溶血性貧血系指紅細胞破壞加速，而骨髓造血功能代償不足時發(fā)生的一類貧血。如要骨髓能夠增加紅細胞生成，足以代償紅細胞的生存期縮短，則不會發(fā)生貧血，這種狀態(tài)稱為代償性溶血性疾病。許多疾病如慢性貧血、腎性貧血、葉酸、維生素B12缺乏，甚至缺鐵性貧血都會有紅細胞的破壞過多，但溶血性貧血則是指紅細胞破壞過多、過快為導致貧血之主要因素。

溶血性貧血是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

對溶血性疾病可按不同方式分類：按病因分為紅細胞內(nèi)在缺陷與紅細胞外因素;或分為先天性和后天獲得性;也可按紅細胞破壞場所分血管內(nèi)溶血與血管外溶血等。較為實用的分類法見表1。

除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)以外，所有紅細胞內(nèi)在缺陷都是先天性的，而絕大多數(shù)紅細胞外溶血因素所致都是后天獲得性的。有些情況是在紅細胞內(nèi)在缺陷的基礎(chǔ)上又有外界因素誘發(fā)溶血。

(二)發(fā)病機制

溶血的分子病理學機制是紅細胞膜的改變。紅細胞膜的病變導致紅細胞破壞的機制可涉及多個方面：

1.膜的完整性遭到破壞 例如紅細胞表面的抗原與相應的抗體發(fā)生反應，若能激活補體則補體的終末復合物可穿通紅細胞膜。又如梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的磷脂酶C能分解紅細胞膜的磷脂。此外，有微血管病變時，紅細胞在循環(huán)過程中遭受機械損傷，也可直接損傷膜的完整性而發(fā)生溶血。

2.膜改變而被吞噬細胞辨認和清除 吞噬細胞有識別異常細胞能力。吞噬細胞有IgG/Fc段受體及C3b受體，若膜表面附有IgG或C3b則可被吞噬細胞辨認，整個細胞或一部分膜被吞掉。此外，如G-6-PD缺乏時有Heinz小體附著在膜上、珠蛋白生成障礙性貧血有氧化的珠蛋白結(jié)合在膜上，膜結(jié)構(gòu)和細胞形態(tài)異常均可被吞噬細胞認出而清除。

3.紅細胞膜的穩(wěn)定性和細胞變形性減低 紅細胞在微循環(huán)及通過脾竇小孔(直徑比紅細胞還小)時，需有較大的變形能力。紅細胞在一定外力作用下改變形狀的能力稱為可變形性。若可變形性減低，則紅細胞在穿過微血管和細小孔隙時易被擠傷和扣留。另外，紅細胞在長時間長距離的不斷運行過程中需要一個有韌性的膜，能耐受一定的機械損傷，保持膜的完整和穩(wěn)定，否則紅細胞在運行過程中就會破裂。紅細胞變形性取決于膜的性能，如膜的微黏度和彈性、紅細胞內(nèi)容物如血紅蛋白的性質(zhì)和濃度、膜面積和細胞體積之比等。正常紅細胞呈雙凹盤形，其表面積比包裹細胞內(nèi)容物的最小面積大60%～70%，因而有利于細胞變形。任何原因引起的球形或口形細胞，其表面積與細胞體積的比值減低，都會使變形性減低。鐮狀紅細胞的血紅蛋白不正常，且有水分不足，加上膜的繼發(fā)性改變，變形性差。膜脂質(zhì)的某些變化使膜的微黏度增加，流動性減低也可能影響膜的可變形性。另外，膜的彈性可使紅細胞改變形狀后又恢復原形，彈性減低也會影響膜的變形能力。變形能力差的紅細胞可引起一些血液流變學的變化，同時變形性差的紅細胞在循環(huán)中也容易遭受過多的機械損傷，若膜的穩(wěn)定性差，則易破壞。變形性差的紅細胞也容易在微循環(huán)特別是脾臟中滯留，進一步發(fā)生變化，并被吞噬細胞清除。膜的穩(wěn)定性主要取決于紅細胞膜的骨架蛋白特別是膜收縮蛋白的結(jié)構(gòu)和功能，例如遺傳性橢圓形紅細胞增多癥患者的紅細胞膜中的收縮蛋白二聚體不能形成正常的四聚體，則耐受機械創(chuàng)傷的能力差。α地中海貧血的紅細胞膜變形性差，但穩(wěn)定性并不差;而β地中海貧血的紅細胞膜變形性及穩(wěn)定性都差。遭受不同原因的氧化損傷后，紅細胞膜的不飽和脂肪酸易遭氧化，膜蛋白及血紅蛋白也易受氧化損傷，影響紅細胞膜蛋白特別是骨架蛋白，而且氧化的血紅蛋白或珠蛋白又可與膜蛋白交聯(lián)，影響紅細胞變形性,同時也易被吞噬細胞清除。過去認為G-6-PD缺乏者發(fā)生氧化溶血時，紅細胞破壞主要在血管內(nèi)，近知有很大部分是被吞噬細胞破壞。

