高血壓危象(hypertensive crisis)是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過(guò)程中，在某些誘因作用下，使周圍小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣，引起血壓急劇升高，病情急劇惡化以及由于高血壓引起的心臟、腦、腎等主要靶器官功能嚴(yán)重受損的并發(fā)癥，此外，若舒張壓高于18.3～19.6kPa(140～150mmHg)和(或)收縮壓高于28.8kPa(220mmHg)，無(wú)論有無(wú)癥狀亦應(yīng)視為高血壓危象。

老年人高血壓危象是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

在原發(fā)性高血壓和某些繼發(fā)性高血壓患者中，由于某些誘發(fā)因素的作用可引起高血壓危象。其發(fā)生的病因有多種，常見(jiàn)的有：①緩進(jìn)型或急進(jìn)型高血壓，其中一期和二期患者均可發(fā)生。②多種腎性高血壓包括腎動(dòng)脈狹窄、急性和慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎臟結(jié)締組織病變所致高血壓。③內(nèi)分泌性高血壓，其中有嗜鉻細(xì)胞瘤、腎素分泌瘤等。④妊娠高血壓綜合征和卟啉病(紫質(zhì)病)。⑤急性主動(dòng)脈夾層血腫和腦出血。⑥頭顱外傷等。在上述高血壓疾病基礎(chǔ)上，如有下列因素存在，高血壓患者易發(fā)生高血壓危象。

目前研究已證實(shí)的誘發(fā)因素是：①寒冷刺激、精神創(chuàng)傷、外界不良刺激、情緒波動(dòng)和過(guò)度疲勞等。②應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑治療高血壓，或同時(shí)食用干酪、扁豆、腌魚(yú)、啤酒和紅葡萄酒等一些富含酪氨酸的食物。③應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物后發(fā)生節(jié)后交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺釋放。④高血壓患者突然停服可樂(lè)定等某些降壓藥物。⑤經(jīng)期和絕經(jīng)期的內(nèi)分泌功能紊亂。

(二)發(fā)病機(jī)制

高血壓危象的發(fā)生機(jī)制，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于高血壓患者在誘發(fā)因素的作用下，血液循環(huán)中腎素、血管緊張素Ⅱ、去甲基腎上腺素和精氨酸加壓素等收縮血管活性物質(zhì)突然急驟的升高，引起腎臟出、入球小動(dòng)脈收縮或擴(kuò)張。這種情況若持續(xù)性存在，除了血壓急劇增高外，還可導(dǎo)致壓力性多尿，繼而發(fā)生循環(huán)血容量減少。血容量的減少又反射性引起血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素和精氨酸加壓素生成和釋放增加，使循環(huán)血中血管活性物質(zhì)和血管毒性物質(zhì)達(dá)到危險(xiǎn)水平，從而加重腎小動(dòng)脈收縮。由于小動(dòng)脈收縮和擴(kuò)張區(qū)交叉所致，故其呈“臘腸串”樣改變。引起小動(dòng)脈內(nèi)膜損傷和血小板聚集，導(dǎo)致血栓素等有害物質(zhì)進(jìn)一步釋放，形成血小板血栓，引起組織缺血、缺氧，毛細(xì)血管通透性增加，并伴有微血管內(nèi)凝血、點(diǎn)狀出血及壞死性小動(dòng)脈炎。以腦和腎臟損害最為明顯，有動(dòng)脈硬化的血管特別易引起痙攣，并加劇小動(dòng)脈內(nèi)膜增生，于是形成病理性惡性循環(huán)(圖1)。此外，交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)和血管加壓性活性物質(zhì)過(guò)量分泌，不僅引起腎小動(dòng)脈收縮，而且也會(huì)引起全身周圍小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致外周血管阻力驟然增高，則使血壓進(jìn)一步升高，此時(shí)發(fā)生高血壓危象。

病理生理：急進(jìn)性高血壓的血管損傷主要包括內(nèi)膜增生和纖維素樣壞死。內(nèi)膜增生的程度與高血壓的嚴(yán)重程度和時(shí)間有關(guān)。過(guò)去認(rèn)為高血壓腦病主要由于漸進(jìn)性腦血管痙攣和缺血，目前考慮系腦小動(dòng)脈突破性擴(kuò)張，導(dǎo)致過(guò)度灌注，腦血流量明顯增多和體液通過(guò)血腦脊液屏障入血管周圍組織所致。在慢性高血壓患者，由于長(zhǎng)期適應(yīng)較高的壓力，通過(guò)交感神經(jīng)調(diào)節(jié)使管壁增厚。當(dāng)MAP達(dá)到23.8kPa(180mmHg)危險(xiǎn)水平時(shí)，先前收縮的腦血管由于不能承受高的壓力而突然擴(kuò)張。首先發(fā)生在肌張力較低的部位，然后普遍擴(kuò)張，在較高的壓力下，腦血管過(guò)度灌注，組織液漏入血管周圍組織而導(dǎo)致腦水腫，繼而出現(xiàn)高血壓腦病臨床綜合征。

上述研究所見(jiàn)可解釋某些臨床征象：①既往血壓正常而突然發(fā)生高血壓者，常在相對(duì)低的血壓水平時(shí)就出現(xiàn)高血壓腦病如急性腎小球腎炎、妊娠高血壓綜合征等，可能由這些患者的腦血管還未形成像慢性高血壓者的動(dòng)脈壁增厚，此時(shí)其自動(dòng)調(diào)節(jié)上限還未上升所致;②慢性高血壓患者除非血壓很高，一般不易發(fā)生高血壓腦病;③慢性高血壓患者往往不能耐受快速降壓而出現(xiàn)頭暈、乏力等嚴(yán)重體位性低血壓的癥狀;④進(jìn)一步增加腦血流量方法如吸入CO2，將加重高血壓腦病的臨床癥狀;⑤動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，腦血栓形成時(shí)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，隨血壓升高，原已損害的腦組織由于過(guò)度灌注，導(dǎo)致腦水腫而壓縮正常的腦組織。以上為高血壓腦卒中患者謹(jǐn)慎降壓提供了重要的臨床依據(jù)。總之，高血壓腦病是漸進(jìn)性高血壓的后果，系因血腦屏障和腦血流調(diào)節(jié)保護(hù)措施失效所致。任何類型的高血壓都可發(fā)生高血壓腦病，但多見(jiàn)于既往血壓正常而突然出現(xiàn)高血壓患者如急性腎小球腎炎患者，當(dāng)伴有腎功能損害時(shí)，易發(fā)生高血壓腦病。

老年人高血壓危象有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

此類疾病原統(tǒng)稱為高血壓急癥，1984年國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)根據(jù)治療需要將其分為要求立即治療和允許在短期內(nèi)降至要求的目標(biāo)水平2種。1997年JNCVI統(tǒng)一為高血壓危象，并根據(jù)靶器官損害和是否需要立即降壓治療而將高血壓危象分為高血壓急癥和次急癥。

高血壓急癥(hypertensive emergencies)：指高血壓伴有急性進(jìn)行性靶器官病變，舒張壓?！?8.3kPa(130mmHg)，需要立即降壓治療(但并不需要降至正常范圍)以阻止或減少靶器官損害，常需要靜脈內(nèi)用藥。主要包括：①高血壓腦病;②急進(jìn)性/惡性高血壓伴有心、腦、腎、眼底的損害。③高血壓合并顱內(nèi)出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血;④高血壓合并急性腎功能衰竭;⑤高血壓合并急性左心衰/肺水腫;⑥高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛及急性心肌梗死;⑦急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤;⑧子癇;⑨嗜鉻細(xì)胞瘤等，具體詳見(jiàn)表1。

