目前認為是由一種新的冠狀病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，世界衛(wèi)生組織(WHO)和美國疾病控制與預防中心(CDC)稱為嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)。主要通過短距離飛沫、接觸患者呼吸道分泌物及密切接觸傳播。臨床上以起病急、發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、干咳少痰和乏力、腹瀉為特征，嚴重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫。

嚴重急性呼吸綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

2003年4月16日，WHO根據(jù)包括中國內(nèi)地和香港，加拿大、美國在內(nèi)的11個國家和地區(qū)的13個實驗室通力合作研究的結(jié)果，宣布嚴重急性呼吸綜合征的病因是一種新型的冠狀病毒，稱為SARS相關(guān)冠狀病毒(SARS-associated coronavirus，SARS-CoV)。冠狀病毒(coronavirus)是一類單股正鏈RNA病毒。電鏡下，病毒的包膜有突起呈日冕或皇冠狀，故于1968年得以命名(圖1)。1975年國際病毒命名委員會確定設(shè)立冠狀病毒科(coronaviridae)，下設(shè)冠狀病毒屬(Coronavirus)。1993年又根據(jù)病毒的血清學特性，復制方式和基因組同源性，將環(huán)狀病毒屬(orbivirus)也列為冠狀病毒科門下。另外，還發(fā)現(xiàn)原屬于披膜病毒科的動脈病毒(artervirus)與冠狀病毒科也有一定的關(guān)系。冠狀病毒屬包括人冠狀病毒、豬傳染性胃腸炎病毒，豬血凝性腦脊髓炎病毒，貓腸道冠狀病毒，狗、牛、兔冠狀病毒和禽傳染性支氣管炎病毒等，引起人和動物呼吸道、消化道和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。它們只感染脊椎動物。感染人類的主要為人呼吸道冠狀病毒(HCoV-0C43)和人腸道冠狀病毒(HcoV-229E)，分別引起人類上呼吸道感染和腹瀉。本次發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒在分類學上將為人類冠狀病毒增加一個新的類型。嚴重急性呼吸綜合征患者的臨床標本，在體外經(jīng)Vero E6細胞培養(yǎng)可分離到SARS冠狀病毒，電鏡下病毒顆粒直徑80～140nm，周圍有鼓槌狀冠狀突起，突起之間的間歇較寬，病毒外形呈日冕狀，表現(xiàn)出冠狀病毒的典型特征(圖2)。

SARS冠狀病毒是一種單股正鏈RNA病毒，從已經(jīng)完成的幾株病毒全基因組測序來看，其基因組全長由29206～29727個核苷酸，差異很小，氨基酸同源性則更高。我國學者發(fā)現(xiàn)，SARS病毒的S蛋白(spike protein)和M蛋白(membrane protein)具有很強的變異性，而這兩種蛋白質(zhì)有助于病毒進入人體細胞。這意味著未來疫苗的研究可能因此遇到困難。系統(tǒng)發(fā)生關(guān)系進化樹分析表明，SARS病毒蛋白與已知的人類和動物冠狀病毒差異較大，完全屬于新一類的冠狀病毒。SARS病毒能在Vero細胞和猴腎細胞中培養(yǎng)繁殖。在Vero細胞中培養(yǎng)5天便可出現(xiàn)細胞病變，在細胞的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和囊泡內(nèi)、質(zhì)膜表面、細胞外均可見病毒顆粒。將SARS病毒接種于猴子，可出現(xiàn)與人類相同的臨床表現(xiàn)和病理改變。SARS冠狀病毒對外界的抵抗力和穩(wěn)定性要強于其他人類冠狀病毒。在干燥塑料表面最長可活4天，尿液中至少1天，腹瀉患者糞便中至少4天以上。在4℃溫度下培養(yǎng)存活21天，-80℃保存穩(wěn)定性佳。但當暴露于常用的消毒劑或固定劑后即失去感染性。加熱到56℃每15min可殺滅10000U的病毒。SARS病毒特異性IgM和IgG抗體在起病后10～14天出現(xiàn)。IgM抗體在急性期或恢復早期達高峰，約3個月后消失。IgG抗體在病程第3周即可達高滴度，3個月后持續(xù)高效價。實驗證明該抗體可能是保護性抗體，可以中和體外分離到的病毒顆粒。

