神經(jīng)外科 | 主任醫(yī)師
張利勇，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院血管神經(jīng)外科主任。
應(yīng)該說(shuō)這個(gè)問(wèn)題就涉及到動(dòng)脈瘤的成因，動(dòng)脈瘤形成的原因有先天和后天的因素。先天的因素累計(jì)的病人大部分都是兒童青年，但是這部分病人在整個(gè)動(dòng)脈瘤發(fā)病的人群中只占上了極小的一部分比例。然后后天的因素又分外傷腫瘤畸形炎癥感染、動(dòng)脈硬化導(dǎo)致了血管壁的受損；導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤。其實(shí)最常見(jiàn)的還是動(dòng)脈硬化，像外傷腫瘤炎癥畢竟是一少部分。所以我們平時(shí)在臨床中見(jiàn)到的動(dòng)脈瘤的病人大部分都是50歲以上，所以大部分的成因都是動(dòng)脈硬化造成的。
動(dòng)脈瘤術(shù)后激發(fā)腦積水我們常規(guī)也是這么說(shuō)，但是確切的來(lái)講應(yīng)該是動(dòng)脈瘤出血造成的腦積水；而不是手術(shù)本身造成的。因?yàn)樗械娘B腦疾病無(wú)論是炎癥腫瘤畸形外傷；還是出血，它造成腦積水的原因都是因?yàn)槎氯?。腦積水循環(huán)的通路導(dǎo)致多余的腦積液無(wú)法通過(guò)正常的途徑排出腦室，造成腦室內(nèi)的水過(guò)多，腦室內(nèi)的壓力過(guò)高造成腦室的擴(kuò)大。所以就像我們平時(shí)生活中下水道是一個(gè)道理，如果說(shuō)你每天刷碗用水下水道堵了，然后它肯定這個(gè)水會(huì)淤，所以道理是一樣的。在動(dòng)脈瘤出血之后，血液在蛛網(wǎng)膜下腔造成了蛛網(wǎng)膜的黏連堵塞了蛛網(wǎng)膜的顆粒，蛛網(wǎng)膜顆粒本身就是腦積液排出的一個(gè)通道，也就是下水道。
動(dòng)脈瘤手術(shù)分為開(kāi)刀手術(shù)，也就是動(dòng)脈瘤開(kāi)刀夾閉術(shù)；還有一種是微創(chuàng)手術(shù)叫做動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。神經(jīng)介入手術(shù)對(duì)于開(kāi)刀手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備是相對(duì)要復(fù)雜一些。因?yàn)殚_(kāi)刀手術(shù)創(chuàng)傷比較大，痛苦也大些。它對(duì)病人的心肝肺腎的要求還是比較高的。因?yàn)樗樽頃r(shí)間長(zhǎng)，麻醉深度比較深。所以手術(shù)以前要準(zhǔn)備。檢查病人的心肝肺腎的功能，看他有沒(méi)有不能耐受手術(shù)的因素，而病人的準(zhǔn)備這種大手術(shù)術(shù)后要臥床數(shù)周，要深度麻醉。所以術(shù)前要主動(dòng)進(jìn)行心肺功能的練習(xí)，但是對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)這就不可能了，因?yàn)槠屏褎?dòng)脈瘤要制動(dòng)對(duì)于神經(jīng)介入手術(shù)。因?yàn)樗僮魉俣缺容^快病人痛苦比較小，所以麻醉深度比較淺，操作時(shí)間也比較短，這樣手術(shù)之前準(zhǔn)備的東西就要少一些。只要心功能還可以，心肝肺腎的肺功能還可以；基本上能接受淺度麻醉就可以做。另外對(duì)造影機(jī)不能過(guò)敏，術(shù)前要進(jìn)行水化，也就是說(shuō)術(shù)前要進(jìn)行擴(kuò)容達(dá)到高血容量，防止術(shù)中血栓的形成。有的需要放支架的病人還要提前吃一些預(yù)防血栓形成的藥物。比如抗血小板藥物，像氫氯吡格雷、拜阿司匹林、這樣的藥物。
應(yīng)該說(shuō)動(dòng)脈瘤形成的原因，是因?yàn)檠鳑_擊，我們無(wú)論是把動(dòng)脈瘤夾閉；還是把動(dòng)脈瘤栓塞也就是神經(jīng)介入。我們只是說(shuō)把血管上鼓起的泡消滅掉了，但是并沒(méi)有改變?nèi)梭w的解刨結(jié)構(gòu)，也就是血管的形態(tài)和血流沖擊的方向，沖擊的速度并沒(méi)有改變，在血流的沖擊之下，這個(gè)位置受沖擊的力量仍然是最大的。它仍然會(huì)再次復(fù)發(fā)，再次形成動(dòng)脈瘤。當(dāng)然這在所有的動(dòng)脈瘤手術(shù)里面也只是少數(shù)，一旦復(fù)發(fā)我們根據(jù)病人復(fù)發(fā)的情況和動(dòng)脈瘤的位置，我們?nèi)匀贿€可以采用動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)或者是微創(chuàng)神經(jīng)介入的方式進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞。當(dāng)然現(xiàn)在從大約三年前開(kāi)始，我們國(guó)外又出現(xiàn)了一種最新的神經(jīng)介入治療，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的辦法?？梢院芎玫仡A(yù)防動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)，也就是一種新型的材料叫做密網(wǎng)支架；也叫做血流導(dǎo)向裝置。就是說(shuō)通過(guò)這些支架我們可以改變這個(gè)動(dòng)脈瘤位置的血流沖擊的力量，沖擊的方向；從而從根本上改變形成動(dòng)脈瘤的原因，避免動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)。
動(dòng)脈瘤一般不是位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，首先先給大家解釋一下什么叫做蛛網(wǎng)膜下腔。腦膜分為三層；一個(gè)是硬腦膜，一個(gè)是蛛網(wǎng)膜；然后就是軟腦膜。軟腦膜就像腦子貼身內(nèi)衣是緊貼著腦子的，腦子的溝溝回回都有軟腦膜。但是蛛網(wǎng)膜它是包著整個(gè)腦子，它不進(jìn)入腦子的溝回。所以蛛網(wǎng)膜下腔就是在蛛網(wǎng)膜和軟腦膜中間的，這一個(gè)腔系所有的溝溝回回里面都是蛛網(wǎng)膜下腔，這里面都是有腦脊液的，蛛網(wǎng)膜下腔的出血。剛才說(shuō)了腦動(dòng)脈瘤不是在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，而大部分都是在蛛網(wǎng)膜下腔。所以說(shuō)它一旦出血絕大部分它都會(huì)把血彌散在蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中，像這種情況在CT影像學(xué)診斷上可以看到，整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔都是彌散的血。