小兒消化道出血可發(fā)生于任何年齡，表現(xiàn)為嘔血、便血或兩者均有。出血原因復(fù)雜，除消化道本身的疾病外，也可能是全身性疾病的局部表現(xiàn)。出血的部位可以是上消化道，也可能是下消化道。上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，如食管、胃、十二指腸后或胰、膽等病變引起的出血;下消化道出血是指屈氏韌帶以下的消化道，如小腸、結(jié)腸、直腸、肛門的出血。小兒對(duì)失血量的耐受力差，臨床癥狀輕重不一，有的出血量大、速度快，可出現(xiàn)致命性失血性休克，有的則無明顯的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為大便潛血陽性。反復(fù)小量出血，久之可導(dǎo)致小兒貧血，必須及時(shí)做出正確的診斷和治療。盡管目前診斷方法有了較大提高，對(duì)低血容量休克的病理生理的了解有了較大進(jìn)步，然而對(duì)小兒消化道出血的診斷和治療仍需進(jìn)一步研究。

小兒消化道出血在臨床上并不少見，就體重和循環(huán)血量而論，兒童患者出血的危險(xiǎn)性比成人大，故迅速確定出血的病因、部位和及時(shí)處理，對(duì)預(yù)后有重要意義。

小兒消化道出血是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.胃腸管道局部病變 不同年齡組常見的出血原因有所不同：

(1)新生兒：

①上消化道：吞入母血、應(yīng)激性潰瘍、新生兒自然出血病、牛奶不耐受癥等。

②下消化道：壞死性小腸結(jié)腸炎、腸重復(fù)畸形、腸套疊、先天性巨結(jié)腸。

(2)嬰兒：

①上消化道：吞入母血、反流性食管炎、應(yīng)激性潰瘍、胃炎、出血性疾病、Mallory-Weiss綜合征。

②下消化道：壞死性小腸結(jié)腸炎、細(xì)菌性腸炎，影響血運(yùn)的腸梗阻如腸套疊、腸重復(fù)畸形。

(3)兒童：

①上消化道：細(xì)菌性胃腸炎、潰瘍病/胃炎、反流性食管炎、Mallory-Weiss綜合征。

②下消化道：肛裂最常見;腸套疊，炎癥性腸病、血管畸形、腸血管功能不全、過敏性紫癜、息肉、寄生蟲病也不少見。

(4)青少年：

①上消化道：潰瘍病、炎癥、胃底食管靜脈曲張、反流性食管炎、Mallory-Weiss綜合征、膽道出血、胰腺炎。

②下消化道：細(xì)菌性腸炎、炎癥性腸道疾病、息肉、痔。

2.全身性疾患 消化道出血為全身性疾病的局部表現(xiàn)，血液系統(tǒng)疾患如白血病、血友病、惡性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜等，除有全身皮膚、皮下組織、關(guān)節(jié)、黏膜出血外，可伴有胃腸道及泌尿系出血。查骨髓、血小板計(jì)數(shù)、末梢血及出血凝血時(shí)間、血塊收縮時(shí)間等即可確認(rèn)。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.黏液損傷 各種原因所致消化道黏膜炎癥、糜爛、潰瘍均可因充血水腫、紅細(xì)胞滲出或潰瘍侵蝕血管而出血。如嚴(yán)重感染、休克、大面積燒傷等可發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，使胃黏膜發(fā)生缺血、組織能量代謝異?；蛭葛つど掀ぜ?xì)胞更新減少等改變，導(dǎo)致胃黏膜糜爛或潰瘍而出血;消化道內(nèi)鏡檢查、堅(jiān)硬大便等，可損傷黏膜而出血。

2.消化道血循環(huán)障礙 腸道循環(huán)回流受阻，使腸壁靜脈明顯充血破裂而致消化道出血。如食管裂孔疝、腸套疊。

3.毛細(xì)血管通透性增加 感染中毒、缺氧等均可引起毛細(xì)血管的通透性改變而致黏膜滲血。毛細(xì)血管病變?nèi)邕^敏性紫癜、維生素C缺乏、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等也可引起出血。

