縮窄性心包炎已有顯著的臨床癥狀者，經(jīng)過一段時間的治療及休息而無好轉(zhuǎn)，其自然預(yù)后多不良。大部分病人在保守治療條件下很難恢復(fù)正?；顒幽芰Αomerville W提出：一旦出現(xiàn)慢性縮窄性心包炎的癥狀及體征。病人在喪失一般活動能力的生存壽命大約為5～15年。當(dāng)腹水等出現(xiàn)時，病情進(jìn)展迅速，特別是兒童。有的病人最終以循環(huán)衰竭或肝腎功能不全而死亡。因此，一旦確定診斷，外科手術(shù)是根本的治療措施，切除縮窄的心包，以使心臟逐步恢復(fù)功能。術(shù)后心功能的恢復(fù)依賴于：①選擇適當(dāng)時機(jī)手術(shù)，在纖維鈣化形成之前較易剝離，同時心肌損害也較輕；②心包剝離的范圍，是否能將雙側(cè)心室表面的增厚心包完全切除。手術(shù)宜在病情相對穩(wěn)定的條件下實施。所以術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分、嚴(yán)格的內(nèi)科治療。結(jié)核菌引起的縮窄性心包炎，應(yīng)給予系統(tǒng)的抗結(jié)核藥物治療，在體溫、血沉及全身營養(yǎng)狀況接近正?；虮容^穩(wěn)定后實施手術(shù)。

　?。ㄒ唬┬陌鼊兠撔g(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

　　1.適應(yīng)證

　?、趴s窄性心包炎診斷明確，即應(yīng)手術(shù)治療。

　　⑵病人情況較差，如進(jìn)食少，腹水嚴(yán)重，肝腎功能差，血漿蛋白低下，心率在120次/min以上，血沉快等，應(yīng)保守治療。病情穩(wěn)定及情況好轉(zhuǎn)，擇期行心包剝脫術(shù)。

　?、遣∏閲?yán)重，保守治療無明顯改善者，胡秉忠等主張早行心包開窗術(shù)，以改善全身功能狀況，然后進(jìn)行心包切除術(shù)。

　　2.禁忌證

　?、爬夏瓴∪税閲?yán)重心、肺疾病，不能耐受手術(shù)者。

　?、瓢Y狀輕微，病情無進(jìn)展者。

　?。ǘ┦中g(shù)前準(zhǔn)備

　　1.全身支持療法，包括改善飲食，補充營養(yǎng)，低鹽及高蛋白食品，補充各種維生素，輸注白蛋白，多次少量輸新鮮血。

　　2.除明確為非結(jié)核性縮窄性心包炎之外，應(yīng)抗結(jié)核治療不少于6周，最好為3個月。

　　3.肝腫大、腹水和周圍水腫明顯者，酌情給予利尿制劑及補鉀，糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)。

　　4.心率過快者可酌情小劑量應(yīng)用洋地黃類藥物。

　　5.經(jīng)過治療胸水及腹水量仍較多時，術(shù)前1～2日應(yīng)行胸腹腔穿刺放水，腹部加壓包扎，以增加肺活量及減輕腹腔內(nèi)壓力，后者有利于膈肌的呼吸運動。

　　手術(shù)前盡可能達(dá)到以下要求：①循環(huán)呼吸功能明顯好轉(zhuǎn)；呼吸困難，端坐呼吸，浮腫、胸水及腹水顯著改善或減輕；②飲食狀況有所進(jìn)步；③心率不超過120次/min，實驗室檢查基本正常，體溫正常及活動能力提高；④每日尿量比較衡定。

　?。ㄈ┦中g(shù)方法

　　常用的手術(shù)徑路有3種：①胸骨正中劈開切口；②雙側(cè)胸前橫切口；③左胸前外側(cè)切口。

　　1.胸骨正中劈開切口　此種手術(shù)入路能夠充分顯示心臟前面及右側(cè)面，易行剝離腔靜脈及右心緣部位的增厚心包，術(shù)后對呼吸功能影響小。對合并有肺內(nèi)病變及呼吸功能較差的病例，多采用此切口。其缺點是，左心室膈神經(jīng)后的心包部分及心尖部分顯露較差。有學(xué)者認(rèn)為膈神經(jīng)后的心包不必切除。

　　2.左胸前外側(cè)切口　經(jīng)第五肋間隙進(jìn)胸，右側(cè)需切斷結(jié)扎胸廓內(nèi)動脈并橫斷胸骨，左側(cè)達(dá)腋中線。此種切口的優(yōu)點是單側(cè)開胸，對呼吸功能的影響小，病人狀態(tài)較差者可以采用。左心顯露好。左室及上、下腔靜脈顯露較差。

　　3.雙側(cè)胸前橫切口　此切口優(yōu)點是手術(shù)野暴露良好，可兼顧心臟左右兩側(cè)，能徹底切除心包，術(shù)中有意外發(fā)生也便于處理。其缺點是切口較長，創(chuàng)傷較大，術(shù)后肺功能影響大。

