克羅恩病又稱為“局限性腸炎”、“節(jié)段性腸炎”、“慢性腸壁全層炎”等。其特點(diǎn)為病因未明，多見(jiàn)于青年人，表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥病變，合并纖維化與潰瘍?？汕旨叭改c道的任何部位，包括口腔、肛門，病變呈節(jié)段性或跳躍性分布，并可侵及腸道以外，特別是皮膚。臨床表現(xiàn)因病變部位、范圍及程度不同而多樣化，可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成及腸梗阻，伴有發(fā)熱、貧血等。病程緩慢，易復(fù)發(fā)。

克羅恩病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

迄今為止尚未確定。近年來(lái)的研究趨向認(rèn)為本病可能是遺傳易感性和多種外源性因素共同相互作用的結(jié)果。

1.遺傳易感性

(1)遺傳因素：大量資料表明，Crohn病與遺傳因素有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)單卵發(fā)育的孿生子之間患Crohn病的一致性比率明顯升高，為67%，而雙合子的孿生子，其一致性比率僅為8%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)Crohn病患者與配偶之間表現(xiàn)為不一致性，且與普通人群無(wú)差別。以上表明本病有家族聚集性。另有報(bào)道，猶太人與非猶太人相比，猶太人家族中此病的發(fā)病率高，并發(fā)現(xiàn)主要是那些阿斯肯納茲(Ash Kenazi)人種。對(duì)散居在世界各地的阿斯肯納茲人的調(diào)查，其Crohn病的發(fā)病率高于那些同一地區(qū)居住的非阿斯肯納茲人的居民，可能阿斯肯納茲猶太人代表著人類中具有遺傳易感性的人群。也有報(bào)道表明，Crohn病患者多與HLA-DR4型血清抗原有關(guān)。遺傳因素究竟如何影響本病的發(fā)生尚不清楚。有人認(rèn)為遺傳基因決定機(jī)體的免疫反應(yīng)，炎癥性腸病患者的遺傳因素決定其對(duì)一些腸腔內(nèi)的抗原物質(zhì)具有過(guò)強(qiáng)的免疫應(yīng)答反應(yīng)。

(2)易感性的改變：目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，Crohn病的發(fā)生可能與機(jī)體對(duì)腸道內(nèi)多種抗原刺激的免疫應(yīng)答反應(yīng)異常有關(guān)。越來(lái)越多的證據(jù)表明，Crohn病患者固有膜的T細(xì)胞激活增強(qiáng)，包括T細(xì)胞激活的表面標(biāo)志表達(dá)增加，T細(xì)胞細(xì)胞活素生成增加，以及細(xì)胞毒T細(xì)胞功能增加。這種T細(xì)胞激活的增加導(dǎo)致了效應(yīng)細(xì)胞(如中性白細(xì)胞)的聚集。并隨后合成破壞性物質(zhì)(如蛋白酶和反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物)，由此造成Crohn病腸損傷。T細(xì)胞激活的觸發(fā)機(jī)制尚不清楚。過(guò)去曾有人堅(jiān)信是慢性分枝桿菌感染所致，但無(wú)可靠證據(jù)。目前認(rèn)為可能不是單一的，更可能由一些廣為存在的觸發(fā)物質(zhì)所激活。 Crohn病的根本缺陷導(dǎo)致了T細(xì)胞永久處于激活狀態(tài)，這種缺陷是目前探索的課題，它可能是外源的抗原、增加的抗原傳遞(腸滲透性增加)以及有遺傳傾向的黏膜免疫障礙之間復(fù)雜的相互作用的結(jié)果。

目前研究表明，關(guān)于本病曾被認(rèn)為是一種自身免疫紊亂性疾病的觀點(diǎn)是不準(zhǔn)確的。實(shí)際上，尚無(wú)可信的證據(jù)表明存在有直接與任何自身抗原(這種抗原可引起Crohn病中所觀察到的炎癥過(guò)程)相關(guān)的免疫應(yīng)答。

2.外源性因素

(1)感染因素：早年因Crohn病的病理表現(xiàn)與非鈣化的結(jié)核病變相似，曾懷疑本病由結(jié)核桿菌引起，但用各種方法均未能分離出此病菌。20世紀(jì)70年代末80年代初有從Crohn病切除的腸段和腸系膜淋巴結(jié)中培養(yǎng)出Kansasii分枝桿菌或與結(jié)核桿菌類似的分枝桿菌的報(bào)道。研究發(fā)現(xiàn)，這些分枝桿菌接種于小鼠腹腔中可在其肝、脾中發(fā)生肉芽腫并出現(xiàn)抗酸桿菌。再把這些抗酸桿菌給乳羊口服，數(shù)月后羊的回腸末端可發(fā)生非干酪性肉芽腫。從而認(rèn)為分枝桿菌可能是Crohn病的病因。但有作者觀察到這些分枝桿菌在一些非炎癥性腸病或正常人的腸組織中也存在，且曾有報(bào)道糞鏈球菌可引起兔腸壁的局部肉芽腫，所以還不能肯定這些分枝桿菌是本病的確切致病因素。

也曾有人懷疑Crohn病的病因是病毒。1970年Mitchell和Rees將Crohn病病人的腸系膜淋巴結(jié)和組織勻漿通過(guò)220nm過(guò)濾篩后接種于大鼠腳趾，經(jīng)過(guò)6～24個(gè)月后，大鼠腳趾上發(fā)生上皮樣細(xì)胞肉芽腫和巨細(xì)胞肉芽腫，用同樣方法可使兔回腸出現(xiàn)肉芽腫。免疫抑制藥對(duì)病變的發(fā)生不產(chǎn)生影響，證明可能存在一種可傳染的微生物，其大小可能是病毒。但這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果未能得到重復(fù)。還有認(rèn)為Crohn病與麻疹、流感等病毒感染有關(guān)。但迄今為止未能從Crohn病患者的腸組織中分離出真正的病毒顆粒，故本病病因還不能確認(rèn)為病毒。

