早在1850年，Virchow發(fā)現(xiàn)人體組織細胞間有一種沉積物，與碘接觸后呈現(xiàn)類似淀粉的顏色反應(yīng)。Virchow稱其為淀粉樣物質(zhì)(amyloid)，并將沉積該物質(zhì)的組織，稱為淀粉樣變性?，F(xiàn)已證明，所謂淀粉樣物質(zhì)，實為由不同成分組成的蛋白質(zhì)。故稱其為淀粉樣蛋白更為合適。

老年人心臟淀粉樣變性是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

由于本病包括了不同類型淀粉樣變病對于心臟的侵犯，故其病因也包括了不同類型相關(guān)病因(表1)。

(二)發(fā)病機制

本病發(fā)生機制尚不完全清楚，組織化學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，不同臨床類型淀粉樣蛋白的特殊成分不盡相同(表2)。這里僅就目前對各型發(fā)病機制的認識，略予介紹。

1.原發(fā)性 由于單株漿細胞增生和惡性轉(zhuǎn)化，以致重輕鏈合成的比例失衡，產(chǎn)生過多的輕鏈，大部分為λ型輕鏈，超過了巨噬細胞的分解代謝能力，聚合形成淀粉樣蛋白纖維。骨髓瘤相關(guān)性淀粉樣蛋白的發(fā)生機制，基本與此相同。

2.繼發(fā)性 各種原發(fā)疾病的抗原刺激，使巨噬細胞活化，在白細胞介素-1的作用下，肝細胞大量產(chǎn)生血清AA(SAA)蛋白，引起巨噬細胞功能障礙，不能將其全部降解，以致形成難溶性AA蛋白。家族遺傳性以地中海型熱病為代表，其淀粉樣蛋白纖維的AA蛋白發(fā)生機制與此相仿。

3.局限性 在某些病例病灶處常見漿細胞浸潤，組織化學(xué)分析表明淀粉樣蛋白纖維為AL，故其機制與原發(fā)性相仿。某些病例則為所在內(nèi)分泌腺分泌的相應(yīng)激素如甲狀腺髓樣癌的淀粉樣蛋白纖維主要成分即為前降鈣素。該型淀粉樣蛋白沉積，何以呈局限性，機制尚不清楚。

4.老年性 從某些病例心肌中分離所得為前白蛋白。它并非心肌細胞所生成，推測為在心外組織生成其前體，經(jīng)血液循環(huán)運轉(zhuǎn)沉積于病變處。某些病例分離所得，則為心鈉素，它主要產(chǎn)生于心房肌細胞。

5.血透相關(guān)性 正常人體有核細胞產(chǎn)生β2微球蛋白，99.9%由腎小球濾出，經(jīng)腎小管重吸收并行分解代謝。腎病患者腎小管不能對其進行分解，以致大量儲留體內(nèi)。血透患者長期采用銅仿膜或醋酸纖維膜不能將β2微球蛋白析出，以致在體內(nèi)大量沉積，為其淀粉樣蛋白纖維的生成，提供了條件。

雖然病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性患者的淀粉樣病變普遍侵犯心臟，但有明顯心臟臨床表現(xiàn)者只有1/2～1/3，繼發(fā)性患者則少于10%，老年性患者更少，而家族遺傳性和血透相關(guān)性患者，則只偶爾在病程晚期有心臟臨床表現(xiàn)，同為淀粉樣變病，侵犯心臟的頻率和其臨床表現(xiàn)差異的懸殊如此巨大，迄今機制不明。

病理：大體檢查：心臟如橡皮樣堅硬，缺乏柔順性，心室游離壁和室間隔均肥厚，借此常在尸檢時即能作出初步診斷。80%心室大小正常，20%心室擴大者常合并冠心病或慢性肺心病。大部分雙側(cè)心房有中等度擴張。25%心腔內(nèi)有附壁血栓。幾乎全部患者心房內(nèi)壁可見灶樣棕褐色、表面光滑的淀粉樣蛋白沉積，并且波及瓣膜和心內(nèi)膜。

光學(xué)顯微鏡觀察：在心肌細胞間有無定形玻璃樣透明物質(zhì)，在心室肌中多呈彌散性分布，以致心肌細胞萎縮、壞死，結(jié)締組織增生。心內(nèi)膜、瓣膜、乳頭肌、心包均有病變侵犯。剛果紅染色在偏振光顯微鏡下觀察，可見特異性綠色雙折光，具有特異性。

電子顯微鏡下觀察：可見淀粉樣蛋白，主要由纖細而僵直的纖維構(gòu)成，各個纖維又由亞單位原纖維構(gòu)成。X線晶體分析和紅外線線譜儀檢查，可見一種特殊的排列樣式，稱為β摺片結(jié)構(gòu)。此外，還有一種呈五邊形(pentagonal)的物質(zhì)，稱為P成分。其性質(zhì)與C反應(yīng)蛋白極為相似。