高血壓次急癥(hypertensive urgencies)：也稱為高血壓緊迫狀態(tài)，指血壓劇烈增高而尚無(wú)急性靶器官損害。允許在幾小時(shí)內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈內(nèi)用藥，可允許口服用藥。主要包括有：①急進(jìn)型/惡性高血壓無(wú)心、腦、腎、眼底損害;②先兆子癇;③圍術(shù)期高血壓等。

常見(jiàn)老年高血壓急癥有以下幾種：

1.高血壓腦病

(1)高血壓腦病(hypertensive encephalopathy)的定義是指在高血壓病程中發(fā)生急性血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的系列臨床表現(xiàn)，任何類型高血壓只要血壓顯著升高，均可引起高血壓腦病，但臨床上多見(jiàn)于既往血壓正常而突然發(fā)生高血壓者，如急性腎小球腎炎、妊娠高血壓綜合征等，也好發(fā)于急進(jìn)型或嚴(yán)重緩進(jìn)型高血壓伴明顯腦動(dòng)脈硬化的病人。除血壓突然升高外，常伴劇烈頭痛與神志改變，有時(shí)還出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙，眼底檢查有局限性或彌漫性視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，但不一定有出血、滲出或水腫，降壓治療后可迅速恢復(fù)。高血壓腦病為高血壓病程中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是內(nèi)科常見(jiàn)的急癥之一。應(yīng)在發(fā)生不可逆腦損害瀕臨死亡之前，立即作出診斷和積極的搶救治療，否則易導(dǎo)致死亡。

(2)病因及發(fā)病機(jī)制：高血壓腦病的發(fā)生，主要取決于血壓高度和升高速度。前者為條件，后者為重要的促成因素。高血壓腦病可由多種伴有高血壓的疾病引起，特點(diǎn)是高血壓病史較長(zhǎng)，并伴有明顯腦血管硬化的高血壓病患者更易發(fā)生。它多發(fā)生在急進(jìn)型高血壓病和嚴(yán)重的緩進(jìn)型高血壓病患者，后者一般病情嚴(yán)重，血壓顯著性增高。血壓多在250/150mmHg左右才發(fā)生之，但急進(jìn)型高血壓病患者血壓未達(dá)到200/130mmHg時(shí)，亦能發(fā)生高血壓腦病。此外，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠高血壓綜合征、腎小球腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等繼發(fā)性高血壓只要血壓中等程度增高，也有發(fā)生高血壓腦病的可能性。少見(jiàn)的原因有主動(dòng)脈狹窄和原發(fā)性醛固酮增多癥等疾病。

高血壓腦病的發(fā)生機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，至今尚不十分清楚。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)生與腦循環(huán)自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)有關(guān)。在正常情況下，腦血流量在一個(gè)相當(dāng)大的血壓波動(dòng)幅度內(nèi)保持恒定。腦動(dòng)脈口徑大小，動(dòng)態(tài)變化有其特點(diǎn)，不依賴自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，而是腦動(dòng)脈壁直接對(duì)血壓作出舒張和收縮的反應(yīng)。當(dāng)血壓下降時(shí)，腦小動(dòng)脈則擴(kuò)張，以保證腦的血液供應(yīng)不致減少。當(dāng)血壓增高時(shí)，腦小動(dòng)脈則收縮，使腦內(nèi)血流不至于過(guò)度充盈。這樣就使腦血流量始終保持相對(duì)的穩(wěn)定，而波動(dòng)幅度也在生理范圍內(nèi)。但是，此種調(diào)節(jié)能力是有一定限度的，當(dāng)平均動(dòng)脈壓超過(guò)上限160mmHg或低于下限60～70mmHg時(shí)，腦小動(dòng)脈的這種調(diào)節(jié)功能就喪失。高血壓患者常使這一血壓幅度的限界發(fā)生改變。關(guān)于高血壓腦病發(fā)生機(jī)制問(wèn)題目前有以下2種學(xué)說(shuō)：

①“過(guò)度調(diào)節(jié)”(over-regulatian)或小動(dòng)脈痙攣學(xué)說(shuō)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，出現(xiàn)腦部癥狀時(shí)，常見(jiàn)到腦部小動(dòng)脈強(qiáng)烈的痙攣收縮，痙攣后出現(xiàn)腦水腫。根據(jù)這一學(xué)說(shuō)，患者對(duì)血壓升高發(fā)生一個(gè)過(guò)度的小動(dòng)脈反應(yīng)，即“過(guò)度的自我調(diào)節(jié)”。使流入毛細(xì)血管床的血流量減少，導(dǎo)致腦組織缺血，并引起毛細(xì)血管壁通透性增加、毛細(xì)血管壁破裂、腦水腫和點(diǎn)狀出血。

②自動(dòng)調(diào)節(jié)“破裂”(breakthrough)或衰竭學(xué)說(shuō)：有人對(duì)高血壓研究指出，腦小動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)不能保持恒定的腦血流量。當(dāng)血壓達(dá)到一定的上限時(shí)，自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制“破裂”，結(jié)果使腦血流量增加，小動(dòng)脈不能收縮，導(dǎo)致毛細(xì)血管區(qū)增加，血漿經(jīng)毛細(xì)血管壁滲出增加，則發(fā)生腦水腫。此外，毛細(xì)血管壓的增加，可使血管壁變性壞死，并發(fā)生斑點(diǎn)狀出血和微小梗死。因此認(rèn)為，高血壓腦病的發(fā)生主要不是腦小動(dòng)脈痙攣性收縮，而是腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失所致的上述動(dòng)脈被動(dòng)或強(qiáng)制性擴(kuò)張，從而導(dǎo)致腦血流過(guò)度充盈而引起的。

上述2種學(xué)說(shuō)，哪種正確，目前尚有不同的看法。在尸檢時(shí)常發(fā)現(xiàn)有多數(shù)性小血栓，究竟是腦血管收縮的結(jié)果還是其他原因，尚不清楚。臨床資料表明，有的高血壓腦病患者，出現(xiàn)視力障礙或局灶性癲癇的同時(shí)可見(jiàn)眼底小動(dòng)脈痙攣。但經(jīng)治療后，血管痙攣消除，且癥狀亦消失。此間接說(shuō)明腦血管痙攣在該病是存在的。近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果認(rèn)為，腦血液循環(huán)的自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙或強(qiáng)制性血管擴(kuò)張是產(chǎn)生高血壓腦病的主要機(jī)制。并指出腦小動(dòng)脈痙攣收縮是自動(dòng)調(diào)節(jié)的最初表現(xiàn)，當(dāng)血壓增高超過(guò)平均動(dòng)脈壓上限時(shí)，腦小動(dòng)脈就不能再收縮，而出現(xiàn)被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，則自動(dòng)調(diào)節(jié)崩潰，于是腦血流量增加，腦被過(guò)度灌注而產(chǎn)生腦水腫。