(2)環(huán)境因素：城區(qū)居民較農(nóng)村人群的發(fā)病率高，這種差異在鄉(xiāng)村保健水平很高的瑞典也存在，這可能與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)地位有關(guān)。

一些研究表明，口服避孕藥使炎癥性腸病的發(fā)病危險(xiǎn)增加。但另一些研究未能證實(shí)。

大量研究證明吸煙者患Crohn病的危險(xiǎn)增加。而且吸煙可以增加Crohn病復(fù)發(fā)的可能性。其機(jī)制尚不清楚。

一些潛在的環(huán)境因素可激發(fā)Crohn病的發(fā)生。食用精制糖增加已被確認(rèn)是一不利因素。一個(gè)普通的產(chǎn)期也可作為一種刺激因素而使一些孕婦于產(chǎn)后發(fā)生Crohn病。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.病變的分布 本病從口至肛門的全胃腸道的任何部位均可受累，病變呈跳躍式或節(jié)段性分布。小腸和結(jié)腸同時(shí)受累最為常見(jiàn)，占40%～60%;限于小腸，主要是末端回腸發(fā)病的占30%～40%;單獨(dú)發(fā)生在肛門或直腸的病變少見(jiàn)，約占3%，多與小腸和結(jié)腸病變合并存在;結(jié)腸單獨(dú)發(fā)病者較少，占5%～20%。胃或十二指腸、食管、口部病變總共約占10%以下。

2.大體病理 早期病變呈口瘡樣小潰瘍，大小不等。最小者如針尖，伴有出血；較大者邊界清楚淺表，底為白色。手術(shù)切除時(shí)如遺漏小的病變，可從該處復(fù)發(fā)。典型潰瘍呈縱行或匐行性，不連續(xù)，大小不等。

鵝卵石樣改變約在1/4病例中存在。

腸壁增厚、腸腔狹窄較多見(jiàn)。手術(shù)病例中95%左右存在狹窄。

有些Crohn病可見(jiàn)多發(fā)炎癥性息肉。

3.顯微鏡所見(jiàn) 顯微鏡下病變見(jiàn)于腸黏膜層、黏膜下層和漿膜層，主要是黏膜下層。常見(jiàn)淋巴細(xì)胞聚集，可有生發(fā)中心。淋巴細(xì)胞聚集的部位與血管和擴(kuò)張的淋巴管有密切關(guān)系。漿膜層的淋巴細(xì)胞聚集可形成玫瑰花環(huán)樣。也可見(jiàn)到漿細(xì)胞、多核細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。黏膜層可見(jiàn)到陷窩膿腫。非干酪性肉芽腫為本病的重要特征之一，由上皮樣細(xì)胞和巨細(xì)胞組成，中心無(wú)干酪性壞死，并不常見(jiàn)，僅見(jiàn)于50%左右的病例。需要注意的是肉芽腫也可在耶爾森菌屬感染或衣原體感染時(shí)發(fā)現(xiàn)，有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家可通過(guò)組織切片加以鑒別。5%病例中可見(jiàn)玻璃樣變和甲介狀的包涵體，與結(jié)節(jié)病和結(jié)核病所見(jiàn)相同。肉芽腫常常很不典型，有由淋巴細(xì)胞形成的明顯邊界。可見(jiàn)于腸壁的全層，但以黏膜下層和漿膜層最易出現(xiàn)。除腸壁外，局部淋巴結(jié)中也可發(fā)現(xiàn)肉芽腫。

腸壁的裂隙潰瘍深達(dá)固有肌層?？绫谛缘拇┩甘切纬蓛?nèi)瘺管和皮膚瘺管以及膿腫的基礎(chǔ)。肉眼下裂隙呈線狀，可有分支，周圍為水腫和島狀黏膜。橫斷面上，裂隙分支表現(xiàn)為壁內(nèi)膿腫。

由于水腫和淋巴管擴(kuò)張及膠原纖維數(shù)量增加，黏膜下層增寬，腸壁增厚。

克羅恩病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

Crohn病起病隱襲，早期常無(wú)癥狀，或癥狀輕微，易被忽略。從有癥狀到確診，一般平均1～3年。病程常為慢性、反復(fù)發(fā)作性。多見(jiàn)于青年，女略多于男。

1.常見(jiàn)癥狀

(1)全身表現(xiàn)：體重下降，日漸消瘦為最常見(jiàn)癥狀。約1/3病人有低熱或中等發(fā)熱，不伴發(fā)冷，此時(shí)常為活動(dòng)性病變或有并發(fā)癥出現(xiàn)。

(2)腹痛：為最多見(jiàn)的癥狀，間歇性發(fā)作。輕者僅有腸鳴和腹部不適，重者可為嚴(yán)重的絞痛。進(jìn)食含纖維素多的食物常易引起腹痛發(fā)作。結(jié)腸病變常出現(xiàn)腹瀉和腹痛，腹痛可在排便或排氣后得到緩解。病變侵犯回腸末端可出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，這是由于內(nèi)臟或腹膜層的神經(jīng)末梢受到病變刺激引起的。病變侵犯胃和十二指腸時(shí)，腹痛與消化性潰瘍相似，并常伴有幽門和十二指腸梗阻。病變侵犯回盲部時(shí)。疼痛常發(fā)生在臍周，以后局限于右下腹部。有些病例既往無(wú)任何明顯癥狀，突然發(fā)生腹痛，與急性闌尾炎或腸穿孔相似，成為本病的第1個(gè)癥狀，因此常誤診為急性闌尾炎或腸穿孔，開(kāi)腹時(shí)才發(fā)現(xiàn)為Crohn病。病變侵犯空腸，可表現(xiàn)為上腹痛，發(fā)展為肉芽腫性膿腫和廣泛的腸系膜損害時(shí)，常以背痛為主訴而被誤診為骨骼或腎臟病變。

