正常胎盤(pán)附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。若胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱(chēng)為前置胎盤(pán)（placenta previa）。前置胎盤(pán)是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)能危及母兒生命安全。其發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.24％～1.57％，國(guó)外報(bào)道為1.0％。前置胎盤(pán)患者中85％～90％為經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦，其發(fā)生率可高達(dá)5％。

前置胎盤(pán)是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病因不完全清楚，但經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外學(xué)者大量研究，已初步確定可能與下列因素有關(guān)。

1.子宮內(nèi)膜病變與損傷

(1)人工流產(chǎn)與前置胎盤(pán)關(guān)系：有報(bào)道人工流產(chǎn)術(shù)使前置胎盤(pán)的發(fā)生率提高7～15倍。也有人證實(shí)人工流產(chǎn)后即妊娠者，前置胎盤(pán)發(fā)生率為4.6%。人工流產(chǎn)刮匙清宮或人流吸引均可損傷子宮內(nèi)膜，引起內(nèi)膜瘢痕形成，再受孕時(shí)蛻膜發(fā)育不良，使孕卵種植下移;或因子宮內(nèi)膜血供不足，為獲得更多血供及營(yíng)養(yǎng)，胎盤(pán)面積增大，因而導(dǎo)致前置胎盤(pán)。國(guó)內(nèi)很多研究報(bào)道都證實(shí)了人工流產(chǎn)和前置胎盤(pán)發(fā)生的相關(guān)性，且流產(chǎn)次數(shù)愈多，前置胎盤(pán)發(fā)生率愈高。

(2)既往剖宮產(chǎn)與前置胎盤(pán)發(fā)生的關(guān)系：李志凌等報(bào)告有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤(pán)發(fā)生率是無(wú)剖宮產(chǎn)的5.95倍。Miller等1996年報(bào)道有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤(pán)發(fā)生率較無(wú)剖宮產(chǎn)的增加了3倍。并且，經(jīng)歷了2次及3次或以上剖宮產(chǎn)的孕婦，其前置胎盤(pán)發(fā)生率分別增高了1.9%和4.1%，其結(jié)論為隨著既往剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加前置胎盤(pán)的發(fā)生率亦增加。相反，也有些學(xué)者對(duì)此持不同的觀點(diǎn)，盡管既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)性增加，但其危險(xiǎn)性不隨既往剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而增加。對(duì)于既往剖宮產(chǎn)導(dǎo)致前置胎盤(pán)發(fā)生率增加的機(jī)制雖不很清楚，但人們提出了一些假說(shuō)。如有學(xué)者認(rèn)為前次為古典式或子宮下段直切口剖宮產(chǎn)，宮體或下段縱向有瘢痕形成，再次妊娠對(duì)局部蛻膜供血差，易導(dǎo)致前置胎盤(pán)的發(fā)生。也有人提出子宮下段的瘢痕可能以某種方式吸引胎盤(pán)種植或者胎盤(pán)黏附于子宮下段，從而導(dǎo)致前置胎盤(pán)的發(fā)生率增加，胎盤(pán)植入機(jī)會(huì)也大。

(3)孕婦年齡與前置胎盤(pán)的關(guān)系：許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，隨著孕婦年齡的增加，前置胎盤(pán)的發(fā)生率也增加。從生理學(xué)方面來(lái)說(shuō)，隨著婦女年齡的增加，膠原蛋白替代子宮肌層動(dòng)脈壁的正常肌肉成分也愈多。并也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，帶有硬化性損害的子宮肌層內(nèi)動(dòng)脈所占的百分比在各個(gè)年齡時(shí)期是不同的。如在17～19歲時(shí)，僅占11%;在20～29歲時(shí)，占37%;在30～39歲時(shí)，占61%;而在39歲以后，則占83%。這些血管壁損害可以限制動(dòng)脈管腔的擴(kuò)張，繼而影響胎盤(pán)的血運(yùn)，在蛻膜上表現(xiàn)為血管發(fā)育缺陷。這些情況被推測(cè)在高齡孕婦前置胎盤(pán)的發(fā)生過(guò)程中有可能起重要作用。

(4)產(chǎn)次與前置胎盤(pán)的關(guān)系：前置胎盤(pán)好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦在過(guò)去為人們廣泛認(rèn)同，有些學(xué)者認(rèn)為每次妊娠不論結(jié)局如何，都可以造成胎盤(pán)種植部位的子宮內(nèi)膜損傷，其結(jié)果使下次妊娠時(shí)不利胎盤(pán)種植，而使胎盤(pán)種植的部位移向子宮下段，也有人認(rèn)為是反復(fù)的妊娠使這些部位的子宮內(nèi)膜血供減少，為使再次妊娠時(shí)，絨毛間隙獲得充足的血供，必須增加胎盤(pán)附著的面積，從而增加了發(fā)生前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)性。

總之，上述這些因素引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，使子宮蛻膜生長(zhǎng)不全，當(dāng)受精卵著床后，血液供給不足，為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，胎盤(pán)伸展到子宮下段。

2.胎盤(pán)面積過(guò)大和胎盤(pán)異常 胎盤(pán)大小異常如在雙胎或多胎妊娠時(shí)，胎盤(pán)的面積較單胎的面積增大而達(dá)到子宮下段，有報(bào)道雙胎的前置胎盤(pán)發(fā)生率較單胎高一倍。胎盤(pán)形態(tài)異常，主要指副胎盤(pán)，膜狀胎盤(pán)等，當(dāng)副胎盤(pán)時(shí)，主胎盤(pán)雖在宮體部，而副胎盤(pán)則可位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處。膜狀胎盤(pán)大而薄，直徑達(dá)30cm，能擴(kuò)展到子宮下段，其原因可能與胚囊在子宮內(nèi)膜種植過(guò)深，使包蛻膜絨毛持續(xù)存在有關(guān)。

3.吸煙 許多研究已表明，孕婦吸煙將增加發(fā)生前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)性。Williams等研究發(fā)現(xiàn)，吸煙孕婦發(fā)生前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)性增加了2倍。亦有研究報(bào)道，吸煙的數(shù)量與前置胎盤(pán)的發(fā)生具有明顯的相關(guān)性，吸煙量每天<10支時(shí)發(fā)生前置胎盤(pán)的可能性為0.8;吸煙量每天>40支時(shí)，發(fā)生前置胎盤(pán)的可能性為3.1。關(guān)于其發(fā)生的機(jī)制，考慮由于孕婦吸煙時(shí)暴露于尼古丁與一氧化碳中，導(dǎo)致低氧血癥，從而引起胎盤(pán)肥大，由此增加了胎盤(pán)種植于子宮下段的危險(xiǎn)性，導(dǎo)致前置胎盤(pán)的發(fā)生。

