脾臟原發(fā)性惡性腫瘤臨床上較脾臟良性腫瘤更為少見。Krumbhar統(tǒng)計(jì)脾臟原發(fā)性惡性腫瘤僅占全部惡性腫瘤的0.64%。脾臟原發(fā)性惡性腫瘤均為肉瘤，如淋巴瘤、血管肉瘤等。根據(jù)起源組織的不同，目前國內(nèi)文獻(xiàn)多將其分為3大類，即脾原發(fā)性惡性淋巴瘤、脾血管肉瘤及脾惡性纖維組織細(xì)胞瘤。

脾臟原發(fā)性惡性腫瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

脾臟腫瘤的起因至今尚未完全闡明。但近30年的研究發(fā)現(xiàn)了一些脾腫瘤發(fā)生的可能相關(guān)因素，如感染因素(某些病毒、分枝桿菌、瘧原蟲等)、遺傳因素及其他脾臟慢性疾病等。Cecconi等研究一組病例，認(rèn)為57%的脾臟淋巴瘤與感染有關(guān)，特別是與分枝桿菌的流行有關(guān)，也就是說它們的B超下表現(xiàn)一部分是結(jié)節(jié)狀的，另一部分是非典型的。Wakasugi報(bào)告一例慢性丙型肝炎病毒感染患者暴發(fā)B細(xì)胞淋巴瘤;Ozaki等也證實(shí)，乙型肝炎病毒感染與脾臟T/δT細(xì)胞淋巴瘤相關(guān);Kraus報(bào)告一例心臟移植患者在EB病毒感染致淋巴組織異常增生后發(fā)生T/δT細(xì)胞淋巴瘤;Bates等報(bào)告，在西非具絨毛狀淋巴細(xì)胞的脾臟淋巴瘤和高度反應(yīng)性瘧疾性脾大有許多臨床和免疫學(xué)的共同點(diǎn)，這一點(diǎn)為淋巴瘤發(fā)病機(jī)制的研究提供了線索。綜合這些文獻(xiàn)后分析，脾臟在受到病毒、細(xì)菌等病原體感染后，發(fā)生了非特異性的免疫反應(yīng)，刺激了脾臟炎癥區(qū)域內(nèi)B淋巴細(xì)胞或T淋巴細(xì)胞的積聚和增生，在身體內(nèi)部某些因素失去平衡的情況下，這種增生可能會變得不受限制而發(fā)展成腫瘤。另外，遺傳因素及脾臟的一些慢性疾病與脾臟腫瘤的發(fā)病也可能有一定的關(guān)系。

(二)發(fā)病機(jī)制

根據(jù)起源組織的不同，脾臟惡性腫瘤分為3大類：

1.脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤 脾臟是人體及最大的淋巴器官，原發(fā)于其他部位的惡性淋巴瘤約有半數(shù)以上累及脾臟，而真正原發(fā)于脾臟的惡性淋巴瘤卻相對少見，其發(fā)病率不足惡性淋巴瘤總數(shù)的1%。雖然如此，脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤仍然是脾臟原發(fā)性惡性腫瘤中最高者，約占脾臟惡性腫瘤的2/3以上。脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤系指原發(fā)于脾臟淋巴組織的惡性腫瘤，診斷時(shí)應(yīng)排除淋巴結(jié)和其他器官的受累。來源于淋巴結(jié)和其他器官的惡性淋巴瘤累及脾臟則不屬于此范疇。脾臟惡性淋巴瘤的分期一般采用Abmann法：Ⅰ期指腫瘤組織完全局限于脾臟內(nèi);Ⅱ期指已累及脾門淋巴結(jié)者;Ⅲ期指累及肝臟或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)者。

