社會獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是在院外由細(xì)菌、病毒、衣原體和支原體等多種微生物所引起的。其主要臨床癥狀是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼，并具有季節(jié)性及地理環(huán)境差異日趨受到世界各國醫(yī)學(xué)界重視的一種嚴(yán)重的肺部疾病。

社會獲得性肺炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

社會獲得性肺炎的病原主要涉及細(xì)菌、支原體、衣原體和病毒4大類。就細(xì)菌病原來說，社會獲得性肺炎，除結(jié)核桿菌和軍團(tuán)菌可直接通過飛沫將菌吸入到肺實質(zhì)，假單胞菌可直接定居于氣管外，其余均為通過吸入來自自體咽喉部的感染因子而獲得的。臨床較為常見的社會獲得性肺炎的細(xì)菌病原是肺炎鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、克雷伯桿氏菌和卡他摩拉克菌等。社會獲得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒，1、2、3型類流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體等。

近年來一些學(xué)者對社會獲得性肺炎的病原學(xué)進(jìn)行了分析(表1)。

表1結(jié)果表明：

1.就細(xì)菌而言，社會獲得性肺炎與醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎相反，主要是由革蘭陽性菌所致，其中以肺炎鏈球菌最為常見，其陽性率占已知病原的40%～60%，其次為結(jié)核桿菌及金黃色葡萄球菌。

2.80%的病源為單一致病菌，20%存在兩種或兩種以上致病菌，對一些結(jié)核病人可檢查到多種病原體，這可能表明原來的共生菌在結(jié)核病人身上可能成為致病菌。

3.一些重型社會獲得性肺炎患者多發(fā)生在60歲以上者且多具某些基礎(chǔ)疾病如糖尿病，慢性阻塞性肺疾患，這些患者則有較大比例(20%～30%)的病源為革蘭陰性桿菌(表2)。

而在青年人群中，院外細(xì)菌性肺炎的致病菌則不同，大部分以革蘭陽性菌感染為主(表3)。

4.在住院治療的社會獲得性肺炎患者中無病原學(xué)依據(jù)的患者為30%～50%，其原因可能是由于在入院前使用過抗生素治療或是由于目前所用檢測手段不完備所致。

(二)發(fā)病機(jī)制

導(dǎo)致社會獲得性肺炎的致病微生物有3個來源。一是直接吸入周圍空氣中的感染顆粒。二是誤吸入口、鼻、咽、喉部位的微生物。三是鄰近部位感染病灶內(nèi)的病原體穿透或播散至肺組織。第1種情況主要發(fā)生在與某些呼吸道感染源的密切接觸或處于某種呼吸道病原體流行期間的流行地域內(nèi)時，第3種情況較少見，如膈下膿腫穿破橫膈至右肺或金葡菌敗血癥血行肺內(nèi)播散等，在臨床上尤以第2種情況最為常見。上呼吸道正常菌群主要由多種需氧細(xì)菌混合寄生，如鏈球菌屬、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、奈瑟菌屬(包括腦膜炎奈瑟菌)、類白喉桿菌、嗜血桿菌屬，少數(shù)健康人群還可以有革蘭陰性桿菌寄生，如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、乳酸桿菌、梭形桿菌及少見的螺旋體和白色念珠菌等。此外，還有大量厭氧細(xì)菌在牙和牙齦間隙寄生，其每毫升唾液中的細(xì)菌濃度可高達(dá)108。

