心室→希氏束→房室結(jié)→心房，此類型比較少見。約占20%。心動過速頻率140～250次/min，癥狀重，危險性大。其心電圖上QRS波寬大畸形，預(yù)激波明顯，如能看清逆?zhèn)鞯腜波，則P-R (2)心房撲動、心房顫動：預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動的發(fā)生率多家報道不同，一般認為在11.5%～30%之間，合并心房撲動者較少見。其心電圖表現(xiàn)的特征是：①心房顫動為陣發(fā)性健康搜索，反復(fù)發(fā)作，②發(fā)作時心室率在200次/min以上。③QRS波寬大畸形，可見S波且易變性較大，有時呈完全預(yù)激，有時呈不完全性預(yù)激。如隱匿性旁道合并心房顫動則QRS波群窄，無預(yù)激波，房波幅大。

(3)期前收縮?：預(yù)激綜合征患者可發(fā)生期前收縮，房性、交界性、室性期前收縮均可見。室上性者多于室性。

5.動態(tài)心電圖

(1)動態(tài)心電圖：當(dāng)平靜心電圖不能發(fā)現(xiàn)時，可以做動態(tài)心電圖明確如下問題：①顯示間歇性和潛在性預(yù)激綜合征的典型心電圖特點。②可以明確房室折返性心動過速的誘發(fā)因素，回顧性分析，何種原因引起的心動過速，如房性、室性期前收縮還是心率增快。③有助于觀察預(yù)激綜合征合并快速心律失常的演變過程。④動態(tài)心電圖可以發(fā)現(xiàn)某些癥狀與預(yù)激綜合征的關(guān)系，如陣發(fā)性心慌、心悸、暈厥等是否由于預(yù)激綜合征并發(fā)快速型心律失常所致。

(2)運動心電圖健康搜索：觀察不同運動負荷對顯性預(yù)激綜合征病人的心率影響而發(fā)生的心電圖改變，可以評價房室旁道前向傳導(dǎo)的功能，同時病人運動試驗中可誘發(fā)AVRT，可作為協(xié)助診斷方法之一，運動可加速正常房室傳導(dǎo)，運動后心率加快預(yù)激波逐漸變小由典型預(yù)激波轉(zhuǎn)變成不典型健康搜索，有些患者運動后，當(dāng)心率達到一定的頻率預(yù)激波可消失。

(3)藥物試驗：應(yīng)用藥物試驗對顯性預(yù)激綜合征心電圖變化的影響，來評價房室旁道的前向傳導(dǎo)功能。同時擬制AVN-HPS前向傳導(dǎo)而顯示或增加房室旁路傳導(dǎo)使心室預(yù)激更為明顯。主要有普魯卡因胺試驗及三磷腺苷試驗。

(4)電生理檢查火罐網(wǎng)：包括食管電生理和心腔內(nèi)電生理檢查?前者為無創(chuàng)技術(shù)。

①可能明確顯性房室旁道和部分隱性房室旁道的存在。

②同時評價這些旁道的前向傳導(dǎo)功能。

③判斷房室旁道的大致部位。

④可鑒別房室折返性心動過速。心臟電生理檢查的基本方法是心臟程序與心內(nèi)電圖(包括希氏束圖)描記其目的：

A.對預(yù)激波不明顯的病人確定診斷。

B.房室旁道和其他類型旁道的鑒別。

C.房室旁道的定位。

D.觀察WPW環(huán)行運動心動過速的發(fā)生與終止機制。

E.測定旁道健康搜索的不應(yīng)期。

F.評價藥物及手術(shù)治療效果。

G.為起搏器治療準(zhǔn)備條件。

H.主要用于指導(dǎo)房室旁道健康搜索的導(dǎo)管射頻消融治療

老年人預(yù)激綜合征應(yīng)該做哪些檢查？

實驗室檢查：

血常規(guī)正常。

其它輔助檢查：

平靜心電圖有典型WPW綜合征心電圖特征，其次動態(tài)心電圖有利于心律失常定性、心內(nèi)電圖可鑒別房室折返性心動過速。

老年人預(yù)激綜合征容易與哪些疾病混淆？

大約5%的患者為逆向型房室折返性心動過速，QRS波群寬大畸形，應(yīng)注意與室性心動過速加以鑒別。

老年人預(yù)激綜合征可以并發(fā)哪些疾?。?