2.脾血管肉瘤 脾臟惡性淋巴瘤時(shí)，脾臟常常增大，而且增大程度與病程有關(guān)。脾臟重100～4500g不等，平均160g。大體標(biāo)本可分為3型：①彌漫增大型，脾臟均勻增大，無肉眼可見結(jié)節(jié);②粟粒結(jié)節(jié)型，脾臟腫大，切面散布著1～5mm大小灰白色結(jié)節(jié)，狀如脾臟粟粒性結(jié)核;③結(jié)節(jié)型，脾臟顯著增大，切面見2～10cm大小結(jié)節(jié)，部分相鄰結(jié)節(jié)可相互融合成巨大腫塊。顯微鏡下觀察，在低倍鏡下往往容易忽略小細(xì)胞性淋巴瘤的早期病灶，但仔細(xì)觀察后發(fā)現(xiàn)，幾乎在每一個(gè)Malpighi小體的中央均由具有診斷意義的棱角狀淋巴細(xì)胞所組成。脾臟原發(fā)性淋巴瘤的病理類型與其他部位來源的淋巴瘤者基本相同?；羝娼鹆馨土隹稍诓∽冎姓业教厥獾拇蠹?xì)胞(Reed-Sternbergscell)及其變異型。因組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞比例變化較大難以確定，故一般不做亞型診斷。非霍奇金淋巴瘤有B細(xì)胞型和T細(xì)胞型之分。在病理組織形態(tài)學(xué)上二者并無明顯差異，主要依靠免疫組化區(qū)別。非霍奇金淋巴瘤病理分型的臨床意義在于選擇合適的化療方案。病檢中要仔細(xì)而謹(jǐn)慎地鑒別脾組織反應(yīng)性增生與惡性淋巴瘤之間的差異，因?yàn)榍罢叱１徽`診為惡性淋巴瘤。仔細(xì)研究脾臟中結(jié)節(jié)的細(xì)胞成分有助于明確診斷。

脾血管肉瘤發(fā)病罕見。幾乎不能術(shù)前明確診斷。臨床上無特征性癥狀和體征，若病變位于脾臟上極則更不易察覺與發(fā)現(xiàn)。同其他脾臟惡性腫瘤一樣，其主要的臨床表現(xiàn)是脾臟腫大，左上腹疼痛，有時(shí)可有發(fā)熱、消瘦。

脾血管肉瘤是從脾竇內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，也有學(xué)者將其稱為脾血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤。但少數(shù)學(xué)者認(rèn)為這兩者系兩種不同的腫瘤，即使如此，這些學(xué)者也同意脾血管肉瘤和脾血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤的組織特點(diǎn)以及生物學(xué)行為極其相似。瘤組織內(nèi)出現(xiàn)髓外造血是脾血管肉瘤的特點(diǎn)。

脾血管肉瘤多表現(xiàn)為巨脾癥，重420～5300g，平均1500g。脾臟組織大部分或部分被瘤組織破壞，出現(xiàn)多個(gè)大小不等的出血性肉瘤結(jié)節(jié)，瘤體呈灰白色，質(zhì)細(xì)膩。鏡下特點(diǎn)為高度異型性的惡性內(nèi)皮細(xì)胞沿脾血竇增生擴(kuò)展，瘤細(xì)胞分裂象眾多，往往形成花蕾狀。多核巨細(xì)胞突入囊性擴(kuò)張的竇腔內(nèi)，出現(xiàn)多個(gè)大小不等的出血性瘤結(jié)節(jié)，電鏡顯示瘤細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見Weiber-Palade小體。

3.脾原發(fā)性惡性纖維組織細(xì)胞瘤 惡性纖維組織細(xì)胞瘤(malignant fibrous histiocytoma,MFH)或稱纖維細(xì)胞肉瘤(fibrohistiosarcoma,FHS)，又稱惡性黃色纖維瘤或纖維黃色肉瘤，是由成纖維細(xì)胞、組織細(xì)胞及畸形的巨細(xì)胞組成，發(fā)生于脾被膜或脾小梁纖維組織的惡性腫瘤稱脾臟原發(fā)性惡性纖維組織細(xì)胞瘤。近幾年有關(guān)學(xué)者們注意到FHS是一種獨(dú)立類型的惡性腫瘤，包括病因在內(nèi)諸多方面有待研究。

惡性纖維組織細(xì)胞瘤由腫瘤性組織細(xì)胞和成纖維細(xì)胞組成。它可能來自未分化間葉細(xì)胞，在不同情況下向組織細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞等不同方向分化，表現(xiàn)出復(fù)雜的組織學(xué)形態(tài)?？煞譃槎嘈渭?xì)胞型、車輻狀型、束狀型、炎性纖維型、血管瘤樣型和黏液型等6種組織學(xué)類型。脾臟腫大呈分葉狀，質(zhì)硬，切面各種灰色不一，中心壞死或囊變，可有骨化。