(3)排便改變：大部分病人有腹瀉，多為間歇性發(fā)作，大便次數(shù)與病變范圍有關(guān)。每天2～3次至10余次，甚至達(dá)數(shù)十次。為軟便或稀便，多不含膿血或黏液。廣泛彌漫性小腸病變可有水樣便或脂肪便。腹瀉的發(fā)作常與進(jìn)食含纖維素豐富的食物有關(guān)。情緒激動(dòng)或緊張也可誘發(fā)腹瀉，但與精神性腹瀉不同，夜間可因排便感而覺(jué)醒。那些遠(yuǎn)端結(jié)腸受累的患者可出現(xiàn)便急、里急后重或是便秘、排便困難等癥狀。

(4)惡心和嘔吐：病變侵犯胃和十二指腸、空腸、回腸，或形成腸管狹窄引起部分腸梗阻時(shí)，則出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。

(5)營(yíng)養(yǎng)缺乏：腸道的廣泛病變可引起吸收面積減少，菌群失調(diào)，以致發(fā)生腹瀉，加以厭食，食物攝入量減少，因而出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良的程度與病變的范圍和部位有密切關(guān)系。表現(xiàn)為：貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、電解質(zhì)紊亂等。由于鈣缺乏，可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，四肢軀干疼痛。幼年及青春期前的病人可因營(yíng)養(yǎng)不良而出現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩，成熟期延遲。手術(shù)治療后可好轉(zhuǎn)。

(6)與婦女妊娠的關(guān)系：妊娠可使病情加重或惡化。如在妊娠期發(fā)生本病，對(duì)胎兒和母親都將造成威脅，易發(fā)生死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形等。

(7)胃腸道外表現(xiàn)：本病可伴發(fā)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，當(dāng)病變減輕或手術(shù)切除后，關(guān)節(jié)癥狀消失。皮膚可出現(xiàn)蕁麻疹、多形性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等。此外，可出現(xiàn)結(jié)膜炎，虹膜睫狀體炎、角膜潰瘍、角膜炎。還可發(fā)生脂肪肝、淀粉樣變性、肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎等。

(8)肛門和直腸周圍病變：肛門周圍或直腸周圍膿腫。竇道和瘺管是Crohn病較常見(jiàn)的表現(xiàn)。Crohn等報(bào)道，瘺管的發(fā)生率為14.2%，也有人報(bào)道發(fā)生率可達(dá)81%。直腸和肛門周圍感染可發(fā)展成直腸膿腫、直腸陰道瘺。肛門周圍和臀部可有廣泛潰瘍和肉芽腫性病變。個(gè)別病人肛門瘺管是本病的第1個(gè)征象。

(9)常見(jiàn)體征：病變侵犯的部位不同，其體征亦各異。在病變的部位可觸及腫塊，局部有壓痛。以右下腹部腫塊較為多見(jiàn)，形狀為臘腸樣，邊界不清，比較固定。有腸梗阻時(shí)常有腹脹，可看到腸型和觸及擴(kuò)張的腸管。肛門周圍可見(jiàn)潰瘍、竇道或瘺管，個(gè)別病例有杵狀指、肝掌、結(jié)節(jié)性紅斑(多發(fā)生于脛前)。偶有肝脾腫大。

2.病情活動(dòng)分級(jí) 由于本病病情差異很大，目前國(guó)際上采用病情活動(dòng)指數(shù)對(duì)病情活動(dòng)進(jìn)行分級(jí)。常用以下2種計(jì)算積分的方法：

(1)美國(guó)Crohn病協(xié)作組Best和Singbton提出的根據(jù)病情的8個(gè)變量計(jì)數(shù)Crohn病的活動(dòng)指數(shù)(Crohn’s disease activity index，CDAI)，其計(jì)算方法為：

①稀便次數(shù)(7天內(nèi)的總數(shù))×2。

②腹痛(0=無(wú)，1=輕，2=中，3=重)，(7天內(nèi)的總數(shù))×5。

③全身健康(0=好，1=較差，2=差，3=很差，4=非常差)，(7天內(nèi)的總數(shù))× 7。

④下列幾種情況(每個(gè)1分)：A.關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎;B.虹膜炎/葡萄膜(色素膜)炎;C.結(jié)節(jié)紅斑/壞疽性膿皮病/口瘡性潰瘍;D.肛裂/肛瘺/膿腫;E.其他瘺管;F.過(guò)去1周內(nèi)體溫>38℃。(總分之和)×20。

⑤腹瀉要服地芬諾酯(苯乙哌啶)/阿片類(0=無(wú)，1=有)×30。

⑥腹塊(0=無(wú)，2=可疑，5=肯定)×10。

⑦血球壓積，男：(47-壓積)×6或女：(42-壓積)×6。

⑧體重：低于標(biāo)準(zhǔn)體重的百分?jǐn)?shù)×1。CDAI小于150為靜止期，大于150為活動(dòng)期，大于450為極嚴(yán)重。此計(jì)算法復(fù)雜。

(2)Watkinson和Truelove以國(guó)際胃腸病學(xué)會(huì)的名義對(duì)炎癥性腸病的活動(dòng)性作了進(jìn)一步探討，提出另一種計(jì)算積分方法，按照他們研究組織英文全稱(International Organization for the Study of IBD)的縮寫稱為IOIBD法。其計(jì)算方法采取10個(gè)變數(shù)的總和，每個(gè)數(shù)為1分，來(lái)計(jì)算本病的活動(dòng)指數(shù)，0或1以下為靜止期，1以上為活動(dòng)期。10個(gè)變數(shù)如下：