(3)臨床表現(xiàn)：

癥狀及體征：高血壓腦病可以看作為發(fā)生在腦部的高血壓危象，它的發(fā)生常在原來(lái)高血壓基礎(chǔ)上，血壓進(jìn)一步突然升高而引起的，血壓可達(dá)200～260/140～180mmHg。其臨床特點(diǎn)主要為腦水腫、顱內(nèi)壓增高和局限性腦實(shí)質(zhì)性損害的一系列表現(xiàn)。本病的病程長(zhǎng)短不一，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)天之久，短者僅數(shù)分鐘。最先癥狀常是彌漫性劇烈頭痛。于頭痛后至少幾小時(shí)，甚至1～2天后出現(xiàn)煩躁不安、興奮或精神萎靡、嗜睡或木僵等意識(shí)障礙。隨后意識(shí)模糊進(jìn)一步發(fā)展，最終可出現(xiàn)昏迷。但大多數(shù)患者以煩躁不安為主，如有昏迷，其程度不深。腦水腫和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)除頭痛外，往往還伴有噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直和視力障礙。后者表現(xiàn)為偏盲、黑?，嚴(yán)重者可有暫時(shí)性失明。如發(fā)生腦實(shí)質(zhì)性損害時(shí)，還可出現(xiàn)一過(guò)性或游走性、局限性精神和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。常見(jiàn)有暫時(shí)性偏癱、局限性抽搐、四肢肌肉痙攣、失語(yǔ)和刺激過(guò)敏等。病情嚴(yán)重者還會(huì)有心動(dòng)過(guò)緩和呼吸困難等呼吸和循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。

2.顱內(nèi)出血

(1)顱內(nèi)出血包括腦實(shí)質(zhì)、腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔出血：高血壓是上述顱內(nèi)出血最重要的病因之一。高血壓和腦出血的關(guān)系比高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系更為密切。高血壓的腦血管疾病不一定能排除腦梗死的可能性，相反，若無(wú)高血壓則不大可能為腦出血。顱內(nèi)出血的原因：①血管痙攣或血管閉塞引起腦軟化，減低了血管周圍組織的支持力量，使血管易于破裂;②滋養(yǎng)血管破裂，在小動(dòng)脈壁內(nèi)形成小的夾層動(dòng)脈瘤，在高的壓力下，血液向外層管壁潰破而進(jìn)入周圍腦組織;③粟粒性動(dòng)脈瘤的破裂，但在無(wú)腦血管疾病的患者，其腦內(nèi)很少發(fā)現(xiàn)有粟粒性動(dòng)脈瘤;④血管的功能性障礙引起血管的痙攣缺氧，使管壁壞死甚至毛細(xì)血管及靜脈出血。

(2)治療前需鑒別腦出血與梗死，腦部CT有助于診斷。動(dòng)脈造影證實(shí)出血部位有血管痙攣現(xiàn)象。降壓可導(dǎo)致腦血液灌注量下降，在此情況下是否降壓有爭(zhēng)論。若降壓時(shí)產(chǎn)生或加重局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則不應(yīng)使血壓降得過(guò)快或過(guò)低。

3.急性心力衰竭 高血壓是心力衰竭最常見(jiàn)的原因之一。高血壓對(duì)于心臟的損害主要有2個(gè)方面，即心肌肥厚和冠狀動(dòng)脈病變。

(1)高血壓時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化使外周阻力增加，心室壓力負(fù)荷過(guò)度，引起心室肥厚。

神經(jīng)內(nèi)分泌的影響也對(duì)心室肥厚的發(fā)展起十分重要的作用，如兒茶酚胺、去甲基腎上腺素、異丙基腎上腺素、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用均可導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大。其他活性物質(zhì)如5-羥色胺、緩激肽、加壓素、內(nèi)皮素和生長(zhǎng)調(diào)節(jié)素等也是心肌細(xì)胞生長(zhǎng)致病因子。此外，原癌基因、全血黏度增加、胰島素抵抗等也與左室肥厚有關(guān)，左室肥厚引起舒張功能障礙和收縮功能障礙。對(duì)高血壓的耐受程度個(gè)體差異較大，心肌肥厚可代償較長(zhǎng)時(shí)間，一旦出現(xiàn)衰竭即急轉(zhuǎn)直下，此時(shí)血壓也逐漸下降。

(2)高血壓心肌肥厚使冠狀循環(huán)儲(chǔ)備明顯減少，并促使小冠狀動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈阻力血管管壁增厚。這使肥厚心室的舒張功能和收縮功能異常，出現(xiàn)心臟功能不全。高血壓時(shí)出現(xiàn)心力衰竭的誘因除了血壓急劇升高外還有感染、過(guò)勞、情緒激動(dòng)、心律失常和電解質(zhì)失衡等。應(yīng)指出，嚴(yán)重心力衰竭時(shí)，由于心輸出量明顯減少故血壓下降，因此常被誤診為擴(kuò)張性心肌病。

高血壓伴有心力衰竭的診斷：首先根據(jù)癥狀有勞力性氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯血及乏力、腦缺氧的癥狀。伴有急性左心衰竭時(shí)有肺水腫的表現(xiàn)。體征有心率增快、心尖部舒張期奔馬律、收縮期雜音。兩肺有干濕?音。臨床檢查有胸片示左心增大、肺間質(zhì)或肺泡水腫，還可有胸腔積液。

高血壓心力衰竭的治療目的是控制血壓，減輕壓力負(fù)荷;減輕心衰時(shí)過(guò)重的容量負(fù)荷;增加心排血量，減少臟器淤血。

4.急性冠脈供血不足、不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死 高血壓是冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一，動(dòng)脈粥樣硬化可由于合并高血壓而加速發(fā)展，并促進(jìn)冠脈更快地發(fā)生閉塞。高血壓使冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備功能下降，這主要由于血管增生不能滿足左室質(zhì)量增加的需要，此外由于動(dòng)脈粥樣硬化及小動(dòng)脈壁增厚和管腔狹窄，也可引起心肌供血不足。高血壓加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變形成的主要原因是壓力升高引起的內(nèi)膜受損，脂質(zhì)沉積，肥大的平滑肌從血管中層向損傷的內(nèi)膜浸潤(rùn)，使動(dòng)脈纖維化。高血壓對(duì)動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)和代謝也可產(chǎn)生機(jī)械影響，此外，血管活性物質(zhì)和損傷或炎癥產(chǎn)生的化學(xué)介質(zhì)，在促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓的血管病變中也起作用。大多數(shù)無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者在作超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)左房、左室增大，臨床表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死與猝死。Framingham研究表明，上述異常所見(jiàn)可使發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)明顯增加。

不穩(wěn)定性心絞痛或急性冠狀動(dòng)脈供血不全伴或不伴有急性心肌梗死者，有時(shí)合并有嚴(yán)重高血壓，SBP可達(dá)240mmHg，DBP>140mmHg，其臨床表現(xiàn)酷似嗜鉻細(xì)胞瘤。冠狀動(dòng)脈供血不足之后出現(xiàn)的高血壓可能是疼痛或焦慮不安所致，而升高的血壓又加重了心肌的負(fù)荷并增加氧耗量，加重冠狀動(dòng)脈供血不足，形成惡性循環(huán)。無(wú)論高血壓觸發(fā)冠狀動(dòng)脈供血不足或后者觸發(fā)了高血壓，血壓的極度升高，都會(huì)使心肌缺血或已發(fā)生心肌梗死者的面積迅速擴(kuò)大，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，故此時(shí)應(yīng)將血壓盡快降至安全水平。

高血壓危象(accelerated hypertension)是指由于某種誘因促使血壓急劇上升，舒張壓>17.3kPa(130mmHg)，眼底視網(wǎng)膜病變除小動(dòng)脈收縮和硬化外，還有視網(wǎng)膜出血及滲出，Keith-Wagener(K-W)眼底分級(jí)屬Ⅲ級(jí)。急進(jìn)型高血壓進(jìn)一步惡化或由高血壓病急劇發(fā)展，舒張壓≥18.7kPa(140mmHg)，眼底出現(xiàn)視盤(pán)水腫，K-W眼底分級(jí)屬Ⅳ級(jí)，腎有嚴(yán)重的功能損害，稱為惡性高血壓。