脾臟原發(fā)性惡性腫瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

脾原發(fā)性惡性腫瘤早期常無特殊癥狀，患者就診時(shí)往往呈現(xiàn)晚期癌腫狀態(tài)，具體表現(xiàn)在：

1.脾臟自身的表現(xiàn) 腫大的脾臟大多在臍水平以下，有文獻(xiàn)報(bào)告，最大可達(dá)臍下7.5cm，呈漸進(jìn)性增大，質(zhì)硬，表面凹凸不平，活動度差，觸痛明顯。

2.腫塊所產(chǎn)生的局部壓迫癥狀 如胃區(qū)飽脹、食欲不振、腹脹、心悸及氣促等癥狀。

3.惡性腫瘤的毒性表現(xiàn) 如低熱、乏力、貧血、消瘦等。部分病例可表現(xiàn)高熱，近1/4的病例可伴有肝臟腫大，而脾臟不規(guī)則腫大，無長期發(fā)熱，無脾功能亢進(jìn)等，系脾原發(fā)性惡性腫瘤的特征。

根據(jù)病史、脾臟不規(guī)則的腫大、不明原因的發(fā)熱、全身淺表淋巴結(jié)不腫大，以及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)的檢查等，一般可以診斷出脾臟的惡性腫瘤;但最近國外文獻(xiàn)報(bào)道脾淋巴瘤在血循環(huán)中存在帶有絨毛的淋巴細(xì)胞(splenic lymphoma with villous lymphocyte，SLVL)，應(yīng)與慢性淋巴細(xì)胞白血病、毛細(xì)胞白血病相鑒別，SLVL的診斷主要依靠循環(huán)中絨毛淋巴細(xì)胞的形態(tài)學(xué)和免疫分型;我們認(rèn)為脾臟惡性腫瘤的診斷，最后仍需要病理學(xué)的確定。

脾臟原發(fā)性惡性腫瘤應(yīng)該做哪些檢查？

伴有功能亢進(jìn)者可有外周血白細(xì)胞和血小板減少以及溶血性貧血。

影像檢查在脾腫瘤的診斷中有舉足輕重的作用。X線檢查可發(fā)現(xiàn)脾影增大及局部壓迫征象，但不具特殊性。B超檢查可確定脾臟有無腫塊，系實(shí)質(zhì)或囊性，但不能區(qū)分良惡性。經(jīng)皮穿刺活檢，危險(xiǎn)性較大，且穿刺部位難以定準(zhǔn)。CT及磁共振不僅顯示脾臟本身的病變，尚可顯示腫塊與鄰近臟器的關(guān)系、淋巴結(jié)或肝臟的侵犯以及腹腔和胸腔的其他病變。選擇性脾動脈造影可顯示脾實(shí)質(zhì)缺損等征象。

脾臟原發(fā)性惡性腫瘤容易與哪些疾病混淆？

鑒于惡性腫瘤的早期征象不明顯，甚至部分晚期病例也無特異表現(xiàn)，鑒別診斷更為重要，常需與下列疾病相鑒別：

1.伴有脾大的全身性疾病 如門脈高壓所致淤血性脾大、惡性淋巴瘤和慢性白血病侵及脾臟等。

2.脾本身的良性疾患 如脾膿腫、脾結(jié)核、脾囊腫及脾臟其他的良性腫瘤。

3.脾鄰近器官的疾患 如腹膜后腫瘤、腎臟腫瘤、胰腺腫瘤等。

上述這些疾患，往往借助于病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)診斷、淋巴結(jié)穿刺活檢等手段可資鑒別。

脾臟原發(fā)性惡性腫瘤可以并發(fā)哪些疾??？

腫大的脾臟對周圍臟口可產(chǎn)生壓迫癥狀，如壓迫腸道可引起腸梗阻，壓迫左側(cè)輸尿管可引起上尿路梗阻，也有部分病例因癌腫自發(fā)性破裂，以腹腔內(nèi)出血作為就診的首發(fā)癥狀。

脾臟原發(fā)性惡性腫瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

目前暫無相關(guān)資料

脾臟原發(fā)性惡性腫瘤治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

為提高脾臟惡性腫瘤的治愈率，提倡早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期的綜合治療;其主要手段是脾切除術(shù)，術(shù)中注意脾包膜的完整及脾門周圍淋巴結(jié)的清掃，術(shù)前后輔以化療或放療、中藥、免疫治療等。