4.出血凝血功能障礙 凝血因子缺乏、血小板減少或功能障礙等均可引起消化道出血。如血友病、維生素K缺乏等。

小兒消化道出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

消化道出血的癥狀與病變的性質(zhì)、部位、失血量、速度及病人出血前的全身狀況有關(guān)。

1.嘔血、黑便與便血 嘔血代表幽門以上出血，嘔血顏色取決于血液是否經(jīng)過酸性胃液的作用。若出血量大、出血速度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短，如食管靜脈曲張破裂出血，則嘔血多呈暗紅色或鮮紅色。反之，由于血液經(jīng)胃酸作用而形成正鐵血紅素，則呈咖啡色或棕褐色。嘔血常伴有黑便，黑便可無嘔血。

黑便代表出血來自上消化道或小腸，大便顏色呈黑色、柏油樣，黑便顏色受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短影響，當(dāng)出血量較大、出血速度較快、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，酷似下消化道出血;相反，空、回腸出血，如出血量不多、在腸內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，也可表現(xiàn)為黑便。

便血是指大便呈鮮紅或深紅褐色，出血部位多位于結(jié)腸，但是在上消化道大量出血時(shí)，由于血液有輕瀉作用，會(huì)縮短排泄時(shí)間，使得大便呈鮮紅色。

大便性狀也受出血量、出血速度的影響，出血量大、出血速度快，大便呈稀糊狀;出血量少、出血較慢，則大便成形。

2.其他表現(xiàn) 其他臨床表現(xiàn)因出血量多少、出血部位及出血速度而異。小量出血、出血時(shí)間短者可無癥狀;出血時(shí)間長(zhǎng)者可有慢性失血性貧血表現(xiàn)，如面色蒼白、乏力、頭昏、食欲不振等;而短期內(nèi)大量出血可引起低血容量休克，表現(xiàn)為：

(1)周圍循環(huán)障礙：短期內(nèi)大量出血，可引起循環(huán)血量迅速減少、靜脈回心血量不足，心排血量減少，表現(xiàn)為頭暈、乏力、心悸、出汗、口干、皮膚蒼白、濕冷等。

(2)發(fā)熱：引起發(fā)熱機(jī)制尚不明確，可能是由于腸腔內(nèi)積血，血紅蛋白分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，周圍循環(huán)衰竭等影響體溫調(diào)節(jié)中樞而導(dǎo)致發(fā)熱。

(3)氮質(zhì)血癥：消化道大量出血后，血中尿素氮常升高，首先出現(xiàn)腸源性氮質(zhì)血癥，是由于消化道出血后，血紅蛋白在腸道被分解、吸收，引起血尿素氮升高，腸源性氮質(zhì)血癥出現(xiàn)時(shí)間早，24～48h達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常;當(dāng)出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭而使腎血流及腎小球?yàn)V過率降低，產(chǎn)生腎前性氮質(zhì)血癥，休克糾正后迅速恢復(fù)至正常;休克持久造成腎小管壞死，可引起腎性氮質(zhì)血癥，即使休克糾正，尿素氮仍不下降。

消化道出血的診斷包括定性、定位，判斷出血量和出血速度等兩方面。

1.定性

(1)確定所見的物質(zhì)是否為血：服用一些藥物(鉍劑、藥用碳、甘草等)、食物(草莓、甜菜、菠菜、西瓜、西紅柿等)均可被誤認(rèn)為有便血或黑糞癥。

(2)是否為消化道出血：鼻咽部或口腔內(nèi)咽下的血也可以被誤認(rèn)為消化道出血，陰道出血或血尿也被錯(cuò)認(rèn)為便血，在診斷前應(yīng)認(rèn)真檢查上述部位。

2.定位 消化道出血可由胃腸道本身的疾病引起，也可能是全身性疾病的局部表現(xiàn)。因此，首先要排除全身性疾病，然后鑒別是上消化道還是下消化道出血，鑒別方法如下：

(1)臨床診斷：可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、糞便特點(diǎn)進(jìn)行診斷和鑒別診斷。

①上消化道出血：既往多有潰瘍病、肝膽疾病或嘔血史;出血時(shí)表現(xiàn)為嘔血伴有上腹脹痛、惡心、反酸;大便多為柏油樣便，無血塊。

②下消化道出血：既往多有下腹痛、排便異?；虮阊?出血時(shí)表現(xiàn)為便血，無嘔血，伴有中下腹不適。大便多為鮮紅或暗紅色，大便稀，量多時(shí)可有血塊。