(二)發(fā)病機制

目前嚴重急性呼吸綜合征的發(fā)病機制尚不清楚。起病早期可出現(xiàn)病毒血癥，從體外病毒培養(yǎng)分離過程中可觀察到對細胞的致病性，推測在人體的SARS病毒可能對肺組織細胞有直接的損害作用。但是，SARS患者發(fā)病期間淋巴細胞減少，CD4 和CD8 T淋巴細胞均明顯下降，表明細胞免疫可能受損，且臨床上應用皮質(zhì)類固醇可以改善肺部炎癥反應，減輕臨床癥狀，故目前傾向于認為SARS病毒感染誘導的免疫損傷是本病發(fā)病的主要原因。本病肺部的病理改變明顯，雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損傷病變?yōu)橹?，有肺水腫及透明膜形成。病程3周后有肺泡內(nèi)機化及肺間質(zhì)纖維化，造成肺泡纖維閉塞。可見小血管內(nèi)微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病變。肺門淋巴結(jié)多充血、出血及淋巴組織減少。

嚴重急性呼吸綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

潛伏期1～16天，常見為3～5天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，可有畏寒，體溫常超過38℃，呈不規(guī)則熱或弛張熱，稽留熱等，熱程多為1～2周;伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力和腹瀉，常無鼻塞、流涕等上呼吸道其他癥狀。起病3～7天后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，肺部體征不明顯，部分患者可聞少許濕?音。病情于10～14天達到高峰，發(fā)熱、乏力等感染中毒癥狀加重，并出現(xiàn)頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，略有活動則氣喘、心悸，被迫臥床休息。這個時期易發(fā)生呼吸道的繼發(fā)感染。病程進入2～3周后，發(fā)熱漸退，其他癥狀與體征減輕乃至消失。肺部炎癥改變的吸收和恢復則較為緩慢，體溫正常后仍需2周左右才能完全吸收恢復正常。 輕型患者臨床癥狀輕，病程短。重癥患者病情重，進展快，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。兒童患者的病情似較成人輕。有少數(shù)患者不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的患者。

由于病原學檢測方法及其診斷價值尚在發(fā)展和驗證階段，目前缺乏特異性、敏感性俱佳且有早期診斷意義的較為成熟的實驗室診斷方法。嚴重急性呼吸綜合征須在綜合流行病學史、臨床表現(xiàn)、初步的實驗室檢查以及診斷性治療等資料的基礎(chǔ)上建立臨床診斷。以下是我國衛(wèi)生部2003年5月頒布的嚴重急性呼吸綜合征診斷標準。

1.診斷依據(jù)

(1)流行病學資料

①與發(fā)病者有密切接觸史或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)。

②發(fā)病前2周內(nèi)曾到過或居住于報告有嚴重急性呼吸綜合征患者并出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域。

(2)癥狀與體征：起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般高于38℃，偶有畏寒;可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉;常無上呼吸道卡他癥狀;可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰;可有胸悶，嚴重者出現(xiàn)呼吸加速、氣促，或明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕?音，或有肺實變體征。有少數(shù)患者不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。

(3)實驗室檢查：外周血白細胞計數(shù)一般不升高或降低;常有淋巴細胞數(shù)減少。

(4)胸部X線檢查：肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變，部分患者進展迅速，呈大片狀陰影;常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢;肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結(jié)果陰性，1～2天后應予復查。

(5)抗菌藥物治療無明顯效果。

2.診斷標準

(1)疑似診斷病例：符合上述診斷依據(jù)(1) (2) (3)條，或2) (3) (4)條，或(2) (3) (4)條。

(2)臨床診斷病例：符合上述(1) (2) (4)條及以上，或2) (2) (3) (4)條，或2) (2) (4) (5)條。

(3)醫(yī)學觀察病例符合上述2) (2) (3)條。

(4)重癥嚴重急性呼吸綜合征：符合下述標準中的一條即可診斷為重癥嚴重急性呼吸綜合征：①呼吸困難，呼吸頻率>30次/min;②低氧血癥，在吸氧3～5L/min條件下，動脈血氧分壓(Pa02)<70mmHg，或動脈血氧飽和度(Sp02)<93%;或已可診斷為急性肺損傷(ALI)或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);③多葉病變且病變范圍超過1/3或X線胸片顯示48h內(nèi)病灶進展>50%;④休克或多器官功能障礙綜合征(MODS);⑤具有嚴重基礎(chǔ)疾病，或合并其他感染性疾病，或年齡>50歲。

