甲狀腺功能亢進性心臟病是指在甲狀腺功能亢進癥時，甲狀腺素對心臟的直接或間接作用所致的心臟擴大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態(tài)竇房結綜合征和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內分泌代謝紊亂性心臟病。有時僅次于甲亢危象，是甲亢病人死亡的重要原因。

甲亢性心臟病的發(fā)病是超生理量的甲狀腺激素作用于心臟，使心肌代謝加速，心肌缺氧和營養(yǎng)物質缺乏，心肌變性肥大，房室傳導時間縮短和心房細胞不應期縮短，冠狀動脈痙攣和血液動力學改變等多種因素共同作用的結果。目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，一般認為，心臟擴大、心律失常、心力衰竭為其必備癥狀和體征，但須除外其他原因的心臟病。

本病的心律失常，以房性早搏為多見，其次為心房纖顫，并可見到心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速及房室傳導阻滯。病程較長、病情嚴重的甲亢患者，由于高排出量的影響，使心臟負荷加重，可致心臟增大。在心律失常和心臟增大的基礎上可致心力衰竭。至于心絞痛和心肌梗塞在甲亢性心臟病中則較為少見。

甲亢性心臟病隨著甲亢的治愈或控制，心臟病變可以消失，也可繼續(xù)存在，甚至成為永久性后遺癥（如永久性的心臟增大

甲亢性心臟病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

甲狀腺功能亢進可引發(fā)心臟的異常，稱之為甲狀腺功能亢進性心臟病(甲亢性心臟病)。但不少甲亢病人可同時伴有原來已經(jīng)存在的心臟病，如動脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病以及先天性心臟病等。有稱感染可以是引起甲亢心臟病的一個誘因。

動物實驗業(yè)已證明，甲狀腺素可以引起鼠的心肌肥厚。在臨床觀察中，原來有甲亢性心臟病患者，在甲亢經(jīng)過處理治愈以后，其中60%其心臟病未經(jīng)特殊治療也隨甲亢的好轉而緩解。甲亢心臟病可以是獨立存在的，也可以是在原有其他病因所致心臟病的基礎之上發(fā)生的，此時，甲亢僅僅是使原有心臟病的病情加劇的激發(fā)因素。

病理學所見甲亢心臟病的心肌無特異的病理變化。

(二)發(fā)病機制

1.甲狀腺激素對心臟的作用

(1)甲狀腺激素對心臟的間接作用：甲亢時甲狀腺激素分泌過多，造成代謝亢進、機體耗氧量增加、產熱過多，血流動力學隨之發(fā)生明顯改變以適應高代謝狀態(tài)?？墒蛊つw毛細血管擴張，全身循環(huán)血容量可增加10%以上;血流速度加快，靜脈回流量增加，因而心臟負荷量大大增加。心臟長期持續(xù)性負荷過重，功能和形態(tài)均發(fā)生異常改變，出現(xiàn)代償性心臟肥大，最后導致心衰。主要是右心衰竭常見，原因是回心血量增多，肺動脈及右心室壓力顯著增加，加之右心室心肌儲備能力較左心室差。

(2)甲狀腺激素對心臟的直接作用：①心肌細胞膜內側面有甲狀腺素受體，甲狀腺素可直接作用于心肌，加速心肌代謝和耗氧過程;增加心肌細胞鈣的儲存，使心肌纖維中磷酸根離子、肌酸、鈣離子濃度增加，鉀離子濃度降低，各種心肌纖維不應期縮短，興奮閾降低。這是甲亢病人發(fā)生房顫和其他心律失常的一個原因。②心肌代謝過程改變。甲狀腺激素可激活心肌細胞上ATP酶，使cAMP增加，激起類兒茶酚胺的作用，增加心臟β受體對兒茶酚胺的敏感性;對缺氧的敏感性升高，導致冠狀動脈痙攣、短暫性栓塞及微循環(huán)障礙等，是造成心絞痛的主要因素。③甲狀腺素的直接作用可使心臟活動加強即心率加快、心肌收縮力增強和心肌耗氧量增加。這在初期具有適應的意義，但由于心率持續(xù)地加速(包括在休息狀態(tài)下)，心臟舒張期明顯縮短，心肌恢復不完全，長期處于疲勞狀態(tài)，使心肌對心肌缺氧敏感性增加，造成心肌收縮力減退。久之則心臟儲備能力耗竭，可發(fā)生心力衰竭。④甲狀腺激素作用于心肌，可引起一定的病理性改變，如心肌內可見到淋巴細胞與嗜酸性粒細胞浸潤、脂肪浸潤，纖維變性，甚至局灶性缺血壞死，稱之為甲亢性心肌病。這些病理改變會造成甲亢性心臟病，尤其是心律失?；騻鲗М惓５脑蛑?。

