先天性腎病綜合征(congenital nephrotic syndrome，CNS)指生后3個月內(nèi)發(fā)病的腎病綜合征。它具有兒童型腎病綜合征一樣的臨床表現(xiàn)，即出生時或出生后3個月內(nèi)出現(xiàn)大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥及低蛋白血癥等。但其病因、病理變化、預后等與年長兒或成人者不同。

小兒先天性腎病綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因根據(jù)病因分類，通常分為兩大類： 1.原發(fā)性 包括芬蘭型先天性腎病綜合征、彌漫性系膜硬化、微小病變、局灶節(jié)段性硬化。 2.繼發(fā)性 可繼發(fā)于感染(先天梅毒、先天性毒漿原蟲病、先天性巨細胞包涵體病、風疹、肝炎、瘧疾、艾滋病等)、汞中毒、嬰兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血尿毒綜合征、甲髕綜合征、Drash綜合征、腎靜脈血栓形成等。

(二)發(fā)病機制

1.發(fā)病機制 已明確芬蘭型先天性腎病綜合征是一種常染色體隱性遺傳性疾病，其基因定位于19號染色體長臂，發(fā)病機制漸漸得以闡明。1966年Norio對57個芬蘭家系進行遺傳調(diào)查，明確此征為常染色體隱性遺傳性疾病，現(xiàn)知其缺陷基因定位于19號染色體長臂13.1。1983年Vernier等以陽離子探針PEI檢測5例先天性腎病綜合征，發(fā)現(xiàn)GBM的陰離子位點數(shù)量減少，該作者認為硫酸類肝素的減少是引起本征中腎小球濾過膜對蛋白通透性增高的原因。1998年Karl Tryggrason等報告本癥有腎小球足突間的裂孔隔膜上nephrin的異常，為編碼nephrin的基因NpHSI突變所致。

2.病理改變 病理所見因病期早晚不一。在疾病的早期階段，腎小球可能正常，也可能呈現(xiàn)局灶節(jié)段性硬化，系膜細胞及系膜基質(zhì)增生;呈現(xiàn)彌漫性腎小管囊性擴張。在疾病的晚期階段，腎小球毛細血管襻塌陷，呈現(xiàn)彌漫性硬化;腎小管廣泛擴張、萎縮;間質(zhì)炎癥細胞浸潤及纖維化。有人曾稱本征中最具特色的改變是近曲小管囊性擴張，被稱為“小囊性病”(microcystic disease)，但發(fā)現(xiàn)腎小管的這一病變可能系獲得性者，是由于持續(xù)的大量蛋白尿和(或)小管內(nèi)尿流受阻，致未完全成熟的腎單位出現(xiàn)小管囊性改變。免疫熒光檢查病早期無Ig和補體沉著。免疫電鏡檢查顯示足突間裂孔隔膜上nephrin異常。電鏡示內(nèi)皮細胞腫脹，上皮細胞足突融合，基膜皺縮等。

小兒先天性腎病綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.家族史和生產(chǎn)史 很大一部分CNS的患兒有陽性家族史。多數(shù)患兒為35～38周早產(chǎn)、體重偏低，常為臀位，常有宮內(nèi)窒息史、Apgar評分偏低，羊水中有胎糞。本征特征是大胎盤，正常兒胎盤不超過胎兒體重的25%，而Huttenen的報告中胎盤占體重0.42，而正常對照為0.18。母親妊期常合并妊娠中毒癥。羊水AFP水平增高是患兒的特征性改變，由于在宮內(nèi)排蛋白尿，在妊娠16～22周時，羊水的AFP水平增高。

2.臨床特點

(1)特殊外貌：出生后常見特殊的外貌, 如鼻梁低、眼距寬、低位耳、顱縫寬、前囟和后囟寬大，還常見髖、膝、肘部呈屈曲畸形。其后常見腹脹、腹水、臍疝。

(2)水腫：半數(shù)于生后1～2周內(nèi)即見水腫。也可遲至數(shù)月后始為家長發(fā)現(xiàn)。

(3)蛋白尿：患兒蛋白尿明顯且持續(xù)，最初為高度選擇性蛋白尿，疾病后期則選擇性下降，患兒并有明顯的低白蛋白血癥和高脂血癥。

(4)生長發(fā)育落后：由于蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，患兒常有生長發(fā)育落后，也有伴發(fā)胃食管反流和幽門狹窄的報告。

3.繼發(fā)改變 由于持續(xù)的腎病狀態(tài)，又常導致其他的病理生理變化。如：

(1)免疫力低下：由于尿中丟失Ig和補體系統(tǒng)的B因子、D因子致免疫力低下，發(fā)生多種繼發(fā)感染(如肺炎、敗血癥、腹膜炎、腦膜炎、尿路感染等);感染是導致本征死亡的主要原因。