總之，不論什么原因引起的紅細胞膜變化，嚴重者則紅細胞在血循環(huán)中即行破壞;膜變化較輕者或可繼續(xù)運行，或被吞噬細胞清除;介乎二者之間的則依紅細胞膜病變的發(fā)展和在循環(huán)過程中遇到的各種外界不利因素的影響，最終在血管中破壞，或被吞噬細胞清除。

溶血性貧血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

一、臨床表現(xiàn)

溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，取決于溶血過程的緩急和溶血的主要場所(血管內(nèi)或血管外)。①急性溶血常起病急驟，如見于輸不合型血。短期大量溶血可有明顯的寒戰(zhàn)，隨后高熱，腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐等。患者面色蒼白和明顯黃疸。這是由于紅細胞大量破壞，其分解產(chǎn)物對機體的毒性作用所致。更嚴重的可有周圍循環(huán)衰竭。由于溶血產(chǎn)物引起腎小管細胞壞死和管腔阻塞，最終導致急性腎功能衰竭。②慢性溶血起病緩慢，癥狀輕微，有貧血、黃疸、肝脾腫大三大特征。慢性溶血性貧血患者由于長期的高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害等表現(xiàn)。

在急性溶血過程中尚可突然發(fā)生急性骨髓功能衰竭，表現(xiàn)為網(wǎng)織紅細胞極度減少、貧血急劇加重，稱再生障礙性危象。發(fā)生原理可能與感染、中毒有關(guān)，也可能由于抗體同時作用于成熟紅細胞及幼紅細胞所致。

二、診斷

兼有紅細胞過度破壞及幼紅細胞代償性增生者，或有血紅蛋白尿及其它血管內(nèi)溶血者，即可考慮溶血性貧血的診斷。但必須注意溶血性貧血患者如有肝損害者，同時可伴發(fā)肝細胞黃疸而有些病例血管內(nèi)與血管外溶血有時不易截然區(qū)分。在一些情況下血管內(nèi)與血管外溶血常在不同程度上合并存在。由于病毒感染或其它一些不明原因，急性溶血可伴有骨髓功能嚴重衰竭，此時患者僅有紅細胞過度破壞而無代償增生現(xiàn)象。上述各點必須在分析病例時綜合考慮。

在病因方面，如有化學，物理因素接觸史，一般容易肯定。如抗人球蛋白試驗陽性，應首先考慮免疫性溶血性貧血。血片中發(fā)現(xiàn)明顯畸形紅細胞應首先除外與膜缺陷有關(guān)的遺傳性溶血性貧血。血片中有較多靶形，應進行血紅蛋白電泳，以除外血紅蛋白病。紅細胞畸形不明顯，應除外遺傳性酶缺陷所致的溶血。總之溶血性疾病的診斷不但要按步驟進行，而且要抓著本質(zhì)選擇有關(guān)實驗，逐一排除或證實之。

慢性溶血時，常有不同程度的肝、脾腫大和黃疸，病程中可因某種誘因而使病情加劇。在急性溶血時可突然發(fā)病，背痛、胸悶、發(fā)熱，甚至發(fā)生周圍循環(huán)衰竭、少尿、無尿以致急性腎功能衰竭。先天性溶血病常從幼年即有貧血、間斷的黃疸、脾大、溶血危象、膽石，少數(shù)可有小腿潰瘍、骨改變;家族史常有貧血、黃疸、脾大、脾切除者;后天者?？刹橹∫?，如感染、中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性淋巴細胞白血病等。

根據(jù)皮膚、黏膜、黃疸、脾大、結(jié)合實驗室檢查即可確診。

溶血性疾病常被視為最難診斷的血液病之一，在確診前首先確定有無溶血，在確定屬于什么性質(zhì)的貧血。確定有無溶血首先要綜合有關(guān)資料，如貧血、網(wǎng)織紅細胞增多、黃疸、脾增大為常見表現(xiàn)。下述情況下尤其應想到可能有溶血：