(二)發(fā)病機(jī)制

正常情況下，孕卵經(jīng)過(guò)定位(apposition)、黏附(adhesion)和穿透(penetration)3個(gè)階段后著床在子宮體部及子宮底部，偶有種植于子宮下段者;子宮內(nèi)膜此時(shí)迅速發(fā)生蛻膜變化，根據(jù)蛻膜與受精卵所在部位的關(guān)系，蛻膜可分為底蛻膜、包蛻膜和真蛻膜。包蛻膜覆蓋于囊胚上，隨囊胚的發(fā)育長(zhǎng)大而突向官腔;妊娠12周左右，包蛻膜與真蛻膜相貼而逐漸融合，子宮腔消失。而囊胚發(fā)育分化而形成的羊膜、葉狀絨毛膜與底蛻膜形成胎盤(pán)。胎盤(pán)位于子宮底部、前后壁或側(cè)壁上，在子宮下段發(fā)育者較少，但如在下段發(fā)育生長(zhǎng)，也有可能通過(guò)移行(migration)而避免了前置胎盤(pán)的發(fā)生，但如子宮內(nèi)膜有病變或胎盤(pán)過(guò)大等原因使受精卵種植于下段，而胎盤(pán)在妊娠過(guò)程中的移行又受阻，子宮就地發(fā)育，或其血供不足，包蛻膜在妊娠3個(gè)月時(shí)繼續(xù)有血流供應(yīng)，滑澤絨毛膜不退化，于近宮頸內(nèi)口部與對(duì)側(cè)真蛻膜相互融合而胎盤(pán)形成，也發(fā)育成前置胎盤(pán)。

關(guān)于胎盤(pán)移行(placental migration)的現(xiàn)象是在B超用于產(chǎn)科才認(rèn)識(shí)到的。1970年King報(bào)告了胎盤(pán)游走的性質(zhì)后人們才認(rèn)識(shí)到其意義。Maclure及Dornal(1990)在妊娠18周時(shí)做超聲檢查的1490例中有25%的胎盤(pán)種植于低下的位置，但是在分娩時(shí)，385例中僅7例仍處于低下位置。Sanderson及Mihon(1991)發(fā)現(xiàn)4300例在18～20周做B超者12%的胎盤(pán)位置低下，但未覆蓋內(nèi)口，這種前置并不持久也不出血，相反，如在晚期妊娠胎盤(pán)覆蓋于子宮頸內(nèi)口上則仍有40%會(huì)持續(xù)而成為前置胎盤(pán)。這顯示了處于位置低下的胎盤(pán)的一種移行能力，這可能與妊娠晚期子宮下段的發(fā)育而使種植于低位的胎盤(pán)被動(dòng)向上遷移而遠(yuǎn)離子宮頸內(nèi)口所致。

但子宮下段剖宮產(chǎn)的下段切口瘢痕阻止了種植于低位的胎盤(pán)隨妊娠晚期子宮下段形成而上移，而使前置胎盤(pán)的發(fā)生率升高，剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，瘢痕組織形成越明顯，前置胎盤(pán)的發(fā)生率越高。

自然流產(chǎn)及人工流產(chǎn)、引產(chǎn)，多次分娩均可損傷子宮內(nèi)膜，若伴有感染，則損傷更明顯，妊娠時(shí)蛻膜層發(fā)育不良，此均有利于前置胎盤(pán)的發(fā)生。若受精卵在不健康的子宮內(nèi)膜著床，為攝取足夠的血供，胎盤(pán)邊緣部位的葉狀絨毛向四周伸展而擴(kuò)大了胎盤(pán)的面積，以致達(dá)到子宮下段甚至覆蓋子宮頸內(nèi)口而發(fā)生了前置胎盤(pán)，因此在臨床上所見(jiàn)的胎盤(pán)往往較正常大而薄。

關(guān)于吸煙者已有研究證實(shí)其胎盤(pán)大而重，此系尼古丁的縮血管作用并伴有一氧化碳而導(dǎo)致胎盤(pán)慢性缺氧所致，在鏡下亦可見(jiàn)蛻膜部位有壞死，胎盤(pán)中亦有微栓形成;推測(cè)吸煙的妊娠婦女的胎盤(pán)為攝取更多的氧以致使胎盤(pán)過(guò)大而覆蓋了子宮頸內(nèi)口。而可卡因則通過(guò)兒茶酚胺發(fā)生血管收縮和痙攣，但是能協(xié)助去毒的血漿膽堿酯酶在妊娠期活性降低，以致使大如子宮動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性的痙攣和小的胎盤(pán)螺旋動(dòng)脈閉塞和毀損，血流灌注量減少，刺激胎盤(pán)為尋找新的區(qū)域攝取有效的氧供應(yīng)使胎盤(pán)的面積代償性地增大而發(fā)生前置胎盤(pán)。關(guān)于雙胎，2個(gè)胎盤(pán)遠(yuǎn)較一個(gè)胎盤(pán)的面積為大，這也是發(fā)生前置胎盤(pán)的原因之一。

前置胎盤(pán)有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)：

1、癥狀 妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因的無(wú)痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤(pán)的主要癥狀，偶有發(fā)生于妊娠20周左右者。出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，宮頸管消失，或?qū)m頸擴(kuò)張時(shí)，而附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口的胎盤(pán)不能相應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分的胎盤(pán)自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。初次流血量一般不多，剝離處血液凝固后，出血可暫時(shí)停止，偶爾亦有第一次出血量多的病例。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復(fù)發(fā)生，且出血量亦越來(lái)越多。陰道流血發(fā)生時(shí)間的早晚、反復(fù)發(fā)生的次數(shù)、出血量的多少與前置胎盤(pán)的類(lèi)型有很大關(guān)系。完全性前置胎盤(pán)往往初次出血的時(shí)間早，約在妊娠28周左右，反復(fù)出血的次數(shù)頻繁，量較多，有時(shí)一次大量出血即可使患者陷入休克狀態(tài);邊緣性前置胎盤(pán)初次出敵國(guó)發(fā)生較晚，多在妊娠37～40周或臨產(chǎn)后，量也較少;部分性前置胎盤(pán)初次出血時(shí)間和出血量介于上述兩者之間。部分性或邊緣性前置胎盤(pán)患者，破膜有利于胎先露對(duì)胎盤(pán)的壓迫，破膜后胎先露若能迅速下降，直接壓迫胎盤(pán)，流血可以停止。

由于反復(fù)多次或大量陰道流血，患者可出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，胎兒發(fā)生缺氧、窘迫，甚至死亡。

2、體征 患者一般情況隨出血的多少而定，大量出血時(shí)可有面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克現(xiàn)象。腹部檢查：子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，因子宮下段有胎盤(pán)占據(jù)，影響胎先露入盆，故先露部高浮，約有15%并發(fā)胎位異常，尤其為臀位。臨產(chǎn)時(shí)檢查：宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮可以完全放松。有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聽(tīng)到胎盤(pán)雜音。

診斷

1、病史 妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生無(wú)誘因的無(wú)痛性反復(fù)陰道流血，應(yīng)考慮為前置胎盤(pán)，若出血早、量多，則完全性前置胎盤(pán)的可能性大。

2、體征 根據(jù)失血量而不同，多次出血，呈貧血貌，急性大量出血，可發(fā)生休克。除胎先露有時(shí)高浮外，腹部檢查與正常妊娠相同。失血過(guò)多可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。有時(shí)于恥骨聯(lián)合上方可聽(tīng)到胎盤(pán)雜音，但當(dāng)胎盤(pán)附著在子宮下段后壁時(shí)則聽(tīng)不到。