目前多數(shù)學(xué)者主張對脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤行脾切除，并術(shù)后輔助化學(xué)治療。手術(shù)的目的在于明確診斷以及分期，并且可以起到治療作用。手術(shù)應(yīng)切除病變的脾臟，并對脾臟周圍區(qū)的淋巴結(jié)進(jìn)行清除，同時(shí)楔形切除小塊肝臟，進(jìn)行準(zhǔn)確的病理分期，以期指導(dǎo)術(shù)后的輔助化療，確定合適的化療方案。術(shù)中注意脾臟包膜完整，并對腹腔其他部位進(jìn)行探查。若腫瘤已侵犯鄰近臟器，但尚屬可切除范圍者，應(yīng)爭取行根治性聯(lián)合臟器切除。

絕大多數(shù)患者手術(shù)后給予聯(lián)合化學(xué)治療，要爭取首次治療即獲得完全緩解，為長期無病生存創(chuàng)造有利條件。

霍奇金淋巴瘤：MOPP為首選方案，即氮芥(M)4mg/m2靜脈注射第1天及第8天，長春新堿(O)1～2mg靜脈注射第1天及第8天，丙卡巴肼(P)70mg/(m2·d)口服第1～14天，潑尼松(P)40mg/d口服第1～14天(僅用于第1及第4療程)，休息1周開始第2個(gè)療程，至少用6個(gè)療程。對MOPP耐藥者可采用ABVD方案，即阿霉素(A)25mg/m2，博來霉素(B)10mg/m2，長春堿(V)6mg/m2，達(dá)卡巴嗪(D)375mg/m2，均在第1及第15天靜脈用藥1次，每4周重復(fù)1次。用MOPP治療復(fù)發(fā)的病例可再用ABVD方案，59%的患者可獲得第2次緩解。

非霍奇金淋巴瘤：化療療效決定于病理組織類型，按分類的惡性程度，分別選擇聯(lián)合化療方案。對于低度惡性者切除脾臟后可不予化療，定期密切觀察。如病情有發(fā)展或發(fā)生并發(fā)癥者可給COP，即環(huán)磷酰胺(C)400mg/m2，每天口服，第1～5天，長春新堿(O)1.4mg/m2，靜注，第1天，潑尼松(P)100mg/m2，每天口服，第1～5天，每3周為一周期;對于中度惡性者術(shù)后應(yīng)給予COP，每月1療程，計(jì)6～9個(gè)月;對于高度惡性者應(yīng)給予強(qiáng)烈化療，即COP-BLAM Ⅲ方案，每3周為一周期。

有人認(rèn)為脾惡性淋巴瘤行脾切除后，對脾床應(yīng)進(jìn)行放射治療，可能治愈或緩解癥狀。此處應(yīng)特別指出的是，以上所述為脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的治療原則。而對于淋巴瘤患者行脾切除術(shù)目前最常用于對霍奇金病進(jìn)行分期，這一方面的研究國外報(bào)道較多。其意義在于可以提供有關(guān)疾病進(jìn)展程度更為準(zhǔn)確的信息，以便于血液學(xué)家和放療學(xué)家選擇更為合適的治療方案。近年的研究顯示，對淋巴瘤患者行脾切除術(shù)僅對部分患者有益，具體說包括Ⅰ和Ⅱ期沒有廣泛縱隔受累者。對于這部分患者可以先行放射治療，若以后疾病復(fù)發(fā)，則可再行化學(xué)治療，其效果較先行化學(xué)治療者為佳。此外，對于晚期淋巴瘤伴明顯脾功能亢進(jìn)者，行脾切除有助于消除脾功能亢進(jìn)，增加患者對化療及放療的耐受性。對于脾血管肉瘤和惡性纖維組織細(xì)胞里采取手術(shù)切除脾臟為惟一有效的治療方法。術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)施行規(guī)范的整塊切除，注意勿使脾包膜或腫瘤破裂，以免種植轉(zhuǎn)移、必要時(shí)連用胰尾一并切除。

(二)預(yù)后

脾的惡性腫瘤診治晚，預(yù)后較差，尤其是脾血管肉瘤，容易經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，往往同時(shí)累及肝臟及其他器官，85%的病人在確診前已有轉(zhuǎn)移，也有人認(rèn)為這種現(xiàn)象系肉瘤多中心性發(fā)生的結(jié)果。脾惡性腫瘤較易破裂，除外傷性破裂外，尚有自發(fā)性破裂，均可形成致死性腹腔內(nèi)出血，并且可引起腫瘤的迅速播散。