　　4.經(jīng)左胸前外側(cè)切口心包剝脫術(shù)　病人麻醉后取仰臥位，左肩胛下置一枕墊，左手放在壁下（圖2）。沿左側(cè)第五肋間隙，左乳腺下方，作一弧形切口。切開肌肉進(jìn)胸。胸廓內(nèi)動脈結(jié)扎切斷。第五肋軟骨靠近胸骨處斷開。撐開胸廓顯露胸腔。將左膈神經(jīng)從心包內(nèi)銳性分離，盡量多帶些脂肪及軟組織，以免傷及膈神經(jīng)。在左心室部位切開心包，盡量偏后外側(cè)，選擇無鈣化區(qū)。切口下面有時可見到分層，或有心包積液。但大部分情況下，切開心包即達(dá)心肌表面。在心外膜之外找到分層，沿分層進(jìn)行鈍性或銳性剝離并逐漸擴(kuò)大范圍。如增厚的壁層與臟層心包間尚有腔隙，可先切除壁層使心臟搏動初步得到改善，再處理纖維增厚的臟層心包。若心包粘連致密或分層不清，應(yīng)使用剪刀或刀片進(jìn)行銳性分離，細(xì)致精確地進(jìn)行解剖。避免強用純器剝離，以防止心肌創(chuàng)傷及心肌破裂。

　　心包剝離的順序應(yīng)沿縱行切口的兩側(cè)，向右前方及左后方分離。應(yīng)盡量成片切除，如發(fā)生心肌破裂，可利用已剝脫的心包修補止血。右側(cè)的心包片應(yīng)分離至左側(cè)的房室溝，上界至胸腺的下方。左側(cè)的心包片上界應(yīng)分離至主肺動脈干，并將其縮窄環(huán)切斷，以免引起嚴(yán)重的術(shù)后右心室壓力過高；下界應(yīng)將膈肌鍵以外的增厚心包完全游離或切除；后界盡可能將左心室表現(xiàn)的心包完全游離。在分離室間溝部位時，格外注意勿損傷冠狀動脈分支，此處如有鈣化應(yīng)給予留置，在其它部位繼續(xù)剝離。左心房表面的增厚心包對血流動力學(xué)影響不大，剝離時較易撕破，止血困難，不需要強行剝離。盡可能切開松解左心房與下腔靜脈附近的環(huán)形縮窄，房室溝處如存在環(huán)形縮窄應(yīng)予切斷。術(shù)中應(yīng)注意先完全剝脫左心室部位的心包，然后剝離右心室流出道，以防發(fā)生急性肺水腫。待心包完全剝離之后，再將心包片切除。重癥病人心肌萎縮明顯。在剝離心包后，心肌表面顏色較淡，剝離范圍應(yīng)適可而止，心室表面及主要縮窄環(huán)解除即可。剝離完畢即可應(yīng)用洋地黃制劑。手術(shù)結(jié)束時要徹底止血，心包切除邊緣用電凝止血。如有必要可在左心耳或肺靜脈置放測壓管，有利于術(shù)后病情觀察。安放兩根閉式胸腔引流管。

　　5.經(jīng)胸骨正中切口心包剝脫術(shù)　采用氣管內(nèi)插管全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，背部肩胛骨區(qū)墊高使胸部挺出，胸骨正中劈開。如有胸骨后粘連，應(yīng)邊分離粘連，邊用開胸器撐開兩側(cè)胸骨。先自心尖部位開始剝離心包。此外心包粘連輕，心包增厚不明顯，易于剝離。用刀片逐次劃開增厚的心包。增厚的心包與外膜之間常常有一層疏松結(jié)締組織，為正確剝離心包的分界面。切開增厚心包后，可見跳動的心臟向外突出。分離一部分心包后，助手輕輕用鉗子提起心包片，術(shù)者以左手輕壓在心臟表面，可充分顯露增厚心包與心肌粘連的程度。如粘連較疏松時，可用手指套紗布或花生米鉗予以鈍性分離，分離時的用力部位應(yīng)在心包面上。遇到條索或條帶狀粘連時，需用剪刀或手術(shù)刀片銳性分離。如粘連愈著十分緊密，應(yīng)放棄原來的分離部位，而在其它位重新切開、分離心包，即先易后難。根據(jù)術(shù)中病人心功能狀態(tài)及心包粘連程度決定剝離范圍。一般剝離的基本范圍：應(yīng)是心尖部位需完全剝脫；左側(cè)面接近左側(cè)膈神經(jīng)處；房室溝及下腔靜脈入口處的纖維性縮窄環(huán)必須松解。剝離的順序應(yīng)該是左心室→右心室流出道→房室溝縮窄環(huán)→下腔靜脈環(huán)形束帶。