另外一些導(dǎo)致社會獲得性肺炎的病源微生物則分布于自然界中或一些動物身上。如軍團(tuán)菌是一種常見的環(huán)境污染菌，主要通過污染水的氣霧傳播，真菌廣泛分布于熱帶和亞熱帶較潮濕的自然界中，其孢子隨塵土飛揚進(jìn)入呼吸道。支原體廣泛分布于自然界中，亦可寄生于人體，但平時不致病，急性患者為感染源，由飛沫經(jīng)呼吸道吸入而感染他人。能導(dǎo)致肺炎的立克次體在臨床常見的有兩種，一是貝氏立克次體。二是普氏立克次體，前者引起Q熱肺炎，牛羊為主要傳染源，病原體自動物體內(nèi)排出后呈氣溶膠狀態(tài)，主要自呼吸道吸入人體致病。后者引起斑疹傷寒立克次體肺炎，主要通過人虱叮咬的皮膚破口或皮損部位侵入人體致病。在衣原體屬微生物中，過去人們只知道鸚鵡熱衣原體可導(dǎo)致人發(fā)生間質(zhì)性肺炎。1986年Grayston首先發(fā)現(xiàn)了肺炎衣原體，它不同于沙眼衣原體和鸚鵡熱衣原體，其主要區(qū)別是肺炎衣原體的外膜蛋白上抗原決定簇較少，感染時為非免疫顯性抗原，人是僅知的宿主，以8～9歲和大于70歲的老年人為感染的兩個高峰，臨床表現(xiàn)與鸚鵡熱肺炎相同，但70%～90%為亞臨床型。2000例肺炎患者的血清標(biāo)本進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，肺炎衣原體的感染率為8%，年發(fā)病率1‰，70歲以上人群為3‰。

各種病原微生物即便偶然進(jìn)入肺內(nèi)也不一定能致病，必須具備兩個條件方可導(dǎo)致肺炎。一是病原體本身必須具有足夠的生存數(shù)量和毒力強(qiáng)度，二是病原體必須戰(zhàn)勝機(jī)體，尤其是呼吸系統(tǒng)局部的免疫防御機(jī)能，主要包括鼻咽部和上呼吸道的解剖屏障和清除機(jī)能、終末氣體交換單位局部的細(xì)胞及體液因子的免疫清除機(jī)能。這種防御機(jī)能可使正常肺的第1級大支氣管以下保持無菌狀態(tài)。

上呼吸道和大氣道可通過機(jī)械原理排出顆粒樣物質(zhì)，包括：①解剖屏障作用，如會厭和黏膜表層細(xì)胞間的緊密連接;②聲門反射性關(guān)閉;③支氣管樹頻繁分叉，可通過氣體動力學(xué)的改變對吸入氣體進(jìn)行過濾;④黏液纖毛的清除系統(tǒng)，可排除黏膜上的顆粒物質(zhì);⑤咳嗽反射。當(dāng)感染源，尤其是細(xì)菌逃脫上述防御機(jī)制而進(jìn)入肺泡后，另外一組防御機(jī)能即發(fā)揮作用。終末單位(肺泡導(dǎo)管和肺泡)無纖毛上皮和黏液分泌細(xì)胞(杯狀細(xì)胞和黏液腺)，此時咳嗽不能有效地清除進(jìn)入肺泡的病原體，主要依靠吞噬細(xì)胞和體液因子進(jìn)行清除。

調(diào)理素：細(xì)菌或顆粒物質(zhì)到達(dá)肺泡表面后大多數(shù)被吞噬細(xì)胞迅速消化。雖然肺泡巨噬細(xì)胞對惰性顆粒具有較強(qiáng)的吞噬作用。但吞噬活細(xì)菌較慢，包被或被調(diào)理后的微生物可使吞噬作用增加10倍。肺泡表面液體層中含有非免疫性調(diào)理素(Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌的脂蛋白表面活性物質(zhì)和局部肺泡巨噬細(xì)胞或血管源性產(chǎn)生的大分：子糖蛋白及纖維素等)。免疫性調(diào)理毒包括IgG抗體和補(bǔ)體因子C3b，可加強(qiáng)特異性漿膜受體的連接。調(diào)理素可在局部產(chǎn)生或為全身體液免疫的一部分。