(2)輔助檢查：活動(dòng)性出血時(shí)，可考慮做下述檢查以鑒別。

①鼻胃管抽胃液檢查：如胃液為鮮紅色或咖啡樣多為上消化道出血，清亮有膽汁則多為下消化道出血。

②血尿素氮濃度與肌酐濃度比值：無論出血多少，上消化道出血比值比下消化道要高。利用此生化指標(biāo)可簡(jiǎn)單區(qū)分上、下消化道出血。

③急癥內(nèi)鏡檢查：急癥內(nèi)鏡檢查是指出血后48h內(nèi)進(jìn)行者，其敏感度和特異度均較高，是上消化道出血的首選診斷方法，多主張?jiān)诔鲅?4～48h內(nèi)進(jìn)行。此法不僅能迅速的確定出血都位、明確出血原因，而且能于內(nèi)鏡下止血藥治療，如內(nèi)鏡下噴灑去甲腎上腺素、云南白藥等。急癥內(nèi)鏡檢查前應(yīng)補(bǔ)充血容量，糾正休克、禁食;對(duì)于焦慮者，可酌用鎮(zhèn)靜劑。胃內(nèi)積血影響窺視時(shí)，可將積血吸出，或改變體位以變換血液、血塊位置;對(duì)于黏附的血塊，可灌注沖洗以利病灶暴露，但不必去除黏附血塊，以免誘發(fā)活動(dòng)性出血。

④放射性核素掃描：主要適應(yīng)于急癥消化道出血的定位診斷和慢性間歇性消化道出血部位的探測(cè)。其原理是能將亞锝離子還原成锝離子，還原型锝與血紅蛋白的β鏈牢固結(jié)合，使活動(dòng)性出血時(shí)紅細(xì)胞被標(biāo)記，在掃描中顯示出陽性結(jié)果。其優(yōu)點(diǎn)是靈敏度高、無創(chuàng)傷性、可重復(fù)檢查、顯像時(shí)間可持續(xù)36h。缺點(diǎn)是僅能檢出何處有血，而不知何處出血，定性及定位的陽性率不高，但可作為選擇性腹腔內(nèi)動(dòng)脈造影前的初篩檢查，以決定首選造影的動(dòng)脈，如胃十二指腸內(nèi)發(fā)現(xiàn)有標(biāo)記的紅細(xì)胞，則可首選腹腔動(dòng)脈造影。

⑤選擇性腹腔內(nèi)動(dòng)脈造影：適應(yīng)證：內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的上消化道出血或內(nèi)鏡檢查尚不能達(dá)到的病變部位或慢性復(fù)發(fā)性或隱匿性上消化道出血如憩室炎、血管異常、發(fā)育不良或擴(kuò)張、血管瘤、動(dòng)靜脈瘺等。腹腔動(dòng)脈和腸系膜上、下動(dòng)脈可同時(shí)進(jìn)行造影，只要出血量達(dá)到0.5ml/min就可發(fā)現(xiàn)出血部位，診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)70%～95%。其優(yōu)點(diǎn)：特異度、敏感度高，并可用做治療手段，如通過動(dòng)脈插管灌注加壓素或栓塞療法。缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴、侵入性檢查，有一定的反指征(如凝血機(jī)制不全)及并發(fā)癥(如出血、栓塞)。

3.大量出血 是指嘔血或便血，在短時(shí)間內(nèi)失血量為循環(huán)血量的20%～25%，臨床上即出現(xiàn)休克癥狀，需進(jìn)行搶救措施。

4.防止復(fù)發(fā) 基本止血后仍應(yīng)抓緊定位診斷，以防復(fù)發(fā)，有以下方法：

(1)內(nèi)鏡檢查：活動(dòng)性出血時(shí)，由于視野模糊，內(nèi)鏡定位診斷陽性率不高，但在出血后24～48h進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，陽性率可達(dá)80%～90%，且可發(fā)現(xiàn)多病灶出血部位。另外，有些病變即可在內(nèi)鏡下治療，如注射硬化劑、套扎和鉗夾等。

