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      臍帶脫垂疾病

      疾病介紹

      臍帶脫垂(prolapse of cord) 當(dāng)胎膜破裂,臍帶脫出于胎先露部下方,經(jīng)宮頸進(jìn)入陰道內(nèi),甚至經(jīng)陰道顯露于外陰部。臍帶先露(presentation of umbilical cord)又稱隱性臍帶脫垂,指胎膜未破時(shí)臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)。其發(fā)生率為0.4%~10%。臍帶脫垂對(duì)胎兒危害極大,因?qū)m縮時(shí)臍帶在先露與盆壁之間受擠壓,致臍帶血液循環(huán)受阻,胎兒缺氧,發(fā)生嚴(yán)重的宮內(nèi)窘迫,如血流完全阻斷超過7~8min,則胎兒迅速窒息死亡

      病因

      臍帶脫垂是由什么原因引起的?


      (一)發(fā)病原因


      凡胎兒先露部與骨盆入口平面不能嚴(yán)密銜接,在兩者之間留有空隙者,均可發(fā)生臍帶脫垂。主要原因有:


      1.異常胎先露 是發(fā)生臍帶脫垂的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)頭先露約500例中有1例發(fā)生(僅占0.2%),臀先露則每25例中有1例發(fā)生(占4%),肩先露發(fā)生率更高,每7例中就有1例(占14%)。頭位、臀位、橫位三者發(fā)生臍帶脫垂之比例約為l∶20∶70,可見臍帶脫垂與異常先露有密切關(guān)系。臀先露中大多發(fā)生于足先露,而單臀先露常能與盆腔密切銜接,發(fā)生臍帶脫垂者較少。枕后位、顏面位等異常頭先露或復(fù)合先露,常不完全填滿骨盆入口,在破膜后胎頭才銜接,容易誘發(fā)臍帶脫垂。


      2.胎頭浮動(dòng) 骨盆狹窄或胎兒過度發(fā)育,胎頭與骨盆入口不相適應(yīng)(頭盆不稱),或經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛常在臨產(chǎn)開始后胎頭仍高浮,胎膜破裂,羊水流出之沖力可使臍帶脫出。尤其扁平骨盆,在先露部和骨盆入口之間常有空隙,且胎頭入盆困難,胎膜早破,容易誘發(fā)臍帶脫垂。


      3.臍帶過長或胎盤低置(或兼有臍帶邊緣性附著) 如先露部與骨盆相稱時(shí),臍帶長短并非臍帶脫垂之主要原因,但當(dāng)胎頭不能接時(shí),臍帶過長即容易發(fā)生脫垂。據(jù)統(tǒng)計(jì)每10例臍帶脫垂中有1例臍帶長度超過75cm。臍帶長度超過75cm者,發(fā)生脫垂可能性較臍帶長度正常(50~55cm)者多10倍。


      4.早產(chǎn)或雙胎妊娠 后者易發(fā)生于第2胎兒娩出前,可能均與胎兒過小、胎先露不能與骨盆入口嚴(yán)密銜接或胎位異常發(fā)生率高有關(guān)。


      5.其他 如早期破膜、羊水過多。后者在胎膜破裂時(shí),因?qū)m腔內(nèi)壓力過高,羊水流出太急,臍帶可被羊水沖出而形成臍帶脫垂。


      (二)發(fā)病機(jī)制


      臨產(chǎn)前有影響先露銜接,致胎先露與骨盆入口之間存在較多空隙的因素均可引起臍帶脫垂,如臀位、橫位、骨盆狹窄、頭盆不相稱以及胎兒較小等。還有一些促成因素,如胎膜早破臍帶過長、羊水過多等。臍帶長度超過75cm發(fā)生臍帶脫垂的機(jī)會(huì)為正常者的10倍。羊水過多時(shí),羊膜腔內(nèi)壓力高,破膜時(shí)臍帶易被沖出。

      癥狀

      臍帶脫垂有哪些表現(xiàn)及如何診斷?