IgG及其亞型存在于支氣管肺泡灌洗液中，其比例與血液中相似。IgG亞型中包含：有針對呼吸道病原菌(如肺炎鏈球菌，流行性感冒嗜血桿菌)中的莢膜多糖抗體，葡萄球菌中的磷壁質(zhì)酸抗體及革蘭陰性桿菌中的脂多糖抗體。嗜細(xì)胞的或黏附于肺泡巨噬細(xì)胞質(zhì)膜表面的是IgG1、IgG4亞型。巨噬細(xì)胞FC gamma受體中IgG3最多，IgG1、IgG2、IgG4受體較少，且常被遮蓋。

在氣道中，補(bǔ)體系統(tǒng)可通過替代途徑激活，進(jìn)而溶解易感微生物及產(chǎn)生調(diào)理素C3b。吞噬活動一開始，胞內(nèi)殺菌過程也開始進(jìn)行，但速度通常較多形核白細(xì)胞慢。可能有氧依賴和氧非依賴兩種途徑的機(jī)制參與。巨噬細(xì)胞與多形核白細(xì)胞不一樣，通常缺乏髓性過氧化物酶(myeloperoxidase)，但“活化”后可使超氧陰離子和過氧化氫(H202)產(chǎn)生增加。

肺泡巨噬細(xì)胞在防御作用中有如下特點：①直接吞噬進(jìn)入肺泡的病原微生物顆粒。②可進(jìn)一步抑制、破壞病原體并最后將其殺滅。③可長期存活數(shù)天至數(shù)月，且可應(yīng)付病原微生物的重復(fù)感染。④具有游走性，可迅速從Kohn孔向其他肺泡移動，或向呼吸道遠(yuǎn)端移行。⑤可指導(dǎo)胞內(nèi)降解抗原物質(zhì)，并將其提呈給特異的肺淋巴細(xì)胞，從而始動特異性免疫反應(yīng)。⑥可進(jìn)入呼吸性細(xì)支氣管的淋巴組織，由產(chǎn)生體液和細(xì)胞免疫的淋巴轉(zhuǎn)運。⑦所分泌的許多活性物質(zhì)參與免疫效應(yīng)系統(tǒng)，并參與慢性炎癥和纖維化或肉芽腫的形成。

從正常肺泡中回收的淋巴細(xì)胞約占?xì)獾兰?xì)胞總數(shù)的10%，其中70%為T淋巴細(xì)胞，主要淋巴細(xì)胞亞群的比例與周圍血液中相似。淋巴細(xì)胞對肺泡巨噬細(xì)胞的激活和炎癥起重要調(diào)節(jié)作用，亦可直接參與抗體反應(yīng)的形成和調(diào)節(jié)，使休眠的毒性淋巴細(xì)胞激活。輔助T淋巴細(xì)胞中少部分(7%)HLA-DR陽性淋巴細(xì)胞，它是白細(xì)胞介素2的主要來源。殺傷T細(xì)胞可能是休眠細(xì)胞，但可被γ-干擾素激活。T細(xì)胞分泌數(shù)種細(xì)胞因子，包括γ-干擾素和巨噬細(xì)胞抑制因子，可激活巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞要抑制或殺滅某些細(xì)胞內(nèi)的微生物，必須有獲得性細(xì)胞免疫參與。這些微生物包括結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)桿菌、卡氏肺孢子蟲、單核細(xì)胞增多性李斯特菌和巨細(xì)胞病毒。