WPW綜合征80%以上的為心動過速發(fā)作如持續(xù)時間較長，可導(dǎo)致心衰、低血壓、暈厥。同時并發(fā)房顫、房撲者甚至心臟猝死。

老年人預(yù)激綜合征應(yīng)該如何預(yù)防？

為有效預(yù)防心動過速的復(fù)發(fā)，應(yīng)選用2種藥物，同時抑制折返環(huán)路的前向與逆向傳導(dǎo)，如奎尼丁與普萘洛爾或普魯卡因胺與維拉帕米。應(yīng)用ⅠC類和Ⅲ類抗心律失常藥(胺碘酮、索他洛爾)也有效。

老年人預(yù)激綜合征治療前的注意事項

(一)治療

預(yù)激綜合征無心動過速發(fā)生者，無須特殊治療。有心動過速但無癥狀的中青年患者，一般無須治療。若由期前收縮所致的心悸，可應(yīng)用普萘洛爾、維拉帕米等，不需長期維持用藥。有心動過速及嚴(yán)重癥狀的中青年患者，應(yīng)積極治療，控制心動過速發(fā)作(應(yīng)用藥物，臨時心臟起搏，直流電復(fù)律)，并按期進行射頻消融治療。老年預(yù)激綜合征患者，發(fā)生心動過速，有其特點。老年人多合并有器質(zhì)性心臟病或心臟儲備功能較差，心動過速的耐受性差，對血流動力學(xué)的影響明顯。老年病人可存在竇房結(jié)退行性病變，多種藥物對正常竇房結(jié)的功能無不利影響，但對有病變的竇房結(jié)或有功能減退者，有明顯的抑制作用。在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)維拉帕米、普羅帕酮等藥物治療老年并發(fā)心動過速，當(dāng)心動過速終止后，易出現(xiàn)竇性心動過緩或竇性停搏。另外，老年病人的肝、腎功能相對較差，對藥物的清除能力也較弱，易出現(xiàn)藥物積累所致的副作用。因此，老年人用藥治療時應(yīng)：①在心電監(jiān)護下進行藥物治療。②劑量宜小。③靜脈用藥時注射速度要慢。

1.藥物治療

(1)普羅帕酮：對QRS波正常的室上速，或旁道所致的快速性房顫均有良好的效果，靜注后可立即起作用，口服后2～3h達作用高峰。靜脈應(yīng)用劑量為70～140mg，緩慢推注。

(2)胺碘酮：是控制和預(yù)防室上速的最有效藥物，可使旁道所致快速性房顫的心室率減慢。應(yīng)用后旁道的前向或逆行傳導(dǎo)不應(yīng)期均可明顯延長。靜注100～150mg/次，但在國內(nèi)各地均極少應(yīng)用。口服預(yù)防為200mg/d，部分患者可能需較大劑量，或先從較大劑量開始(200mg， 3次/d，服7～10天)，減少到200mg，2次/d，最后以100～200mg，1次/d維持。

(3)利多卡因：適用于旁道所致的快速房顫。靜注100mg，繼以靜滴1～3mg/min。

(4)維拉帕米：對前向型折返性心動過速很有效，但用于逆行型折返性心動過速則可能有害，心室率反而加快。房顫時應(yīng)用本藥可有同樣的結(jié)果，后兩種結(jié)果均應(yīng)列為禁忌。