3.實驗室特異性病原學檢測的診斷意義

(1)通過細胞培養(yǎng)方法從患者臨床標本中分離到SARS病毒，是感染的可靠證據(jù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可作出患病或病毒攜帶的診斷。但該法費時，無法用于快速診斷;一般情況下，病毒分離出來的機會不高，陰性結(jié)果不能排除本病的診斷;加上對技術(shù)條件和設(shè)備的要求又高，故不適宜于臨床廣泛應用。

(2)以反轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(RT-PCR)法檢測患者SARS病毒核酸，其敏感性尚需提高;如操作不當，易引起核酸污染，造成假陽性。當對患者同一標本重復檢測均為陽性，或不同標本均檢驗為陽性時，可明確診斷為本病或病毒感染者。而檢測結(jié)果陰性時，不能作為排除疑似或臨床診斷病例的依據(jù)。

(3)用IFA和ELISA法檢測SARS患者血清特異性抗體，急性期陰性而恢復期陽性，或者恢復期抗體滴度比急性期升高4倍或以上時，可以作為確定診斷的依據(jù)。檢測陰性的結(jié)果，不能作為排除本病診斷的依據(jù)。

嚴重急性呼吸綜合征應該做哪些檢查？

1.血常規(guī) 病程初期到中期白細胞計數(shù)通常正?；蛳陆?，淋巴細胞則常見減少，部分病例血小板亦減少。T細胞亞群中CD3 、CD4 及CD8 T細胞均顯著減少。疾病后期多能恢復正常。

2.血液生化檢查 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶等均可不同程度升高。血氣分析可發(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低。

3.血清學檢測 國內(nèi)已建立間接熒光抗體法(IFA)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)來檢測血清中SARS病毒特異性抗體。初步應用結(jié)果表明，兩法對IgG型抗體檢測的敏感約為91%，特異性約為97%。IgG型抗體在起病后第1周檢出率低或檢不出，第2周末檢出率80%以上，第3周末95%以上，且效價持續(xù)升高，在病后第3個月仍保持很高的滴度。

4.分子生物學檢測 以反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)法，檢查患者血液、呼吸道分泌物、大便等標本中SARS冠狀病毒的RNA。

5.細胞培養(yǎng)分離病毒 將患者標本接種到細胞中進行培養(yǎng)，分離到病毒后，還應以RT-PCR法來鑒定是否SARS病毒。

影像學檢查：絕大部分患者在起病早期即有胸部X線檢查異常，多呈斑片狀或網(wǎng)狀改變。起病初期常呈單灶病變，短期內(nèi)病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉。部分患者進展迅速，呈大片狀陰影。雙肺周邊區(qū)域累及較為常見，而胸腔積液、空洞形成以及肺門淋巴結(jié)增大等表現(xiàn)則較少見。對于胸片無病變而臨床又懷疑為本病的患者，1～2天內(nèi)要復查胸部X線檢查。胸部CT檢查以玻璃樣改變最多見。肺部陰影吸收、消散較慢;陰影改變與臨床癥狀體征有時可不一致。

嚴重急性呼吸綜合征容易與哪些疾病混淆？

因為缺乏成熟、可靠的實驗室診斷方法，嚴重急性呼吸綜合征的診斷必須排除其他可以解釋患者流行病學史和臨床經(jīng)過的疾病。臨床上要注意排除上呼吸道感染、流行性感冒、細菌性或真菌性肺炎、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)合并肺部感染、軍團菌病、肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞癥、肺嗜酸粒細胞浸潤癥、肺血管炎等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患。

嚴重急性呼吸綜合征可以并發(fā)哪些疾??？

并發(fā)有心、肝、腎功能損害。另外還發(fā)現(xiàn)肺部繼發(fā)細菌感染等。

嚴重急性呼吸綜合征應該如何預防？

重點在于控制傳染源和切斷傳播途徑。

1.控制傳染源

(1)疫情報告：我國已將嚴重急性呼吸綜合征列入《中華人民共和國傳染病防治法》2004年12月1日施行的法定傳染病乙類首位，并規(guī)定按甲類傳染病進行報告、隔離治療和管理。發(fā)現(xiàn)或懷疑本病時，應盡快向衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告。做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。