      臨床表現(xiàn)


      臍帶先露或脫垂對(duì)產(chǎn)婦的影響不大,只是增加手術(shù)產(chǎn)率。對(duì)胎兒則為害甚大。臍帶先露或脫垂,胎先露部尚未入盆,胎膜未破者,可僅在宮縮時(shí),胎先露部被迫下降,臍帶可因一時(shí)性受壓致使胎心率異常。若胎先露部已入盆,胎膜已破者,臍帶受壓于胎者先露部與骨盆之間,引起胎兒缺氧,胎心率必然有改變,甚至完全消失,以頭先露最嚴(yán)重,肩先露最輕。若臍帶血循環(huán)阻斷不超過7~8分鐘,則胎死宮內(nèi)。


      診斷


      根據(jù)破膜與胎心音變化的關(guān)系以及陰道檢查,臍帶脫垂并不難診斷,但其關(guān)鍵是平時(shí)須有印象,尤其要注意隱性脫垂。此外,還要求判斷胎兒情況,胎位以及宮口開大程度,以便搶救。


      ①胎位不正。骨盆狹小或早產(chǎn)等情況下,破膜后胎心率有改變,即應(yīng)考慮有臍帶先露或臍帶脫垂之可能,立即進(jìn)行陰道檢查?;螂m無破膜,但胎心有改變,做陰道檢查,在前羊膜囊內(nèi)觸及索條狀物,并有搏動(dòng),其頻率與胎心一致,則可診斷臍帶先露,但應(yīng)注意與臍帶帆狀附著相鑒別(臍帶為活動(dòng)的索條狀物)。


      ②胎膜已破、胎兒存活時(shí),臍帶脫垂較易診斷,因在先露部前方可清楚觸到有搏動(dòng)的條索狀物。臍帶搏動(dòng)可因受壓而消失,但不能借此來診斷胎兒已經(jīng)死亡,應(yīng)同時(shí)細(xì)致聽取胎心音,如胎心音消失才能證實(shí)胎死宮內(nèi)。


      ③隱性臍帶脫垂,即使陰道檢查也常不能得到及時(shí)的明確診斷。故應(yīng)與臍帶過短或臍帶繞頸后臍帶相對(duì)過短相鑒別。后者宮縮時(shí)過短之臍帶常牽引胎頭,使之不易下降,產(chǎn)程延長、胎頭下降緩慢。一般在產(chǎn)程后期先露部已降入盆腔后,才出現(xiàn)胎兒窘迫的臨床癥狀,而隱性臍帶脫垂多半在分娩早期,破膜后即出現(xiàn)臨床癥狀。


      ④經(jīng)陰道檢查確診臍帶脫垂后,應(yīng)同時(shí)查明宮口開大、胎頭下降程度,有無頭盆不稱、胎位或胎勢異常,以便決定治療方案。






      根據(jù)臍帶下垂程度及胎膜是否破裂而分為3類:①胎膜破裂,臍帶在先露部之前滑出宮口,降至陰道甚至外陰者,稱臍帶脫垂;②不論胎膜破裂或未破,凡臍帶旁置于先露部一側(cè),夾在先露部與子宮下段軟組織之間,一般檢查不能觸及,稱隱性臍帶脫垂;③胎膜破裂前,臍帶即已滑至先露部之前方,稱臍帶先露,如前羊水囊突出,則臍帶可能已脫出宮口(圖2)。





      檢查


      臍帶脫垂應(yīng)該做哪些檢查?


      根據(jù)病情選擇血、尿、便常規(guī),生化檢查,心電圖,B超,多普勒等檢查。


      鑒別

      臍帶脫垂容易與哪些疾病混淆?


      有臍帶脫垂原因存在時(shí),應(yīng)警惕有無臍帶脫垂。若胎膜未破,于胎動(dòng)、宮縮后胎心率突然變慢,改變體位、上推先露及抬高臀部后迅速恢復(fù)者,應(yīng)考慮有臍帶隱性脫垂的可能,臨產(chǎn)后應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)手段可根據(jù)條件而定,產(chǎn)時(shí)可使用胎兒監(jiān)護(hù)儀、超聲多普勒或聽診器監(jiān)測胎心率以及行胎兒生物物理監(jiān)測以了解胎兒情況,并可用B型超聲檢查,有助于判定臍帶位置,用陰道探頭顯示會(huì)更清晰。若已破膜更應(yīng)警惕。一當(dāng)胎心率出現(xiàn)異常時(shí),應(yīng)立即作陰道檢查,注意有無臍帶脫垂和臍帶血管有無搏動(dòng),不能用力去觸摸,以免延誤處理時(shí)間及加重臍血管受壓。在胎先露部旁或胎先露部下方以及在陰道內(nèi)觸及臍帶者,或臍帶脫出于外陰者,則確診無疑。


      并發(fā)癥

      臍帶脫垂可以并發(fā)哪些疾?。?