1.同時有紅細胞產(chǎn)生和破壞過多的證據(jù)，如貧血、膽紅素升高、網(wǎng)織紅細胞升高。

2.雖有紅系增生仍貧血，而無失血。

3.貧血發(fā)展之快非紅系停止造血能解釋者。

4.有血紅蛋白尿或血管內(nèi)溶血證據(jù)。

溶血性貧血應該做哪些檢查？

1、血常規(guī)：紅細胞計數(shù)下降，一般呈正細胞正色素性貧血。

2、血清間接膽紅素增多。

3、紅細胞生存時間縮短。

4、骨髓象。

5、溶血的試驗室診斷，根據(jù)所反映的病理生理變化大致可分為以下兩類：

(1)紅細胞破壞過多的直接證明 如血漿游離血紅蛋白增多、間接膽紅素增多、結(jié)合珠蛋白減低、血紅蛋白尿以及紅細胞壽命縮短等。

(2)紅細胞破壞過多的間接證明 骨髓紅細胞系統(tǒng)代償性增生，骨髓象表現(xiàn)為紅細胞系統(tǒng)明顯增生活躍，粒紅比例降低甚至倒置。紅細胞形態(tài)異常，外周血出現(xiàn)有核紅細胞。網(wǎng)織紅細胞增多，反映骨髓紅細胞造血功能，網(wǎng)織紅細胞一般以%表示。紅細胞老化的生化標記物，紅細胞肌酸含量[正常(5.2±1.9)mg/dl，RBC]增多反映紅系代償性增生，外周血年輕紅細胞比例增多。

(3)紅細胞糖化血紅蛋白 減少如果可以除外糖尿病和失血性貧血，糖化血紅蛋白測定是評價溶血的有用指標。

(4)99Tc及111In雙標記作全身骨髓γ照相有助于了解造血部位及功能。紅細胞鐵轉(zhuǎn)換率(EITR)均增加。

(5)己糖激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和尿卟啉-1-合成酶，特別有助于估計溶血程度。

6特殊試驗：紅細胞形態(tài)觀察;紅細胞脆性試驗;抗人球蛋白試驗;酸化血清溶血試驗;高鐵血紅蛋白還原試驗;自溶血試驗;異丙醇試驗及(或)熱變性試驗;血紅蛋白電泳和抗鹼血紅蛋白試驗。

根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)、癥狀、體征選擇做X線、B超、生化、肝腎功及CT、MRI等檢查。

溶血性貧血容易與哪些疾病混淆？

1.慢性溶血的鑒別診斷

(1)急性黃疸型肝炎：肝大、肝痛及消化道癥狀較顯著，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，血清直接與間接膽紅素均增高，尿中膽紅素陽性，而無貧血，也無網(wǎng)織紅細胞增高及血紅蛋白尿。

(2)肌紅蛋白尿：多由外傷致大量肌損傷引起，尿呈紅色，但血漿顏色不變，分光光度計或電泳法檢測可加以區(qū)別。

(3)急性失血：主要是大量內(nèi)出血時需要鑒別。常見于胃腸道、宮外孕出血?；颊呒t細胞數(shù)及血紅蛋白下降明顯，而黃疸比較輕，也無血紅蛋白尿，血容量減少及內(nèi)出血的局部癥狀明顯。

2.慢性溶血的鑒別診斷

(1)先天性膽紅素代謝缺陷疾?。捍祟惣膊o貧血、無紅細胞破壞增加和代償增生的表現(xiàn)。如Dubin-Johnson綜合征和Gilhert綜合征。

(2)缺鐵性貧血或巨幼紅細胞性貧血治療有效的初期，網(wǎng)織紅細胞可增高，病史及療效可分析。

3.容易與溶血病相混的情況有

(1)缺鐵性貧血等營養(yǎng)性貧血有效治療的初期：要隨診觀察，加以鑒別。

(2)骨髓無效造血：網(wǎng)織紅細胞不高，紅細胞壽命不短。

(3)組織或體腔內(nèi)出血：膽紅素(間接)也可升高，出血停止后自然恢復。

(4)膽紅素高，無貧血：在Gilbert綜合征或其他膽紅素代謝異?？梢?，網(wǎng)織紅細胞不高,51Cr紅細胞壽命測定正常。

(5)骨髓轉(zhuǎn)移癌。

溶血性貧血可以并發(fā)哪些疾??？

最常見的并發(fā)癥是腎功能衰竭、休克及心功能衰竭、溶血危象，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、休克、心腎功能衰竭，應急早發(fā)現(xiàn)病情，給予積極治療

溶血性貧血應該如何預防？

（一）預防

冷凝集素病、冷性血紅蛋白尿患者應避免受涼，通常的裸露部位也不應忽視。溫抗體型AIHA溶血的發(fā)作無明顯誘因，部分患者的發(fā)作與外傷、手術(shù)、妊娠、精神刺激有關(guān)，應盡力避免。對患者解釋本病基本概念、防治要點，說明預防的重要性及實施方法。鼓勵患者在藥物充分治療條件下自我鍛煉與調(diào)節(jié)，以提高體質(zhì)。

（二）調(diào)理

1、生活調(diào)理感染、勞累、精神刺激等常常成為該病發(fā)生急性溶血的誘因。生活調(diào)理至關(guān)重要，要起居有常，隨氣候變化及時增減衣物，避免外感。勞倦過度，包括體勞，神勞及房勞過度，均可加重本病，應加以避免。鼓勵患者根據(jù)身體情況自我鍛煉，以提高體質(zhì)及抗病能力。