2.腎上腺素能活性增強 甲亢病人均有腎上腺素能和兒茶酚胺敏感性增加，可出現(xiàn)心動過速及心律失常等。

甲亢性心臟病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.甲亢與心律失常 甲亢時心律失常最常見，包括竇性心動過速、房性期前收縮、陣發(fā)性心動過速、心室撲動、心房纖顫，其中最常見者為房顫。據(jù)報道，大約有5%～15%甲亢患者并發(fā)房顫，隨年齡的增長發(fā)生率升高。部分病人可以房顫為惟一癥狀而就診。一個大型研究提示，新近發(fā)生的房顫有近1%是由甲亢所致，而13%的原因不明的房顫也有甲亢的生化證據(jù)，因此，對新近發(fā)生的房顫都應行常規(guī)的甲狀腺功能檢查以排除甲亢。偶見有甲亢并發(fā)高度房室傳導阻滯，其發(fā)生機制可能與甲亢所致的心肌組織學改變有關，心肌可有淋巴細胞和嗜酸性細胞浸潤及線粒體的病理改變，當這些病理變化波及心肌傳導系統(tǒng)可發(fā)生房室傳導阻滯。

甲亢房顫的病理生理基礎尚未完全明了。多發(fā)性折返環(huán)路的形成是房顫的基礎。甲亢時心肌細胞Na -K -ATP酶的活性增強，促進Na 外流，K 內流影響心肌細胞電生理。試驗性甲亢時最顯著的電生理異常是單個心房肌細胞的動作電位時間縮短，結果心房的電興奮性增高，房顫即有可能隨之發(fā)生。

2.甲亢與心臟增大 久而未治的甲亢可引起突出的心臟形狀改變，包括心房或心室擴大、心臟重量增加、心肌細胞肥大、心肌纖維間隙增寬，這些改變在甲狀腺功能恢復正常后可以改善或逆轉。甲亢心臟增大的原因：①高動力循環(huán)狀態(tài)：T3、T4升高引起顯著的血流動力學改變，表現(xiàn)為外周組織及心肌耗氧量增多，循環(huán)血容量增加，心輸出量增高，心臟長期容量負荷過重，可致心臟擴大;②T3升高可直接促進心肌蛋白質的合成和心肌細胞的生長，引起心肌肥大;③甲狀腺激素的作用可獨立于或相加于兒茶酚胺的作用，增加了內源性兒茶酚胺的敏感性，通過β受體介導而致心肌肥大;④腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和心鈉素(ANP)的作用，甲亢時周圍組織的血管擴張，使腎血流減少，有效灌注壓下降，從而激活RAAS，導致水鈉潴留，盡管ANP也升高，但不足以對抗已激活的RAAS。

