慢淋是一種B淋巴細(xì)胞的克隆性惡性疾病(T淋巴細(xì)胞少見)。本病常為無痛性的，伴有緩慢進(jìn)展的成熟的小淋巴細(xì)胞的進(jìn)行性蓄積，這種細(xì)胞的免疫機(jī)能不全，并且對(duì)抗原性刺激反應(yīng)低下。免疫機(jī)能不全與異常的B細(xì)胞不適當(dāng)?shù)目贵w形成有關(guān)，這些抗體對(duì)機(jī)體的免疫功能有抑制作用。慢淋的進(jìn)展期可導(dǎo)致骨髓功能衰竭和直接的組織器官浸潤。

慢性淋巴細(xì)胞性白血病是由什么原因引起的？

目前認(rèn)為，慢性淋巴細(xì)胞白血病的病因尚未明了，可能遺傳因素具有一定的作用，部分慢性淋巴細(xì)胞白血病患者有染色體核型、數(shù)量和結(jié)構(gòu)的異常，其中以12～14號(hào)染色體異常多見，以12號(hào)染色體三體最多見。B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病染色體易位(11;14)，其11號(hào)染色體上的原瘤基因bCL—1(B細(xì)胞淋巴瘤/白血病一1)易位至14號(hào)染色體上含有重鏈基因的斷裂點(diǎn)處，從而產(chǎn)生異常蛋白質(zhì)，可能是B細(xì)胞生長因子。慢性淋巴細(xì)胞白血病大多數(shù)為B細(xì)胞性，T細(xì)胞性極少見。本病在歐美各國較常見，我國及亞洲地區(qū)很少見，多見于中老年人，男性多于女性。

慢性淋巴細(xì)胞性白血病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

典型B細(xì)胞慢淋起病緩慢，早期常無癥狀，可在體檢或血常規(guī)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，另一些則因淋巴結(jié)或肝脾腫大而被發(fā)現(xiàn)。

(一)淋巴結(jié)腫大 最常見(占70%)，可為全身性，輕至中度腫大，偶可明顯腫大，無壓痛，觸之有橡皮感，與皮膚不粘連，常見于頸部、腋下及腹股溝等處。扁桃體、淚腺、唾液腺累及時(shí)，可產(chǎn)生Mikulicz綜合征。

(二)肝脾腫大 脾腫大常見(40%)，輕至中度腫大，晚期可達(dá)盆腔，偶可發(fā)生脾梗死或脾破裂。肝腫大(10%)程度不如脾臟，當(dāng)明顯腫大伴肝功能損害，常提示晚期病例。

(三)其它臟器浸潤表現(xiàn)50%患者有皮膚表現(xiàn)，較慢粒多見，特異性的如結(jié)節(jié)、紅皮病等，也有非特異性如瘙癢癥等。胃及小腸浸潤常見，可見納減、腹脹、消化不良、黑糞、腹瀉等。肺部浸潤主要有彌漫性結(jié)節(jié)、粟粒狀浸潤(40%)及胸腔積液(15%)。胸水常血性，也可因淋巴梗阻發(fā)生乳糜胸水。骨骼病變常見的有脫鈣及骨質(zhì)稀疏(5%)，溶骨少見。病理檢查60%以上患者腎臟雙側(cè)性白血病浸潤，但一般病變輕微，約20%患者有蛋白尿及顯微鏡血尿。神經(jīng)系統(tǒng)病變有斑點(diǎn)狀腦浸潤，甚至結(jié)節(jié)性腦瘤形成，也可發(fā)生腦膜、第7對(duì)顱神經(jīng)、下丘腦、垂體及周圍神經(jīng)病變，顱內(nèi)壓可增高。

(四)免疫缺陷表現(xiàn) 帶狀或單純皰疹發(fā)生率較高?；颊咭子谢撔愿腥救绶窝椎?。也有伴發(fā)第二種惡性腫瘤，尤以皮膚及結(jié)腸腫瘤。同時(shí)伴發(fā)彌漫性組織細(xì)胞性淋巴瘤者，稱為Richter綜合征，發(fā)生率約3.3%。此外也可伴發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及重癥肌無力等。

T細(xì)胞慢淋的臨床特點(diǎn)是起病迅速、肝脾腫大、淋巴細(xì)胞中度增多，常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、性腺及真皮深部，對(duì)治療反應(yīng)差，生存時(shí)間短。