原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓都可進(jìn)展為急進(jìn)型及惡性高血壓，對(duì)老年人急進(jìn)型及惡性高血壓在病因方面還要注意到腎動(dòng)脈近端動(dòng)脈粥樣硬化所致的腎動(dòng)脈狹窄，可引起腎血管性高血壓。腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎萎縮，二維超聲波可以證實(shí)，必要時(shí)可進(jìn)行腎動(dòng)脈造影作經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)或血管重建術(shù)。

老年人高血壓危象應(yīng)該做哪些檢查？

發(fā)作時(shí)尿中出現(xiàn)少量蛋白和紅細(xì)胞，血尿素氮、肌酐、血糖升高。

眼底檢查有視網(wǎng)膜出血和滲出。

高血壓腦病輔助檢查：

1.眼底檢查 顯示出高血壓眼底特征，可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈呈彌漫性或局限性強(qiáng)烈的痙攣、硬化或有出血、滲出和視盤(pán)水腫。

2.腦電圖檢查 可出現(xiàn)局限性異常或雙側(cè)同步銳慢波，有時(shí)表現(xiàn)為節(jié)律性差。由于腦水腫之故，常有廣泛性慢波出現(xiàn)。

3.腦脊液檢查 壓力明顯增高。化驗(yàn)結(jié)果多為正常，偶見(jiàn)幾個(gè)紅細(xì)胞或白細(xì)胞，蛋白質(zhì)含量稍有增加。

老年人高血壓危象容易與哪些疾病混淆？

Kaplan提出有以下疾病：急性左心室衰竭、尿毒癥、腦血管意外、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦瘤、頭損傷、癲癇發(fā)作后、紅斑狼瘡、腦炎、急性焦慮癥伴有過(guò)度通氣綜合征。在確診急進(jìn)型及惡性高血壓前必須將上述引起血壓增高的疾病一一除外。

老年人高血壓危象可以并發(fā)哪些疾??？

可合并急性左心衰竭，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)高血壓腦病。

老年人高血壓危象應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1、避免動(dòng)物脂肪、高糖、高鹽、過(guò)度飲酒等。

　　2、必須減輕體重。減輕體重除控制飲食外，還應(yīng)注意多進(jìn)行步行及適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉。

　　3、必須戒煙，因?yàn)槲鼰熆稍斐蓜?dòng)脈硬化。

　　4、從預(yù)防高脂血癥著手，要調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。

　　5、日常生活中遇到情緒激動(dòng)時(shí)血壓會(huì)突然升高，為使血壓平穩(wěn)，就要注意心理平衡及情緒的調(diào)整。

　　6、中老年人牢記四項(xiàng)原則：合理飲食;適量運(yùn)動(dòng);戒煙限酒;心理保健。這樣能有效地預(yù)防高血壓病的發(fā)生。

　　藥物治療

　　1.降壓對(duì)高血壓急癥的血流動(dòng)力學(xué)影響 高血壓急癥所引起的癥狀和機(jī)體功能改變，均可歸因于高血壓對(duì)心、腦和腎臟的損害。業(yè)已證實(shí)，有效的控制高血壓，能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)這些損害，這是通過(guò)抗高血壓作用，改善高血壓急癥患者血流動(dòng)力學(xué)而實(shí)現(xiàn)的。

　　(1)降壓對(duì)腦的作用：有效的抗高血壓治療，可改善大腦功能，尤其是高血壓腦病患者表現(xiàn)更為明顯。當(dāng)血壓適當(dāng)?shù)南陆禃r(shí)，腦血管擴(kuò)張，腦血流與代謝得以正常維持。但是血壓過(guò)度下降，可引起腦血流量急劇下降，產(chǎn)生腦缺血，臨床上易出現(xiàn)明顯的頭昏，甚至眩暈或昏厥。

　　(2)降壓對(duì)心臟的作用：某些降壓藥物治療高血壓急癥時(shí)，特別是并發(fā)頑固性心絞痛和心力衰竭患者受益匪淺。研究結(jié)果表明，降低血壓有利于心肌血液供應(yīng)，改善冠狀動(dòng)脈而有好轉(zhuǎn)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)也證實(shí)，心衰患者-，肺動(dòng)脈壓及右心室的血流與心肌代謝需求之間的比率，故使頑固性心絞痛得到控制。同時(shí)，心力衰竭的癥狀一般隨著血壓的下降壓力亦明顯下降。

　　(3)降壓對(duì)腎臟的作用：當(dāng)血壓急驟下降時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血流量亦隨之下降。由于腎小球?yàn)V過(guò)率沒(méi)有增加，故腎臟功能未能得到改善。但臨床觀察顯示，嚴(yán)重高血壓伴有腎功能不全時(shí)，降壓并非禁忌，但必須謹(jǐn)慎，降壓開(kāi)始不宜過(guò)快，不要求降至正常，并應(yīng)維持每天尿量在1L以上。否則，舒張壓在120mmHg以上，腎臟會(huì)發(fā)生進(jìn)行性的損害。

　　綜上所述，我們可以看出急速降壓治療高血壓急癥，通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)改善，減輕癥狀，可改善患者病情，防止高血壓并發(fā)癥急劇惡化，起到降壓的良性作用。

　　2.治療高血壓急癥的決定因素 有的學(xué)者提出舒張壓>140mmHg是高血壓危象的臨床特征之一。但是，Sesoko等人研究結(jié)果顯示，急進(jìn)型惡性高血壓和原發(fā)性高血壓患者的收縮壓和舒張壓絕對(duì)值顯著性重疊。此說(shuō)明血壓升高程度對(duì)形成急進(jìn)型惡性高血壓無(wú)疑是重要的因素，但亦不是絕對(duì)因素。再如，高血壓患者并發(fā)急性左心衰竭、急性主動(dòng)脈夾層血腫和顱內(nèi)血腫時(shí)，即使血壓只有中度的升高，也嚴(yán)重地威脅患者生命。鑒于上述情況，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為，構(gòu)成高血壓急癥的決定因素不是產(chǎn)生高血壓的原因，而是血壓增高的程度，特別是血壓升高的速度和是否存在并發(fā)癥，這些較血壓增高的絕對(duì)值更為重要。所以，目前認(rèn)為治療高血壓急癥的關(guān)鍵問(wèn)題是選用速效的降壓藥物，將血壓控制在安全水平，其目的是防止靶器官發(fā)生急性損害。

　　3.老年高血壓危象治療的注意事項(xiàng) 治療老年高血壓危象，應(yīng)注意降壓的速度和程度，不能片面地追求快速降壓，也不必達(dá)到完全正常，對(duì)患者心、腦和腎的功能狀態(tài)及其血流灌注很少考慮的觀念必須摒棄，應(yīng)強(qiáng)調(diào)降壓的個(gè)體化。以下幾個(gè)因素影響了藥物的選擇、給藥途徑、劑量和血壓降低的目標(biāo)。

　　(1)年齡：血壓過(guò)快降低易在老年患者引起較大的副作用，因?yàn)槔夏昊颊叱：喜⒂泄谛牟?、血壓自?dòng)調(diào)節(jié)能力較差，因而血壓下降過(guò)低容易引起低灌注。此外，對(duì)藥物的敏感性也增加。因而，對(duì)于老年患者通常用低劑量。