3.甲亢與心衰 據(jù)報道，甲亢患者充血性心衰的發(fā)生率大約6%，年齡大于60歲，病程長者更易發(fā)生。心衰的發(fā)生與以下因素有關：①甲亢時高動力循環(huán)狀態(tài)使心肌負荷長期過重，可致心臟增大，心輸出量增加;②心肌耗氧量增加，能量代謝障礙;③快速型心律失常，尤其是房顫，致心排出量下降;④RAAS激活可導致心肌肥大和血容量的增加。其心衰的特點是以右心衰為多見，也可發(fā)生左心衰。我們曾對住院的68例甲亢心臟病患者彩色多普勒超聲心動圖分析顯示：大部分患者表現(xiàn)有雙側心房擴大，以左房更多見，尤其房顫者易出現(xiàn)左房擴大，雙側心室擴大又以右室大明顯;瓣膜反流現(xiàn)象常見，盡管有右心衰存在，但心衰射血分數(shù)(EF)仍可在正常范圍內。少見有頑固性心衰，可能為自身免疫相關的心肌病所致。

4.心絞痛和心肌梗死 甲亢性心臟病發(fā)生心絞痛較少，多為冠狀動脈供血相對不足，以胸前或胸部沉重感多見，心肌梗死者不多見，與冠脈痙攣、微循環(huán)障礙和血液流變學異常有關。

由于甲亢性心臟病的臨床表現(xiàn)沒有顯著的特異性，所以易與其他心血管疾病混淆，造成臨床上的誤診或漏診，特別在老年人中。一方面，患者多有長期的心血管病史(如冠心病、高心病或肺心病等)，且甲亢的典型癥狀又缺如，就掩蓋了甲亢性心臟病的表現(xiàn)，造成心血管治療效果不佳甚或無效，同時也延誤了甲亢的治療時間;另一方面，已確診甲亢的患者，其心血管方面的癥狀是由其他疾病引起的，卻又被誤診為甲亢性心臟病，也會導致治療效果的下降及治療時機的延誤，給病人造成生理、心理及經(jīng)濟上的損失。綜合各方面，甲亢性心臟的診斷標準應包括：①確診為甲亢;②甲亢伴有1項或1項以上的心臟異常;(包括心律失常、心臟擴大、心力衰竭、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音);③排除其他原因引起的心臟病;④正規(guī)抗甲亢治療后，心血管癥狀和體征基本消失。

甲亢性心臟病應該做哪些檢查？

1.甲狀腺吸131Ⅰ率檢查 131Ⅰ檢查吸碘高峰前移、升高。

2.甲狀腺激素的測定 甲功異常：血清T3，T4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4等升高。

1.X線檢查心臟擴大，心臟搏動有力。肺動脈弓突出，心臟呈興奮性高動力型球形甲亢心。如有長期心房纖顫或心力衰竭者，可見心影增大。有嚴重心力衰竭時，心影向兩側擴大。

2.心電圖檢查

(1)左室肥大：左室肥大的心電圖應看作是左室衰弱的征象，因此，當甲亢病人具有ECG變化時，可能發(fā)生心衰。

(2)ST-T改變：ST-T病理性下降和T波改變(降低、雙向、倒置)主要見于重癥甲亢。甲亢經(jīng)有效治療后，絕大多數(shù)ST-T改變可減輕或消失。

(3)甲亢P波：甲亢病人心電圖有P波變化的為26.2%?？稍冖?、Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)“不典型的肺型P波”或低振幅的雙峰變型P波，稱為甲亢P波。甲亢初期可出現(xiàn)高大P波，疾病進展期波幅降低。

(4)P-Q間期改變：甲亢時P-Q間期延長者為1.7%～4.6%，亦有報道為5.5%。一般認為，這種傳導延遲是一種功能性變化。

(5)高T波：高振幅T波常見于輕型甲亢，而且在疾病的進展期振幅降低。重型甲亢高T波僅為14%。

(6)Q-T間期：Q-T間期延長較縮短多見。

甲亢性心臟病容易與哪些疾病混淆？

1.冠心病 甲亢性心臟病尤中、老年患者，伴有心絞痛、心房纖顫和心肌缺血心電圖改變時常易誤診為冠心病。因此，對具有診斷冠心病標準的中、老年人，雖無典型或明顯的甲亢征象，如有下列情況時，應進一步做有關甲亢方面的檢查：