3、陰道檢查 一般只作陰道窺診及穹窿部捫診，不應(yīng)行頸管內(nèi)指診，以免使附著該處的胎盤(pán)剝離引起大出血。若為完全性前置胎盤(pán)，甚至危及生命。陰道檢查適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。必須在有輸液、輸血及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。若診斷已明確或流血過(guò)多不應(yīng)再作陰道檢查。近年廣泛采用B型超聲檢查，已很少再作陰道檢查。

檢查方法 嚴(yán)格消毒外陰后用陰道窺器檢查，觀察有無(wú)陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌或引起出血的其他病灶。窺診后，用一手示、中兩指在宮頸周?chē)年幍礼妨枯p輕地觸診，若清楚地捫及胎先露部可排除前置胎盤(pán)，若發(fā)現(xiàn)手指與胎先露之間有較厚的軟組織(胎盤(pán))應(yīng)考慮為前置胎盤(pán)。若宮頸口已部分?jǐn)U張，無(wú)活動(dòng)性出血，可將示指輕輕伸入宮頸，檢查有無(wú)海綿樣組織(胎盤(pán))，若為血塊觸之易碎。注意胎盤(pán)邊緣與宮頸口的關(guān)系，以確定前置胎盤(pán)的類(lèi)型。若觸及胎膜并決定破膜者，則可刺破胎膜。

4、超聲檢查 B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤(pán)和宮頸的位置，并根據(jù)胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)一步明確前置胎盤(pán)的類(lèi)型(圖1)。胎盤(pán)定位準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上，并可重復(fù)檢查，近年國(guó)內(nèi)外均已廣泛應(yīng)用，基本上取代了其他方法，如放射性同位素掃描定位，間接胎盤(pán)造影等。

圖1 前置胎盤(pán)聲像圖

B型超聲診斷前置胎盤(pán)時(shí)須注意妊娠周數(shù)，妊娠中期胎盤(pán)占據(jù)宮腔一半的面積。因此，胎盤(pán)近宮頸內(nèi)口或覆蓋內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多，至妊娠晚期胎盤(pán)占宮腔的面積減少到1/3或1/4;同時(shí)子宮下段形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤(pán)邊緣之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤(pán)可隨子宮體上移而改變?yōu)檎Ｎ恢锰ケP(pán)。因此若妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)位置低置者，不要過(guò)早作前置胎盤(pán)的診斷，應(yīng)定期隨訪(fǎng)若無(wú)陰道流血癥狀，妊娠34周前一般不作前置胎盤(pán)的診斷。

5、產(chǎn)后檢查胎盤(pán)及胎膜 對(duì)產(chǎn)前出血患者，于產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查娩出的胎盤(pán)，以便核實(shí)診斷。前置部位的胎盤(pán)有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤(pán)邊緣距離<7cm則為部分性前置胎盤(pán)。

分類(lèi)

凡胎盤(pán)覆蓋子宮頸內(nèi)口或緊靠子宮頸內(nèi)口者，稱(chēng)之為前置胎盤(pán)，前置胎盤(pán)的分類(lèi)有2種：

(1)4級(jí)分類(lèi)法：

①完全性前置胎盤(pán)(complete placenta previa)：子宮頸內(nèi)口完全為胎盤(pán)所覆蓋。

②部分性前置胎盤(pán)(partial placenta previa)：子宮頸內(nèi)口部分為胎盤(pán)所覆蓋。

③邊緣性前置胎盤(pán)(marginal placenta previa)：胎盤(pán)的邊緣恰位于子宮頸口旁。

④胎盤(pán)低置(low-lying placenta)：胎盤(pán)種植于子宮下段，其邊緣雖未達(dá)子宮頸內(nèi)口，但與其相靠甚近。

(2)3級(jí)分類(lèi)法：

①完全性前置胎盤(pán)(complete placenta previa)：子宮頸內(nèi)口完全為胎盤(pán)所覆蓋。

②部分性前置胎盤(pán)(partial placenta previa)：子宮頸內(nèi)口部分為胎盤(pán)所覆蓋。

③邊緣性前置胎盤(pán)(marginal placenta previa)：胎盤(pán)種植于子宮下段，其邊緣不超越子宮頸內(nèi)口。以上2種分類(lèi)法，因胎盤(pán)低置在臨床上影響較小，與邊緣性前置胎盤(pán)易混淆，因之目前常用3級(jí)分類(lèi)法。

由于晚期妊娠臨產(chǎn)后宮頸口的擴(kuò)張，可以使宮頸口與胎盤(pán)的關(guān)系發(fā)生改變，例如臨產(chǎn)前的邊緣性前置胎盤(pán)，臨產(chǎn)后宮頸口擴(kuò)大而成為部分性前置胎盤(pán)，因此其分類(lèi)應(yīng)根據(jù)處理前的最后一次檢查而定。

以胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤(pán)分為3種類(lèi)型(圖1)。

前置胎盤(pán)應(yīng)該做哪些檢查？

1、陰道檢查 一般只作陰道窺診及穹窿部捫診，不應(yīng)行頸管內(nèi)指診，以免使附著該處的胎盤(pán)剝離引起大出血。若為完全性前置胎盤(pán)，甚至危及生命。陰道檢查適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。必須在有輸液、輸血及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。若診斷已明確或流血過(guò)多不應(yīng)再作陰道檢查。近年廣泛采用B型超聲檢查，已很少再作陰道檢查。

檢查方法 嚴(yán)格消毒外陰后用陰道窺器檢查，觀察有無(wú)陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌或引起出血的其他病灶。窺診后，用一手示、中兩指在宮頸周?chē)年幍礼妨枯p輕地觸診，若清楚地捫及胎先露部可排除前置胎盤(pán)，若發(fā)現(xiàn)手指與胎先露之間有較厚的軟組織(胎盤(pán))應(yīng)考慮為前置胎盤(pán)。若宮頸口已部分?jǐn)U張，無(wú)活動(dòng)性出血，可將示指輕輕伸入宮頸，檢查有無(wú)海綿樣組織(胎盤(pán))，若為血塊觸之易碎。注意胎盤(pán)邊緣與宮頸口的關(guān)系，以確定前置胎盤(pán)的類(lèi)型。若觸及胎膜并決定破膜者，則可刺破胎膜。

2、超聲檢查 B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤(pán)和宮頸的位置，并根據(jù)胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)一步明確前置胎盤(pán)的類(lèi)型(圖1)。胎盤(pán)定位準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上，并可重復(fù)檢查，近年國(guó)內(nèi)外均已廣泛應(yīng)用，基本上取代了其他方法，如放射性同位素掃描定位，間接胎盤(pán)造影等。