(2)X線鋇餐及鋇灌腸檢查：一般主張出血停止后10～14天進(jìn)行。確診率小于50%。缺點(diǎn)為不能發(fā)現(xiàn)急性微小或淺表性病變?nèi)鐪\表性潰瘍、糜爛性出血性胃炎等，不能同時(shí)進(jìn)行活體組織檢查。優(yōu)點(diǎn)為方便、無痛，易被患兒接受，對(duì)某些出血病因如胃黏液脫垂、食管裂孔疝等診斷價(jià)值優(yōu)于內(nèi)鏡檢查。

小兒消化道出血應(yīng)該做哪些檢查？

應(yīng)做下述檢查：

1.血液學(xué)檢查 血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間，凝血酶及凝血酶原時(shí)間, 肝功能檢查。

2.大便常規(guī)檢查、潛血試驗(yàn)及便培養(yǎng)。

3.骨髓檢查。

1.吞線法 可粗略判斷上消化道出血的部位。方法為用一條粗的白絲線，約2m長(zhǎng)，一端扎一小糖球，令患兒吞服后，另一端用膠布固定在頰部，隨胃腸蠕動(dòng)，白線即逐漸下達(dá)至十二指腸。24h后將線輕輕拉出，以免拉傷消化道黏膜，引起假象。正常情況,呈白-黃色，如胃內(nèi)出血?jiǎng)t呈白-紅-黃色，十二指腸出血為白-黃-紅色，根據(jù)線的染色判斷出血部位。做此檢查需要患兒的合作，否則將線咬斷難做成功。

2.X線鋇餐及鋇灌腸檢查 一般要求在病情平穩(wěn)，血壓恢復(fù)，心功能好轉(zhuǎn)后進(jìn)行。但疑有食管胃底靜脈曲張破裂出血，可在出血時(shí)吞鋇檢查做出診斷。鋇餐及空氣雙重造影，有助于檢查胃、十二指腸及小腸疾患，如消化性潰瘍、腫瘤、腸狹窄等。鋇灌腸或空氣雙重造影對(duì)直腸、乙狀結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、腫瘤、腸套疊等可做出診斷，并能觀察結(jié)腸位置，協(xié)助診斷腸旋轉(zhuǎn)不良。

3.內(nèi)鏡檢查 如食管鏡、纖維胃、十二指腸鏡、纖維小腸及結(jié)腸鏡，可直接觀察病變的部位、原因和范圍，同時(shí)可進(jìn)行照相、錄像、取活檢及治療。

(1)食管、胃、十二指腸鏡：近20年來應(yīng)用纖維內(nèi)鏡檢查上消化道出血的部位、原因，準(zhǔn)確率很高，可達(dá)85%～90%，鋇餐造影確診率小于50%，故目前多采用內(nèi)鏡法。在上消化道出血12～48h以內(nèi)進(jìn)行檢查，陽性檢出率較出血停止或晚期再進(jìn)行內(nèi)鏡檢查高出2倍。原則上如患兒情況平穩(wěn)，診斷不確定又需急診手術(shù)時(shí)，盡早行內(nèi)鏡檢查，以利術(shù)中止血。雖然上消化道出血的自然止血率>90%，如用內(nèi)鏡做出診斷后，可給以及時(shí)的合理的治療，并可指導(dǎo)復(fù)發(fā)出血的預(yù)防。據(jù)統(tǒng)計(jì)急診做內(nèi)鏡檢查較選擇性內(nèi)鏡檢查其合并癥大4倍，因此亦應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

(2)纖維結(jié)腸鏡檢查：下消化道出血均以便血為主，用纖維結(jié)腸鏡檢查較鋇劑灌腸準(zhǔn)確率高，且有其特異性，可同時(shí)對(duì)結(jié)腸病變?nèi)』顧z，用電凝、激光、熱凝出血點(diǎn)以止血。

(3)乙狀結(jié)腸鏡檢：此種檢查是一種簡(jiǎn)單易行的方法，如考慮為降結(jié)腸以下乙狀結(jié)腸病變，可選用此法。對(duì)幼兒應(yīng)在麻醉下進(jìn)行，較大兒童要求能合作，操做時(shí)要輕柔將腸鏡徐徐向前推進(jìn)，以免穿透腸壁或發(fā)生其他意外。