(5)普萘洛爾：有人認為，普萘洛爾是本征伴正常QRS波心動過速的首選藥物，效果明顯優(yōu)于洋地黃類?？刂瓢l(fā)作時多采用靜脈注射，歐美國家常用，但在我國一般并不將其列為首選，靜注更應(yīng)慎重。

(6)洋地黃類：洋地黃類可抑制房室交界區(qū)的傳導(dǎo)，但對旁道速度可能具促進作用，故只能用于前向型折返性心動過速，QRS波正常的心動過速，如合并器質(zhì)性心臟病并伴心功能不全者尤其適用?？刂瓢l(fā)作可用毛花苷C(西地蘭)0.4mg，緩慢靜注;地高辛0.25mg，1次/d，可用于預(yù)防心動過速發(fā)作。

2.體外直流電復(fù)律

適應(yīng)證：①藥物治療無效的快速性心律失常;②室上速伴極其快速心率，特別是房顫或房撲伴QRS波增寬的快速心率;③快速性心律失常伴顯著的血流動力學(xué)改變，如低血壓或休克、急性左心衰竭、嚴(yán)重心絞痛等;④心室顫動。

3.外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)

適應(yīng)證：①心動過速發(fā)作頻繁、藥物未能加以控制者;②心房顫動或撲動經(jīng)旁路通道快速傳導(dǎo)，心室率極快者;③藥物治療無法顯著減慢心動過速時的心室率者;④心電生理檢查顯示房顫發(fā)作時，旁路通道的前向傳導(dǎo)不應(yīng)期短于250ms，藥物治療通常無效，亦應(yīng)考慮手術(shù)或消融治療。

4.老年心律失常的康復(fù)治療：由于心律失?？梢砸鹧鲃恿W(xué)異常，而且心臟性猝死的直接原因大多為心律失常，因此針對心律失常的預(yù)防康復(fù)治療意義重大。老年人心律失常癥狀明顯者影響正常生活，使生活質(zhì)量及運動耐量下降，致殘率高。廣義的康復(fù)治療應(yīng)從疾病發(fā)生開始，包括合理膳食、戒煙、少飲酒、控制體重、適當(dāng)體育鍛煉等。減少或去除可能引起的心律失常的危險因素。

(1)應(yīng)正確、認真對待心律失常。因為即使是老年人，發(fā)生心律失常也不完全都是惡性心律失常，應(yīng)正確分析其性質(zhì)，發(fā)生的可能原因，并給予正確的解釋說明，消除病人心理的緊張與恐懼，使病人保持良好的心態(tài)，從某種意義上講，心律失常的臨床癥狀可以減輕。

(2)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，合理膳食。應(yīng)低鹽、低脂飲食，適當(dāng)控制體重，戒煙戒酒。減少易患因素。

(3)合理安排日常生活和工作，適當(dāng)參加有益身心健康的活動，保持良好的心情，適當(dāng)參加體育鍛煉，如散步、打太極拳、氣功，起床或睡前按摩等，對于有慢性肺源性心臟病者要提高呼吸道局部防御能力，并應(yīng)長期重視氧療，減少發(fā)病機會。

(4)藥物或非藥物治療。對于嚴(yán)重的惡性心律失常，尤其持續(xù)性室性心動過速或心房顫動，必須采取有效積極治療，防止猝死的發(fā)生。這類病人可以長期口服抗心律失常藥物或采用非藥物治療手段，如射頻消融技術(shù)、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的應(yīng)用等。

(5)對于無癥狀心律失常的老年人應(yīng)定期進行體格檢查，及早發(fā)現(xiàn)并給予預(yù)防治療，防止發(fā)展致惡性心律失常。對于缺血性心律失常，應(yīng)著眼于從根本上糾正心肌缺血，改善心肌代謝，適當(dāng)配合抗心律失常藥物，并做好長期隨訪工作。

(二)預(yù)后

單純預(yù)激并無癥狀，不伴心臟病者，預(yù)后大多良好。并發(fā)房顫和房撲者，有潛在危險性，甚至猝死。