①腹痛;②腹瀉≥6次/d或有黏液便;③肛周并發(fā)癥;④瘺管;⑤其他并發(fā)癥;⑥腹塊;⑦消瘦或體重減輕;⑧體溫>38℃;⑨腹部壓痛;⑩血紅蛋白

克羅恩病應(yīng)該做哪些檢查？

實(shí)驗(yàn)室檢查

不同程度的貧血可見(jiàn)于70%的病例?；顒?dòng)性病變時(shí)，末梢血白細(xì)胞可增高。約半數(shù)病例血沉增快，大便潛血陽(yáng)性，血清免疫球蛋白增高，清蛋白降低。

影像學(xué)檢查

1.X線檢查 口服鋇劑小腸造影可顯示小腸壁深部慢性炎癥表現(xiàn)，如狹窄、瘺管、深的縱行潰瘍以及跳躍式或節(jié)段性分布，有時(shí)可見(jiàn)鋇劑進(jìn)入竇道與鄰接的腸袢相通或進(jìn)入瘺管深入到腹腔。用小腸氣鋇雙重造影。早期病變的淺小黏膜潰瘍可以顯出。鋇灌腸造影，尤其是氣鋇雙重造影對(duì)診斷最有價(jià)值。應(yīng)設(shè)法使鋇劑通過(guò)回盲瓣進(jìn)入小腸末端。從而發(fā)現(xiàn)腸壁的縱行潰瘍、裂隙狀潰瘍，潰瘍之間為正常黏膜，但由于正常黏膜的黏膜下層炎癥、水腫及纖維化，使正常黏膜隆起，在X線下形成卵石征。回腸末端與盲腸內(nèi)側(cè)可發(fā)現(xiàn)小瘺管。后期由于腸腔狹窄，X線下失去正常形態(tài)，腸管呈管狀。狹窄區(qū)長(zhǎng)短不一，1～2cm至10余厘米不等，單發(fā)或多發(fā)，呈節(jié)段性分布。

Crohn病需與回盲部結(jié)核相鑒別。腸結(jié)核常伴有回盲瓣病變，因結(jié)核病變使回盲瓣變形、開(kāi)放，造影劑自由通過(guò)，而Crohn病使回盲部形成狹窄，可助鑒別。

2.內(nèi)鏡檢查 上消化道內(nèi)鏡可觀察到食管、胃和十二指腸的病變，表現(xiàn)為多發(fā)性的口瘡樣潰瘍或縱行的潰瘍。后期黏膜呈顆粒狀，胃竇和十二指腸形成狹窄，可結(jié)合活檢進(jìn)行診斷。但有時(shí)遠(yuǎn)側(cè)有病變，上消化道也可伴有一般的口瘡樣潰瘍，而不是Crohn病改變。需靠活檢來(lái)鑒別。兒童較成人Crohn病變?cè)谏舷栏鼮槎嘁?jiàn)。

結(jié)腸鏡對(duì)結(jié)腸和末端回腸的Crohn病變有重要的診斷價(jià)值，內(nèi)鏡可看到黏膜的病變并可確定病變的范圍，可取活組織進(jìn)行檢查，但瘺管則易被遺漏。鏡下可見(jiàn)散在的、大小不一的口瘡樣潰瘍，周圍發(fā)紅。潰瘍之間黏膜正常。隨著病變的進(jìn)展，口瘡樣潰瘍?nèi)诤蠟榭v行潰瘍。潰瘍之間由于黏膜下層炎癥、水腫及纖維組織增生可呈現(xiàn)鋪路卵石樣改變。也可形成炎性息肉。腸腔狹窄較常見(jiàn)。病變呈節(jié)段性分布，病變腸段之間的黏膜正常?；顧z病理如能發(fā)現(xiàn)肉芽腫，中心無(wú)干酪壞死，則對(duì)診斷極有幫助。但活檢中能找到肉芽腫者不到50%，有人報(bào)道只有l(wèi)0%。

3.X線計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)及B型超聲檢查 有輔助診斷作用，能顯示腸系膜炎癥或膿腫形成。CT優(yōu)于B型超聲。

4.磁共振成像(MRI) 能顯示組織不同層次的平面圖和準(zhǔn)確的解剖位置。據(jù)報(bào)道，可顯示上、下肛提肌間隔，能將肛周瘺管輪廓顯示清楚。臨床使用價(jià)值尚待觀察。

克羅恩病容易與哪些疾病混淆？

　　1.小腸及回盲部疾病

　　(1)急性闌尾炎：一般腹瀉少見(jiàn)，右下腹痛比較嚴(yán)重，壓痛及肌緊張更明顯。發(fā)病急，病程短，有發(fā)熱，血白細(xì)胞增加。但有些病例仍難準(zhǔn)確地鑒別。當(dāng)可疑急性闌尾炎，病情重且持續(xù)時(shí)，應(yīng)剖腹探查，以免闌尾壞死或穿孔造成更嚴(yán)重后果。腹部CT掃描有助于兩者的鑒別。

　　(2)腸結(jié)核：與本病不易鑒別，X線表現(xiàn)也很相似。在其他部位如肺部或生殖系統(tǒng)有結(jié)核病灶者，多為腸結(jié)核。結(jié)腸鏡檢查及活檢有助鑒別，如仍不能鑒別，可試用抗結(jié)核治療。如療效不顯著，常需開(kāi)腹探查，經(jīng)病理檢查才能診斷。病理檢查中，結(jié)核病可發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫，而Crohn病則為非干酪性肉芽腫。

　　(3)小腸淋巴瘤：腹瀉、腹痛、發(fā)熱，體重下降，疲勞感更為明顯，更易發(fā)生腸梗阻。癥狀多為持續(xù)性，惡化較快。腹部腫塊與Crohn病比邊界較清楚，較硬，一般無(wú)壓痛?？捎袦\表淋巴結(jié)和肺門淋巴結(jié)腫大以及肝、脾明顯腫大。X線及小腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)腫物及潰瘍。小腸活檢有助于診斷。