老年人心臟淀粉樣變性有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.心血管表現(xiàn) 在代償期常無臨床表現(xiàn)，或僅有頭暈、乏力、勞累后心悸、氣急等。進入失代償期后，主要有下述表現(xiàn)。

(1)右心功能不全：頸靜脈怒張，心尖搏動減弱，心音減低，心率增快，可聞第四心音或奔馬律。多數(shù)無雜音或僅二尖瓣區(qū)有輕度收縮期雜音。心界無明顯擴大。肝臟腫大，可觸及搏動，輕中度腹水，四肢凹陷性水腫。后期也可出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)，但很少發(fā)生急性肺水腫。

(2)心律失常：可以呈現(xiàn)各種心律失常，尤以房顫多見。也可發(fā)生病竇綜合征或不同程度房室和束支傳導(dǎo)阻滯。由于發(fā)生惡性室性快速心律失常，可以發(fā)生猝死。

(3)收縮壓降低：由于心排血量降低，往往引起收縮壓降低，以致脈壓變小。約10%患者發(fā)生直立性低血壓。老年高血壓患者未予治療而收縮壓逐漸降低，以致恢復(fù)正常，應(yīng)該懷疑本病。

(4)心絞痛：由于心排血量降低，冠狀動脈受到侵犯或并存冠心病，患者常有胸悶、心前區(qū)隱痛或典型心絞痛。

2.全身表現(xiàn) 由于淀粉樣蛋白在組織中沉積，可以引起下述幾種比較特殊的癥狀。

(1)巨舌征：舌頭變大、僵硬，以致語言含糊，咀嚼吞咽困難，睡眠時出現(xiàn)響亮鼾聲。

(2)腕管綜合征：腕管組織肥厚、增生、粘連，正中神經(jīng)受壓，以致手指屈曲障礙，正中神經(jīng)分布區(qū)域感覺障礙和大魚際肌肉萎縮。

(3)淀粉樣變關(guān)節(jié)?。宏P(guān)節(jié)疼痛、腫脹、堅硬、活動障礙，但局部炎癥表現(xiàn)不明顯。若侵犯手指小關(guān)節(jié)，易誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;若侵犯肩關(guān)節(jié)周圍組織，可呈現(xiàn)“墊肩征”。

(4)皮膚損害：多發(fā)生于腹股溝、腋下、肛門、眼周、頸部等皺褶較多部位。皮損可呈高出皮膚的丘疹、斑塊或紫癜，呈簇狀分布，無瘙癢。也可呈硬皮病樣浸潤。在原發(fā)性患者中，約55%有皮膚損害。

(5)骨質(zhì)損害：偶爾可見骨質(zhì)損害，X線像呈穿鑿樣缺損，甚至引起病理性骨折。淀粉樣變病不同臨床類型的特點(表3)。

20年前，在發(fā)達國家中本病生前能夠明確診斷者僅占25%。晚近，由于認識的提高和活檢方法的廣泛應(yīng)用，已使大部分患者能夠生前明確診斷。

1.疑診條件 老年人遇有下列情況，應(yīng)該疑及本?。孩匐y治性心力衰竭，無常見心臟病病因者;②超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心肌肥厚。心電圖呈現(xiàn)低電壓和異常Q波者;③頑固性腎病綜合征，血壓不高或原有高血壓未予藥物治療而逐漸恢復(fù)正常者;④具有心臟異常表現(xiàn)，并有巨舌征或腕管綜合征原因不明者;⑤存在誘發(fā)本病的原發(fā)疾病，且有心臟受累表現(xiàn)者;⑥胸透發(fā)現(xiàn)心臟不明顯增大，但搏動明顯減弱，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心肌肥厚者;⑦具有家族遺傳性家系史，出現(xiàn)無其他病因解釋的心臟異常表現(xiàn)者。

2.確診條件 一旦疑診本病，即應(yīng)進行活檢。心外組織活檢陽性，結(jié)合臨床情況，基本可以確診。如果仍有疑問?？尚行膬?nèi)膜心肌活檢。結(jié)果陰性而臨床仍高度懷疑時，亦不應(yīng)輕易否定本病。因其病變可呈局灶性分布。

老年人心臟淀粉樣變性應(yīng)該做哪些檢查？

血鈣、尿鈣大致正常。

1.胸部X線檢查 心臟多呈輕度增大，與右心衰竭嚴重程度不成比例。透視下可見心臟搏動明顯減弱，有的學(xué)者稱之為“安靜心”。常見肺淤血、胸腔積液。

2.心電圖檢查 普遍存在ST-T異常，大部呈現(xiàn)QRS低電壓和異常Q波。雖然超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左室肥厚，但心電圖卻無表現(xiàn)。各種心律失常均可發(fā)生。Roberts等54例尸檢報告中的40例生前記錄是：低電壓占63%，異常Q波占83%;QRS波電軸偏移占73%，大部分為電軸左偏;起源性心律失常占73%，包括房顫、房性和交界性心動過速、室早;不同程度房室阻滯占45%，完全性束支阻滯占18%。