4.放射性核素掃描

(1)美克爾憩室出血：可用放射性99mTc-pertechnetate掃描，因99mTc易被胃黏膜吸收，聚積在胃黏膜內(nèi)，用以鑒別是否有異位胃黏膜在美克爾憩室或腸重復(fù)畸形內(nèi)。美克爾憩室的發(fā)病率為0.3%～3.0%，大多數(shù)不含胃黏膜，凡因美克爾憩室出血者，約90%以上的美克爾憩室內(nèi)有異位的胃黏膜，故用99mTc掃描確診率很高，如掃描前給患兒胃泌素(pentagastrin)可提高其敏感性，同時(shí)用西咪替丁(cimetidine)可延緩99mTc清除，亦能提高診斷的正確率。此法僅需1h即能完成，故在下消化道出血時(shí)，均可考慮采用。 (2)急性出血時(shí)掃描定位：當(dāng)小腸出血的原因、部位不清，內(nèi)鏡又不能探得，或懷疑動(dòng)靜脈畸形以及間斷性復(fù)發(fā)性便血時(shí)，可用掃描技術(shù)。當(dāng)出血速度小于0.1ml/min時(shí)，有人采用靜脈注射硫酸膠體Tc，能診斷出血部位。其放射性暴露極低，危害小。但比核素T1/2短，進(jìn)入網(wǎng)織內(nèi)皮系統(tǒng)后約2min即清除，因而影響了其顯影的可靠性。

99mTc-pertechnetate紅細(xì)胞標(biāo)記掃描方法，檢查前需將患兒血標(biāo)本標(biāo)記上放射性核素，然后將標(biāo)記好的紅細(xì)胞再注入患兒靜脈，經(jīng)肝臟的清除而迅速?gòu)难h(huán)中消失。但在出血部位或動(dòng)靜脈瘺處99mTc不斷從血管漏出，經(jīng)腹部掃描能確定出血部位。方法較復(fù)雜，并要求活動(dòng)性出血的速度為0.5ml/min或>0.5ml/min，能敏感、正確標(biāo)記出消化道出血的位置，因該核素T1/2較長(zhǎng)，胃腸系統(tǒng)24h內(nèi)均可掃描顯像。

放射性核素標(biāo)記紅細(xì)胞掃描技術(shù)，亦可用于血管造影，診斷出血部位。敏感度高，危險(xiǎn)性小，要求出血速度在0.5ml/min以上。操作時(shí)須給患兒鎮(zhèn)靜藥或麻醉，經(jīng)股動(dòng)脈插管向上達(dá)腸系膜動(dòng)脈系統(tǒng)，注入標(biāo)記核素的紅細(xì)胞，同時(shí)腹部掃描，能顯示核素的去向。如為血管損傷和動(dòng)靜脈畸形、下消化道出血，可觀察到核素滲出到血管外或呈毛刷狀，診斷正確率可達(dá)40%～80%，合并癥發(fā)生率近2%。并可利用插管進(jìn)行治療，如注入血管加壓素或栓塞畸形血管等。

小兒消化道出血容易與哪些疾病混淆？

1.臨床所見的物質(zhì)是否為血 紅色物質(zhì)可能是吃的染色食物，如西瓜、西紅柿;黑色大便可能是混有黑色藥物，要仔細(xì)檢查及化驗(yàn)除外。

2.消化道出血是否為全身出血性疾病的一種表現(xiàn) 應(yīng)作全面細(xì)致的體格檢查，化驗(yàn)?zāi)┥已蠹按蟊愠Ｒ?guī)，確診為全身出血性疾病后即給以內(nèi)科治療。

3.出血部位 食管、胃、十二指腸出血為上消化道出血，可以嘔血或經(jīng)胃管吸出，并可自直腸排出柏油樣便。下消化道出血來源于屈氏韌帶遠(yuǎn)端腸管，均由直腸排出。如為小腸出血，根據(jù)出血的量和速度，可呈柏油狀或棕褐色。回腸末端和右結(jié)腸出血，多為深紅色。直腸或肛門出血?jiǎng)t是鮮紅色，不與大便混合，大便與血分開。

小兒消化道出血可以并發(fā)哪些疾病？

經(jīng)常小量出血可至貧血，出血量大、迅速,可致失血性休克，可并發(fā)氮質(zhì)血癥。

小兒消化道出血應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防胃腸道局部病變，如食管靜脈曲張、食管炎、胃十二指腸潰瘍、急性出血性壞死性小腸炎等;預(yù)防感染性疾病，如敗血癥、腸炎、菌痢;預(yù)防維生素K缺乏癥、過敏性紫癜等引起的消化道出血癥。

