嘔血和便血是新生兒消化道出血常見(jiàn)的重要癥狀。一般情況下，十二指腸提肌(又稱Treitz韌帶)以上的消化道出血稱上消化道出血，以嘔血(hematemesis)為主;而下消化道出血以便血(hematochezia)為主。當(dāng)下消化道的出血量較多，或腸內(nèi)壓力高于胃內(nèi)壓力時(shí)，血性液可反流入胃和食管，亦可引起嘔血;反之，上消化道出血量超過(guò)3ml時(shí)，也可有黑便。即黑便時(shí)可無(wú)嘔血，而嘔血時(shí)常有黑便。

新生兒嘔血和便血是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.假性嘔血和便血 見(jiàn)于以下情況：

(1)咽下母血：嬰兒分娩時(shí)咽下母親產(chǎn)道的污血或吸入母乳頭部出血，作Apt試驗(yàn)可鑒別母血與新生兒自身的血。

(2)口、鼻腔損傷出血咽入消化道。

2.新生兒出血癥 新生兒出血癥系維生素K缺乏所致。多在生后2～3天出現(xiàn)嘔血和便血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生其他部位出血。晚發(fā)性維生素K缺乏癥，也可出現(xiàn)嘔血、便血。

3.其他 較少見(jiàn)的全身性出血性疾病，如DIC、新生兒血小板減少性紫癜及各種先天性凝血因子缺乏癥等。

4.消化道疾病

(1)反流性食管炎：臨床表現(xiàn)為頑固性嘔吐，可有嘔血或便血，常伴有營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)發(fā)育落后。

(2)應(yīng)激性潰瘍：缺氧、顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重感染時(shí)可引起應(yīng)激性潰瘍，消化道出血。

(3)急性胃腸炎：多數(shù)病原引起的急性胃腸道炎癥，除表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)便血和嘔血。

(4)腸梗阻：臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、嘔血或便血。

(5)乙狀結(jié)腸、直腸及肛門(mén)疾?。憾酁橄⑷猓亻T(mén)直腸瘺，肛裂引起血便。

(二)發(fā)病機(jī)制

全身性出、凝血疾病，因出、凝血相有異常改變可致胃腸道的出血，其中以新生兒出血癥和重危兒的DIC為最多見(jiàn)，先天性同種免疫性或被動(dòng)免疫性血小板減少性紫癜，或各種先天性凝血因子缺乏癥較少見(jiàn)。

反流性食管炎在新生兒和小嬰兒中此病不少見(jiàn)，愈來(lái)愈受到重視?？赡芘c賁門(mén)松弛、腸腔內(nèi)壓力升高使胃液反流入食管有關(guān)，胃酸及胃消化酶可腐蝕食管黏膜引起嘔吐、嘔血。

新生兒胃潰瘍大多為應(yīng)激性潰瘍。初生兒第1天的胃酸度很高，在24h達(dá)到最高峰(pH 1.3～4.0)，以后胃酸分泌亢進(jìn)，可持續(xù)到生后第10天，尤以頭2～4天為甚。此與母體的促胃液素刺激及分娩過(guò)程中的應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。顱內(nèi)壓升高也引起應(yīng)激性潰瘍。潰瘍也可同時(shí)見(jiàn)于食管或十二指腸。近10余年來(lái)，認(rèn)為新生兒應(yīng)激性胃潰瘍很多見(jiàn)，常在新生兒早期發(fā)病，引起嘔血和便血。

急性胃腸炎病變主要在小腸，但嚴(yán)重暴發(fā)型者亦可累及胃、食管和直腸。由各種病原菌感染引起，致嘔血和(或)便血，尤以早產(chǎn)兒中多見(jiàn)的壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)更為嚴(yán)重。

各種內(nèi)、外科疾病所引起的麻痹性和(或)機(jī)械性腸梗阻，但主要是內(nèi)科疾病所引起，因劇烈嘔吐引起的胃腸道黏膜損傷、破裂也可引起出血，尤以食管-胃、胃-十二指腸等接合部。其他少見(jiàn)的腸系膜血管栓塞或血栓形成，腸息肉，血管瘤，多發(fā)性腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，憩室等疾病均可引起消化道出血。

若血液在胃內(nèi)停留時(shí)間較短或出血量較大，嘔出之血性液呈鮮紅色或暗紅色;若出血量較小和(或)血液在胃內(nèi)停滯時(shí)間較長(zhǎng)，由于胃酸使血紅蛋白變性;嘔吐物呈咖啡渣樣黑色。較高位的消化道出血時(shí)，血中血紅蛋白的鐵，經(jīng)細(xì)菌和酶的作用，與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成為硫化鐵，使大便呈黑色柏油樣便;但出血量過(guò)多且很快地通過(guò)腸道時(shí)，亦可呈現(xiàn)紅色血便，此時(shí)出血量常達(dá)40ml以上。