(2)隔離治療患者：對臨床診斷病例和疑似診斷病例應在指定的醫(yī)院按呼吸道傳染病分別進行隔離觀察和治療。同時符合下列要求時才能考慮出院：①體溫正常7天以上;②呼吸系統(tǒng)癥狀明顯改善;③X線胸片顯示有明顯吸收。

(3)隔離觀察密切接觸者：對醫(yī)學觀察病例和密切接觸者，如條件許可應在指定地點接受隔離觀察，為期14天。在家中接受隔離觀察時應注意通風，避免與家人密切接觸，并由衛(wèi)生防疫部門進行醫(yī)學觀察，每天測量體溫。如發(fā)現(xiàn)符合疑似或臨床診斷標準時，立即以專門的交通工具轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院。

2.切斷傳播途徑

(1)社區(qū)綜合性預防：開展本病的科普宣傳;減少大型群眾性集會或活動，保持公共場所通風換氣、空氣流通;排除住宅建筑污水排放系統(tǒng)淤阻隱患;對患者的物品、住所及逗留過的公共場所進行充分的消毒處理。

(2)保持良好的個人衛(wèi)生習慣，不隨地吐痰，避免在人前打噴嚏、咳嗽、清潔鼻子，且事后應洗手;確保住所或活動場所通風;勤洗手;避免去人多或相對密閉的地方，有咳嗽、咽痛等呼吸道癥狀或須外出到醫(yī)院以及其他人多的場所時，應注意戴口罩;避免與人近距離接觸。

(3)醫(yī)院應設(shè)立發(fā)熱門診，建立本病的專門通道。收治嚴重急性呼吸綜合征的病區(qū)應設(shè)有無交叉的清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū);病房、辦公室等均應通風良好。疑似患者與臨床診斷患者應分開病房收治。住院患者應戴口罩，不得任意離開病房?；颊卟辉O(shè)陪護，不得探視。病區(qū)中病房辦公室等各種建筑空間、地面及物體表面、患者用過的物品、診療用品以及患者的排泄物、分泌物均須嚴格按照要求分別進行充分有效的清毒。醫(yī)護人員及其他工作人員進入病區(qū)時，要切實做好個人防護工作。須戴十二層棉紗口罩或N95口罩，戴帽子和眼防護罩以及手套、鞋套等，穿好隔離衣，以期無體表暴露于空氣中。接觸過患者或其他被污染物品后，應洗手。

3.保護易感人群 保持樂觀穩(wěn)定的心態(tài)，均衡飲食，多喝湯飲水，注意保暖，避免疲勞，足夠的睡眠以及在空曠場所作適量運動等，這些良好的生活習慣有助于提高人體對嚴重急性呼吸綜合征的抵抗能力。尚無效果肯定的預防藥物可供選擇?；謴推诨颊叩难鍖Ρ静〉谋粍宇A防作用未見有報道。我國已研制出對SARS冠狀病毒的馬抗毒血清和經(jīng)鼻接種的滅活疫苗，其預防效果有待驗證。

嚴重急性呼吸綜合征治療前的注意事項

(一)治療

1.按呼吸道傳染病隔離和護理 疑似病例與臨床診斷病例分開收治。密切觀察病情變化，監(jiān)測癥狀、體溫、呼吸頻率、SpO2或動脈血氣分析、血象、胸片(早期復查間隔時間不超3天)，以及心、肝、腎功能等。提供足夠的維生素和熱量，保持水、電解質(zhì)平衡。患者在隔離初期，往往有沮喪、絕望或孤立無援的感覺，影響病情的恢復，故關(guān)心安慰患者，給予心理輔導尤為重要。

2.一般治療

(1)臥床休息。

(2)避免劇烈咳嗽，咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳;咳痰者給予祛痰藥。

(3)發(fā)熱超過38.5℃者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥，兒童忌用阿司匹林，因可能引起Reye綜合征;或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫。