小兒消化道出血治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

消化道出血治療原則是：迅速穩(wěn)定患兒生命體征;評(píng)估出血的嚴(yán)重程度;確定出血病灶;明確出血原因，針對(duì)病因治療;制定特殊治療方法;外科手術(shù)治療。

1.迅速穩(wěn)定患兒生命體征

(1)一般急救措施：

①絕對(duì)臥床休息：去枕側(cè)平臥，保持呼吸道通暢。避免嘔血時(shí)將血液?jiǎn)苋霘夤芤鹬舷ⅲ⒈３职察o。

②禁食：禁食時(shí)間應(yīng)到出血停止后24h。

③吸氧：大量出血后血壓下降，血紅蛋白數(shù)量減少，其帶氧功能下降，給予吸氧以確保貧血情況下機(jī)體重要器官的供氧。

④嚴(yán)密觀察病情：觀察病人脈搏、血壓、呼吸、體溫、尿量、神態(tài)變化、肢體溫度、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈充盈情況;嘔血及黑糞的量、色澤;必要時(shí)中心靜脈壓測(cè)定：正常值為0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)，低于正?？紤]血容量不足，高于正常則考慮液量過多、心力衰竭;測(cè)定血常規(guī)、紅細(xì)胞比容、出凝血時(shí)間、凝血酶及凝血酶原時(shí)間;肝、腎功能、血電解質(zhì)測(cè)定。

(2)積極補(bǔ)充血容量：活動(dòng)性大出血時(shí)，應(yīng)迅速輸血或靜脈補(bǔ)液，維持血容量。一般根據(jù)估計(jì)出血量，首先于半小時(shí)內(nèi)輸入生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水20ml/kg。單純晶體液，很快轉(zhuǎn)移到血管外，宜適量用膠體液。如全血、血漿或右旋糖酐，常用中分子右旋糖酐，可提高滲透壓，擴(kuò)充血容量，作用較持久，每次15～20ml/kg。

輸血指征：①心率>110/min;②紅細(xì)胞<3×1012/L;③血紅蛋白<70g/L;④收縮壓<12kPa(90mmHg)。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血，庫血含氮量較多，可誘發(fā)肝性腦病。門靜脈高壓的患者，防止輸血過急過多，增加門靜脈壓力，激發(fā)再出血。輸血、輸液量不宜過多，最好根據(jù)中心靜脈壓(CVP)調(diào)整輸液速度和量。CVP能反映血容量和右心功能，CVP<0.49kPa(<5cmH2O)，可加速補(bǔ)液，CVP超過0.98kPa(10cmH2O)，提示輸液量過多，可引起急性肺水腫。另外，排尿量可反映心排出量和組織灌注情況，成人尿量>30ml/h，說明液體入量已基本滿足。

2.評(píng)估出血的嚴(yán)重程度(兒童血容量80ml/kg)

(1)輕度出血：出血量達(dá)血容量10%～15%，心率、血壓、血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容正常。也可表現(xiàn)為脈搏加快，肢端偏涼，血壓降低，脈壓降低。

(2)中度出血：出血量占血容量20%，表現(xiàn)為口渴、脈搏明顯加速、肢端涼、尿少、血壓降低、脈壓降低。臥位到坐位，脈率增加≥20/min，血壓降低≥10mmHg，有緊急輸血指征。

(3)重度出血：出血量占血容量30%～40%，表現(xiàn)為口渴、煩躁、面色灰、肢涼、發(fā)紺、皮膚花紋、脈細(xì)速、明顯尿少、血壓下降。血紅蛋白低于70g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3×1012/L，紅細(xì)胞比容低于30%。

3.確定出血病灶 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征，輔助檢查可估計(jì)出血部位，如嘔血并有黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水，肝功能異常，蛋白電泳示λ球蛋白明顯增加，磺溴酞鈉實(shí)驗(yàn)和吲哚氰綠實(shí)驗(yàn)結(jié)果較快者，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血，胃鏡檢查可明確診斷。