2、飲食調(diào)理本病病機為虛夾雜，病久多為氣血兩虧，甚則脾腎俱虛。平素以虛為主或虛中夾實。禁忌生冷瓜果以免損傷脾胃，辛辣滋膩之品亦當避免或少食，時時顧護脾胃。以下食療有助本病恢復：

（1）枸杞大棗小米粥：枸杞子20克，大棗50克，山藥20克，花生米20克，小米50克，加水150ml，煮粥食用，用于溶血發(fā)作、間歇期見面色蒼白，乏力納差者。

（2）人參，冬蟲夏草燉雞：人參10克，冬蟲夏草，烏雞一只，扁豆20克，加水適量，加鹽油調(diào)味文火燉2小時，飲湯食肉，治療溶血間歇期氣血虛見乏力、自汗、氣短懶言者。有陰虛見證者慎用。

3、精神調(diào)理正確對待疾病，避免重體力勞動，避免精神緊張、調(diào)清志、勿激動，可適當鍛煉，如打太極拳，以增強體質(zhì)，但氣血虧虛者勿練氣功，以免動氣耗血，加重氣血虛。

溶血性貧血治療前的注意事項

(一)治療

溶血性貧血的治療根據(jù)病因及病情確定。

1.清除病因 能明確病因的溶血，需消除病因才能根治。如瘧疾引起的紅細胞破壞需待根治瘧疾后才能糾正;冷型抗體自體免疫性溶血性貧血應注意防寒保暖;蠶豆病患者應避免食用蠶豆和具氧化性質(zhì)的藥物，藥物引起的溶血，應立即停藥;感染引起的溶血，應予積極抗感染治療;繼發(fā)于其他疾病者，要積極治療原發(fā)病。

2.去除誘因 由某種誘因誘發(fā)的溶血或使之加重者應盡快去除誘因。如冷抗體型AIHA患者應注意防寒保暖;G-6-PG缺乏癥患者應避免食用蠶豆和具有氧化性質(zhì)的藥物;原有溶血性疾病發(fā)生感染者應積極控制感染。

3.對癥治療 大部分溶血性貧血者雖能明確原因，但多數(shù)沒有有效方法根治病因，只能根據(jù)適應證采用下列方法以改善病情：

(1)腎上腺皮質(zhì)激素：對免疫性溶血性疾病有效;對PNH頻發(fā)型可減輕溶血發(fā)作;對其他型溶血性疾病常無效，應避免濫用。

(2)脾切除：近10多年來，因脾切除可導致繼發(fā)性免疫缺陷病，有些醫(yī)院對脾切除持保守態(tài)度;但只要正確掌握適應證，采取預防性措施，使致死性感染發(fā)生率下降，脾切除對下述溶血病還是有效可行的：①經(jīng)體表放射性測定探明紅細胞主要在脾臟破壞者;②遺傳性球形紅細胞增多癥;③需較大劑量腎上腺皮質(zhì)激素維持或藥物治療無效的AIHA;④有中及重度貧血的遺傳性橢圓形紅細胞增多癥及遺傳性口形紅細胞增多癥;⑤某些類型的地中海貧血。

(3)雄性激素：能刺激骨髓紅系造血，但有一定限度。

(4)免疫抑制劑：如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤，只對少數(shù)免疫性溶血性貧血或個別PNH有效。近年來還有人試用抗淋巴細胞球蛋白、環(huán)孢素A等。還有時在AIHA應用大劑量靜脈人血丙種球蛋白輸注。

(5)輸血：可改善貧血癥狀，但在某些溶血情況下也具有一定的危險性，如在AIHA及PNH輸血易發(fā)生溶血反應。大量輸血還可抑制骨髓自身的造血機能,所以應盡量少輸血。有輸血必要者，最好只輸紅細胞或用生理鹽水洗滌三次后的紅細胞。一般情況下，若能控制溶血，可借自身造血機能糾正貧血。

(6)血漿置換：可用于嚴重或頑固的AIHA等。

(7)適當補充葉酸及鐵劑：溶血性疾病患者骨髓造血代償性加速，對造血原料的需求量增加，需適當補充葉酸。溶血重者補充葉酸15mg/d即可。若長期有血紅蛋白尿而缺鐵者則應補充鐵劑，但對PNH患者需慎用，因補鐵可誘發(fā)急性溶血。

(8)中西醫(yī)結(jié)合治療。

(9)治療溶血的并發(fā)癥：溶血危象時要注意出現(xiàn)休克，保持水電解質(zhì)平衡，防止腎功能衰竭。心衰等。應早期預防，早期發(fā)現(xiàn)和早期處理。

(二)預后

根據(jù)病因不同，其預后亦不同。經(jīng)積極治療后病人可長期存活。