　　(4)十二指腸壺腹后潰瘍：十二指腸Crohn病常與消化性潰瘍的癥狀和X線表現(xiàn)相似。但Crohn病的疼痛不如十二指腸潰瘍有規(guī)律。纖維內(nèi)鏡檢查及活檢有助于診斷。制酸劑治療對(duì)消化性潰瘍有效，而對(duì)Crohn病則無(wú)效。

　　(5)非肉芽腫性潰瘍性空腸回腸炎：腹痛和腹瀉是此病的突出表現(xiàn)。體重下降，吸收不良和低蛋白血癥更為明顯。小腸活檢病變?yōu)閺浡?，絨毛變平和增厚，基底膜炎癥浸潤(rùn)，黏膜潰瘍。

　　2.結(jié)腸疾病

　　(1)潰瘍性結(jié)腸炎。

　　(2)缺血性結(jié)腸炎：為血管供血障礙所致。多見(jiàn)于老年人。起病較急驟，多先有腹痛，繼之腹瀉便血。病程為急性過(guò)程。結(jié)腸鏡及鋇灌腸造影有助于診斷。

　　(3)結(jié)、直腸結(jié)核：較回盲部少見(jiàn)。其特點(diǎn)見(jiàn)回腸、小腸結(jié)核。

　　(4)阿米巴腸炎：尋找阿米巴原蟲(chóng)有助于診斷，但慢性阿米巴腸炎難以找到阿米巴原蟲(chóng)。據(jù)報(bào)道，血凝試驗(yàn)是診斷阿米巴腸炎的有用方法。

　　(5)結(jié)腸淋巴瘤：參見(jiàn)小腸淋巴瘤。通過(guò)結(jié)腸鏡及其活檢一般可明確診斷。

　　(6)放射性結(jié)腸炎：與放射部位相一致，病變程度與放射量有關(guān)。

1.小腸及回盲部疾病

(1)急性闌尾炎：一般腹瀉少見(jiàn)，右下腹痛比較嚴(yán)重，壓痛及肌緊張更明顯。發(fā)病急，病程短，有發(fā)熱，血白細(xì)胞增加。但有些病例仍難準(zhǔn)確地鑒別。當(dāng)可疑急性闌尾炎，病情重且持續(xù)時(shí)，應(yīng)剖腹探查，以免闌尾壞死或穿孔造成更嚴(yán)重后果。腹部CT掃描有助于兩者的鑒別。

(2)腸結(jié)核：與本病不易鑒別，X線表現(xiàn)也很相似。在其他部位如肺部或生殖系統(tǒng)有結(jié)核病灶者，多為腸結(jié)核。結(jié)腸鏡檢查及活檢有助鑒別，如仍不能鑒別，可試用抗結(jié)核治療。如療效不顯著，常需開(kāi)腹探查，經(jīng)病理檢查才能診斷。病理檢查中，結(jié)核病可發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫，而Crohn病則為非干酪性肉芽腫。

(3)小腸淋巴瘤：腹瀉、腹痛、發(fā)熱，體重下降，疲勞感更為明顯，更易發(fā)生腸梗阻。癥狀多為持續(xù)性，惡化較快。腹部腫塊與Crohn病比邊界較清楚，較硬，一般無(wú)壓痛?？捎袦\表淋巴結(jié)和肺門淋巴結(jié)腫大以及肝、脾明顯腫大。X線及小腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)腫物及潰瘍。小腸活檢有助于診斷。

(4)十二指腸壺腹后潰瘍：十二指腸Crohn病常與消化性潰瘍的癥狀和X線表現(xiàn)相似。但Crohn病的疼痛不如十二指腸潰瘍有規(guī)律。纖維內(nèi)鏡檢查及活檢有助于診斷。制酸劑治療對(duì)消化性潰瘍有效，而對(duì)Crohn病則無(wú)效。

(5)非肉芽腫性潰瘍性空腸回腸炎：腹痛和腹瀉是此病的突出表現(xiàn)。體重下降，吸收不良和低蛋白血癥更為明顯。小腸活檢病變?yōu)閺浡裕q毛變平和增厚，基底膜炎癥浸潤(rùn)，黏膜潰瘍。

2.結(jié)腸疾病

(1)潰瘍性結(jié)腸炎見(jiàn)表2。

(2)缺血性結(jié)腸炎：為血管供血障礙所致。多見(jiàn)于老年人。起病較急驟，多先有腹痛，繼之腹瀉便血。病程為急性過(guò)程。結(jié)腸鏡及鋇灌腸造影有助于診斷。

(3)結(jié)、直腸結(jié)核：較回盲部少見(jiàn)。其特點(diǎn)見(jiàn)回腸、小腸結(jié)核。

(4)阿米巴腸炎：尋找阿米巴原蟲(chóng)有助于診斷，但慢性阿米巴腸炎難以找到阿米巴原蟲(chóng)。據(jù)報(bào)道，血凝試驗(yàn)是診斷阿米巴腸炎的有用方法。

(5)結(jié)腸淋巴瘤：參見(jiàn)小腸淋巴瘤。通過(guò)結(jié)腸鏡及其活檢一般可明確診斷。

(6)放射性結(jié)腸炎：與放射部位相一致，病變程度與放射量有關(guān)。

克羅恩病可以并發(fā)哪些疾病？

1.腸梗阻 為Crohn病較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，北京一組病例中占66%。腸梗阻的原因多見(jiàn)于纖維性狹窄的形成，也可由于急性炎癥水腫所致。少數(shù)由于膿腫或粘連包塊壓迫引起。腸梗阻開(kāi)始為不完全性梗阻，經(jīng)保守治療可迅速緩解?？煞磸?fù)出現(xiàn)，最終出現(xiàn)完全性腸梗阻。