4.確定出血原因,針對(duì)病因治療 明確病因者應(yīng)及時(shí)病因治療。如為藥物引起的消化道黏膜病變，應(yīng)及時(shí)停用藥物;維生素K缺乏出血癥應(yīng)補(bǔ)充維生素K;如門脈高壓癥、潰瘍病合并穿孔等，應(yīng)及早手術(shù)治療;血液系統(tǒng)疾病應(yīng)給予糾正出、凝血障礙機(jī)制藥，如巴曲霉、凍干凝血酶原復(fù)合物。

5.制定特殊治療方法 消化道出血分非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類，根據(jù)不同的類別采用不同的治療方法。

(1)非血管源性消化道出血(潰瘍性出血)：

①抑制胃酸分泌：患兒僅有出血而無血流動(dòng)力學(xué)的改變，且出血能自行停止者，只需給予抑酸藥。體液及血小板誘導(dǎo)的止血作用只有在pH>6.0時(shí)才能發(fā)揮，故通過中和胃酸，減少胃酸對(duì)血小板止血作用的抑制，能有效的控制消化性潰瘍出血。此外控制胃液的酸堿度可以減少氫離子的反彌散和抑制胃蛋白酶的活力，減輕胃黏膜的損害。臨床上常用H2受體拮抗藥如西咪替丁(泰胃美)，每天25～30mg/kg，先靜脈點(diǎn)滴2次/d，2～3天，病情穩(wěn)定后改口服，潰瘍病連服6周，糜爛性胃炎4周，潰瘍止血率達(dá)86%～90%，應(yīng)激性潰瘍和胃黏膜糜爛止血有效率為75%;或雷尼替丁每天6～7.5mg/kg，法莫替丁0.8～1.0mg/kg。質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑每天0.8～1mg/kg，靜脈注射;或0.6～0.8mg/kg，清晨頓服，療程4周。

②內(nèi)鏡治療：當(dāng)患兒有急性、持續(xù)性或再發(fā)性出血，存在血流動(dòng)力學(xué)改變，以及病因不明時(shí)應(yīng)做內(nèi)鏡治療。

A.指征：潰瘍病灶中有活動(dòng)性出血，血凝塊黏附或有裸露血管;如潰瘍底清潔、血痂平坦，則不急于內(nèi)鏡下治療。

B.方法：局部噴灑止血藥物、局部注射、電凝和熱凝止血。局部噴灑去甲腎上腺素，機(jī)制是使局部管壁痙攣，出血面周圍血管收縮，以及促進(jìn)血液凝固;注射治療是通過血管旁注入腎上腺素或硬化劑,使組織發(fā)生水腫、壓迫出血血管而止血;熱凝止血治療的原理是利用產(chǎn)生的熱量使組織蛋白凝固而止血。此外，還有激光光凝止血、微波止血。

③血管栓塞治療：當(dāng)選擇性動(dòng)脈造影確診后，導(dǎo)管可經(jīng)動(dòng)脈注入人工栓子以栓塞血管達(dá)到止血目的，例如對(duì)十二指腸球部潰瘍出血，選擇栓塞十二指腸上動(dòng)脈，?？墒钩鲅Ｖ梗寡晒β蕿?5%～75%。但動(dòng)脈栓塞止血有時(shí)會(huì)造成供血器官梗死甚至壞死的嚴(yán)重后果，故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。

(2)血管源性消化道出血：

①藥物：降低門脈壓的藥物通過降低門脈壓，使出血處血流量減少，為凝血過程創(chuàng)造了良好的條件而止血。降低門脈壓的藥物主要分為兩大類：

A.血管收縮劑藥物：

a.加壓素(血管加壓素)及其衍生物：能收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌使內(nèi)臟血流量減少，從而降低門脈系統(tǒng)壓力及曲張靜脈壓力;用于門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血。成人常用量0.2U/min，靜脈滴注，無效時(shí)加至0.4～0.6U/min，劑量超過0.8U/min時(shí)，療效不再增加而不良反應(yīng)隨之遞增。一般不必用首次沖擊量，止血后以0.1U/min維持12h后停藥。不良反應(yīng)為：血壓升高、心絞痛、心律失常、腹痛、嘔吐、便意頻繁，甚至并發(fā)腸缺血壞死，加重肝腎功能損害等。為減少不良反應(yīng)，可與硝酸甘油合用。