(4)有心、肝、腎等器官功能損害，應該做相應的處理。

3.氧療 出現(xiàn)氣促或Pa02<70mmHg或Sp02<93%者，應給予持續(xù)鼻導管或面罩吸氧。

(1)鼻導管或鼻塞給氧：常用而簡單的方法，適用于低濃度給氧，患者易于接受，缺點是吸入氧濃度不穩(wěn)定，而當吸氧濃度>5L/min時，患者常不能耐受。

(2)面罩給氧：面罩上有調(diào)節(jié)裝置，可調(diào)節(jié)罩內(nèi)氧濃度，它能產(chǎn)生24%～50%的吸入氧濃度，且不受通氣比率、呼吸類型和通氣量的影響，不需濕化，耗氧量較少。

(3)氣管插管或切開經(jīng)插管或切開處射流給氧，效果好，且有利于呼吸道分泌物的排出和保持氣道通暢。

(4)呼吸機給氧是最佳的氧療途徑和方法，但技術(shù)要求高，且易產(chǎn)生并發(fā)癥。常用于重癥患者的搶救。

4.糖皮質(zhì)激素的應用 應用糖皮質(zhì)激素的治療應有以下指征之一。

(1)有嚴重中毒癥狀，高熱持續(xù)3天不退。

(2)48h內(nèi)肺部陰影面積擴大超過50%。

(3)有急性肺損傷(ALI)或出現(xiàn)ARDS。一般成人劑量相當于甲潑尼龍80～320mg/d，必要時可適當增加劑量，大劑量應用時間不宜過長。具體劑量及療程應根據(jù)病情調(diào)整，待病情緩解或胸片陰影有所吸收后逐漸減量停用。建議采用半衰期短的糖皮質(zhì)激素。注意糖皮質(zhì)激素的不良反應，尤其是大劑量應用時警惕血糖升高和真菌感染等。近期有報道使用過較大劑量激素完全康復的患者，出院后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)骨壞死的后發(fā)癥，值得警惕。兒童慎用激素。

5.治療并發(fā)和(或)繼發(fā)細菌感染 根據(jù)臨床情況，選用適當?shù)目垢腥舅幬?，如大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、去甲萬古霉素(norvancomycin)等。

6.早期可試用抗病毒藥物 目前推薦使用利巴韋林，其療效仍有爭議。

7.重癥患者可試用增強免疫功能的藥物 恢復期患者血清療法只在個別患者使用過，其療效和風險尚無文獻評估。人血丙種球蛋白對繼發(fā)感染者有一定功效。胸腺素和干擾素等藥，其療效與風險需進一步評估。

8.可選用中藥輔助治療 其改善臨床癥狀的功用較明顯。

9.重癥病例的處理

(1)加強對患者的動態(tài)監(jiān)護：有條件的醫(yī)院，盡可能收入重癥監(jiān)護病房。

(2)使用無創(chuàng)傷正壓機械通氣(NPPV)：模式通常使用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，壓力水平一般為0.4～1.0 kPa(4～10cmH2O)，或壓力支持通氣 呼氣末正壓(PSV PEEP)，PEEP水平一般0.4～1.0 kPa，吸氣氣壓水平一般1.0～2.0 kPa(10～20cmH20)，調(diào)節(jié)吸氧流量和氧濃度，維持血氧飽和度>93%。NPPV應持續(xù)應用(包括睡眠時間)，減少暫停時間，直到病情緩解。

(3)NPPV治療后，若氧飽和度改善不滿意，Pa02<8.0kPa(60mmHg)，或?qū)PPV不能耐受者，應及時進行有創(chuàng)正壓機械通氣治療。

(4)對出現(xiàn)ARDS病例，宜直接應用有創(chuàng)正壓機械通氣治療;出現(xiàn)休克或MODS，應予相應支持治療。使用呼吸機通氣，極易引起醫(yī)務(wù)人員被SARS病毒感染，故務(wù)必注意醫(yī)護人員的防護。氣管插管宜采用快速誘導(咪達唑侖等)，謹慎處理呼吸機廢氣，在氣管護理過程中吸痰、沖洗導管等均應小心對待。

(二)預后

本病是自限性疾病，大部分患者經(jīng)綜合性治療后出現(xiàn)緩解或痊愈出院。少數(shù)患者可進展至急性呼吸窘迫綜合征甚至死亡。我國患者的病死率約7%，全球平均病死率約11%。重癥患者、患有其他基礎(chǔ)疾病以及年齡大的患者病死率明顯升高。少數(shù)重癥病例出院后隨訪發(fā)現(xiàn)肺部有不同程度的纖維化，亦有股骨、關(guān)節(jié)壞死和積液的報道。