2.瘺管形成 病變侵及肌層及漿膜層，如進(jìn)一步發(fā)展，與另一小腸腸段、結(jié)腸或鄰近的內(nèi)臟粘連穿透則形成內(nèi)瘺。如瘺管通向膀胱、陰道，則尿道及陰道中排出腸內(nèi)容物。腸瘺管可無(wú)癥狀或大量的腹瀉(這取決于消化道中的流通量)。瘺管可向外延伸至皮膚，稱為外瘺。往往發(fā)生于術(shù)后吻合口,也可能發(fā)生于無(wú)手術(shù)患者，常在肛門周圍，偶爾在鼠蹊部或腰部出現(xiàn)。外瘺說(shuō)明有廣泛的腸周圍炎，常被認(rèn)為是手術(shù)治療指征。瘺管發(fā)生率國(guó)外報(bào)道多為40%左右，北京一組病例中瘺管發(fā)生率為11.7%。

3.腹腔膿腫 腹腔內(nèi)瘺，如竇道繼發(fā)感染則形成腹腔膿腫。好發(fā)部位多在相當(dāng)于末段回腸的右下腹，其次是肝脾曲部位。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和腹痛，可出現(xiàn)具有壓痛的包塊。伴白細(xì)胞增高。CT、B超有助診斷，膿液培養(yǎng)多為革蘭陰性菌屬。

4.消化道出血 上下消化道均可出血。以結(jié)腸病變所致便血較為多見(jiàn)。隱匿性慢性出血多于可見(jiàn)性出血。有報(bào)道可見(jiàn)性出血占17%～25%，少數(shù)病例可發(fā)生嚴(yán)重失血。常致缺鐵性貧血。

5.腸穿孔 Crohn病發(fā)生腸穿孔是較少見(jiàn)的，這是因?yàn)槭芾勰c管的漿膜面往往與鄰近的結(jié)構(gòu)粘連。北京1組病例中腸穿孔占10%。

6.癌變 Crohn病癌變發(fā)生率較正常人群高，西方國(guó)家報(bào)道為1%～3%。長(zhǎng)期活動(dòng)的患者，病變部位的腸段發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)大。Crohn病患者患小腸癌的危險(xiǎn)高于正常人群的100倍，但由于正常人群中小腸癌很少見(jiàn)，所以Crohn病小腸癌變的絕對(duì)危險(xiǎn)還是相當(dāng)?shù)偷?。結(jié)腸型Crohn病患者結(jié)腸癌的危險(xiǎn)仍在爭(zhēng)論中。有證據(jù)表明，當(dāng)病變范圍較大時(shí)，其癌變的危險(xiǎn)性較高。

克羅恩病應(yīng)該如何預(yù)防？

一、未病前的預(yù)防

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于脾腎虛弱、感受外邪、情志內(nèi)傷、飲食勞倦等因素導(dǎo)致的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為克隆病的發(fā)病原因不明確，可能與病毒感染、免疫、遺傳因素有密切關(guān)系。結(jié)合中西觀點(diǎn)，可從生活起居、飲食、精神調(diào)養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)等幾個(gè)方面進(jìn)行預(yù)防。

1.生活起居要有規(guī)律;

2.禁食生冷不潔食物;

3.精神調(diào)養(yǎng);

4.適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉;

二、已病后的預(yù)防

本病為一慢性反復(fù)發(fā)作的疾病。由于病因不明，尚無(wú)根本的治愈方法。許多病人在其病程中都會(huì)出現(xiàn)一次以上的并發(fā)癥需要手術(shù)治療，而手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率甚高，有報(bào)道可達(dá)90%。本病的復(fù)發(fā)率與病充數(shù)范圍和病癥侵襲的強(qiáng)弱等因素有關(guān)。所幸死亡率還不高。此外，本病隨病程的延長(zhǎng)和年齡的增長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率逐漸降低而健康者的比率升高。近年來(lái)采用各種治療措施對(duì)多數(shù)病人是有效的，可幫助患者度過(guò)病情活動(dòng)期的難關(guān)。

克羅恩病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1. 美沙拉秦(5-氨基水楊酸鹽) 以重氮基與磺胺吡啶結(jié)合的美沙拉秦(5-氨基水楊酸鹽)即柳氮磺胺吡啶(水楊酸偶氮磺胺吡啶)，作為治療Crohn病與潰瘍性結(jié)腸炎的主要藥物已有30余年的歷史。此藥口服后通過(guò)細(xì)菌的偶氮基還原酶作用導(dǎo)致活化的5-氨基水楊酸鹽與攜帶的磺胺吡啶釋放。這一作用通常是完整的柳氮磺胺吡啶被送至含大量細(xì)菌的結(jié)腸內(nèi)進(jìn)行。美沙拉秦(5-氨基水楊酸)作用機(jī)制包括對(duì)白三烯B4(一種有效的趨化性組分)合成的抑制、白介素-1產(chǎn)生的抑制以及氧自由基的清除。口服柳氮磺胺吡啶4g/d適用于輕度及中度結(jié)腸型及回腸型Crohn病的治療。因在小腸中該藥釋放很少，無(wú)疑它對(duì)小腸型Crohn病的作用是有限的。該藥的副作用限制了它在多數(shù)患者中的使用(約25%)。常見(jiàn)的副作用有惡心、嘔吐、頭痛、皮疹和發(fā)燒等。當(dāng)逐漸加量至1g，4次/d治療量維持1周療程后，一些副作用可緩解。罕見(jiàn)的副作用是貧血、溶血、表皮松解、胰腺炎、肺纖維變性以及精子活動(dòng)性紊亂。經(jīng)歷長(zhǎng)期柳氮磺胺吡啶治療的患者，應(yīng)服用葉酸鹽，避免葉酸鹽缺乏。