圖1 前置胎盤(pán)聲像圖

B型超聲診斷前置胎盤(pán)時(shí)須注意妊娠周數(shù)，妊娠中期胎盤(pán)占據(jù)宮腔一半的面積。因此，胎盤(pán)近宮頸內(nèi)口或覆蓋內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多，至妊娠晚期胎盤(pán)占宮腔的面積減少到1/3或1/4;同時(shí)子宮下段形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤(pán)邊緣之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤(pán)可隨子宮體上移而改變?yōu)檎Ｎ恢锰ケP(pán)。因此若妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)位置低置者，不要過(guò)早作前置胎盤(pán)的診斷，應(yīng)定期隨訪(fǎng)若無(wú)陰道流血癥狀，妊娠34周前一般不作前置胎盤(pán)的診斷。

應(yīng)用B型超聲診斷前置胎盤(pán)發(fā)生，誤診的可能原因及避免的方法。

(1)假陽(yáng)性：①膀胱過(guò)度充盈，宮頸被拉長(zhǎng)，子宮下段受壓而向后方移位，使子宮前后壁相互靠近而構(gòu)成類(lèi)似前置胎盤(pán)的聲像圖，此時(shí)應(yīng)部分排空膀胱后再檢查;②子宮下段局限性收縮，使該部位子宮肌壁增厚或隆起時(shí)，局部回聲增強(qiáng)，其聲像圖酷似胎盤(pán)，因此應(yīng)待子宮松弛后再?gòu)?fù)查。

(2)假陰性：對(duì)母兒更不利，應(yīng)盡可能避免。①膀胱未充盈;②后壁胎盤(pán)，由于聲束在胎兒部分衰減，其聲影往往使后壁胎盤(pán)無(wú)法顯影，此時(shí)，可上推胎頭再掃查。其次可測(cè)定胎頭與骶岬間的距離，如>1.6cm應(yīng)高度懷疑;③宮頸內(nèi)口積血，內(nèi)口積血之液性暗區(qū)有時(shí)被誤認(rèn)為羊水液性暗區(qū)，仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)暗區(qū)上方為胎盤(pán)回聲而不是胎先露便可鑒別。此外，內(nèi)口積血時(shí)，常伴有活動(dòng)性陰道出血，也有助于診斷。

用陰道B型超聲檢查，能清楚辨認(rèn)宮頸內(nèi)口與胎盤(pán)的關(guān)系，其準(zhǔn)確率幾乎達(dá)100%，能減少腹部B型超聲檢查存在的假陽(yáng)性率或假陰性率。操作時(shí)應(yīng)輕柔，避免出血及預(yù)防感染。

3、產(chǎn)后檢查胎盤(pán)及胎膜 對(duì)產(chǎn)前出血患者，于產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查娩出的胎盤(pán)，以便核實(shí)診斷。前置部位的胎盤(pán)有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤(pán)邊緣距離<7cm則為部分性前置胎盤(pán)。

4.共振顯像 此亦為無(wú)損害的檢查胎盤(pán)異常如前置胎盤(pán)等的方法之一。但該方法檢查步驟較復(fù)雜，亦較昂貴，故無(wú)法取代B超。

5.造影劑膀胱造影及放射性核素掃描法 造影劑膀胱造影法用胎盤(pán)嵌入胎兒頭部及膀胱之間使其間隔較大的機(jī)制，充盈膀胱后在X線(xiàn)對(duì)孕婦直立位做正、側(cè)位造影，兩者間距超過(guò)2cm以診斷前置胎盤(pán)，但此法準(zhǔn)確度不高，臀位又不適用，而且放射線(xiàn)對(duì)母、兒均有損害，故現(xiàn)已不用。放射性核素113mIn (113m銦)曾用于檢查前置胎盤(pán)，但因準(zhǔn)確性、對(duì)前置胎盤(pán)類(lèi)型的區(qū)別均不如B超檢查法，且需特殊設(shè)備，故亦已為B超所取代。

前置胎盤(pán)容易與哪些疾病混淆？

1.胎盤(pán)早剝 嚴(yán)重胎盤(pán)早剝表現(xiàn)為突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，無(wú)陰道流血或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符，子宮硬如板狀，但輕型的胎盤(pán)早剝有時(shí)與前置胎盤(pán)臨床表現(xiàn)相似，B超檢查可發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)后血腫，對(duì)診斷胎盤(pán)早剝有確診價(jià)值。

2.宮頸息肉 檢查宮頸時(shí)見(jiàn)宮頸口外有舌狀突出物，觸之易出血，病理活檢可確診宮頸息肉。

3.宮頸癌 妊娠伴發(fā)本病的發(fā)病率低，檢查宮頸時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸上菜花狀贅生物，觸之易出血，病理活檢可確診。

前置胎盤(pán)可以并發(fā)哪些疾??？

1、產(chǎn)后出血：分娩后由于子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，附著于此處的胎盤(pán)剝離后血竇一時(shí)不易縮緊閉合，故常發(fā)生產(chǎn)后出血。 2、植入性胎盤(pán)：因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因，胎盤(pán)絨毛可植入子宮肌層，使胎盤(pán)剝離不全而發(fā)生大出血。 3、產(chǎn)褥感染：前置胎盤(pán)的胎盤(pán)剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌容易從陰道侵入胎盤(pán)剝離面，多數(shù)產(chǎn)婦貧血、體質(zhì)虛弱，容易發(fā)生感染。

前置胎盤(pán)應(yīng)該如何預(yù)防？

注意事項(xiàng)：

1、孕婦應(yīng)減少活動(dòng)，臥床休息以左側(cè)臥位為宜，如有腹痛、出血等不適癥狀，立即就醫(yī)。

2、避免進(jìn)行增加腹壓的活動(dòng)，如用力排便、頻繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，變換體位時(shí)動(dòng)作要輕緩。

3、保持外陰清潔，會(huì)陰部墊衛(wèi)生清潔墊，勤換內(nèi)褲，預(yù)防感染。

4、飲食應(yīng)營(yíng)養(yǎng)豐富、全面多食含鐵較高食物，如棗、瘦肉、動(dòng)物肝臟等預(yù)防貧血。長(zhǎng)期臥床為避免便秘應(yīng)增加蔬菜水果的攝入，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。

5、長(zhǎng)期臥床者應(yīng)適當(dāng)肢體活動(dòng)，家屬可協(xié)助給予下肢按摩，以預(yù)防肌肉萎縮，防止血栓形成。同時(shí)每日進(jìn)行深呼吸練習(xí)，鍛煉肺部功能，預(yù)防肺炎的發(fā)生。

6、進(jìn)行胎兒自我監(jiān)護(hù)――自數(shù)胎動(dòng)。

哪些人最容易發(fā)生前置胎盤(pán)

大多數(shù)患有前置胎盤(pán)的女性都沒(méi)有明顯的危險(xiǎn)因素。但如果存在以下情況中的任何一種，那么你就會(huì)更有可能發(fā)生前置胎盤(pán)：

? 你在前次懷孕時(shí)患有前置胎盤(pán)。

? 你這次懷孕肚子里有兩個(gè)或兩個(gè)以上的寶寶。

? 你以前做過(guò)剖腹產(chǎn)手術(shù)(你以前做過(guò)的剖腹產(chǎn)手術(shù)越多，危險(xiǎn)就越大)。

? 你以前做過(guò)其他的子宮手術(shù)(如宮腔的診刮術(shù)或者子宮肌瘤剔除術(shù)、人工流產(chǎn)刮宮術(shù)等)。

? 你吸煙。

? 你的子宮內(nèi)膜有炎癥。

? 你使用可卡因。

? 同時(shí)，你生的孩子越多，年齡越大，患有前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)也就越大。