　　心包機(jī)化良好且非常易于剝離者，心包完全剝離最佳。如術(shù)中出現(xiàn)心律失常，循環(huán)不穩(wěn)定或心肌顏色發(fā)白，心臟擴(kuò)大，心肌收縮無力，剝離操作需適可而止，主要部位（左、右心室面及下腔靜脈縮窄環(huán)）剝脫即可。同時應(yīng)用地高辛及利尿制劑，盡早完全手術(shù)，以提高手術(shù)安全性。術(shù)后必要時給多巴胺等正性肌力藥物。

　　（四）手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施

　　1.低心排　在心包剝離過程中，由于急性心臟擴(kuò)張，特別是右心室表面心包剝除后，在體靜脈高壓的作用下，心室急劇快速充盈、膨脹，產(chǎn)生急性低心排。因此，術(shù)中應(yīng)限制液體輸入，左心室解除縮窄后，立即應(yīng)用西地蘭及速尿，在強心的同時，排隊過多液體減輕心臟負(fù)擔(dān)。術(shù)后12～48h之內(nèi)，應(yīng)用多巴胺等兒茶酚胺類藥物。如對藥物反應(yīng)效果較差，低心排不能糾正，可使用主動脈內(nèi)氣囊反搏。

　　2.膈神經(jīng)損傷　左前外側(cè)切口在開始心包剝脫之前，Kirklin JW提出應(yīng)先游離左側(cè)膈神經(jīng)，盡可能隨同膈神經(jīng)多保留脂肪及軟組織。如損傷膈神經(jīng)，可造成膈肌的矛盾呼吸運動，影響氣體交換。不利于呼吸道分泌物的排出。

　　3.冠狀動脈損傷　在分離前室間溝部位時，要格外注意，勿損傷冠狀動脈。其分支或末端出血，可縫扎止血。遇到該部位有局限的鈣化斑塊時，可以留置不予處理，不可勉強切除。

　　4.心肌破裂　對于嵌入心肌的鈣化病灶，一般可島形保留，不可勉強剝除。對于剝離界限不清，嚴(yán)重粘連時，可將增厚的心包作“井”字切開，部分地解除心肌表面束縛。萬一發(fā)生心肌破裂時，術(shù)者用左手食指平壓在裂口上，利用游離的心包片縫蓋在破裂口的周圍，可挽救病人的生命。

　?。ㄎ澹┦中g(shù)后處理

　　1.一般處理　常規(guī)吸氧，密切觀察血壓、呼吸、脈搏、心率及尿量變化。注意保持引流管的通暢，如滲血較多者，可適量輸血。

　　2.預(yù)防性應(yīng)用抗生素　除常規(guī)應(yīng)用抗生素外，對于結(jié)核性心包炎，術(shù)后半年至1年內(nèi)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療。

　　3.強心利尿　術(shù)后繼續(xù)給予利尿藥物，減輕鈉水潴留，在充分補鉀的條件下，給予洋地黃制劑。嚴(yán)格控制液體輸入量。

　　手術(shù)效果

　　1.手術(shù)死亡率　近年來有所下降，約4%。McCaughan BC報告術(shù)前病人的心功能狀態(tài)是影響手術(shù)死亡率的最重要因素。術(shù)前心功能為Ⅰ～Ⅱ級（NYHA）者手術(shù)死亡率為0；心功能Ⅲ及Ⅳ級者，手術(shù)死亡率分別為10%及46%。術(shù)前腹水，周圍水腫，心臟內(nèi)壓力及低心臟指數(shù)的程度對手術(shù)死亡率有一定的影響。

　　2.晚期生存情況　Kirklin JW報告手術(shù)后5年及15年生存率分別為84%與59%。McCaughan BC報告5年、15年及30年生存率分別為84%、71%與52%。影響晚期生存的主要因素仍是術(shù)前心功能狀態(tài)，而與手術(shù)入路無明顯關(guān)系。

　　此外，Kirklin報告，采用胸骨正中切口及左側(cè)前外側(cè)切口，再手術(shù)率僅為2%。

　　3.術(shù)后血流動力學(xué)變化　所有病人在安靜狀態(tài)下，心功能的各項血流動力學(xué)指標(biāo)均正常。約10%～20%的病人在體力活動時，出現(xiàn)輕微的肺動脈壓力升高，心排量不能代償性增加。如心室表面增厚心包剝脫不全，則血流動力學(xué)不能較好地改善。McCaughan BC報告大部分病人遠(yuǎn)期效果較好，幾乎全部病人都能達(dá)到心功Ⅰ～Ⅱ級。

　　李法蔭等報告縮窄性心包剝脫術(shù)132例，手術(shù)死亡率為3%。99例隨訪1～25年，平均8.2年，治愈率73%，癥狀改善者22%，無明顯改善者3%，晚期復(fù)發(fā)死亡者2%。并提出：心包切除范圍，兩側(cè)至膈神經(jīng)前約1cm即可。強調(diào)早期手術(shù)，病程在1年以內(nèi)者手術(shù)治愈率占80%，病程在1年以上者治愈率僅52%，手術(shù)死亡5例中有4例病程超過1年。