　　(2)體液容量狀態(tài)：如果不存在容量的過(guò)度負(fù)荷，在高血壓危象的早期是否使用利尿劑值得考慮。嚴(yán)重的高血壓，尤其是惡性高血壓，其血管內(nèi)容量常常是降低的。此時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎地使用血管舒張劑。在液體容量過(guò)度負(fù)荷時(shí)，如由于腎實(shí)質(zhì)性疾病、急性腎小球腎炎、原發(fā)性醛固酮增多癥或高血壓合并左心衰竭時(shí)，建議使用利尿劑。

　　(3)目前的抗高血壓治療：如已經(jīng)使用了抗高血壓藥物卻未能降低血壓時(shí)，應(yīng)逐漸加大劑量或加用另一類藥物，避免快速更換藥物。

　　(4)高血壓病程：對(duì)于慢性高血壓患者，自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，快速降壓可導(dǎo)致心、腦等臟器缺血。而且惡性高血壓的患者，由于小動(dòng)脈管腔狹窄并已導(dǎo)致局部缺血，因此，即使血壓降至正常或正常以下，也可能引起腦缺血。

　　(5)可能引起的不良反應(yīng)：某些藥物如可樂(lè)定、甲基多巴和利舍平等具有中樞抑制作用，使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。在心肌缺血和主動(dòng)脈夾層的患者應(yīng)避免使用可引起反射性交感神經(jīng)興奮的藥物。對(duì)于可能有心、腦血管疾病的患者，應(yīng)避免將血壓降得過(guò)低而引起心、腦等臟器缺血。

　　4.高血壓急癥的治療程序和方法 高血壓急癥是危及生命的一種高血壓特殊臨床癥候群。一旦發(fā)生，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，全力搶救，使其不發(fā)生靶器官的不可逆損害，促使其病情轉(zhuǎn)危為安。

　　(1)治療目的和原則：高血壓急癥的治療，應(yīng)抓住主要矛盾，解決關(guān)鍵性問(wèn)題。治療目的為：

　?、傺杆俣m當(dāng)?shù)亟档脱獕?，除去引起急癥的直接原因。

　?、诩m正受累靶器官的損害，恢復(fù)臟器的生理功能。

　?、垤柟摊熜?，對(duì)繼發(fā)性高血壓進(jìn)行病因治療。

　　治療原則為：①降壓藥正確選用，有時(shí)藥物的副作用或不良反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)降壓所帶來(lái)的益處。②降壓幅度要合理，一般來(lái)說(shuō)：降壓幅度要根據(jù)治療前血壓水平，使收縮壓下降50～80mmHg，舒張壓下降30～50mmHg為宜。③降壓速度要適當(dāng)：如腦出血時(shí)，應(yīng)積極快速降壓，但不要使血壓波動(dòng)太大或血壓過(guò)低。蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，快速將收縮壓降至150mmHg以下，有利于防止再出血。

　　(2)治療程序和方法：

　?、籴t(yī)院前急救：多數(shù)老年高血壓急癥發(fā)生在起床后，上廁所或情緒激動(dòng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)后不要急忙送往醫(yī)院，以防止病情加重或防止送往途中發(fā)生意外。一般來(lái)說(shuō)，老年高血壓患者身旁備有降壓藥物，應(yīng)立即做家庭緊急處理：

　　A.家屬應(yīng)盡量保持心情平穩(wěn)，安慰患者使其情緒穩(wěn)定。

　　B.舌下含服降壓藥物如硝苯地平(心痛定)10～20mg或尼群地平10mg，亦可用卡托普利25～50mg咬碎后舌下含服，一般在5min后血壓開(kāi)始下降，于30～60min出現(xiàn)最大的降壓效果。如果降壓效果不理想，30min內(nèi)可再次給藥。病情穩(wěn)定后應(yīng)送往醫(yī)院進(jìn)一步處理。

　　C.送往途中避免過(guò)多搬動(dòng)。

　?、卺t(yī)院內(nèi)搶救：患者送到醫(yī)院后，迅速采取有效措施進(jìn)行全面、綜合的治療。

　　A.一般處理：根據(jù)不同類型的高血壓采取不同體位，高血壓并發(fā)急性左心衰竭患者采取半坐臥位;高血壓腦出血患者采取左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè);其余高血壓患者多抬高床頭，與地面成30°～40°角為宜，發(fā)揮體位性降壓的效應(yīng);持續(xù)低流量吸氧;昏迷病人保持呼吸道通暢;抽搐病人加強(qiáng)護(hù)理，防止咬傷舌頭，防止骨折或摔傷;行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、心率、血?dú)獾淖兓?觀察尿量、尿比重。

　　B.快速降壓：將患者血壓降至160/100mmHg的范圍，為制止抽搐和防止其他嚴(yán)重并發(fā)癥，血壓降至安全范圍后，放慢降壓速度，以免引起臟器供血不足。一般對(duì)于高血壓危象、高血壓腦病、高血壓合并急性左心衰和主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，多采用靜脈給藥，常用的擴(kuò)血管藥物如：硝普鈉、硝酸甘油和硝苯地平(心痛定)等;最常用的手段往往是硝普鈉，當(dāng)有急性冠脈供血不足時(shí)，宜采用硝酸甘油。老年高血壓降壓過(guò)程中，注意以下幾點(diǎn)：

　　a.老年人的主動(dòng)脈彈性減退，頸動(dòng)脈竇粥樣硬化使壓力感受器反應(yīng)遲鈍，竇房功能減弱。因此應(yīng)避免單獨(dú)使用抑制心肌收縮力及抑制竇房功能及影響心臟傳導(dǎo)功能的藥物。

　　b.老年的高血壓病人多伴有動(dòng)脈硬化，應(yīng)避免降壓過(guò)多和血壓波動(dòng)幅度過(guò)大，導(dǎo)致腎功能不全。

　　c.老年高血壓病人多伴有腎功能減退，降壓藥物劑量應(yīng)控制在常規(guī)劑量的1/2～2/3。

　　d.避免使用交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑，防止發(fā)生體位性低血壓。

　　e.采用溫和、排泄較快的利尿劑，間斷應(yīng)用，避免水、電解質(zhì)紊亂。

　?、鬯幬镏委煟耗壳?，選擇性降低外周血管阻力的特異性血管擴(kuò)張劑已被人們所關(guān)注。特別是鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和α受體和β受體抑制劑相繼問(wèn)世，是高血壓急癥治療學(xué)上新的重大進(jìn)展。雖然這3種制劑作用機(jī)制不同，但均具有起效快，使用方便和可改善靶器官的血流灌注，特別是降壓作用強(qiáng)度隨血壓下降而減弱，無(wú)過(guò)度降低血壓之慮，已證實(shí)為療效高、安全性好的抗高血壓急癥的理想藥物。