新生兒嘔血和便血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.假性嘔血和(或)便血

(1)咽入母血：新生兒口服鐵劑、鉍制劑、酚酞或中草藥等可引起假性消化道出血，但較少見(jiàn)。分娩時(shí)咽入母親產(chǎn)道中的污血，或吸入乳母乳頭皸裂、糜爛處的母血，引起新生兒假性嘔血和(或)便血較常見(jiàn)。小兒一般情況良好，無(wú)貧血貌或失血性休克，血紅蛋白抗堿變?cè)囼?yàn)(Apt試驗(yàn))，可明確血液為母血。

(2)咽入自己的血液：新生兒由于咽入自己鼻咽腔或氣道中的血液，亦可引起嘔血和(或)便血，需要與真正的胃腸道出血相鑒別。通常情況下，常有插管等外傷史和局部損傷、出血所致。有黑色柏油便，大便邊緣的尿布濕潤(rùn)處(不濕者可加清水)有血紅色，潛血或鏡檢紅細(xì)胞可陽(yáng)性。

2.全身性出、凝血疾病 有胃腸道外出血的表現(xiàn)，如皮膚、皮下的出血點(diǎn)、瘀斑等，出、凝血相檢查有異常改變。其中以重危兒的DIC為最多見(jiàn)，DIC患兒臨床表現(xiàn)有重癥感染、硬腫癥或RDS等。先天性同種免疫性或被動(dòng)免疫性血小板減少性紫癜或各種先天性凝血因子缺乏癥則較少見(jiàn)，常有陽(yáng)性家族病史和相應(yīng)的出、凝血相異常。

新生兒期，最常見(jiàn)的此類疾病是新生兒出血癥。新生兒出血癥多在生后2～6天出現(xiàn)嘔血。出血量多時(shí)，嘔吐物多為鮮血，可不混雜其他成分。早期出血量不多且無(wú)重要臟器出血時(shí)，小兒一般情況良好。遲發(fā)性維生素K缺乏癥，常見(jiàn)于新生兒長(zhǎng)期用抗生素、胃腸道外營(yíng)養(yǎng)或母親偏食而由母乳喂養(yǎng)的嬰兒。發(fā)現(xiàn)出血即投予維生素K1 5～10mg靜脈或肌內(nèi)注射，輸新鮮全血或干凍血漿，可獲得止血。

3.消化道出血性疾病

(1)反流性食管炎：有嘔吐、嘔血、體重增長(zhǎng)減慢等癥狀，亦可無(wú)任何癥狀。內(nèi)鏡檢查、稀鋇餐檢查，可發(fā)現(xiàn)淺表的病變，pH值持續(xù)低于5.0則有診斷價(jià)值。經(jīng)電燒灼可進(jìn)行局部止血。

(2)應(yīng)激性潰瘍：新生兒應(yīng)激性胃潰瘍很多見(jiàn)，胃酸分泌亢進(jìn)，可持續(xù)到生后第10天，尤以頭2～4天為甚。顱內(nèi)壓升高也引起應(yīng)激性潰瘍。常在新生兒早期發(fā)病，有嘔血和便血，血量多少及新舊不等，內(nèi)科保守療法即可治愈。潰瘍也可同時(shí)見(jiàn)于食管或十二指腸。

(3)急性胃腸炎：可有嘔血和(或)便血，尤以早產(chǎn)兒中多見(jiàn)的壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)更為嚴(yán)重?；純憾加邪l(fā)熱、軟弱、嘔吐、腹瀉等急性胃腸炎所共有的癥狀。大便為黏液血便，有鮮血便、果醬便或黑便;嘔鮮血或咖啡樣棕黑色血，常有膽汁或腸內(nèi)容物。

牛乳甚至豆粉引起的過(guò)敏性腸炎也可有嘔血和(或)便血，但較少見(jiàn)。停止此蛋白類食物即可緩解。

(4)腸梗阻：新生兒下消化道出血的主要原因?yàn)槟c梗阻，包括各種內(nèi)、外科疾病所引起的麻痹性和(或)機(jī)械性腸梗阻，但主要是內(nèi)科疾病所引起。患兒營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育狀況欠佳，劇烈嘔吐引起胃腸道出血。

(5)肛門(mén)、直腸及乙狀結(jié)腸疾病：多呈血便而非黑色柏油便。大多有嚴(yán)重便秘、息肉、肛門(mén)-直腸裂引起。

4.全身性癥狀 除嘔血與便血等上述表現(xiàn)，還可由大量失血而引起一系列的全身性癥狀。失血量超過(guò)全身血容量的1/5以上時(shí)，即可表現(xiàn)失血性貧血和(或)失血性休克。臨床出現(xiàn)心率增快、四肢端發(fā)紺、發(fā)涼，血壓下降、皮膚發(fā)花、精神萎靡和煩躁交替出現(xiàn)等等。

詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查，做包括肛查在內(nèi)的全面體格檢查，吐瀉物性狀的觀察或化驗(yàn)檢查，確定是否存在消化道出血。遵循診斷疾病的定位與定性原則，迅速做出判斷。

1.確定出血是否來(lái)自新生兒 首先確定出血是來(lái)自于母親還是新生兒自身，可作Apt試驗(yàn)。

2.確定出血部位 確定出血來(lái)自上消化道還是下消化道,對(duì)出血進(jìn)行初步定位,定出是十二指腸提肌以上的消化道出血，抑或以下的消化道出血。

(1)上消化道出血：急性上消化道出血的主要臨床表現(xiàn)是嘔血與黑便，其中主要根據(jù)血便之性狀來(lái)判斷，黑便者往往是上消化道出血，因一般情況下，上消化道出血時(shí)，血中血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成為硫化鐵，大便呈柏油樣黑色，但如出血量大，腸蠕動(dòng)過(guò)快，則出現(xiàn)暗紅色甚至鮮紅色的血便。洗胃后胃抽取液帶有鮮血時(shí)則為胃以上消化道出血，但應(yīng)排除因胃管對(duì)黏膜的操作性損傷。

(2)下消化道出血：下消化道出血所排出的多是較鮮紅或鮮紅色的血便;嘔血帶膽汁時(shí)往往為下消化道出血，但出血部位往往在下消化道的上段;此外，還應(yīng)參照失血量與嘔血和(或)便血性狀間的相互關(guān)系來(lái)分析。下消化道出血又需立即排除肛門(mén)、直腸或乙狀結(jié)腸的出血。

但是兩者均可有例外，如幽門(mén)以下部位出血量多，血液僅流入胃，也可引起嘔血;又如幽門(mén)以上出血量少，則血液全部流入腸內(nèi)可不引起嘔吐反射。必要時(shí)應(yīng)采取特殊的檢查方法，以確定出血部位及性質(zhì)。

3.排除全身性疾病和凝血障礙所致的出血 急性消化道出血大多數(shù)是由消化道疾病所致，少數(shù)病例可能是全身性疾病的局部表現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō)，前者的臨床征象主要表現(xiàn)在消化道局部，后者則全身癥狀較顯著，除消化道出血外，往往并有其他部位出血現(xiàn)象。詳細(xì)的病史與體檢及其他血液學(xué)方法檢查，有助于診斷。

新生兒嘔血和便血應(yīng)該做哪些檢查？

1.常規(guī)檢查 血常規(guī)，血小板，出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間等一般性檢查。全身性出、凝血疾病時(shí)，出、凝血相檢查有異常改變，如DIC或維生素K缺乏癥等。先天性同種免疫性或被動(dòng)免疫性血小板減少性紫癜或各種先天性凝血因子缺乏癥出、凝血相異常。

2.糞便檢查 發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。急性胃腸炎患兒可有黏液血便，鮮血便等。

3.Apt試驗(yàn) 以鑒別血液為母血還是新生兒自身的血。取嬰兒嘔吐物或糞便中血性物，加5倍水?dāng)噭颍?000轉(zhuǎn)/min速率離心2min，取粉紅色上清液(5份)于試管內(nèi)，加1%氫氧化鈉(1份)，2min后觀察結(jié)果，若試液由粉紅色轉(zhuǎn)變成黃棕色，示為成人型血紅蛋白(HbA) 說(shuō)明血液為母血;如仍為粉紅色則血液來(lái)自新生兒，新生兒咽入自己鼻咽腔或氣道中的血液，主要為胎兒型血紅蛋白(HbF)。

1.內(nèi)鏡

(1)纖維食管鏡、胃鏡、十二指腸鏡檢查：它優(yōu)于X線鋇劑造影，確診率達(dá)75%～90%，而后者僅為50%。能確定Treitz韌帶以上或以下部位出血;能看到出血來(lái)源(陽(yáng)性率為77%)及具體出血情況;能在直視下進(jìn)行活檢和止血;并能觀察到X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的淺表、微小病變;在急性出血時(shí)亦可進(jìn)行檢查。小兒用GIF-P2或GIF-P3型鏡，在全麻或局麻加安定及阿托品下進(jìn)行，鏡檢前必須糾正凝血障礙和血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定狀態(tài)，保持呼吸道通暢，并用抗生素預(yù)防感染。

(2)纖維直腸鏡、結(jié)腸鏡檢查：首先進(jìn)行直腸鏡檢查。做結(jié)腸鏡檢查前，一般先做鋇灌腸檢查，此與上消化道鏡檢查有所不同。用PCF(Olympus)或FC-34MA型內(nèi)鏡，小嬰兒也可用小口徑胃鏡替代。