3.超聲心動圖檢查 對本病診斷具有重要意義。其主要特點有：①左室呈對稱性肥厚，室間隔亦增厚;②心臟增大程度較輕，室腔變小;③室壁僵硬、肥厚心肌中可見顆粒樣增強光點;④大部分病人心室射血分數(shù)降低;⑤50%病人有心包積液。

4.活體組織檢查 是本病最可靠的診斷方法。首先應(yīng)對心外可疑組織或器官進行活檢。近年報告采用穿刺法吸取腹部皮下脂肪組織活檢，對AL型和AA型的陽性率分別可達95%和67%，而且操作安全簡便。不同心外組織活檢的陽性率(表4)。若心外組織活檢不能明確診斷，則應(yīng)行心內(nèi)膜心肌活檢。

老年人心臟淀粉樣變性容易與哪些疾病混淆？

1.縮窄性心包炎 本病臨床表現(xiàn)和血流動力學(xué)特征均與心臟淀粉樣變病極為相似。但本病具有下述特點，可與心臟淀粉樣變病鑒別：①X線檢查50%～75%可見心包鈣化影;②超聲心動圖顯示心包增厚而心肌不增厚，心肌中亦無增強顆粒樣光點;③無心臟淀粉樣變病的心外表現(xiàn);④CT或磁共振檢查，可以明確顯示病變存在于心包，而無心肌增厚。

2.冠心病 本病是老年人心力衰竭的首位病因，常需進行鑒別。其特點是：①存在易患因素、動脈粥樣硬化表現(xiàn)和多年冠心病史;②心電圖早期缺血性改變常呈區(qū)域性;③超聲心動圖常呈節(jié)段性運動減弱，發(fā)生心力衰竭后，常以左心擴張性改變?yōu)橹?④冠脈造影可見冠狀動脈異常改變。

3.擴張型心肌病 本病與心臟淀粉樣變病鑒別較易。但在國內(nèi)心臟淀粉樣變病報告病例中，誤診為本病者較多。本病具有下述特點，可與心臟淀粉樣變病鑒別：①主要表現(xiàn)為左心衰竭，而非右心衰竭;②物理檢查心臟明顯擴大;③超聲心動圖顯示左室內(nèi)徑增大，室間隔、左室后壁變薄，而不是增厚;④無心臟淀粉樣變病的心外病征。

4.肥厚型心肌病 本病具有下述特點，可與心臟淀粉樣變病鑒別：①心尖搏動增強，有時呈抬舉性;②心音增強，胸骨左緣第3～5肋間或心尖部可聞及粗糙噴射性收縮中晚期雜音，下蹲減輕;③心電圖常示左室肥厚勞損，右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)R波增高等;④超聲心動圖常顯示非對稱性心肌肥厚。尤以室間隔基部肥厚明顯，而右室前壁往往不增厚。

5.限制型心肌病 本病首先是指病因尚不甚明確的心內(nèi)膜心肌纖維化，借助于下述諸點，可與心臟淀粉樣變病鑒別：①超聲心動圖顯示主要為心內(nèi)膜反光增強和增厚，而不是以心肌增厚為主;②無心臟淀粉樣變的心外病征;③心內(nèi)膜心肌活檢的特征是間質(zhì)纖維化，而無淀粉樣蛋白沉積。其次為系統(tǒng)性硬皮病侵犯心臟，亦可呈現(xiàn)以心肌間質(zhì)纖維化為特征的限制型心肌病表現(xiàn)。但它有硬皮病的系統(tǒng)表現(xiàn)，尤其是皮膚變硬和色素斑等改變，與心臟淀粉樣變較易鑒別。

6.心臟結(jié)節(jié)病 本病臨床表現(xiàn)可以酷似心臟淀粉樣變病。但本病具有下述特點，有助于與心臟淀粉樣變病鑒別：①胸片可見雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大、肺野存在結(jié)節(jié)狀或條索狀浸潤陰影;②皮膚可見結(jié)節(jié)性紅斑;③血鈣、尿鈣升高;④結(jié)節(jié)病抗原皮膚試驗(Kviem-Siltzbaih試驗)陽性;⑤心內(nèi)膜心肌或心外可疑組織活檢可見由上皮細胞聚集形成的肉芽腫。

老年人心臟淀粉樣變性可以并發(fā)哪些疾?。?