　　A.直接擴(kuò)張血管藥物：

　　a.硝普鈉：本藥對(duì)動(dòng)、靜脈都有直接擴(kuò)血管作用，其特點(diǎn)是起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短。是近年來(lái)公認(rèn)的最有效降壓藥物之一，應(yīng)用得當(dāng)療效可靠而穩(wěn)定，靜脈滴注立即顯效，停藥后其作用即刻消失，對(duì)阻力血管和容量血管均有擴(kuò)張作用，故能降低心臟前后負(fù)荷和改善左心室功能。它并不引起心率和心排血量增加，一般常作為治療高血壓急癥的首選藥物之一。可將本藥25～50mg溶于5%葡萄糖液250～500ml內(nèi)，以100μg/ml濃度靜脈滴注，劑量范圍10～400μg/min。從小劑量開(kāi)始，逐漸加大劑量。用藥過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題：首先，靜脈滴注時(shí)需要監(jiān)測(cè)血壓，防止血壓下降幅度過(guò)大，血壓一般控制在150～160/90～100mmHg為宜。其次，應(yīng)定期測(cè)定血清硫氰酸鹽，因大劑量和較長(zhǎng)時(shí)間(48h以上)應(yīng)用，可產(chǎn)生過(guò)量的硫氰酸鹽物質(zhì)，如超過(guò)10～12mg/dl，應(yīng)立即停藥，否則會(huì)出現(xiàn)精神錯(cuò)亂等中毒癥狀。再次，因其中間代謝產(chǎn)物氰化物需轉(zhuǎn)化為硫氰酸鹽從腎臟排泄，故有嚴(yán)重肝、腎疾病及心力衰竭患者應(yīng)慎用該藥。最后，本品見(jiàn)光很快分解，滴注時(shí)必須用黑紙遮光，否則影響療效。

　　b.硝酸甘油：本品連續(xù)靜脈滴注，發(fā)揮作用快，但作用消失亦快。小劑量時(shí)以降低心臟前負(fù)荷為主;隨著靜脈滴注速度的增加，出現(xiàn)降低后負(fù)荷作用?？蓪⒈酒?～30mg加入5%葡萄糖液500ml內(nèi)，按30～50μg/min速度靜脈滴入，可連續(xù)滴注24～48h。使用硝普鈉有禁忌證者可選用此藥。由于該藥有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，故對(duì)高血壓合并心絞痛患者更為適用。此外，此藥用量過(guò)大或滴注速度過(guò)快時(shí)，易引起頭昏、頭痛、心動(dòng)過(guò)速和嘔吐等反應(yīng)。

　　c.二氮嗪(氯苯甲噻二嗪)：該藥能直接松弛周圍小動(dòng)脈平滑肌，迅速降低血壓。使用此藥有2種方法：一是以5mg/kg體重的劑量連續(xù)靜脈滴注，每分鐘達(dá)10mg，如出現(xiàn)明顯血壓下降即可停用。二是多次小劑量靜脈注射，以50～75mg劑量，10～15min注射1次，至血壓下降到滿意程度為止。本藥注射后2～5min達(dá)到降壓作用高峰，可連續(xù)2～10h。該藥副作用有反射性心率增快、心搏量增加和引起血糖增高，故有心、腦供血不足，冠心病心絞痛，糖尿病者慎用。此外，該藥易與血漿蛋白結(jié)合而降低藥效，故應(yīng)靜脈快注為宜，一般高血壓危象和高血壓腦病患者多采用300mg在15～30s內(nèi)靜脈注完。

　　d.維拉帕米：為一種鈣桔抗劑，多用于高血壓危象治療。多數(shù)資料證實(shí)其降壓效果肯定，一般采用5～10mg加入5%葡萄糖液20ml內(nèi)靜脈緩慢注射，5min后幾乎所有患者血壓均下降，最大作用在注射后2～5min，作用持續(xù)30～60min。也可根據(jù)血壓具體情況以每小時(shí)3～25mg的速度靜脈滴注1～2h，以鞏固降壓效果。用本藥后血壓下降程度與基礎(chǔ)血壓成比例，引起低血壓者較少。其副作用可見(jiàn)心率減慢，偶見(jiàn)P-R間期延長(zhǎng)、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和竇性靜止。因此，高血壓伴有病竇綜合征和房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。鑒于該藥有一定負(fù)性肌力作用，故對(duì)并有心力衰竭者亦不用。

　　e. 肼屈嗪(肼苯噠嗪)：該藥能直接擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，降血壓作用快而強(qiáng)，但維持時(shí)間短，并具有降低舒張壓大于降低收縮壓的特點(diǎn)，亦能改善腎血流量。一般采用10～20mg加入5%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜脈注射，約15min內(nèi)出現(xiàn)血壓下降，待血壓已控制，仍需要3～6h重復(fù)1次。應(yīng)用本藥后，有明顯的增加心率和心排血量的作用，故有心功能損害和冠心病的高血壓患者，應(yīng)不宜使用本藥。

　　B.阻滯腎上腺素能受體系統(tǒng)藥物：

　　a.酚妥拉明：該藥為非選擇性受體阻滯劑，最適用于循環(huán)中兒茶酚胺增高的高血壓危象患者，特別是嗜鉻細(xì)胞瘤、單胺氧化酶抑制劑所致者，以及驟然停用可樂(lè)定或胍那芐(氯壓胍)后的血壓反跳等。用藥方法是5～10mg加入10%葡萄糖液20ml內(nèi)靜脈緩慢注射，待血壓下降后，改用10～20mg酚妥拉明加入5%葡萄糖液250ml內(nèi)，以每分鐘30滴速度滴注，維持降壓效果。由于本藥可引起心動(dòng)過(guò)速，故對(duì)伴有冠心病者應(yīng)慎用。

　　b. 拉貝洛爾(柳胺芐心定)：本品能同時(shí)阻斷α和β腎上腺素受體。其β阻滯作用無(wú)選擇性，能同時(shí)阻斷β1和β2受體，靜脈注射時(shí)其自身與β阻滯作用強(qiáng)度為1∶6。由于本藥對(duì)α和β受體均有抑制作用，用于治療高血壓急癥時(shí)可使周圍血管阻力降低，血壓下降，而無(wú)血管擴(kuò)張劑及非選擇性α-受體阻滯藥降壓后引起的反射性心動(dòng)過(guò)速作用，故其適用于高血壓伴有肺水腫、心絞痛和心肌梗死死者，對(duì)慢性腎功不全者無(wú)不良影響，在血壓下降的同時(shí)亦不減少腦血流量。本品以150mg靜脈注射后血壓迅速下降，持續(xù)4～6h，也可以20～80mg每隔10～15min反復(fù)靜注，獲得理想血壓水平。一般平均劑量為197mg。此藥也可2mg/min速度靜脈滴注。但高血壓患者伴有心力衰竭、哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)禁用本藥。主要副作用是尿潴留和麻痹性腸梗阻，并能導(dǎo)致直立性低血壓。

　　c.甲基多巴：臨床降壓作用較肯定，但藥效出現(xiàn)時(shí)間較緩慢。一般用250～500mg加入5%葡萄糖液100ml內(nèi)靜脈滴注，在半小時(shí)內(nèi)滴注完畢，在2～4h內(nèi)即產(chǎn)生降壓效應(yīng)。為維持療效，每4～6小時(shí)重復(fù)1次。本藥降低腎血管阻力，但不影響腎血流量，故適用于腎臟高血壓所致的高血壓急癥。常見(jiàn)的副作用有嗜睡、藥熱癥和肝功能損害。

