血吸蟲病是危害人類健康的嚴(yán)重寄生蟲病，歷史久遠(yuǎn)且流行廣泛。人體因接觸疫水而感染，成蟲主要寄生于門靜脈系統(tǒng)，其蟲卵沉積所導(dǎo)致的復(fù)雜的免疫病理反應(yīng)可引起全身多組織器官損害，本文著重討論與外科密切相關(guān)的由血吸蟲病所致的肝膽系疾患。

血吸蟲病與肝膽疾病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

我國(guó)流行的血吸蟲病主要為日本血吸蟲感染，蟲卵隨患者糞便排出，在水中孵化出毛蚴，毛蚴鉆入中間宿主釘螺發(fā)育成尾蚴后逸出水中，當(dāng)人接觸疫水，尾蚴即鉆入皮膚或黏膜成為童蟲，童蟲經(jīng)靜脈或淋巴管進(jìn)入右心至肺循環(huán)，再?gòu)捏w循環(huán)經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)門靜脈最后入肝發(fā)育為成蟲，寄生于門脈系統(tǒng)。釘螺是必需的中間宿主，人和家畜為終宿主。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.肝臟損害 業(yè)已證明，由蟲卵所引起的復(fù)雜免疫病理反應(yīng)是產(chǎn)生血吸蟲病基本病變的主要原因。肝臟是血吸蟲侵犯的主要臟器，蟲卵隨血流到達(dá)肝臟，沉積在肝內(nèi)門靜脈分支及入口形成肉芽腫，肉芽腫是本病的病理基礎(chǔ)。而肉芽腫的形成是T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，致敏原是成熟蟲卵毛蚴排泌物——可溶性蟲卵抗原(SEA)。肉芽腫引起門靜脈炎與門靜脈周圍的纖維化，隨病程遷延，形成具有血吸蟲肝硬化特征性的干線型纖維化及接踵而至的門脈高壓癥。由于病變主要發(fā)生在匯管區(qū)，肝小葉未遭受嚴(yán)重破壞，一般無肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)形成，故此種門脈高壓屬竇前性。但有研究表明，部分患者亦存在肝細(xì)胞結(jié)節(jié)增生，根據(jù)江紹基等的資料，肝靜脈后嵌入壓亦有增高，可能尚存在竇后阻塞的因素。血吸蟲肝硬化極少衍變?yōu)樵l(fā)性肝癌。

2.膽系損害 與血吸蟲病流行程度相比，膽道系統(tǒng)病變則較少見，乃因門靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血吸蟲卵通過血管吻合支沉積于膽囊和膽管黏膜下層抑或童蟲在移行過程中停留在膽系發(fā)育所致。血吸蟲卵在膽總管壁沉積而形成局部纖維瘢痕性狹窄或血吸蟲肉芽腫壓迫膽管均可引起膽道梗阻。血吸蟲卵在膽囊沉積可形成嗜酸性肉芽腫，蟲卵也可發(fā)生鈣化，使膽囊壁纖維組織增生，如位于膽囊頸管可使頸管狹窄;成蟲或蟲卵在膽囊內(nèi)可以成為結(jié)石核心;膽囊壁黏膜損害可形成潰瘍而發(fā)生膽道出血;膽囊壁長(zhǎng)期炎性浸潤(rùn)或血吸蟲肉芽腫形成可與周圍腸管粘連而發(fā)生膽囊-腸道內(nèi)瘺。尚無確切證據(jù)表明膽囊血吸蟲病與膽囊癌之間有無因果關(guān)系。

3.結(jié)腸 病變以直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸為最重，橫結(jié)腸、闌尾次之。早期為黏膜充血水腫、片狀出血，黏膜有淺表潰瘍等。慢性患者由于纖維組織增生，腸壁增厚，可引起腸息肉和結(jié)腸狹窄。腸系膜增厚與縮短，淋巴結(jié)腫大與網(wǎng)膜纏結(jié)成團(tuán)，形成痞塊，可發(fā)生腸梗阻。蟲卵沉積于闌尾，易誘發(fā)闌尾炎。

4.脾 早期輕度充血、水腫、質(zhì)軟，晚期肝硬化引起門靜脈高壓、脾淤血、組織增生、纖維化、血栓形成，呈進(jìn)行性增大，可出現(xiàn)巨脾，繼發(fā)脾功能亢進(jìn)。

5.異位損害 指蟲卵和(或)成蟲寄生在門靜脈系統(tǒng)之外的器官病變。以肺與腦較為多見。肺部病變?yōu)殚g質(zhì)性蟲卵肉芽腫伴周圍肺泡炎性浸潤(rùn)。腦部病以頂葉與顳葉的蟲卵肉芽腫為多，多發(fā)生在感染后6個(gè)月～1年。

血吸蟲病與肝膽疾病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.病史疫區(qū)經(jīng)歷和疫水接觸史。