癥狀和體征往往較血象發(fā)生明顯改變晚些出現(xiàn)。慢淋是一種中年以上人的疾病，約90%的患者年齡超過50歲，平均年齡為65歲。許多病人是偶然發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞增多。最早出現(xiàn)的癥狀常常是乏力、疲倦、體力活動(dòng)時(shí)氣促。淺表淋巴結(jié)特別是頸部淋巴結(jié)腫大，常首先引起病人的注意，晚期成串成堆，直徑可達(dá)2～3cm，無壓痛、質(zhì)硬、可移動(dòng)。腸系膜或腹膜后淋巴結(jié)可引起腹部或泌尿系統(tǒng)癥狀。脾輕至中度腫大，肝亦可腫大，但不如慢粒顯著。稍晚出現(xiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗、貧血等癥狀。約10%或以上病人可發(fā)生自體免疫性溶血性貧血，此時(shí)貧血常較嚴(yán)重，并可出現(xiàn)黃疸。晚期可有皮膚紫癜和出血傾向，易感染，尤其是呼吸道感染。這與正常免疫球蛋白的產(chǎn)生減少有關(guān)，可能成為死亡的直接原因。另外胃腸道、骨骼系統(tǒng)可出現(xiàn)不同程度的損害。有些病人有皮膚瘙癢。偶見白血病性皮膚浸潤，表現(xiàn)為紫紅色或棕紅色結(jié)節(jié)或皮膚增厚。全身皮膚對(duì)以發(fā)紅、扁桃體、唾液腺或淚腺也可腫大。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.慢性期

(1) 臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀。

(2) 血象：WBC>10×109/L，分類以中性中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞為主，原始細(xì)胞(原+早)10%，嗜酸和嗜堿粒細(xì)胞增多，可有少量有核細(xì)胞。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分降低。

(3) 骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主其中主要為中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞增多，原始細(xì)胞<10%。

(4) ph染色體陽性和/或bcr/abl融合基因陽性。

(5) CFU-GM培養(yǎng)，集落及集簇較正常明顯增加。

2.加速期：具有下列二項(xiàng)或以上，排除其他原因可考慮為本期：

(1) 不明原因的發(fā)熱、貧血、出血傾向，和/或骨疼。

(2) 脾臟進(jìn)行性腫大。

(3) 非藥物所致血小板進(jìn)行性增高或下降。

(4) 原粒細(xì)胞(I+II型)在血或骨髓中>10%，但<20%。

(5) 外周血嗜堿粒細(xì)胞>20%。

(6) 骨髓中有顯著的膠原纖維增生。

(7) 出現(xiàn)ph以外的其他染色體異常。

(8) 對(duì)常用的治療藥物無反應(yīng)。

(9) CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增加。

注：2+3需除外脾亢，2+6需除外繼發(fā)性MF

3.急變期：具有下列之一者可診斷為本期

(1) 骨髓中原始粒細(xì)胞(I+II型)或原淋+幼淋>20%，或原單+幼單等在外周血或骨髓中>20%。

(2) 外周血中原始粒+早幼粒細(xì)胞>50%。

(3) 有髓外原粒細(xì)胞浸潤。

此期臨床癥狀，體征比加速期更惡化，CFU-GM培養(yǎng)呈小簇生長或不生長。

慢性淋巴細(xì)胞性白血病應(yīng)該做哪些檢查？

(一)血象：正細(xì)胞正色素貧血。白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L，分類：淋巴細(xì)胞>50%，絕對(duì)值>5.0×109/L;以成熟淋巴細(xì)胞為主，可見幼稚淋巴細(xì)胞及異型淋巴細(xì)胞。血小板正常或減少。

(二)骨髓象：增生活躍至極度活躍，以成熟淋巴細(xì)胞增生明顯，占40%以上，原、幼稚淋巴細(xì)胞<10%。紅系、粒系相對(duì)減少，巨核細(xì)胞正?；驕p少。

(三)血免疫球蛋白減少;或?yàn)閱沃昝庖咔虻鞍自龈?，多為IgM型。κ輕鏈或λ輕鏈檢測(cè)陽性。

慢性淋巴細(xì)胞性白血病容易與哪些疾病混淆？

一、淋巴瘤

慢淋后期淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，與小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤不能區(qū)別。目前一般概念認(rèn)為兩者實(shí)際上是一種病的兩個(gè)方面。腫瘤細(xì)胞侵犯血液和骨髓時(shí)即為慢淋，只侵犯淋巴結(jié)而血液和骨髓未受影響者即為小淋巴細(xì)胞型淋巴瘤，淋巴瘤細(xì)胞白血病系指小淋巴細(xì)胞型淋巴瘤(分化好淋巴細(xì)胞型淋巴瘤，低度惡性非霍奇金淋巴瘤)以外的其他類型淋巴瘤的骨髓侵犯。

二、幼淋巴細(xì)胞白血病

其病程較慢淋短，臨床以巨脾、無或有輕度淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞總數(shù)顯著增高，以幼淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，其細(xì)胞較慢淋細(xì)胞為大，核仁明顯，對(duì)化療反應(yīng)差等與慢淋不同。