可并發(fā)心房纖顫、急性左心衰竭、心律失常、甚至猝死。

老年人心臟淀粉樣變性應(yīng)該如何預(yù)防？

本病主要預(yù)防并發(fā)癥，如心力衰竭的治療，應(yīng)用利尿藥和血管擴張藥，以改善癥狀。其治淀粉樣蛋白與洋地黃類藥物有一定親和力，即使小劑量應(yīng)用，也會誘發(fā)心律失常，故不宜采用。尤其是鈣拮抗劑，可使心功能進一步惡化，亦應(yīng)避免。

老年人心臟淀粉樣變性治療前的注意事項

(一)治療

1.治療目的 本病治療目的在于：①減少慢性抗原性刺激;②抑制淀粉樣蛋白的合成和沉積;③促進沉積淀粉樣蛋白的分解和消散。遺憾的是迄今藥物治療的效果，距這些目的仍然相距甚遠。

2.不同類型治療

(1)原發(fā)性患者：目前采用藥物有下述幾種：①烴化劑和抗腫瘤抗生素，包括環(huán)磷酰胺、卡莫司汀(卡氮芥)、苯丙氨酸氮芥(左旋溶肉瘤素)、多柔比星(阿霉素)、博來霉素等，目的是抑制過度免疫，減少淀粉樣蛋白的生成。初步認為可以延長患者壽命，用法可參照多發(fā)性骨髓瘤治療;②秋水仙堿，0.6mg，3次/d，目的是抑制漿細胞微管系統(tǒng)，阻滯淀粉樣蛋白的合成，開始用于遺傳性患者，現(xiàn)亦用于原發(fā)性患者，文獻報道可以延長患者壽命;③腎上腺皮質(zhì)激素，多與烴化劑或抗腫瘤抗生素聯(lián)合應(yīng)用，目的在于減輕前者的副作用和促進淀粉樣蛋白的分解，用法參照多發(fā)性骨髓瘤。

(2)繼發(fā)性患者：主要針對原發(fā)病進行治療，常能獲得較好結(jié)果。若原發(fā)病治愈，則組織中沉積的淀粉樣蛋白可能逐漸消失。

(3)骨髓瘤相關(guān)性患者：積極治療多發(fā)性骨髓瘤及其他漿細胞病，療效取決于病型和腎功能損害的程度。

(4)遺傳性患者：由于肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)是該型患者合成淀粉樣蛋白的主要器官，最近文獻報道瑞典曾對兩例患者施行肝移植術(shù)。術(shù)后血漿中淀粉樣蛋白前體(TTR)消失，多發(fā)性神經(jīng)病變停止進展。

(5)局限性患者：因其病變多限于個別器官，若無癥狀不予治療。倘因腫瘤樣病灶引起癥狀，可行手術(shù)切除。

(6)老年性患者：一般不予特殊治療。若有心力衰竭出現(xiàn)，可以遵照下述心力衰竭用藥原則。

(7)血透相關(guān)性：改用能夠?qū)ⅵ?微球蛋白清除的聚砜透析膜(PS)、聚碳酸酯(AN69)膜、聚丙烯腈膜(PAN)等效果良好。也可采用AN69進行透析過濾，效果更加理想。

3.對癥治療

(1)心力衰竭的治療：目前尚無滿意方法?？梢灾斏鞯亟o予利尿劑和血管擴張劑，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥和硝酸酯類藥物，借以改善癥狀。但應(yīng)防止心室充盈壓不適當(dāng)?shù)亟档?，引起低血壓。由于淀粉樣蛋白能夠選擇性地與洋地黃類藥物結(jié)合，即使小劑量應(yīng)用，也會引起嚴重心律失常，故不宜采用。負性肌力作用藥物，尤其是鈣拮抗藥，因其可使心功能進一步惡化，亦應(yīng)避免。

(2)心律失常的處理：對于具有癥狀的嚴重心臟傳導(dǎo)障礙或惡性室性快速心律失常，均應(yīng)盡可能采用起搏器或埋藏式自動復(fù)律除顫器治療。對于良性心律失常，則盡量避免應(yīng)用抗心律失常藥，因該類藥物的負性肌力作用，可能加重心功能不全。對于可能發(fā)生惡性的心律失常者，則以選擇負性肌力作用較輕的抗心律失常藥為宜。

(二)預(yù)后

本病預(yù)后取決于淀粉樣變病的類型和心臟受累的程度。局限性患者預(yù)后最好;繼發(fā)性患者若原發(fā)病被治愈，則預(yù)后亦好;老年性者一般優(yōu)于原發(fā)性者;血透相關(guān)性者改變血透方法可能獲得較好結(jié)果;原發(fā)性、骨髓瘤相關(guān)性和遺傳性者，預(yù)后均極其不良，死亡原因主要為充血性心力衰竭，其次為心臟性猝死。出現(xiàn)心臟癥狀者，生存期為1～4年，2年生存率為30%～50%。骨髓瘤相關(guān)性者存活期多數(shù)少于1年。