2.臨床表現(xiàn) 急性期有間歇或弛張型發(fā)熱，尾蚴性皮炎、蕁麻疹、肝脾腫大、腹痛、腹瀉，全身淋巴結(jié)腫大;慢性期多無明顯癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)不明原因腹痛、腹瀉、肝脾腫大。若并發(fā)肝膽損害，可出現(xiàn)肝硬化，門脈高壓、膽囊炎和(或)膽管炎癥狀與體征。

有血吸蟲疫水接觸史是診斷的必要條件，應(yīng)仔細(xì)詢問。結(jié)合臨床表現(xiàn)和體征及寄生蟲學(xué)與免疫學(xué)檢查，據(jù)此診斷多可確定。

血吸蟲病與肝膽疾病應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象 血吸蟲病患者在急性期外周血象以嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多為其主要特點(diǎn)。白細(xì)胞總數(shù)在l0×l09/L以上。嗜酸性粒細(xì)胞一般占20%～40%，最多者可高達(dá)90%以上。慢性血吸蟲病患者一般輕度增多在20%以內(nèi)，而極重型急性血吸蟲病患者常不增多，甚至消失。晚期患者常因脾功能亢進(jìn)引起紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板減少。

2.肝功能試驗(yàn) 急性血吸蟲病患者血清中球蛋白增高，血清ALT、AST輕度增高。晚期患者由于肝纖維化，出現(xiàn)血清白蛋白減少，球蛋白增高，常出現(xiàn)白蛋白與球蛋白比例倒置現(xiàn)象。慢性血吸蟲病尤其是無癥狀患者肝功能試驗(yàn)大多正常。

3.糞便檢查 糞便內(nèi)檢查蟲卵和孵出毛蚴是確診血吸蟲病的直接依據(jù)。但一般急性期檢出率較高，而慢性和晚期患者的陽性率不高。常用改良加藤厚涂片法或蟲卵透明法檢查蟲卵。

4.免疫學(xué)檢查方法較多，而且敏感性與特異性較高，采血微量與操作簡(jiǎn)便。但由于病人血清中抗體在治愈后持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，不能區(qū)別過去感染與現(xiàn)癥病人，并有假陽性、假陰性等特點(diǎn)。近年來采用單克隆抗體檢測(cè)病人循環(huán)抗原的微量法有可能診斷活動(dòng)性感染，可作為考核療效參考，是目前免疫學(xué)診斷發(fā)展的動(dòng)向。

(1)皮內(nèi)試驗(yàn)：屬速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。若受試者曾感染過血吸蟲，則有相應(yīng)抗體。當(dāng)受試者皮內(nèi)注射少量血吸蟲抗原后，抗原即與細(xì)胞表面上的相應(yīng)抗體結(jié)合，產(chǎn)生局部組織反應(yīng)，呈現(xiàn)紅、腫、癢現(xiàn)象，即陽性反應(yīng)。作為感染過血吸蟲的過篩方法，陽性者需作進(jìn)一步檢查。

(2)環(huán)卵沉淀試驗(yàn)(COPT)：當(dāng)成熟蟲卵內(nèi)毛蚴的分泌、排出物質(zhì)與血吸蟲患者血清內(nèi)相應(yīng)抗體結(jié)合后，在蟲卵周圍形成特異性沉淀物，即為陽性反應(yīng)?？勺鳛樵\斷患者及考核療效。

(3)間接血凝試驗(yàn)(IHA)：將可溶性血吸蟲卵抗原吸附于紅細(xì)胞表面，使其成為致敏紅細(xì)胞，這種紅細(xì)胞與患者血清相遇時(shí)，由于細(xì)胞表面吸附的抗原和特異抗體細(xì)胞結(jié)合，紅細(xì)胞被動(dòng)凝集起來，肉眼可見稱陽性反應(yīng)。在流行區(qū)，該法可作為過篩或綜合查病的方法。

(4)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：檢測(cè)患者血清中的特異性抗體，使之成為抗原-抗體復(fù)合物，經(jīng)與特殊的酶結(jié)合后顯色。此法可用作診斷及考核療效的依據(jù)。

(5)循環(huán)抗原酶免疫法(EIA)：循環(huán)抗原的存在表明有活動(dòng)性感染,血清和尿中循環(huán)抗原水平與糞蟲卵計(jì)數(shù)有較好的相關(guān)性。本方法敏感、特異、簡(jiǎn)便、快速。對(duì)血吸蟲病的診斷、療效考核和防治效果的評(píng)定，都具有重要價(jià)值。

1.B型超聲波檢查 可判斷肝纖維化的程度。可見肝、脾體積大小改變，門脈血管增粗呈網(wǎng)織改變,并可定位行肝穿活檢。

2.CT掃描 晚期血吸蟲病患者肝包膜與肝內(nèi)門靜脈區(qū)常有鈣化現(xiàn)象，CT掃描可顯示：肝包膜增厚鈣化等特異圖像。重度肝纖維化可表現(xiàn)為龜背樣圖像。