容易發(fā)生前置胎盤(pán)的人群：

大多數(shù)患有前置胎盤(pán)的女性都沒(méi)有明顯的危險(xiǎn)因素。但如果存在以下情況中的任何一種，那么你就會(huì)更有可能發(fā)生前置胎盤(pán)：

? 你在前次懷孕時(shí)患有前置胎盤(pán)。

? 你這次懷孕肚子里有兩個(gè)或兩個(gè)以上的寶寶。

? 你以前做過(guò)剖腹產(chǎn)手術(shù)(你以前做過(guò)的剖腹產(chǎn)手術(shù)越多，危險(xiǎn)就越大)。

? 你以前做過(guò)其他的子宮手術(shù)(如宮腔的診刮術(shù)或者子宮肌瘤剔除術(shù)、人工流產(chǎn)刮宮術(shù)等)。

? 你吸煙。

? 你的子宮內(nèi)膜有炎癥。

? 你使用可卡因。

? 同時(shí)，你生的孩子越多，年齡越大，患有前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)也就越大。

預(yù)后：

1.孕婦

(1)貧血：前置胎盤(pán)對(duì)母親的主要威脅是陰道出血，少量陰道流血對(duì)孕婦危害不大，但是大量的陰道流血使患者發(fā)生嚴(yán)重貧血，甚至出現(xiàn)出血性休克，使患者處于極度危險(xiǎn)狀態(tài)，如搶救不及時(shí)可以死亡。由于出血及手術(shù)使其他并發(fā)癥的危險(xiǎn)度亦增加，Crane等(2000)報(bào)道在8年中93996次分娩中有前置胎盤(pán)308例，其子宮切除的相對(duì)危險(xiǎn)度為33.26，膿毒血癥為5.55，血栓性靜脈炎為4.85。因此，對(duì)母體的危險(xiǎn)應(yīng)予以重視。

(2)胎盤(pán)植入：子宮下段的蛻膜發(fā)育不如子宮體部，而前置胎盤(pán)的患者胎膜發(fā)育更較無(wú)前置胎盤(pán)者為差，部分的底蛻膜發(fā)育不完全或不發(fā)育，Nitabuch層亦不發(fā)育，因此前置胎盤(pán)患者的胎盤(pán)發(fā)生胎盤(pán)植入的可能性遠(yuǎn)高于正常部位的種植者。如絨毛發(fā)育侵入肌層則有可能發(fā)生部分植入或完全植入。近來(lái)文獻(xiàn)有關(guān)前置胎盤(pán)的胎盤(pán)植入者甚多，F(xiàn)ox(1972)復(fù)習(xí)了1945～1969年的622例胎盤(pán)植入其中的1/3發(fā)生在前置胎盤(pán)。胎盤(pán)植入伴前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)性又高于一般的前置胎盤(pán)。Ota等(2000)報(bào)到Dokkyo大學(xué)醫(yī)院中9716例分娩中10例胎盤(pán)植入，40%患者伴發(fā)前置胎盤(pán)或胎盤(pán)低置者。Zaki等(1998)報(bào)到23070例分娩中，有前置胎盤(pán)110例(0.48%)，其中12例(0.05%)有前置胎盤(pán)胎盤(pán)粘連，其發(fā)生率與前次剖宮產(chǎn)關(guān)系密切，無(wú)剖宮產(chǎn)史者僅4.1%，有剖宮產(chǎn)史術(shù)≥3次者竟高達(dá)60%。作者認(rèn)為如有前次剖宮產(chǎn)史，前置胎盤(pán)的胎盤(pán)粘連可能性增加，前次剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，發(fā)生率越高，其危險(xiǎn)在于術(shù)中的出血及切除子宮的可能性增加。尤有甚者，前置胎盤(pán)，胎盤(pán)植入侵犯膀胱(Pelosi，2000)，侵犯闊韌帶(Lin等，1995)等均已有多篇報(bào)道，此等情況，使母親的危險(xiǎn)格外增加，術(shù)者務(wù)需在術(shù)前有所準(zhǔn)備。Suzuki等(2001)曾對(duì)7例健康但合并前置胎盤(pán)的孕34～35周婦女做自體供血，在15min內(nèi)集血400ml，其母體子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈及胎兒大腦中動(dòng)脈的彩色多普勒流速波在術(shù)中及術(shù)后均無(wú)改變，在母體供血后24h胎兒大腦中動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)明顯下降，說(shuō)明胎兒大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)的下降可能提示胎兒有延遲性的窒息。

2.胎兒及新生兒

(1)宮內(nèi)缺氧：前置胎盤(pán)常有多次反復(fù)出血，若出血不多，對(duì)胎兒影響不大。但若突發(fā)性大量出血，母體發(fā)生出血性休克，子宮血供亦明顯減少，胎兒在宮內(nèi)可因嚴(yán)重缺氧而死亡。

(2)新生兒呼吸窘迫綜合征：在前置胎盤(pán)的積極的期待療法實(shí)施前，完全性前置胎盤(pán)常因出血而終止妊娠，因此早產(chǎn)率較高，新生兒小，容易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)，Bckku等(2000)報(bào)告99名前置胎盤(pán)孕婦于妊娠30～35周時(shí)剖宮產(chǎn)其RDS發(fā)生率與對(duì)照組相比各為29.3%及6.9%，有顯著差異，因此死亡率亦高，不過(guò)自期待療法實(shí)施后，兼以地塞米松類(lèi)藥物預(yù)防RDS，其新生兒死亡率已有明顯下降。Lin等(2001)亦報(bào)告40例前置胎盤(pán)與相同孕期的對(duì)照組于孕33周終止妊娠，盡管前置胎盤(pán)患者部分事先也用類(lèi)固醇藥物，但發(fā)生RDS者2組各為21/40及10/40，差異極為顯著，作者認(rèn)為除前置胎盤(pán)本身外，尚有其他高危因素導(dǎo)致RDS。

預(yù)后評(píng)估：前置胎盤(pán)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，33周以后尤為明顯，一方面由于反復(fù)出血降低母兒血流交換，使胎兒的營(yíng)養(yǎng)供給不足，另一方面也與胎盤(pán)附著位置異常和反復(fù)多次出血促使胎盤(pán)纖維化，致使胎兒在宮內(nèi)處于慢性缺氧狀態(tài)有關(guān)。

前置胎盤(pán)患者早產(chǎn)兒、低體重兒的發(fā)生率較高，新生兒窒息及死亡率也增加。

由于子宮下段肌組織菲薄、收縮力差，附著于此處的胎盤(pán)剝離面血竇不易關(guān)閉，易發(fā)生產(chǎn)后出血;胎盤(pán)剝離面靠近宮頸內(nèi)口時(shí)，產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)也將增加。另外，前置胎盤(pán)患者羊水栓塞、植入性胎盤(pán)的發(fā)生率亦較高。