(2)發(fā)生血栓、栓塞：患兒常呈高凝狀態(tài)，甚至發(fā)生血栓、栓塞合并癥，Mahan等的病例中10%有此類合并癥。可見于多處血管如外周動脈、矢狀竇、腎、肺和其他靜脈。

(3)其他：由于尿中丟失T4和甲狀腺結合蛋白而甲狀腺功能低下;丟失轉(zhuǎn)鐵蛋白而致缺鐵性貧血;丟失維生素D結合蛋白而維生素D不足。

(4)腎功能減退：隨年齡增長，腎功能逐漸緩慢減退，生后第2年GFR常<50ml/(min·1.73m2)，并有相應的慢性腎功能減退的血生化改變，多數(shù)病兒3歲時已需透析或移植。 出生3個月內(nèi)出現(xiàn)的腎病綜合征為先天性腎病綜合征。

1.芬蘭型 (1)臨床診斷依賴于： ①家族史。 ②宮內(nèi)已有蛋白尿，于臨床出現(xiàn)癥狀時，血中白蛋白多已<10g/L，當糾正血中白蛋白至15g/L時，尿中蛋白可>20g/L。 ③胎盤大(>出生體重的25%)。 ④臨床表現(xiàn)且6個月內(nèi)GFR常仍系正常。 ⑤除外其他已知病因。 ⑥腎活體組織檢查。 (2)產(chǎn)前診斷：產(chǎn)前診斷常借助于羊水中的甲胎蛋白。AFP是一種正常的胎兒期的蛋白，由胎兒肝、卵黃囊及消化道合成，其分子大小及電化學特性與血中白蛋白者相似。妊娠13周時胎兒血中濃度達到高峰。當胎兒發(fā)生蛋白尿時，則AFP隨尿蛋白進入羊水中。故對曾分娩過本病小兒的孕婦于再次妊娠11～18周時檢測羊水的AFP可有助于產(chǎn)前診斷。但應注意此種蛋白之增高還可見于有神經(jīng)管畸形的小兒，但神經(jīng)管畸形者除羊水中AFP增高外，膽堿酯酶也增高，可資鑒別，此外AFP還可見于雙胎、Turner綜合征等。近年由于對NpH-SI基因序列的研究，已有望做出確切產(chǎn)前診斷。

2.非芬蘭型 本病也是常染色體隱性遺傳病。多在3個月～3歲的兒童中發(fā)病，偶爾也見于出生時或出生后3個月內(nèi)。病理學特征是腎小球彌漫性系膜硬化或增生硬化，局灶節(jié)段性硬化，腎小管呈囊性擴張，以深皮質(zhì)層最顯著。臨床上這些患兒絕大部分表現(xiàn)為腎病綜合征，并較為迅速地進展為終末期腎病。

3.Drash綜合征 Drash綜合征表現(xiàn)為先天性腎病綜合征，并發(fā)于Wilms瘤和(或)男性假兩性畸形，其他相關的病變?nèi)绨變?nèi)障、角膜混濁、小頭、斜視、眼球震顫及眼距過寬等。該綜合征在同胞中出現(xiàn)，對治療無反應，且可在腎同種移植后再發(fā)。這些患者移植后腎病綜合征的再發(fā)是因巨細胞病毒感染或移植排斥反應。盡管男性假兩性畸形46XY和眼異常是Drash綜合征的常見伴隨癥狀，但有報道在一例46XY女性病人中表現(xiàn)了該綜合征。腎臟病理表現(xiàn)是彌漫性系膜硬化。由于雙側Wilms瘤高發(fā)，因此，有人推薦做預防性腎切除。

4.Galloway-Mowat綜合征和Roos綜合征 Galloway-Mowat綜合征也表現(xiàn)為先天性腎病綜合征。典型的腎臟病理表現(xiàn)為，在結構扭曲的腎小球基底膜上，有絮狀物及細纖維絲(6～8nm)沉積。表現(xiàn)為小頭、嬰兒痙攣、精神運動性阻滯的Roos綜合征，也是一種家族性疾病，它在嬰兒期常伴發(fā)腎病綜合征。Roos綜合征的腎臟病理表現(xiàn)是局灶性節(jié)段性腎小球硬化伴廣泛系膜崩解。脊椎上皮發(fā)育不良，精神發(fā)育遲緩，傳導性聽力喪失和色素性視網(wǎng)膜炎，也是與嬰兒期局灶性節(jié)段性腎小球硬化和腎病綜合征有關的綜合征。