血吸蟲病與肝膽疾病容易與哪些疾病混淆？

急性血吸蟲病可誤診為傷寒、阿米巴肝膿腫、粟粒性結(jié)核等。血象中嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多有重要鑒別價(jià)值。慢性血吸蟲病肝脾腫大型應(yīng)與無黃疸型病毒性肝炎鑒別，后者食欲減退、乏力，肝區(qū)疼痛與肝功能損害均較明顯。血吸蟲病患者有腹瀉、便血者糞便孵化陽性，而且毛蚴數(shù)較多，易與阿米巴痢疾、慢性菌痢鑒別。晚期血吸蟲病與門脈性及壞死后肝硬化的鑒別，前者常有慢性腹瀉便血史，門靜脈高壓引起巨脾與食管下段靜脈曲張較多見，肝功能損害較輕、黃疸、蜘蛛痣與肝掌較少見，但仍需多次病原學(xué)檢查與免疫學(xué)檢查才能鑒別。此外，在流行區(qū)的癲癇患者均應(yīng)除外腦血吸蟲病的可能。

血吸蟲病與肝膽疾病可以并發(fā)哪些疾病？

1.上消化道出血 為晚期病人重要并發(fā)癥，發(fā)生率10%左右。出血部位多為食管下端和胃底冠狀靜脈。多由機(jī)械損傷、用力過度等而誘發(fā)。表現(xiàn)為嘔血和黑大便，出血量一般較大。

2.肝性腦病 晚期病人并發(fā)肝性腦病多為腹水型。多由于大出血、大量放腹水、過度利尿等誘發(fā)。

3.感染 由于患者免疫功能減退、低蛋白血癥、門脈高壓等，極易并發(fā)感染，如病毒性肝炎、傷寒、腹膜炎、沙門菌感染、闌尾炎等。

4.腸道并發(fā)癥 血吸蟲病引起嚴(yán)重結(jié)腸病變所致腸腔狹窄，可并發(fā)不完全性腸梗阻，以乙狀結(jié)腸與直腸為多。血吸蟲病患者結(jié)腸肉芽腫可并發(fā)結(jié)腸癌。大多為腺癌，惡性程度較低。

血吸蟲病與肝膽疾病應(yīng)該如何預(yù)防？

1.控制傳染源 在流行區(qū)每年對(duì)病人、病畜進(jìn)行普查普治。

2.切斷傳播途徑 消滅釘螺是預(yù)防本病的關(guān)鍵。糞便須經(jīng)無害處理后方可使用。保護(hù)水源，改善用水。

3.保護(hù)易感人群 嚴(yán)禁在疫水中游泳，戲水。接觸疫水時(shí)應(yīng)穿著防護(hù)衣褲和使用防尾蚴劑等。

血吸蟲病與肝膽疾病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.病原體治療 首選吡喹酮。急性期成人總量120mg/kg，兒童140mg/kg，4～6天療法;慢性期成人量60mg/kg，2天療法：血吸蟲肝硬化宜適當(dāng)減量，延長(zhǎng)療程。

2.外科治療 對(duì)合并血吸蟲性肝硬化，門脈高壓癥患者按門脈高壓癥治療原則處理。對(duì)并發(fā)膽囊炎或膽管炎患者可行膽囊切除或膽道探查及引流術(shù)。值得強(qiáng)調(diào)的是：由于血吸蟲性肝硬化和門脈高壓的存在，在肝門、膽囊和膽管周圍有豐富的側(cè)支循環(huán)血管網(wǎng)，使原本簡(jiǎn)單易行的膽囊切除和膽管探查術(shù)要冒大量失血的風(fēng)險(xiǎn)，切切不可小視。其次，勿忘術(shù)中必要的探查和對(duì)切下組織常規(guī)送病理學(xué)檢查。如果術(shù)后經(jīng)糞孵化法、直腸黏膜活檢組織壓片及蟲卵染色法證實(shí)尚有活蟲存在，或者病人將重返疫區(qū)生活，為達(dá)根治目的和預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)行殺蟲治療。

(二)預(yù)后

本病預(yù)后與感染程度、病程長(zhǎng)短、年齡、有無并發(fā)癥、異位損害及治療是否及時(shí)徹底有明顯關(guān)系。急性患者經(jīng)及時(shí)有效抗病原治療多可痊愈。慢性早期患者接受抗病原治療后絕大多數(shù)患者癥狀消失，體力改善，糞及血清學(xué)檢查轉(zhuǎn)陰，并可長(zhǎng)期保持健康狀態(tài)。晚期患者雖經(jīng)抗病原治療，但肝硬化難以恢復(fù)，預(yù)后較差。