幾乎所有的柳氮磺胺吡啶的副作用都是因磺胺吡啶所致。從而使人們選用并不斷地開(kāi)發(fā)出另一些含有5-氨基水楊酸的化合物或純5-氨基水楊酸制劑。但當(dāng)患者直接用5-氨基水楊酸的自然結(jié)構(gòu)時(shí)，它就可以在消化道的近端被完全吸收，而不會(huì)在消化道遠(yuǎn)端起作用。緩釋型5-氨基水楊酸被pH敏感的甲基丙烯酸鹽(Eudragit)包裹，隨著溶液pH值的變化此藥在消化道中釋放的水平也隨之變化。如Rowasa(Eudragit-L100)，當(dāng)pH>5時(shí)釋放;Salofalk或Claversal(Eudragit-L)，當(dāng)pH>6時(shí)釋放;Asacol(Eudragit-S)，當(dāng)pH>7時(shí)釋放。另一種制劑Pentasa是將5-氨基水楊酸包裹在乙基纖維素小顆粒內(nèi)，隨時(shí)間的推移而持續(xù)釋放。兩種含有5-氨基水楊酸的新化合物是olsalazine和balsalazine。olsalazine是一種5-氨基水楊酸鹽二聚物，而balsalazine則是一種將5-氨基水楊酸以重氮基鏈連接在不起作用的攜帶物上的化合物。這兩種新的5-氨基水楊酸化合物都是重氮基鏈，所以具有與柳氮磺胺吡啶相似的運(yùn)轉(zhuǎn)，同樣需要經(jīng)細(xì)菌的偶氮基還原酶降解，方可釋放出5-氨基水楊酸。目前olsalazine已在美國(guó)應(yīng)用，balsalazine正在美國(guó)研制。據(jù)報(bào)道這些柳氮磺胺吡啶類似物副作用較小，患者易耐受。罕見(jiàn)的副作用有胰腺炎、脫發(fā)、心包炎、腎毒性。

美沙拉秦(5-氨基水楊酸)也可適用灌腸劑和栓劑，其灌腸劑可用于末端結(jié)腸型Crohn病的治療，栓劑在病變限于直腸及其周圍者適用。

如何選用美沙拉秦(5-氨基水楊酸)的各種制劑，取決于患者體內(nèi)病變的分布與這種藥物的釋放特點(diǎn)。參見(jiàn)圖1。

2.皮質(zhì)類固醇 皮質(zhì)類固醇是治療中度至重度Crohn病的主要藥物。其作用機(jī)制主要是恢復(fù)T細(xì)胞功能，對(duì)趨化性與吞噬性均有修復(fù)作用。并可減少胞質(zhì)分裂。絕大多數(shù)中度Crohn病患者，口服40～60mg/d潑尼松，可以使病情相當(dāng)迅速地緩解。重癥患者應(yīng)靜脈注射甲潑尼松龍治療，劑量為60～100mg/d。病情緩解后逐漸減量。最后給予最低限度的維持劑量。然而由于皮質(zhì)類固醇潛在的破壞性副作用，應(yīng)盡量避免長(zhǎng)期使用。這些破壞性副作用包括(并不僅限于)糖尿病、骨質(zhì)疏松、高血壓、典型的庫(kù)欣病、精神病、骨骼無(wú)菌性壞死、神經(jīng)病以及肌瘤。Crohn病患者應(yīng)盡量加大美沙拉秦(5-氨基水楊酸)的治療量以求減少皮質(zhì)類固醇的影響。有人提出以下指標(biāo)為使用激素的指征：

(1)其他藥物效果不佳，但又無(wú)手術(shù)指征時(shí)。

(2)病情嚴(yán)重處于危險(xiǎn)狀態(tài)，但尚無(wú)手術(shù)適應(yīng)證時(shí)。

(3)有全身并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、葡萄膜(色素膜)炎等。

(4)多次手術(shù)，病情復(fù)雜和惡化，已不宜再行手術(shù)時(shí)。

目前一些國(guó)家研制一種局部活性強(qiáng)而全身作用小的皮質(zhì)類固醇類藥物。這些藥物在歐洲以灌腸劑應(yīng)用。正在研制中的口服緩釋劑已有望用于臨床。有報(bào)道，口服新型緩釋皮質(zhì)類固醇在治療活動(dòng)性Crohn病時(shí)與潑尼松功效相同，但毒性小，復(fù)發(fā)率低。

3.免疫抑制藥 巰嘌呤(6-巰基嘌呤)和硫唑嘌呤在Crohn病治療中具有一定作用。對(duì)于那些對(duì)皮質(zhì)類固醇依賴或耐受者，可選用這些藥物治療。一般巰嘌呤(6-MP)用量為50mg/d，見(jiàn)效時(shí)間平均3個(gè)月。有些患者完全有效治療時(shí)間可達(dá)6～9個(gè)月。對(duì)于治療3個(gè)月無(wú)效者，可增加劑量至1.5mg/(kg·d)，直到獲得滿意效果。大約75%服用巰嘌呤(6-MP)的患者可以逐漸減少或顯著減少皮質(zhì)激素的用量。1/3的瘺管經(jīng)2年以上的治療可以愈合。由于此類藥物的起效緩慢，以及臨床用于頑固患者，所以有報(bào)道主要用于長(zhǎng)期治療，時(shí)間不少于4～5年，否則復(fù)發(fā)率非常高。然而這類藥物有明顯的副作用。包括骨髓抑制、胰腺炎、肝炎和感染。故服藥的第1個(gè)月每周對(duì)其全血細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。隨后的兩個(gè)月中每2周監(jiān)測(cè)1次。在長(zhǎng)期治療中每月監(jiān)測(cè)1次。有報(bào)道，3%～5%的患者中發(fā)生胰腺炎，多出現(xiàn)于第1個(gè)月。5%～10%的患者可發(fā)生感染，但重度感染發(fā)生率低于2%，有報(bào)道服用嘌呤類似物有發(fā)生癌癥的危險(xiǎn)。已有服用硫唑嘌呤的腎移植患者發(fā)生淋巴瘤的報(bào)道。但尚無(wú)令人信服的證據(jù)表明，炎癥性腸病患者服用這類藥物后發(fā)生惡性腫瘤的危險(xiǎn)有明顯的增加。孕婦盡量避免使用這類藥物。