(1)心絞痛、陣發(fā)心房纖顫或心肌缺血的心電圖改變，經(jīng)擴冠等藥物治療無明顯好轉。

(2)長時間喪失勞動力之后發(fā)生心衰。

(3)有不可解釋的進行性消瘦、腹瀉或血脂明顯降低者。

(4)有代謝升高與交感神經(jīng)興奮的征象。

(5)伴有甲亢的癥狀，如多汗、焦慮、興奮、失眠(易被誤診為神經(jīng)官能癥的表現(xiàn))以及周期性癱瘓或明顯肌無力等。

2.心房纖顫 甲亢性心臟病因心房長期承受過度負擔，易于發(fā)生心房纖顫，這與高血壓病的二尖瓣狹窄發(fā)生心房纖顫的機制相似。冠心病等其他心臟病也可發(fā)生心房纖顫。甲亢心所致心房纖顫有如下特點：以45歲以上的甲亢患者較為多見;初為陣發(fā)性，繼之竇性心律與陣發(fā)性心房纖顫交替出現(xiàn)，最后可發(fā)展為持續(xù)性房顫;房顫多為快速型，心室率甚快多>130次/min，而冠心病房顫心室率常<130次/min;對洋地黃反應差，用一般抗心律失常藥物無效;病程長;藥物或手術治療控制甲亢后心房纖顫可隨之消失。甲亢被控制后并經(jīng)藥物轉復仍不消失，則要考慮有無冠心病。要注意尋找甲亢癥的各方面證據(jù)，并除外或證實其他引起房顫的心臟病，多可做出鑒別。

3.心力衰竭 甲亢性心臟病出現(xiàn)心衰者以右心衰竭為主，伴發(fā)心房纖顫者易發(fā)生心力衰竭;在心衰時因心臟擴大，可出現(xiàn)二尖瓣反流與狹窄的雜音，可伴有心尖區(qū)舒張期雜音與肺動脈區(qū)第二心音增強，這種情況往往被誤診為風濕性心臟病二尖瓣病、三尖瓣反流等。

4.風濕性心臟病 甲亢病人心尖部無震顫，心尖部可聞及收縮期雜音，肺動脈區(qū)更為響亮。心尖部雜音不向腋下傳導，且很少舒張期雜音，一般也不發(fā)生肺部感染、急性肺水腫、細菌性心內膜炎等并發(fā)癥，對洋地黃反應也不佳，風濕性心臟病人則相反。

雖然大部分甲亢病人很少有舒張期雜音，但少數(shù)病人則可能存在舒張期雜音，這時需與二尖瓣狹窄的病人相鑒別。

5.其他 如甲亢時代謝旺盛，可有心動過速和低熱癥狀，且因分解代謝亢進，出現(xiàn)關節(jié)酸痛等癥狀，可被誤診為風濕熱;甲亢時機體耗氧量增加，有時因肌病造成呼吸性肌無力，可出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難等，也可被誤診為肺心病;甲亢時胸骨左緣或心底部收縮期雜音，如同時伴有甲亢性肢端病如杵狀指(趾)者，亦可誤診為先天性心臟病;甲亢時易出現(xiàn)心律失常，如室上速、房顫、房早、偶爾可發(fā)生預激綜合征的心電圖表現(xiàn)，而誤診為預激綜合征;淡漠型甲亢的臨床表現(xiàn)近似甲狀腺功能減退，此型甲亢易伴發(fā)甲亢性心臟病，也易被誤診為各種心臟病。因此，要提高對甲亢性心臟病的警覺，對病人出現(xiàn)的多系統(tǒng)的癥狀應認真全面分析，減少誤診。