      脫垂的臍帶被壓擠在先露部與骨盆之間,胎盤血液循環(huán)受阻,可造成嚴(yán)重的胎兒窘迫,尤其頭先露者,臍帶位于恥骨聯(lián)合后方時(shí)受壓程度特重,可使臍帶血流完全阻斷,致使胎兒迅即死亡。還可致胎兒低氧血癥、缺氧癥等。


      預(yù)防


      臍帶脫垂應(yīng)該如何預(yù)防?


      1.做好產(chǎn)前檢查,準(zhǔn)確估計(jì)先露與骨盆之比例,及時(shí)發(fā)現(xiàn)與糾正異常胎位。


      2.加強(qiáng)產(chǎn)程觀察和嚴(yán)密聽取胎心音,平時(shí)即配備好搶救用的器材藥物。


      3.對(duì)臨產(chǎn)胎頭浮動(dòng)及臀位產(chǎn)婦,應(yīng)臥床休息,不灌腸,檢查要輕柔,避免早破膜。


      4.破膜后要立即聽胎心,如有異常并懷疑有臍帶脫垂可能時(shí),立即做陰道檢查。肛查不能明確診斷,輕度脫垂產(chǎn)例常易漏診,且發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂也不能立即進(jìn)行有力的處理。


      5.嚴(yán)格掌握人工破膜引產(chǎn)適應(yīng)證:宮頸成熟、完全展平,頂先露、胎頭銜接。必須行人工破膜者,應(yīng)采取高位破膜,以避免臍帶隨羊水流出時(shí)脫出。


      6.如胎頭稍浮動(dòng)而又必須引產(chǎn)時(shí),應(yīng)排除頭盆不稱,刺破胎膜后將胎頭推進(jìn)骨盆入口,包扎腹部,注意臥勢,經(jīng)常聽取胎心音。


      治療

      臍帶脫垂治療前的注意事項(xiàng)


      (一)治療


      1.早期發(fā)現(xiàn),正確處理,是圍生兒能否存活的關(guān)鍵。


      (1)胎膜未破發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂時(shí),產(chǎn)婦應(yīng)臥床休息,取臀高頭低位,密切觀察胎心率。由于重力作用,先露退出盆腔,減輕臍帶受壓,且改變體位后,臍帶有退回的可能。如為頭先露,宮縮良好,先露入盆而胎心率正常,宮口進(jìn)行性擴(kuò)張,可經(jīng)陰道分娩。否則以剖宮產(chǎn)較為安全。


      (2)破膜后發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂時(shí),應(yīng)爭分奪秒地進(jìn)行搶救。據(jù)宮口擴(kuò)張程度及胎兒情況進(jìn)行處理。


      ①宮口開全、胎心存在、應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)娩出胎兒。頭盆相稱者,立即行產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn);臀位則行臀牽引;肩先露可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)及臀牽引術(shù)協(xié)助分娩。后兩者有困難者,應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。


      ②宮口尚未開大,估計(jì)短期內(nèi)胎兒不能娩出者,應(yīng)從速剖宮產(chǎn)。在準(zhǔn)備手術(shù)時(shí),必須抬高產(chǎn)婦的臀部,以防臍帶進(jìn)一步脫出。陰道檢查者的手可在陰道內(nèi)將胎兒先露部上推,并分開手指置于先露與盆壁之間,使臍帶由指縫通過而避免受壓,根據(jù)觸摸臍帶搏動(dòng)監(jiān)測胎兒情況以指導(dǎo)搶救,直至胎兒娩出為止。臍帶則應(yīng)消毒后回納陰道內(nèi)。