5.繼發(fā)性先天性腎病 (1)臨床表現(xiàn)：繼發(fā)性CNS除了腎病的臨床表現(xiàn)外，還常伴有一些特有原發(fā)疾病的臨床紊亂癥狀，可與原發(fā)性CNS相鑒別。 (2)實驗室檢查：繼發(fā)性CNS除了與原發(fā)性CNS有著相似的實驗室檢查結果以外，還同時有一些原發(fā)疾病的實驗室檢查特點。如先天性梅毒病人，VDRL試驗為陽性;如弓形蟲、風疹、巨細胞、肝炎病毒感染，其抗體滴度升高。 (3)病理：隨著病因的不同，繼發(fā)性CNS在病理改變上常有它們各自的特點。 ①先天性梅毒感染：光鏡常表現(xiàn)為膜性或增生性腎小球腎炎，偶爾也伴有新月體的形成，間質(zhì)廣泛的炎癥細胞浸潤;免疫熒光可發(fā)現(xiàn)在系膜沉積區(qū)域有梅毒螺旋體抗原存在;電鏡下可發(fā)現(xiàn)沿著基膜有小結節(jié)致密物在內(nèi)皮下沉積。 ②汞中毒、弓形蟲、風疹、巨細胞、肝炎病毒感染：常呈現(xiàn)免疫復合物腎炎的病理改變特征;此外，在巨細胞感染的病人，內(nèi)皮細胞中可見巨細胞包涵體存在。

小兒先天性腎病綜合征應該做哪些檢查？

1.羊水AFP水平增高 是CNS患兒的特征性改變，由于在宮內(nèi)排蛋白尿，在妊娠16～22周時，羊水的AFP水平增高;先天性神經(jīng)管發(fā)育不全，也可出現(xiàn)羊水AFP水平增高，但其膽堿酯酶水平常同時增高可資鑒別。

2.尿的改變 常表現(xiàn)為大量蛋白尿及鏡下血尿。

3.低蛋白血癥 CNS患兒血白蛋白水平很低，通常少于10g/L。

4.腎功能不全 腎功能常在正常范圍。

5.其他 繼發(fā)性CNS同時有原發(fā)疾病的實驗室檢查特點，如先天性梅毒，VDRL試驗陽性,弓形蟲、風疹、巨細胞、肝炎病毒感染，其抗體滴度升高等。汞中毒、弓形蟲、風疹、巨細胞、肝炎病毒感染等，常呈現(xiàn)免疫復合物腎炎的病理改變特征;此外，在巨細胞感染的病人，內(nèi)皮細胞中可見巨細胞包涵體存在。

1.光鏡 在疾病的早期階段，腎小球可能正常，也可能呈現(xiàn)局灶節(jié)段性硬化，系膜細胞及系膜基質(zhì)增生;腎小管呈現(xiàn)囊性擴張。在疾病的晚期階段，腎小球毛細血管襻塌陷，呈現(xiàn)彌漫性硬化;腎小管廣泛擴張、萎縮;間質(zhì)炎癥細胞浸潤及纖維化。在DMS的早期階段僅有足突細胞的肥大、足突的融合，系膜基質(zhì)的增殖;晚期階段，大多數(shù)腎小球呈皺縮硬化的毛細血管襻沿著空泡變性的上皮細胞排列，小管萎縮、炎癥細胞浸潤、間質(zhì)纖維化。先天性梅毒感染光鏡常表現(xiàn)為膜性或增生性腎小球腎炎，偶爾也伴有新月體的形成，間質(zhì)廣泛的炎癥細胞浸潤。

2.免疫熒光 早期正常;晚期在系膜區(qū)可有少量的IgM和C3沉積。先天性梅毒感染免疫熒光可發(fā)現(xiàn)在系膜沉積區(qū)域有梅毒螺旋體抗原存在。