甲亢性心臟病可以并發(fā)哪些疾病？

1.心絞痛和心肌梗死 甲亢并發(fā)心絞痛的發(fā)生率為0.5%～20%，甚至高達20%～25%。多見于重癥甲亢和40歲以上病人，但最年輕者僅18歲。女性多于男性。是心肌耗氧急劇增加和氧運輸不相適應所致。即使在安靜狀態(tài)下，甲亢病人的心肌耗氧量也升高，因此，甲亢病人可發(fā)生安靜型心絞痛。甲亢合并冠心臟病者確定手術治療時宜慎重，因為有發(fā)生心肌梗死的可能性。甲亢性心絞痛經(jīng)有效治療甲亢后，一般可消失，小部分病人仍有心絞痛存在。

甲亢病人很少發(fā)生心肌梗死，其原因在于沒有發(fā)生動脈血栓的條件。甲亢病人脂代謝的特征為膽固醇、β-脂蛋白和卵磷脂水平降低，卵磷脂/膽固醇指數(shù)升高。甲亢時血流速度加快，血凝固性降低，抗凝系統(tǒng)活性升高。甲亢伴發(fā)心肌梗死，主要見于老年人，最常見于甲亢與動脈硬化并存的病人。

2.二尖瓣脫垂(MVP) 甲亢合并MVP幾率極高，為42.5%。其原因為：Graves病與MVP均可能是遺傳性疾病，二者的共同病因是免疫系統(tǒng)紊亂;MVP是一種常見的心臟異常，可能屬二者耦合并存;甲亢病人兒茶酚胺過多，可引起心臟的局部變性和炎性病變，當然也可累及二尖瓣。因此，當甲亢病人出現(xiàn)胸痛、氣短或極度憂慮等神經(jīng)精神癥狀時，特別是心前區(qū)聞及非噴射性喀喇音，要高度懷疑MVP的存在，應做UCG檢查。本病可隨甲亢痊愈而消失。

甲亢性心臟病應該如何預防？

關鍵在于對甲亢做出早期診斷，并及時給予適當治療，對有早期甲亢性心臟病跡象的患者應盡快控制甲亢。

1．未病先預防：情志因素在甲亢的發(fā)病中具有重要的作用?！稘?癭瘤論治》說：“癭瘤者，多由熹怒不節(jié)，憂思過度而成斯疾焉?！惫?，預防甲亢我們在日常生活中首先應保持精神愉快.心情舒暢。其次合理飲食避免刺激性食物，同樣是重要的預防措施，同時起居規(guī)，勿枉作勞；扶助脾胃，增強體質提高自身的免疫力和抗病能力等都很重要。

2．既病防傳變：防病于未然，是最理想的預防。但若甲亢已發(fā)生，則應早期確診，早期治療，以防止本病的傳變，即防止病情發(fā)展加重和并發(fā)癥的發(fā)生?！端貑?玉機真藏論篇》云：“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝。”因而，要根據(jù)甲亢并發(fā)癥發(fā)生的規(guī)律，采取預防性措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，控制疾病的轉變。

3．愈后防復發(fā)：俗語說：“ 病來如山倒，病去如抽絲。”形象的比喻病后機體尚有一個待恢復的狀態(tài)。津液耗傷有一個恢復的過成此時若不慎重，原有的病情有可能遷延和復發(fā)。因此，初愈階段，藥物、飲食、精神、藥膳等要綜合調理，并要定期檢查，認真監(jiān)控，是病后防止復發(fā)的重要措施。

4．總的來說：①沿海地區(qū)應注意膳食中含碘食物，建議勿用高碘飲食防止碘甲亢;

②內陸地區(qū)(缺碘地區(qū))補碘應有限制，服用甲狀腺片劑也應有時限；

③普查身體健康時應加測甲狀腺B超或甲狀腺功能，以早期發(fā)現(xiàn)甲亢患者，被動發(fā)現(xiàn)甲亢患者時病情多有延誤2～3年之久。

④避免精神誘因，生活規(guī)律、勞逸結合對預防發(fā)病有好處。

甲亢性心臟病的治療及注意事項

(一)治療

1.控制甲亢 甲亢性心臟病的治療效果，關鍵在于早期診斷、盡快控制甲亢。對甲亢本身的治療一般分為抗甲狀腺藥物、甲狀腺次全切除術和放射性碘治療。