2.X線檢查

(1)腹部平片：采取仰臥、直立或側(cè)臥位腹部平片，可排除腸梗阻和腸穿孔，對(duì)新生兒小腸扭轉(zhuǎn)、壞死性腸炎及胎糞性腹膜炎尤為重要。

(2)鋇劑造影：稀鋇餐在非急性出血期造影是有一定價(jià)值的，常常加甲基纖維素作雙層對(duì)比。也可在十二指腸插管后注入鋇劑作小腸造影檢查(加或不加甲基纖維素)。鋇灌腸常有助于腸套疊之診斷。

3.核素掃描 是一種有效而準(zhǔn)確的檢查方法。利用99mTc-硫膠或其他锝酸鹽標(biāo)記的紅細(xì)胞掃描，對(duì)亞急性或間歇性出血者最有價(jià)值。假陽(yáng)性達(dá)15%，而假陰性達(dá)25%。

4.血管造影術(shù) 用于1.5～2.0ml/min以上的出血病例檢查。對(duì)出血量大不能手術(shù)的病例，可試用栓塞法止血。但因有上述一系列更先進(jìn)無(wú)損傷的檢查方法，故目前此方法已很少用。

新生兒嘔血和便血容易與哪些疾病混淆？

1.排除假性嘔血和(或)便血 包括咽入母體的血液和新生兒自身胃腸道外的血液。Apt試驗(yàn)有助于此鑒別診斷。

2.排除全身性出、凝血障礙疾病 在輸血(或血漿)、注射維生素K等抗凝劑前檢查出、凝血相至關(guān)重要，最主要是能對(duì)新生兒出血癥做出早期診斷和治療。同時(shí)排除感染中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、呼吸窘迫和心力衰竭等疾病。

新生兒嘔血和便血可以并發(fā)哪些疾??？

大量失血可引起的一系列全身性癥狀，失血量超過(guò)全身血容量的1/5以上時(shí)，即可發(fā)生失血性貧血和(或)失血性休克。

急性失血性休克病兒尚未呈現(xiàn)嘔血和便血，便已有全身軟弱、哭聲無(wú)力、皮膚黏膜蒼白、心率快而心音無(wú)力、血壓下降和休克征象，而又排除了感染中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、呼吸窘迫和心力衰竭等原因，則應(yīng)考慮有急性失血性休克，需觀察有否胃腸道失血。

新生兒嘔血和便血應(yīng)該如何預(yù)防？

為了預(yù)防新生兒自然出血，可在產(chǎn)前由孕婦口服維生素K;難產(chǎn)、早產(chǎn)或有消化道畸形的新生兒，產(chǎn)后要注射維生素K。積極治療感染性疾病，積極防治DIC、應(yīng)激性潰瘍、急性胃腸炎等的發(fā)生。

新生兒嘔血和便血治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

消化道假性出血，如因吞入分娩時(shí)產(chǎn)道的血液或吮吸皸裂的乳頭引起，大多無(wú)須處理。當(dāng)新生兒咽下口、鼻咽腔的血液而吐血時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查，并采取局部療法及其他抗出血治療。消化道真性出血采取以下治療措施：

1.禁食 可暫停喂奶，保持安靜及呼吸道通暢。

2.有關(guān)檢查 急查血常規(guī)，出、凝血時(shí)間，肝功能，血型等，并備血。

3.建立靜脈通道 并保證通暢。

4.置鼻飼管 如抽出液有血，用冰冷生理鹽水洗胃，至洗出液轉(zhuǎn)清亮為止。

5.輸血 新鮮同型血10～20ml/kg，必要時(shí)可增加。輸血前應(yīng)迅速正確地判斷出血量。

6.抗酸藥 高效抗酸液antiacids每次0.5～1.0ml/kg，每1～2小時(shí)1次，維持胃酸pH≥5.0即可使胃及食管止血，但要注意鈉負(fù)荷過(guò)重及腹瀉、便秘等副作用。H2受體拮抗藥在新生兒尚未開(kāi)始應(yīng)用中藥五倍子煎劑口服也可止血。

(二)預(yù)后

絕大多數(shù)消化道出血的新生兒預(yù)后是好的，臨床可表現(xiàn)為嘔血或便血，出血且可多可少。若便血量少，呈鮮紅色與大便不相混勻，則病變?cè)诮Y(jié)腸以下之直腸或肛門(mén)，病情多較輕。對(duì)嘔血和便血的病情輕重估計(jì)主要取決于：失血量的多少和其速度;失血的原因及其基礎(chǔ)疾病。一般嘔血量較多，嘔吐物呈棕黑色或帶膽汁時(shí)，病情多嚴(yán)重。失血量超過(guò)全身血容量的1/5以上時(shí)，可發(fā)生失血性貧血和(或)失血性休克，應(yīng)積極處理。