3.其他 應常規(guī)做影像學檢查，如B超檢查、X線檢查等。

小兒先天性腎病綜合征容易與哪些疾病混淆？

鑒別中應首先除外已知病因致成的繼發(fā)性者，因原發(fā)病的治療(如繼發(fā)于梅毒的抗梅治療)可望腎病緩解。結合引起繼發(fā)性者的原發(fā)病本身其他臨床和化驗表現(xiàn)，多可明確診斷。小嬰兒有不能解釋的腎病綜合征伴外生殖器異常，則應考慮到Drash綜合征。此征Drash 1970年報告，表現(xiàn)為腎胚胎瘤(Wilm瘤)、男性假兩性畸形及腎臟受累(可表現(xiàn)為腎病綜合征);部分病例僅有二聯(lián)表現(xiàn)。其腎臟病理表現(xiàn)為彌漫性腎小球系膜硬化(diffuse mesangial sclerosis)和腎小管萎縮，其病變于腎皮質(zhì)表層的腎小球重于近髓質(zhì)者。能引起原發(fā)性先天性腎病綜合征者，除芬蘭型先天性腎病綜合征外尚可由彌漫性系膜硬化引起，此病圍生期無異常、胎盤大小正常、起病雖也可早在新生兒期，但多在出生3個月以后，本癥較早進入腎功能減退，因尿毒癥而死亡。病理上早期為系膜硬化、腎小球毛細血管襻塌陷，并無細胞增生;后期則腎小球硬化和腎小管、間質(zhì)纖維化。此外偶見由微小病變、局灶節(jié)段性硬化病理改變引起者，其對腎上腺皮質(zhì)激素治療效應同年長兒。嬰兒型腎病綜合征(infantile nephrotic syndrome，INS)與CNS的起病均是發(fā)生在出生后第一年，但INS起病較CNS晚，常在第1年的后半年起病，尤其很少在出生后3個月內(nèi)起病。目前認為主要是由于腎小球基底膜的完整性受到破壞，其通透性增加致大量蛋白尿濾出。

小兒先天性腎病綜合征可以并發(fā)哪些疾?。?

并發(fā)各種感染、栓塞、甲狀腺功能低下、貧血、佝僂病、慢性腎功能不全等。

小兒先天性腎病綜合征應該如何預防？

已明確此征為常染色體隱性遺傳性疾病，應重視遺傳病咨詢和產(chǎn)前診斷。妊娠13周時胎兒血中甲胎蛋白濃度達到高峰，當胎兒發(fā)生蛋白尿時，則AFP隨尿蛋白進入羊水中，故產(chǎn)前診斷常借助于羊水中的甲胎蛋白濃度檢測。對曾分娩過本病小兒的孕婦于再次妊娠11～18周時，檢測羊水的AFP可有助于產(chǎn)前診斷。近年由于對NpHSI基因序列的研究，已有望做出確切產(chǎn)前診斷。繼發(fā)于各種感染者，應積極予以預防，加強防治衛(wèi)生宣傳，加強孕期保健和產(chǎn)前檢查等等。

小兒先天性腎病綜合征治療前的注意事項

(一)治療 

FNS對腎上腺皮質(zhì)激素治療反應差，常表現(xiàn)為對腎上腺皮質(zhì)激素抵抗。大多數(shù)患兒在起病后1年內(nèi)死亡，但很少因為腎衰竭，而是多死于嚴重的感染、營養(yǎng)不良、腹瀉、電解質(zhì)紊亂等。主要是對癥和支持治療。

1.減輕水腫 限鹽、使用利尿劑。對嚴重低白蛋白血癥，或伴低血容量表現(xiàn)者可輸注無鹽白蛋白。芬蘭有主張自生后4周即靜脈輸人血白蛋白，維持其血漿蛋白在15g/L以上，則此時一般可無水腫且生長發(fā)育接近正常。

2.維持營養(yǎng) 給高熱量及足夠蛋白質(zhì)的飲食。

3.防治感染 感染為主要死亡原因，應注意保護，一旦發(fā)生感染應及時積極治療，通常不預防性投用抗生素。必要時可間斷地應用人血丙種球蛋白制劑。

4.防治并發(fā)癥 治療繼發(fā)性甲狀腺功能低下，有高凝者給雙嘧達莫(潘生丁)、小量阿司匹林。Holmber等報告1985～1989年，17例中有5例發(fā)生栓塞合并癥，1989年后29例自4周起加用華法林治療，無一例發(fā)生栓塞合并癥。一般病兒血壓正常，后期血壓增高者予以降壓藥。

5.其他 近年有報告應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，也有報告伴用吲哚美辛(消炎痛)，可減輕其蛋白尿者。

6.腎移植 惟一徹底治療是行腎移植，通常于2歲后或體重達7kg時進行。對蛋白尿嚴重者可先行腎切除術(終止蛋白尿)，靠透析維持生命等待移植。1992年Mattoo等報告行一側腎切除術，減少尿蛋白排出，而另一腎維持腎功能，認為此法能減少每月人血白蛋白的輸注。

(二)預后

本征預后已大為改觀，有作者報告1987年后腎移植的34例隨訪3.7年，其移植腎存活率于1，2，3年時分別為94%，8l%，81%;GFR于1，3年時分別為73.7%和75.3%。患兒情況好，只1例發(fā)生慢性排異、高血壓。繼發(fā)性CNS隨著其病因的不同而有著不同的預后，如感染所致者，采用強有力的抗感染治療，病情常明顯好轉(zhuǎn)。