　　C.快速作用的利尿降壓藥物：

　　a.呋塞米(速尿)：本品為速效強(qiáng)力利尿劑，其作用也是抑制腎小管對(duì)鈉離子和水的重吸收，甚至在腎小球?yàn)V過(guò)明顯障礙時(shí)，使用該藥也能增加鈉和水的排泄。因此，呋塞米(速尿)是通過(guò)減少血漿容量及心排血量的途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)降壓的作用。臨床上用本品10～20mg加入25%葡萄糖液20～40ml內(nèi)稀釋后緩慢靜脈注射。多用于高血壓并發(fā)心力衰竭和腎功能不全患者，并能與其他降壓藥物合用。由于本品能增強(qiáng)降壓藥物的作用，因此當(dāng)同時(shí)應(yīng)用本品時(shí)，降壓藥物劑量應(yīng)予減少。常見(jiàn)副作用是低血鉀，有時(shí)可產(chǎn)生體位性低血壓和高尿酸血癥。

　　b. 依他尼酸(利尿酸鈉)：本品為強(qiáng)利尿降壓藥物，作用迅速，通過(guò)降低血容量達(dá)到降壓目的。高血壓急癥靜脈注射該藥，并與降壓藥合用可收速效。一般靜脈注射后約2～10min即奏效，30min達(dá)高峰，2～6h作用消失，每次靜脈注射25～50m(或0.5mg/kg)，無(wú)效時(shí)可每隔2h后用加倍劑量，直到有效。因本品堿性較強(qiáng)，靜注時(shí)應(yīng)稀釋成1ml∶1mg的濃度。應(yīng)用時(shí)注意低血鉀、低血鈉、耳鳴、皮疹和直立性低血壓發(fā)生。

　　此外，臨床上對(duì)于急進(jìn)型惡性高血壓和嚴(yán)重的圍術(shù)期高血壓等沒(méi)有急性靶器官損害的高血壓急癥，一般均可口服降壓藥物控制血壓。對(duì)于前述靜脈用藥已控制急性靶器官損害的高血壓急癥患者，亦可口服降壓藥?kù)柟摊熜?。常用的口服藥物有鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

　　D.鈣拮抗藥：

　　a.硝苯地平(硝苯吡啶)：為鈣拮抗劑中強(qiáng)效的血管擴(kuò)張藥，其對(duì)外周血管擴(kuò)張的強(qiáng)度依次為腹腔動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等，還能擴(kuò)張腦小動(dòng)脈。對(duì)平滑肌的作用較對(duì)心肌收縮力的抑制作用強(qiáng)3～4倍，故在降壓的同時(shí)選擇性擴(kuò)張冠狀脈、腦小動(dòng)脈，從而改善心腦的血流灌注，使可能產(chǎn)生的心、腦、腎等兇險(xiǎn)癥狀得以緩解。一般用10～20mg舌下含化，5min開(kāi)始血壓平穩(wěn)下降，于15～30min出現(xiàn)最大降壓效應(yīng)，其收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓分別下降48±24mmHg、30±18mmHg和40±20mmHg，在60min時(shí)，97%患者的舒張壓低于120mmHg，93%患者低于112mmHg，69%患者低于98mmHg?；颊甙殡S癥狀于60min內(nèi)緩解。降壓作用能持續(xù)4h以上。如果口服該藥20mg，一般10min后生效，于1h出現(xiàn)最大降壓效應(yīng)，并可能維持8～12h。本藥副作用為個(gè)別病例出現(xiàn)面部及下肢燒灼感、面潮紅、心悸、頭痛和一過(guò)性低血壓。

　　b.維拉帕米：近年研究表明，維拉帕米降壓效果與硝苯地平(硝苯吡啶)相似，但無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速和對(duì)交感神經(jīng)的興奮作用，亦很少引起頭痛和踝部水腫，且降壓作用持久，對(duì)兒茶酚胺、血漿容量、血漿腎素活性、電解質(zhì)等均無(wú)明顯影響。因此，本藥日益受到重視，特別是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外亦用于治療高血壓危象和急進(jìn)型惡性高血壓，收到了滿意的效果。一般多采用舌下含化方法治療，劑量為80～120mg。其降壓起效時(shí)間約10min，介于口服給藥方法和靜脈給藥法之間。用藥10min降壓療效為76%。血壓降低26.96±18.52/13.68±13.16mmHg、臨床上對(duì)不能口服或不能立即建立靜脈通道的高血壓急癥患者，采用本藥舌下含化不失為值得選擇和進(jìn)一步觀察的簡(jiǎn)便而有效的急性降壓方法。

　　c.尼群地平：本品為抗高血壓新藥，屬新一代鈣拮抗劑，具有強(qiáng)大的降壓作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用已證實(shí)，它對(duì)血管作用具有選擇性，血管擴(kuò)張作用明顯，可直接松弛血管平滑肌，擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，降低外周血管阻力，從而使血壓下降。臨床上采用該藥10mg，置于舌下含服，5min后即產(chǎn)生降壓效果，平均下降17.5±2.6/13.2±6.5mmHg。60min時(shí)平均下降28.4±11.2/29.5±82mmHg。降壓作用可維持4～6h，其中顯效率為83.3%。有效率為16.7%。臨床應(yīng)用除稍有心率減慢外，無(wú)其他副作用，故適用于高血壓急癥的搶救。

　　E.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥：

　　a.卡托普利(巰甲丙脯酸)：本品抗高血壓的作用機(jī)制除了抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶外，還通過(guò)抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，阻礙緩激肽分解，促使前列腺素產(chǎn)生和釋放等，最終導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血壓下降。此外，降壓的同時(shí)并擴(kuò)張容量血管，使右心房壓和左心室充盈壓顯著下降，故對(duì)伴有心力衰竭的高血壓急癥的治療更為合適?？捎帽酒?5～50mg舌下含服5min后血壓平均下降62/24mmHg，一般在30～60min血壓可降至預(yù)期水平，維持療效3h左右，有效率可達(dá)90%以上。本藥臨床特點(diǎn)是增加劑量而不提高療效;基礎(chǔ)血壓越高降壓幅度亦越大;血壓以收縮壓下降更為明顯;含服比口服起效快但維持時(shí)間短。所以，高血壓急癥緩解后，改為口服給藥，可保持血中有效濃度，以鞏固療效。

　　b.依那普利：為繼卡托普利(巰甲丙脯酸)后口服有效的轉(zhuǎn)換酶抑制劑。此藥可使腎血管阻力降低，腎小球?yàn)V過(guò)率改善，體內(nèi)水、電解質(zhì)代謝無(wú)不良改變。每天口服5～10mg，平均起效時(shí)間為2～3.5h，持續(xù)時(shí)間為7～13h。本藥分子結(jié)構(gòu)中不含巰基，故副作用較卡托普利(巰甲丙脯酸)少，而更為安全。臨床對(duì)重度高血壓和腎血管性病變所致的惡性高血壓有顯著的降壓的作用。