      ③若宮頸未完全擴(kuò)張,胎心好,無剖宮產(chǎn)條件或產(chǎn)婦及家屬不同意行剖宮產(chǎn)者,臍帶則應(yīng)消毒后行臍帶還納術(shù)。常用方法是產(chǎn)婦取頭低臀高位,用一加大旁孔的肛管,內(nèi)置一金屬條,將一消毒紗布條輕系于脫出臍帶的下部,然后在肛管旁孔處,以金屬條插入棉布條圈內(nèi),然后將肛管送入宮腔底部,使脫出的臍帶隨肛管重新放入宮腔內(nèi),隨后先抽出金屬條,再抽出肛管,臍帶與所系的紗布條留于胎先露部以上。仔細(xì)聽胎心及密切觀察臍帶是否再次脫出,確定臍帶還納成功,應(yīng)迅速轉(zhuǎn)送至有條件醫(yī)院行剖宮產(chǎn)或進(jìn)行催產(chǎn)處理。施行臍帶還納術(shù)前,應(yīng)先把胎先露部推上,防止臍帶受壓。因臍帶還納術(shù)的成功率不高,術(shù)前應(yīng)向產(chǎn)婦及其家屬說明。胎心已消失超過10min,確定胎死宮內(nèi),應(yīng)將情況通告家屬,任其經(jīng)陰道自然分娩,為避免會(huì)陰裂傷,可行穿顱術(shù)。


      ④在以上處理的基礎(chǔ)上,均應(yīng)做好搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備工作。


      2.關(guān)鍵在于早期診斷,早期診斷又在于嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,密切注意胎心的變化。在具體處理方面,當(dāng)時(shí)宮頸擴(kuò)張程度至關(guān)緊要,其次如胎位、產(chǎn)次、骨盆等,皆應(yīng)考慮。


      (1)臍帶先露:由于胎膜完整,先露臍帶為前羊水所保護(hù),在宮縮時(shí)臍帶亦不致受到嚴(yán)重壓迫,宮縮間隙壓迫即可全部緩解。如已足月。胎心良好,應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。如堅(jiān)決不被接受時(shí),則墊高臀部,側(cè)臥于臍帶旁置的對(duì)側(cè)位(圖3),并盡可能防止胎膜破裂。宮口未開全前,勸阻產(chǎn)婦施用腹壓,不向下屏氣。待宮口開全后,再根據(jù)當(dāng)時(shí)臍帶部位以及先露高低實(shí)行內(nèi)倒轉(zhuǎn),臀位牽引還是產(chǎn)鉗牽引。但這種處理對(duì)胎兒危險(xiǎn)性很大,對(duì)母體亦有影響,應(yīng)反復(fù)與患者及家屬說明。






      (2)臍帶脫垂:一經(jīng)診斷應(yīng)立即使產(chǎn)婦取臀高位或胸膝臥位,如臍帶脫垂程度重或胎兒窘迫情況嚴(yán)重,則用內(nèi)診手上推胎頭至骨盆入口以上,以減輕先露部對(duì)臍帶的壓迫。脫出外陰的臍帶暫用無菌紗布覆蓋,盡可能少觸動(dòng),并給以胎兒窘迫的一切治療,同時(shí)做好進(jìn)一步處理準(zhǔn)備。


      經(jīng)過倒臥位后,胎心轉(zhuǎn)好,宮口如僅部分?jǐn)U張者,應(yīng)立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。如胎心消失,則等待自然分娩,免得產(chǎn)婦遭受無可救助的手術(shù)。但必須審慎,并與家屬說明情況。


      如發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂時(shí),宮口已完全開大或近開全,胎頭已位于坐骨棘間徑平面下,應(yīng)迅速應(yīng)用胎頭負(fù)壓吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)加速分娩,但手術(shù)中仍應(yīng)細(xì)致從事,避免過于急促草率,防止對(duì)胎兒及產(chǎn)婦的損傷。一般宮口開全或近開全時(shí)發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、胎心存在,對(duì)搶救胎兒較有利。