前置胎盤(pán)治療前的注意事項(xiàng)

【治療前】

預(yù)防：

孕婦其胎盤(pán)生長(zhǎng)的位置不是正常地在子宮上部的內(nèi)壁上，而是在子宮的下部覆蓋子宮頸內(nèi)口稱(chēng)為前置胎盤(pán)。本病是妊娠中、晚期出血的主要原因之一，也是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，如處理不當(dāng)或不及時(shí)，會(huì)危及母嬰生命。

前置胎盤(pán)的癥狀特點(diǎn)是無(wú)痛性陰道流血，常常反復(fù)發(fā)作。出血前沒(méi)有預(yù)兆，?？梢园l(fā)生于半夜睡夢(mèng)中，病人因陰道流血多而醒來(lái)發(fā)覺(jué)。一般第一次出血發(fā)生的時(shí)間越早(在妊娠28周左右或更早)，則反復(fù)出血次數(shù)越頻，出血量也較大，有時(shí)一次大出血即可使病人陷入休克狀態(tài)。

自從診斷性超聲儀發(fā)明以來(lái)，B型超聲檢查前置胎盤(pán)以其準(zhǔn)確性、安全性和無(wú)創(chuàng)傷性，目前已取代了其他方法而成為診斷本病的主要手段。本病的治療原則是制止出血、糾正貧血，在保證上班族孕婦安全的前提下臥床休息等待到胎兒達(dá)到或更接近足月，從而提高胎兒成活率。如果大出血休克，或反復(fù)多量出血，危及上班族孕婦或胎兒生命安全，則往往需要以剖宮產(chǎn)迅速終止妊娠。所以在孕中期或晚期發(fā)生無(wú)痛性陰道流血時(shí)，上班族孕婦應(yīng)馬上去醫(yī)院診治，不應(yīng)猶豫或拖延。

前置胎盤(pán)發(fā)生原因至今不明，可能與產(chǎn)時(shí)感染、刮宮、多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等因素引起的子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)。所以，要做好避孕，防止多產(chǎn)，避免不必要的刮宮，尤其要避免多次刮宮或?qū)m腔感染，更不要非法私自墮胎，是預(yù)防前置胎盤(pán)的主要原則。

孕中期，B超發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)位置低而超過(guò)子宮頸內(nèi)口者約高達(dá)30%，但隨著妊娠進(jìn)展，子宮下段形成，子宮體升高，胎盤(pán)跟著上移，相當(dāng)一部分人在孕晚期就不是前置胎盤(pán)了。所以，若無(wú)出血癥狀，在妊娠34周前B超發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)位置低者一般不作前置胎盤(pán)診斷，亦不需處理。

【西醫(yī)治療】

處理原則是止血補(bǔ)血。應(yīng)根據(jù)陰道流血量多少、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等情況做出決定。

一、藥物治療：

1.期待療法 1927年，Bill首先提出采用前置胎盤(pán)期待療法迄今已有70多年的歷史，隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，胎兒監(jiān)護(hù)手段的進(jìn)步，使期待療法更增添了積極的因素，積極地期待治療和采用放寬剖宮產(chǎn)指征是處理前置胎盤(pán)，降低母兒病死率的2個(gè)要點(diǎn)。目的是在保證孕婦安全的前提下保胎。保胎是為延長(zhǎng)胎齡，促使胎兒達(dá)到或更接近足月，從而提高圍生兒的存活率。適用于妊娠37周以前或胎兒體重估計(jì)<2300g，陰道出血不多，患者一般情況好，胎兒存活者。

(1)期待治療指征：前置胎盤(pán)期待療法的原則是在確保母嬰安全的前提下，延長(zhǎng)孕齡，保護(hù)胎兒生存，降低圍生兒病死率。前置胎盤(pán)的主要特征是妊娠晚期無(wú)誘因，無(wú)痛性陰道反復(fù)出血，其發(fā)生的時(shí)間偶爾有早至妊娠14周，晚至分娩開(kāi)始，但多數(shù)發(fā)生在妊娠30～35周;陰道出血量開(kāi)始可能較輕微，能自然停止又可反復(fù)發(fā)生，甚至大量陰道出血，也可初次大量出血。上述這些情況常因胎盤(pán)前置程度的不同而異。一般來(lái)說(shuō)期待治療適用于陰道出血不多、胎兒尚不成熟，出生后不易存活的前置胎盤(pán)患者。但對(duì)陰道出血較多的患者要根據(jù)具體情況，如孕齡、胎盤(pán)前置程度，孕婦出血程度，搶救措施等作具體分析后，決定采用期待治療與否。所以，期待療法雖然主要用于陰道出血不多的患者，但對(duì)陰道出血較多者，根據(jù)病情及具體條件也不排除應(yīng)用期待療法。

(2)期待治療的措施：

①住院觀察：前置胎盤(pán)一旦確定診斷，應(yīng)住院觀察。測(cè)定血型、備血、絕對(duì)靜臥休息，孕婦常采取左側(cè)臥位，以解除右旋子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，有利于改善胎盤(pán)的血液循環(huán)。避免過(guò)多的或粗暴的腹部檢查，保持大便質(zhì)軟通暢，減少突然增加腹內(nèi)壓亦很重要。

②定期B型超聲檢查：B型超聲檢查能明確前置胎盤(pán)類(lèi)型，在妊娠月份較早者，胎盤(pán)可隨著妊娠月份增長(zhǎng)及子宮下段逐漸伸展發(fā)生位移，故須定期行B型超聲檢查隨訪(fǎng)。此外，通過(guò)B型超聲檢查可了解胎盤(pán)的主體部位在子宮上段還是在下段，胎盤(pán)的大小及厚薄，有無(wú)植入等，對(duì)估計(jì)期待的期限，出血量、頻度、輸血量、手術(shù)人員的安排十分重要。如胎盤(pán)主體部越近宮頸口，或胎盤(pán)位于子宮前壁下段者則出血時(shí)間較早，量多且頻度高，估計(jì)適時(shí)分娩的時(shí)間亦較早，產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高，切除子宮的可能性增加。

③胎兒成熟度的判斷：對(duì)胎兒成熟度的判斷也是期待治療中的關(guān)鍵問(wèn)題之一。在正常妊娠中，隨胎齡增大，胎兒體重成比例增加，胎肺也逐漸成熟。根據(jù)末次月經(jīng)推算預(yù)產(chǎn)期，藉以確定胎齡是臨床最常用的簡(jiǎn)便方法。但對(duì)于那些月經(jīng)周期不準(zhǔn)的患者，確定胎齡必須謹(jǐn)慎，根據(jù)早孕反應(yīng)及胎動(dòng)時(shí)間，宮高及腹圍的測(cè)量，B型超聲檢查胎兒雙頂徑，胸腹徑，股骨長(zhǎng)度，綜合分析確定較為正確的胎齡，特別是通過(guò)羊水泡沫試驗(yàn)及卵磷脂和鞘磷脂比值測(cè)定來(lái)判斷胎兒是否成熟，一旦胎兒成熟應(yīng)考慮適時(shí)終止妊娠，可以避免盲目的等待導(dǎo)致母親的出血和胎兒的死亡。因此，現(xiàn)代產(chǎn)科的期待治療應(yīng)避免不必要的拖延，特別是反復(fù)出血的患者。