三、毛細(xì)胞白血病

有全血細(xì)胞減少，脾大、淋巴結(jié)腫大不常見，骨髓常出現(xiàn)干抽，瘤細(xì)胞比慢淋細(xì)胞大，胞漿豐富，表面有頭發(fā)絲狀突起可與慢淋區(qū)別。

慢性淋巴細(xì)胞性白血病可以并發(fā)哪些疾??？

一、由于免疫功能減退，常易并發(fā)感染，是患者病情惡化和死亡的主要原因之一。最常見的是細(xì)菌感染，病毒感染次之，真菌感染較少見。

二、繼發(fā)第2種腫瘤。約9%～20%患者可出現(xiàn)。最常見者為軟組織肉瘤、肺癌等。

慢性淋巴細(xì)胞性白血病應(yīng)該如何預(yù)防？

慢性淋巴細(xì)胞性白血病預(yù)后預(yù)防病程長短很不一致,從1～2年至10余年不等,乎均約3～4年(從診斷成立時(shí)算起)。其主要死亡原因?yàn)楣撬韫δ芩ソ咭鸬膰?yán)重貧血、出血或感染,以肺部感染最為多見。

慢性淋巴細(xì)胞性白血病治療前的注意事項(xiàng)

臨床分期 慢淋分期的目的是為了指導(dǎo)臨床治療和估計(jì)預(yù)后。目前通用的國際臨床分期標(biāo)準(zhǔn)如下：

A期：血液中淋巴細(xì)胞≥15×109/L，骨髓中淋巴細(xì)胞≥40%。無貧血或血小板減少。淋巴結(jié)腫大小于3個(gè)區(qū)域(頸、腋下、腹腔的淋巴結(jié)不論一側(cè)或兩側(cè)，肝、脾各為一個(gè)區(qū)域)。

B期：血液和骨髓同上。淋巴結(jié)腫大累及3個(gè)或更多區(qū)域。

C期：血液和骨髓中淋巴細(xì)胞同上，但有貧血(血紅蛋白，男性<110g/L，女性<100g/L)或血小板減少(<100×109/L)。淋巴結(jié)累及范圍不計(jì)。

1.藥物治療 A期病人不需要治療，但應(yīng)定期觀察病情是否有進(jìn)展。B期和C期病人均需治療。1.化學(xué)治療：CLB(苯丁酸氮芥)應(yīng)用最廣，用法為①0.1～0.2mg/kg.d，口服，連用6～12天，2周后減至2～4mg/d，長期維持。②間歇療法，0.2mg/kg.d，口服，連用10～14天，休息2周重復(fù)給藥。亦可用聯(lián)合化療，用CLB十PDN(潑尼松)，CLB0.1～0.2mg/kg.d與PDN10～20mg/d，連用4天，每3周一次。亦可用M12方案，即BCUN(卡氮芥)0.5～1mg/kg，靜注，第1天;CYX(環(huán)磷酰胺)10mg/kg靜注，第2天;L～PAM(苯丙氨酸氮芥)0.25mg/kg.d，口服，第1～14天;VCR(長春新堿)0.03mg/kg靜注，第21天;PDN1mg/kg.d，口服，第l～14天。停藥4周后可重復(fù)。

晚期病例用VCR+CTX+CLB+PDN聯(lián)合治療，病人經(jīng)化療后大多能達(dá)到癥狀減輕，淋巴結(jié)和脾臟縮小，白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。但即使白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，血液和骨髓中淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)仍增高，血清球蛋白減少，淋巴結(jié)和脾輕度腫大常持續(xù)存在。停藥后數(shù)周內(nèi)即復(fù)發(fā)的病人需連續(xù)不斷地治療。

2.放射治療：主要用于淺表或深部淋巴結(jié)腫大或脾大經(jīng)上述化療而療效不顯著。如有壓迫或阻塞癥狀，亦需采用局部放射治療，效果較好。用60Co作全身照射也能使部分病人緩解，不過現(xiàn)在臨床上很少應(yīng)用。

3.其他治療：如并發(fā)自身免疫性貧血或血小板減少，應(yīng)采用糖皮質(zhì)激素治療，療效尚佳?；蚪?jīng)脾區(qū)放療無效時(shí)可考慮脾切除術(shù)，術(shù)后淋巴細(xì)胞變化不大，但血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)常能上升。如有反復(fù)感染或嚴(yán)重感染，可應(yīng)用抗生素。低丙種球蛋白血癥者可定期給予丙種球蛋白。另外，中成藥六神丸也有一定療效。再有，F(xiàn)1udarabin是一種新的臨床試用的制劑，對(duì)其他制劑耐藥物病例可試用本品。