另一些用于Crohn病治療的免疫抑制藥，如環(huán)胞菌素，甲氨蝶呤，應(yīng)用較少。據(jù)報(bào)道它們的療效有限，副作用比巰嘌呤(6-MP)大，所以僅適用于巰嘌呤(6-MP)無(wú)效和經(jīng)臨床對(duì)比這類藥物療效較好者。初步的報(bào)道表明，環(huán)胞菌素可用于瘺管的治療。

4.抗生素 甲硝唑廣泛用于Crohn病的抗感染治療，尤其對(duì)結(jié)腸型肛周型Crohn病有相當(dāng)療效。還有一些其他抗菌治療方案，但均無(wú)充足可信的數(shù)據(jù)。

5.營(yíng)養(yǎng)支持 積極主動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是Crohn病的重要輔助治療手段。有報(bào)道要素飲食可起到與潑尼松相同的功效(尤其是小腸疾病)。重癥有排量大的瘺管或梗阻的患者，無(wú)法經(jīng)小腸途徑營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全腸道外營(yíng)養(yǎng)。

6.心理治療與教育 近年來(lái)很多報(bào)道強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行宣教和心理治療，消除患者緊張、恐懼心理、提高患者健康的信念。這對(duì)慢性疾病的恢復(fù)是很有利的。

7.飲食 應(yīng)進(jìn)少渣、無(wú)刺激性、富于營(yíng)養(yǎng)的食物。酒茶、咖啡、冷食和調(diào)味劑等不宜食用。一些患者限制乳糖可能是有益的。嚴(yán)重者禁食。

8.對(duì)癥治療 有電解質(zhì)紊亂者要糾正，貧血者適量輸血等。

(二)預(yù)后

Crohn病病死率為5%～10%;手術(shù)病死率為4%。其死亡原因，多數(shù)是由于腹腔內(nèi)感染、膿腫、腹膜炎、腸瘺等并發(fā)癥、慢性消耗衰竭以及癌變等引起。

本病有自行緩解的可能，尤其是輕、中型者。據(jù)報(bào)道安慰劑對(duì)照研究，隨診4個(gè)月自行緩解率為30%;1年、2年病情穩(wěn)定者分別為20%和10%。在緩解的病人中，繼續(xù)應(yīng)用安慰劑，其1年和2年后病情仍穩(wěn)定者分別為70%和50%。因此，在評(píng)價(jià)藥物療效時(shí)，應(yīng)考慮本病自行緩解的因素。但需強(qiáng)調(diào)為較好地控制和穩(wěn)定病情藥物治療的作用絕不可忽視。

Crohn病經(jīng)內(nèi)、外科治療，多數(shù)病人雖可獲得病情緩解和穩(wěn)定并有較好的生活質(zhì)量和健康狀況，切除病變組(經(jīng)長(zhǎng)期隨診，臨床痊愈和癥狀改善者占73.2%)，但均有較高的復(fù)發(fā)率(總復(fù)發(fā)率在50%以上)。手術(shù)治療者，術(shù)后每年復(fù)發(fā)率8%～10%。但應(yīng)指出，影響病變復(fù)發(fā)的因素較多，仍需進(jìn)一步探討。在復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計(jì)上，采用的檢查方法和確診標(biāo)準(zhǔn)，亦有明顯的影響。諸如：①以內(nèi)鏡檢查為標(biāo)準(zhǔn)，其復(fù)發(fā)率術(shù)后1年和3年分別為70%和85%;②以臨床癥狀、X線檢查、內(nèi)鏡或病理為標(biāo)準(zhǔn)，其術(shù)后2、3、4年復(fù)發(fā)率分別為20%、30%和40%～50%;③以需行再手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為25%～30%，術(shù)后20年為40%～50%。

本病是一個(gè)慢性疾病，病變可呈進(jìn)行性發(fā)展或反復(fù)急性發(fā)作。對(duì)其處理，可能需多次手術(shù)。據(jù)報(bào)道，第1次手術(shù)后需行第2次手術(shù)者為45%;第2次術(shù)后需行第3次手術(shù)者為25%。病變位于末段回腸，隨診10年約30%需行多于一次腸管切除術(shù);約5%需行3次以上腸管切除術(shù)。多次手術(shù)，尤其是多次腸管切除術(shù)后，約有1.5%者發(fā)生短腸綜合征，處理頗為棘手，是仍需繼續(xù)研究和解決的課題。

本病癌變發(fā)生率較高，與普通人群比較回腸和大腸癌發(fā)生率高出90～100倍;Crohn病人發(fā)生會(huì)陰、肛管鱗癌，Hodgkin’s disease和Non-Hodgkin’s lymphoma等也較多。行短路和曠置術(shù)后，有5.3%發(fā)生腸癌在曠置腸袢內(nèi)。腺癌是最常見(jiàn)的類型，較多見(jiàn)于年輕人。癌變通常都發(fā)生在有長(zhǎng)期病史者。Crohn病起病距發(fā)生癌變平均時(shí)間為27年;距短路手術(shù)時(shí)間為13年。迄今為止，已報(bào)道Crohn病小腸癌變約100例。雖病例不多，但其癌變無(wú)明顯特異性癥狀，發(fā)現(xiàn)較晚，預(yù)后差，應(yīng)提高警惕并作必要的檢查，及早診斷，及時(shí)處理。