      臍帶還納法:臍帶已脫出陰道外或仍在陰道內(nèi),而宮口僅部分?jǐn)U張?zhí)バ囊羯泻谜?,可勿作干擾,因雖脫垂而血運(yùn)能維持。但應(yīng)迅速采取剖宮產(chǎn)術(shù)。在手術(shù)準(zhǔn)備期間仍要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。如臍帶搏動(dòng)緩慢或停止,說明臍帶受壓,血運(yùn)有受阻情況,除取臀高位外,應(yīng)立即行臍帶還納術(shù)。臍帶還納有種種方法,原則上以迅速、簡便、觸動(dòng)少為宜,可憑手術(shù)者之經(jīng)驗(yàn)選用。紗布復(fù)位法是用無菌紗布將脫垂之臍帶松松裹住,用手先將先露部推上,連同紗布一起將臍帶團(tuán)由空隙處送回宮腔,然后按壓宮底,將胎頭推下,在頂先露借助紗布?jí)K的堵塞,可防止臍帶再度滑出。但此法一般用于宮口擴(kuò)張較大者,否則紗布不易填入。臀位時(shí)臍帶還納理論上應(yīng)掛于肢體,但往往不易成功,宮縮時(shí)更易脫出。臍帶還納器法,由于還納器的不同,應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)亦不一。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院應(yīng)用肛管加大其旁孔,內(nèi)置金屬芯。將脫出之臍帶套一紗布條,以金屬芯將套妥之紗布條壓入肛管之旁孔,然后手持肛管送入宮腔盡可能高處,臍帶隨同而上。然后拔出金屬芯,再退出肛管,臍帶與所套紗布條留于胎先露部以上。此法在宮口擴(kuò)大2~3cm者即可進(jìn)行(圖4),每有還納后胎心音好轉(zhuǎn)者。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)臍帶還納法有可能當(dāng)時(shí)失敗或不久臍帶又重復(fù)垂下,切忌反復(fù)操作,加重胎兒窘迫程度,延誤搶救時(shí)機(jī)。故如還納成功,胎兒窘迫好轉(zhuǎn),應(yīng)果斷選擇剖宮產(chǎn)術(shù),最好勿再搬動(dòng),必要時(shí)用手或紗布卷填堵于宮頸口,即就產(chǎn)房進(jìn)行。還納后胎心音仍不佳甚至消失者,或還納不成者,唯有保障母體安全,注意防止產(chǎn)后感染。






      雖然臀先露時(shí)對(duì)臍帶壓迫的危險(xiǎn)性較小,其處理原則同頭位。發(fā)現(xiàn)時(shí)胎心好,宮口部分?jǐn)U張,應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù);宮口開全者應(yīng)做臀牽引術(shù);胎心不好者,等待經(jīng)陰道分娩,但仍應(yīng)密切注意胎心變化,一旦宮口開全,早行臀牽引術(shù)。


      在雙胎,第1胎兒娩出后,第2胎兒臍帶脫垂,則應(yīng)根據(jù)胎先露,立即行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)(頭先露,多在高位)或臀牽引術(shù)。在農(nóng)村或產(chǎn)婦家庭接生,不能轉(zhuǎn)送院,又無條件進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù),對(duì)胎心音尚好者,一方面采取臀高位,一方面根據(jù)宮口開大情況行還納術(shù)。如破膜不久又無頭盆不稱,宮口已近擴(kuò)張完全,則內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)仍不失為一搶救胎兒的措施,但必須具有一定的經(jīng)驗(yàn)。在還納或轉(zhuǎn)向完成,而子宮口又未開全前不能立即牽引,在等待宮口開全前,應(yīng)勤聽胎心音,再根據(jù)情況做相應(yīng)處理。


      如胎兒已死,則等待其自然分娩。如有骨盆狹窄、頭盆不稱、異常先露,分娩有困難者,可用毀胎術(shù)。


      產(chǎn)后應(yīng)檢查有無產(chǎn)道損傷,及時(shí)縫合;并給抗感染藥物。


      (二)預(yù)后


      臍帶脫垂本身對(duì)產(chǎn)婦無影響,產(chǎn)婦危險(xiǎn)主要是誘發(fā)脫垂的因素所致,并且由于情況緊急,須迅速娩出胎兒,手術(shù)產(chǎn)率明顯增高,母體損傷,如宮頸、陰道裂傷及感染機(jī)會(huì)也相應(yīng)增加。對(duì)胎兒則不同,胎兒生命受到嚴(yán)重威脅,病死率極高,可達(dá)40%,國外報(bào)道在9%~49%。其預(yù)后與脫垂發(fā)生到分娩的時(shí)間有明顯的關(guān)系。從胎心率開始下降到娩出胎兒的時(shí)間在20min之內(nèi)者,預(yù)后較好。否則,病死率很高,存活者也可以存在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。


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