④積極糾正貧血：采用期待治療時(shí)，對(duì)產(chǎn)前出血的次數(shù)，出血量均可能增多，將會(huì)導(dǎo)致不同程度的貧血，貧血不但會(huì)降低孕婦再次出血的耐受性，增加休克的危險(xiǎn)，而且還會(huì)引起胎兒貧血或胎兒宮內(nèi)死亡。因此，在期待期間不但要注意陰道出血量，并必須積極地糾正貧血，大量失血時(shí)要保持靜脈輸液通道，應(yīng)盡量做到失血多少補(bǔ)充多少，反復(fù)發(fā)生出血時(shí)應(yīng)反復(fù)輸血，并還需要有備血，以備急需。

⑤抑制宮縮，減少出血：前置胎盤(pán)的出血機(jī)制為較強(qiáng)的生理性子宮收縮引起子宮下段向上伸展，與附著的胎盤(pán)發(fā)生錯(cuò)位分離而出血。因此，要達(dá)到止血的目的，必須抑制宮縮。這對(duì)前置胎盤(pán)的期待治療及成功地延長(zhǎng)孕齡起積極的作用。

A.硫酸鎂：具有抑制子宮肌層活性作用，血清內(nèi)鎂離子達(dá)到2～4mmol/L能降低子宮肌的活性。首次負(fù)荷量4g，即用25%硫酸鎂16ml加于5%葡萄糖液100～250ml中，在30～60min內(nèi)緩慢靜脈滴注，然后用25%硫酸鎂20～40ml加于5%葡萄糖液500ml中，以每小時(shí)1～2g速度靜脈滴注，直至宮縮停止。應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)注意硫酸鎂的中毒的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

B.β-腎上腺素受體激動(dòng)藥：這類(lèi)藥物可激動(dòng)子宮平滑肌中的β2受體，抑制子宮平滑肌收縮，減少子宮的活動(dòng)而延長(zhǎng)孕期。但其不良反應(yīng)較多，特別是心血管不良反應(yīng)較突出，常使母體的心率增快，應(yīng)予注意。目前常用藥物有：

沙丁胺醇(salbutamol)：口服2.4～4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小時(shí)口服2.4～4.8mg，直至宮縮消除時(shí)停藥。

利托君(羥芐羥麻黃堿)：100mg溶于5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，保持在0.15～0.35mg/min滴速，待宮縮抑制后至少持續(xù)滴注12h，再改為口服10mg， 4次/d。母親有心動(dòng)過(guò)速及糖尿病者慎用。

C.前列腺素合成酶抑制劑：它可抑制前列腺素合成酶，減少前列腺素的合成或抑制前列腺素的釋放以抑制宮縮。常用藥物有吲哚美辛及阿司匹林等，但對(duì)胎兒有一定不良反應(yīng)，故吲哚美辛于孕32周后不宜應(yīng)用。

D.鈣拮抗藥：抑制鈣進(jìn)入子宮肌細(xì)胞膜，抑制縮宮素及前列腺素的釋放。常用硝苯地平10mg舌下含服，3～4次/d，可導(dǎo)致低血壓應(yīng)用時(shí)注意。

⑥加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)：密切觀察胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，定時(shí)B型超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限時(shí)，應(yīng)給予必要的宮內(nèi)治療。孕婦需每天做胎動(dòng)計(jì)數(shù)，對(duì)胎兒定期做系統(tǒng)監(jiān)護(hù)如NST、胎兒生物物理評(píng)分、臍血流S/D比值等，特別在陰道出血前后要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

⑦促胎肺成熟：胎肺成熟受多種激素的調(diào)節(jié)，前置胎盤(pán)有較明顯的促使人們較早地終止妊娠的可能，因此在積極期待療法的同時(shí)應(yīng)予促胎兒肺成熟的治療，特別是妊娠28周左右的前置胎盤(pán)的患者。臨床上多用倍他米松和地塞米松促胎肺成熟用法：倍他米松每天12mg，肌內(nèi)注射共2天;地塞米松5～10mg，連續(xù)2～3天肌內(nèi)注射或靜脈注射，促胎肺的效果將在第1次用藥后24h發(fā)生，7天后效果下降，所以必要時(shí)每周可重復(fù)1次直至胎肺成熟。

⑧避免局部刺激和預(yù)防感染：避免局部刺激包括禁止性交、不做肛查及陰道檢查，因這些檢查均可導(dǎo)致陰道大出血，所以凡是與即刻處理無(wú)關(guān)的檢查都應(yīng)予以避免，但需用窺陰器檢查除外宮頸原因引起的出血，如須做陰道檢查，一定要在輸血和剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備的條件下，在手術(shù)室小心地進(jìn)行檢查。因反復(fù)陰道出血容易并發(fā)感染，在臨床上要注意孕婦的脈率和體溫變化，做血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，必要時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

⑨宮頸環(huán)扎問(wèn)題：Arias(1988)提出在妊娠24～30周有陰道出血的前置胎盤(pán)做子宮頸環(huán)扎將有助于分娩的延遲，但對(duì)這一點(diǎn)，學(xué)者們意見(jiàn)并不一致。如Tessarolo等(1996)報(bào)到其10年間有12965次分娩中有前置胎盤(pán)103例，其中6例妊娠24～30周者作McDonald法宮頸環(huán)扎以防止嚴(yán)重出血，孕周平均延長(zhǎng)8.2周，胎兒1820～3360g，新生兒無(wú)發(fā)生RDS者，孕婦不需輸血，故作者認(rèn)為宮頸環(huán)扎法可用于發(fā)生出血較早的前置胎盤(pán)。但Cobo等(1998)對(duì)19例妊娠24～30周的前置胎盤(pán)做宮頸環(huán)扎術(shù)，并以20例做保守治療的患者作對(duì)照組，其治療效果基本相同。所以對(duì)宮頸環(huán)扎效果的評(píng)價(jià)，有待于更多的實(shí)踐來(lái)說(shuō)明。

前置胎盤(pán)終止妊娠的問(wèn)題，應(yīng)根據(jù)前置胎盤(pán)的類(lèi)別、積極期待療法的效果、孕周、胎兒大小及出血情況而定。如積極期待療法成功，妊娠已達(dá)35～36周，胎兒估計(jì)達(dá)2500g者，無(wú)出血或出血少，若為完全性前置胎盤(pán)已可考慮終止妊娠。否則一次嚴(yán)重出血即將影響母兒的預(yù)后。若為部分性前置胎盤(pán)，則可視胎盤(pán)遮蓋子宮頸內(nèi)口的情況而定;若在就診或期待療法期間，發(fā)生反復(fù)大量出血，首先為孕婦安全考慮，應(yīng)立即手術(shù)，若新生兒體重已達(dá)1000～1500g，在NICU中嚴(yán)密監(jiān)視喂養(yǎng)，仍有很大的存活機(jī)會(huì)。