b.生長(zhǎng)抑素及其衍生物：具有抑致胃酸和胃蛋白酶分泌、減少門脈主干血流量、保護(hù)胃黏膜細(xì)胞作用，對(duì)于上消化道出血，尤其是食管靜脈曲張破裂出血是一種有效、安全的藥物。常用有2種，生長(zhǎng)抑素(施他寧)5μg/kg+生理鹽水5ml，靜脈慢推3～5min，立即以5μg/(kg·h)的速度連續(xù)靜脈滴注(成人3000μg+5%葡萄糖500ml靜脈滴注維持12h)，止血后應(yīng)繼續(xù)治療24～48h，以防再出血;成人奧曲肽,0.1mg/次，靜脈或皮下注射，3次/d，或0.1mg首次靜推，然后0.3mg靜滴，25μg/h，維持12h。兒童按體重計(jì)藥量。不良反應(yīng)：輕微，偶有心悸、頭暈、惡心、大便次數(shù)增多等，減慢推注速度或停止推注后癥狀消失。

B.血管擴(kuò)張劑：

a.硝酸甘油：通常與垂體后葉素聯(lián)合應(yīng)用，能擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈，降低了心臟前后負(fù)荷，使門脈血流量減少，門脈壓力下降。

b.酚妥拉明：為α腎上腺素受體阻滯藥,可直接作用于肝臟門脈血管系的α1受體，使門脈血管擴(kuò)張，門脈壓力下降。

②內(nèi)鏡治療：包括注射硬化劑治療(sclerotherapy)和靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopic variceal ligation，EVL)。

A.硬化劑治療：是目前已建立的最好的治療食管靜脈曲張破裂出血治療方法，該方法的安全性及有效性已被證實(shí)，且費(fèi)用低廉，適用范圍廣，操作簡(jiǎn)單。它通過經(jīng)靜脈內(nèi)或靜脈旁注入硬化劑或血管收縮劑，使組織發(fā)生水腫、壓迫出血血管，導(dǎo)致血管壁增厚，周圍組織凝固壞死及曲張靜脈栓塞、纖維組織增生而止血。目前常用的硬化劑有：5%魚肝油酸鈉、1%～2%乙氧硬化醇、無水乙醇等。并發(fā)癥：胸痛、低熱、注射部位出血、食管潰瘍、食管狹窄等。

B.靜脈曲張?zhí)自g(shù)：是用于治療食管靜脈曲張的新型內(nèi)鏡治療方法。這種技術(shù)與痔的結(jié)扎方法相似。操作時(shí)，將曲張靜脈吸入內(nèi)鏡前端彈性帶裝置內(nèi)，通過活檢通道拉緊絆線，將系帶拉脫結(jié)扎于曲張靜脈根部。優(yōu)點(diǎn)。并發(fā)癥少、使曲張靜脈消失所需的治療次數(shù)少。缺點(diǎn)：操作繁瑣且不易掌握。

③三腔雙囊管壓迫止血：是目前治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血最有效的止血方法之一，主要用于內(nèi)科藥物治療失敗或無手術(shù)指征者。通常在放置三腔雙囊管后48h內(nèi)行靜脈套扎或硬化劑治療。并發(fā)癥有吸入性肺炎，甚至食管破裂、窒息。

6.外科手術(shù) 消化道出血的患兒。應(yīng)盡可能采用保守治療。手術(shù)治療至少需大致確定出血部位。以確定手術(shù)途徑。緊急手術(shù)病死率高，必須慎重。指征為：

(1)經(jīng)內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡治療24h出血不止者。

(2)嘔血或便血較重，同時(shí)伴低血壓再出血者。

(3)出血量較多達(dá)血容量25%以上，內(nèi)科綜合搶救措施無效時(shí)。

(4)胃腸道壞死、穿孔、絞窄性梗阻、重復(fù)畸形及美克爾憩室。

(二)預(yù)后

反復(fù)消化道出血常影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育，能及時(shí)清除病因者，預(yù)后良好;如為大量、迅速出血，救治不及時(shí)，常致死亡。如原發(fā)病為血液系統(tǒng)疾病(白血病、惡性貧血或DIC)預(yù)后示原發(fā)病的轉(zhuǎn)歸而異。