　　5.常見(jiàn)老年高血壓危象的治療

　　(1)高血壓腦病治療要爭(zhēng)分奪秒盡快降壓，制止抽搐和防止嚴(yán)重并發(fā)癥。但緊急降壓到什么程度應(yīng)視患者原有的基礎(chǔ)血壓情況而定，一般情況下先將血壓降低25%左右為好，若下降達(dá)基線水平的40%，則可出現(xiàn)腦血流低灌注的癥狀。因此將血壓先保持在160/100mmHg左右為宜。目前迅速降壓首選硝普鈉(sodium nitroprusside)。本藥屬動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，通過(guò)降低外周血管阻力而降壓，降壓作用發(fā)生和消失均迅速，應(yīng)在嚴(yán)密血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，避光靜脈滴注，一般劑量為50～100mg加入5%葡萄糖液500ml中靜滴，開(kāi)始劑量為20μg/min，視血壓和病情可逐漸加量，劑量范圍在0.25μg/(kg·min)～10μg/(kg·min);一般宜將血壓降至上述安全范圍或稍低即可，但降壓不要過(guò)低尤其是老年病人合并腦動(dòng)脈粥樣硬化者，以免造成腦供血不足和腎血流量下降致腎功能不全。持續(xù)靜滴一般不宜超過(guò)72h，以避免發(fā)生硫氰酸鹽中毒，其他副反應(yīng)尚有惡心、嘔吐、出汗、肌肉抽搐等。本品應(yīng)臨時(shí)配制成新鮮藥液，藥液滴注超過(guò)4h，應(yīng)重新配制。硝酸甘油在某些方面較硝普鈉有一定的優(yōu)點(diǎn)，因而近年來(lái)有人主張靜滴硝酸甘油以代替硝普鈉。大劑量靜滴硝酸甘油可明顯擴(kuò)張小動(dòng)脈，而不僅僅擴(kuò)張靜脈，因而可增加心、腦等部位的血供。一般劑量為硝酸甘油25mg加于500ml 5%葡萄糖液中靜滴，作用迅速，且血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)較硝普鈉簡(jiǎn)單，副反應(yīng)較少，對(duì)合并冠心病、心肌供血不足和心功能不全者尤為適宜。還可選用烏拉地爾，其為腎上腺素能受體阻滯劑，具有中樞和外周性擴(kuò)血管作用。用法為首次注射25mg，后以6μg/(kg·min)靜滴，可根據(jù)血壓調(diào)整。其次可選用二氮嗪(diazoxide)快速靜注，可與呋塞米(呋喃苯胺酸，速尿)聯(lián)用，以防止水鈉潴留，后者劑量為40～120mg靜注?？蓸?lè)定0.15～0.3mg加入50%葡萄糖液20～40ml中緩慢靜注。也可應(yīng)用兼有α和β受體阻滯作用的拉貝洛爾(柳胺芐心定)50mg加入5%葡萄糖液40ml中，以5mg/min推注。注射完后15min無(wú)效者，可重復(fù)注射2～3次，若3次無(wú)效則停用。還可用25%硫酸鎂10ml深部肌注，或以5%葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜注。在某些情況下，可選用硝苯地平10～30mg口服。

　　(2)高血壓并急性腦血管?。簯?yīng)小心降壓，不宜急劇降壓。對(duì)于顱內(nèi)出血的治療有一定的爭(zhēng)議。急性腦出血的抗高血壓治療可減少再出血和降低水腫形成。但可因降低腦血流量而增加腦缺血，尤其在慢性高血壓和顱內(nèi)壓增高的患者。對(duì)于血壓輕、中度增高的患者可不必治療，尤其是對(duì)于長(zhǎng)期慢性高血壓的患者，而對(duì)于急性、嚴(yán)重的血壓增高，也應(yīng)在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)使血壓逐漸降低，但是采用何種治療方案依然在爭(zhēng)議中。在并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血者可首選如尼莫地平，使收縮壓降至140～160mmHg即可，忌用能通過(guò)血腦脊液屏障的藥物。腦出血者僅當(dāng)收縮壓超過(guò)200～210mmHg，舒張壓>110mmHg時(shí)應(yīng)降壓治療，亦應(yīng)降至上述范圍為宜。缺血性腦血管意外(如腦梗死)一般不宜降壓治療，除非血壓非常高，如舒張壓>130mmHg，且以把舒張壓降至100～110mmHg為度。對(duì)于急慢性腦血管痙攣，一般可用鈣拮抗劑治療，如尼卡地平或尼莫地平等在降壓的同時(shí)可以增加腦動(dòng)脈血流。制止抽搐可用地西泮(安定)10～20mg肌注或靜注。此外，也可用苯巴比妥0.1～0.2g肌注?？捎眠蝗?呋喃苯胺酸)40～80mg靜注，也可用20%甘露醇250ml快速靜滴，必要時(shí)4～6h后重復(fù)1次，以脫水、排鈉、降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫。此外，對(duì)癥處理、吸氧、鎮(zhèn)靜、臥床休息、支持療法等一般治療措施也不應(yīng)忽視。待病情控制后可改用口服降壓藥，并針對(duì)高血壓的原因進(jìn)行糾治。在缺血性腦卒中患者住院早期應(yīng)用阿司匹林，可以減少病死率及缺血性腦卒中的再發(fā)率。

　　(3)高血壓并左心衰竭：治療原則以降低心臟前、后負(fù)荷，尤以后者為主，輔以強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜、給氧等治療，鑒于高血壓所致心衰往往以舒張功能衰竭為主，高血壓并急性左心衰的治療關(guān)鍵是盡快降低心臟前、后負(fù)荷、降低血壓。首選硝普鈉50mg加入5%葡萄糖液500ml中，或硝酸甘油10～20mg，加于5%葡萄糖液250ml中靜滴。輔以髓襻利尿藥如呋塞米(速尿)20～40mg加入50%葡萄糖液20ml中緩慢靜注。應(yīng)避免使用幾種同類的交感神經(jīng)阻滯劑，盡管從理論上講β-受體阻滯藥和鈣拮抗藥對(duì)舒張功能衰竭為主的心衰有效，但應(yīng)注意該類制劑有一定的負(fù)性肌力作用。老年高血壓者降壓不宜過(guò)快，在應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)若血壓偏低，則應(yīng)減少劑量。此外，應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡，尤其是使用強(qiáng)利尿藥后注意鉀、鎂的丟失，要及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽或與貯鉀利尿藥如螺內(nèi)酯(安體舒通)、氨苯蝶啶聯(lián)用。待心功能改善后，降壓藥可改為口服制劑，可選用ACEI如卡托普利、依那普利和上述提及的其他的ACEI類藥物。也可與噻嗪類利尿藥、α1-受體阻滯藥聯(lián)用，此時(shí)也可選用β-受體阻滯藥、鈣拮抗藥等降壓藥，以期達(dá)到降壓和減輕心臟前后負(fù)荷之目的。除伴有快速心律失常如房速、房顫外，一般高血壓伴有左心衰竭時(shí)，洋地黃不是主要的治療措施，而且在病情穩(wěn)定以后，即可停藥，但有快速心律失常者例外。

　　(4)高血壓并急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛，過(guò)去認(rèn)為急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛合并高血壓達(dá)180/100mmHg以上，就應(yīng)按高血壓急癥治療?，F(xiàn)在有人認(rèn)為急性心肌梗死患者血壓超過(guò)140/90mmHg，就影響心肌梗死并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展，直接影響到搶救成敗，對(duì)遠(yuǎn)期心功能和病人生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，所以對(duì)于急性心肌梗死患者的血壓應(yīng)認(rèn)真控制。

　　急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，由于復(fù)雜的內(nèi)分泌神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制可引起血壓急驟升高。反過(guò)來(lái)，后者也可加重冠狀動(dòng)脈供血不足。同時(shí)，心臟后負(fù)荷增加，所以病情不斷惡化，都會(huì)使梗死面積迅速擴(kuò)大，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。應(yīng)將血壓降低到安全水平，最好靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油，同時(shí)口服β受體阻滯劑、鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用。

　　6.康復(fù)治療

　　(1)鞏固治療：患者緊急降壓后，血壓達(dá)到安全水平，應(yīng)口服降壓藥物，絕對(duì)不能停用降壓藥。選用口服降壓藥應(yīng)有針對(duì)性和合理性，選擇對(duì)心、腎等臟器具有保護(hù)作用的藥物，如β-受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥，如氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)。

　　(2)消除病因：老年高血壓患者有一部分繼發(fā)于腎臟動(dòng)脈硬化、慢性腎功能不全等，在緊急處理后的鞏固治療階段，應(yīng)積極尋找病因，去除原發(fā)病，使高血壓得到根治。

　　(3)康復(fù)治療：在處理完急性癥狀后，應(yīng)注意對(duì)心、腦、肢體等臟器進(jìn)行康復(fù)治療，提高患者的生活質(zhì)量。