綜上所述，妊娠36周左右，胎兒成熟后適時(shí)分娩，不能因暫時(shí)無(wú)出血或血量少而長(zhǎng)期繼續(xù)等候，一旦發(fā)生急性出血及(或)自然臨產(chǎn)才終止妊娠，就失去了期待的意義。

二、手術(shù)治療：

終止妊娠

(1)終止妊娠指征：孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，此時(shí)不論孕周大小，胎兒成熟與否，為了母親安全應(yīng)立即終止妊娠;如出血量不多胎齡達(dá)36周以后;胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者，也是終止妊娠的指征。

(2)終止妊娠方式：

①剖宮產(chǎn)術(shù)：這已成為前置胎盤(pán)終止妊娠的主要方式，也是搶救前置胎盤(pán)大出血的根本措施，能在短時(shí)間內(nèi)迅速結(jié)束分娩和制止出血，對(duì)母兒均較安全。完全性和部分性前置胎盤(pán)的處理，有70%～90%采用剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)中半數(shù)以上出血超過(guò)500ml，因出血行全子宮切除達(dá)4%～5%，因此前置胎盤(pán)行剖宮產(chǎn)時(shí)一定要做好防止和搶救出血的一切準(zhǔn)備，強(qiáng)調(diào)有備無(wú)患。

對(duì)前置胎盤(pán)患者決定剖宮產(chǎn)時(shí)，應(yīng)通過(guò)B型超聲檢查了解胎盤(pán)種植的位置，位置的高低及胎位等情況，以便事先設(shè)計(jì)好切口的部位及取出胎兒的方法。另外須做作好輸血及搶救母嬰的準(zhǔn)備。

前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口的選擇應(yīng)認(rèn)真考慮，切口應(yīng)盡量避開(kāi)胎盤(pán)，對(duì)胎盤(pán)位于子宮下段后壁者，可從子宮下段前壁進(jìn)入;但附著于前壁者應(yīng)根據(jù)B型超聲所見(jiàn)選擇切口，如種植在前壁偏左，則以從右側(cè)進(jìn)入為佳，反之則從左側(cè)進(jìn)入;如下段前壁全為胎盤(pán)占據(jù)，則切口可選下段略偏高縱切口或體部切口;胎盤(pán)大而薄，覆蓋整個(gè)子宮前壁，則可直接從下段切入，迅速撕開(kāi)胎盤(pán)，取出胎兒。

胎兒娩出后立即子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑如麥角新堿、縮宮素，并將切口邊緣以卵圓鉗鉗夾止血，迅速徒手剝離胎盤(pán)，熱鹽水大紗墊壓迫止血。宮縮劑不能奏效出血較多者，最簡(jiǎn)捷的方法是在吸收性明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加紗墊壓迫，壓迫的時(shí)間至少在10min以上，因?yàn)樽訉m下段肌層菲薄，其縮復(fù)，即平滑肌重新排列有效地收縮以壓迫血竇所需的時(shí)間長(zhǎng)，所以外力壓迫時(shí)間長(zhǎng)，有助于血塊的形成，但是紗布?jí)浩戎寡獌H在部分病例中有效。對(duì)大的開(kāi)放的血竇，血如泉涌者，單純用壓迫不能奏效，可用可吸收線(xiàn)局部“8”字縫扎，然后結(jié)合熱鹽水紗墊壓迫，耐心等待，常常可取得滿(mǎn)意效果。對(duì)于上述方法處理后仍有出血者，尚可用紗布填塞宮腔法，24h以后取出。其具體方法是用寬紗條(5～6cm寬，折疊四層)先沿宮底部自左向右然后折回逐步緊緊填滿(mǎn)宮腔的上半部，估計(jì)填塞子宮下段的紗條長(zhǎng)度后剪去多余部分，再取寬紗條另一端自頸管伸至陰道內(nèi)，其后填滿(mǎn)子宮下段，然后縫合子宮下段肌層，注意勿將紗條縫入。術(shù)后用廣譜抗生素預(yù)防感染。術(shù)后24h自陰道緩緩將紗條抽出，一般均能達(dá)到止血效果。以上方法無(wú)效可行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，但一般在1h左右其側(cè)支循環(huán)又建立可能重新出血，因此此法系急救之用，有時(shí)并不能完全解決前置胎盤(pán)子宮下段的出血。至于子宮動(dòng)脈結(jié)扎，常用于子宮體部收縮不良性出血，而前置胎盤(pán)子宮下段出血位置較低，其血供并非一般結(jié)扎部位的動(dòng)脈所供應(yīng)，因此，結(jié)扎并不能達(dá)到止血的效果。經(jīng)過(guò)多種方法子宮出血仍不止，患者處于休克狀態(tài)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行子宮全切除或低位子宮次全切除術(shù)(將胎盤(pán)附著的出血處切除)。

剖宮產(chǎn)胎兒娩出后，胎盤(pán)剝離困難時(shí)，不能強(qiáng)行剝離，應(yīng)高度懷疑胎盤(pán)植入的可能。若為部分胎盤(pán)植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織，用可吸收腸線(xiàn)縫合止血;若大部植入，活動(dòng)性出血無(wú)法糾正應(yīng)行子宮切除術(shù)。同時(shí)應(yīng)搶救出血性休克，并以中心靜脈壓監(jiān)測(cè)血容量，注意糾正心功能不全，酸中毒，腎功能衰竭并給予抗生素預(yù)防感染。

②陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤(pán)，枕先露，陰道出血不多，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤(pán)止血，并可加強(qiáng)宮縮促進(jìn)分娩，若破膜后胎頭下降不理想，仍有出血，或分娩進(jìn)展不順利，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

③轉(zhuǎn)運(yùn)問(wèn)題：如患者有陰道大出血，而當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理者，緊急補(bǔ)液，最好能爭(zhēng)取輸血，同時(shí)在外陰消毒后，用大紗條填塞壓迫止血后轉(zhuǎn)運(yùn)。

原則是抑制宮縮，制止出血，糾正貧血，預(yù)防感染及延長(zhǎng)孕周，促胎兒成熟，即采取積極期待療法，降低圍生兒死亡率。在期待過(guò)程中，根據(jù)陰道流血量，有無(wú)休克，妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活，選擇最佳分娩時(shí)期。剖宮產(chǎn)可迅速結(jié)束分娩，達(dá)到去除胎盤(pán)而止血的目的，是治療前置胎盤(pán)大出血的關(guān)鍵措施，但術(shù)時(shí)手術(shù)切口選擇、止血方法選擇也是值得注意的問(wèn)題。

必須強(qiáng)調(diào)交通不便的山區(qū)或農(nóng)村遇到前置胎盤(pán)大出血而無(wú)條件就地終止妊娠時(shí)，不可做陰道檢查或肛門(mén)檢查?？上容斠狠斞谙鞠?，用無(wú)菌紗條填塞陰道，以期把胎盤(pán)被夾在胎先露和紗條之間而暫減少出血，腹部加壓包扎，然后迅速護(hù)送患者轉(zhuǎn)院治療。