各種病原微生物所致的肺炎有著大致相似的基本病理改變，尤其是在炎癥發(fā)生的初期，其病理改變的程序和內(nèi)容都基本相同。這些早期的基本病理改變包括：最初受到病原微生物侵害時的局部組織細(xì)胞腫脹、變性、壞死，鄰近微血管的充血、擴(kuò)張、開放，血管內(nèi)細(xì)胞成分的游出和體液成分的滲出，各種炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)的形成和參與。在炎癥過程的后期，組織和細(xì)胞的增生、修復(fù)及愈合過程也是基本相似的。除了上述基本相同的病理特征外，不同的病原微生物在炎癥的性質(zhì)特點、損傷范圍、受損程度和愈合結(jié)果等方面還有著各自不同的特點。如以肺炎鏈球菌為代表的細(xì)菌性肺炎是以纖維素性炎癥為主要病變特點，可侵犯一個肺段乃至整個肺葉，主要病變雖然發(fā)生在肺泡，但整個病變過程中沒有肺泡壁和其他肺組織結(jié)構(gòu)的破壞或壞死，炎癥消散后肺組織可完全恢復(fù)正常而不遺留纖維瘢痕，亦無肺氣腫。但同樣的細(xì)菌類病原體，如發(fā)生在小兒、老人，以及體質(zhì)衰弱或久病臥床等各種生理性防御機(jī)能低下的病人時，則容易形成以細(xì)支氣管為中心的肺組織的化膿壞死性炎癥，即通常所見的支氣管肺炎或小葉性肺炎，以葡萄球菌、鏈球菌、致病性較弱的肺炎鏈球菌，以及流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、厭氧菌等為多見。病毒性肺炎的病理改變特點為早期或輕型病毒性肺炎以間質(zhì)性肺炎為主要表現(xiàn)，晚期或較嚴(yán)重的病毒性肺炎可進(jìn)一步發(fā)展而波及肺泡腔，但仍為非化膿性，只有某些嚴(yán)重感染的病毒性肺炎(主要見于腺病毒肺炎及麻疹病毒肺炎)可出現(xiàn)化膿壞死性的病理改變。真菌性肺炎的病理改變特點在急性期為凝固性壞死、細(xì)胞浸潤、化膿，在慢性期為肺纖維化和肉芽腫形成。支原體肺炎為肺間質(zhì)的非化膿性：炎癥，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤肺泡壁等肺的間質(zhì)為特征，病變范圍常不超過一個肺段。立克次體肺炎的病理改變主要表現(xiàn)在肺間質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生和壞死，發(fā)生廣泛血管周圍炎和血栓性血管炎并形成結(jié)節(jié)樣改變。衣原體肺炎的病理改變常開始于肺門，并向周圍擴(kuò)散引起小葉性和間質(zhì)性肺炎，早期肺泡內(nèi)充滿中性粒細(xì)胞及水腫滲出液，不久即被單核細(xì)胞所代替。

社會獲得性肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.前驅(qū)癥狀 社會獲得性肺炎的前驅(qū)癥狀較醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率高，常出現(xiàn)在肺炎發(fā)病初期，相當(dāng)一部分病人有明確的受涼或過度疲勞的誘因，其前驅(qū)癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、鼻流清涕、噴嚏、咽干、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、頭昏、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等。并非每一個社會獲得性肺炎患者都會有前驅(qū)癥狀，其發(fā)生率依病原體不同一般在30%～65%之間。

2.全身毒血癥表現(xiàn) 絕大多數(shù)社會獲得性肺炎患者都會不同程度地出現(xiàn)全身毒血癥樣癥狀，如畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭昏、頭痛、全身肌肉和關(guān)節(jié)酸痛、體乏、飲食不佳、惡心、嘔吐;重癥患者還可出現(xiàn)神志障礙或精神癥狀。

3.呼吸系統(tǒng)癥狀 即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難五大癥狀。在不同的病原體和不同的患者，以上五大癥狀的發(fā)生率及其特征各不相同，而并非每一個患者或每一種病原體所致的肺炎都會同時出現(xiàn)以上五大癥狀。如支原體肺炎常表現(xiàn)為干性嗆咳，重者伴胸骨后疼痛;病毒性和漿細(xì)胞性肺炎咳嗽可逐漸加重，但胸痛和氣促較少見，年輕人發(fā)作時常表現(xiàn)為典型的急性癥狀，而老年或重癥患者咳嗽、咳痰較少，甚至常無明顯呼吸道癥狀，免疫缺陷患者肺炎發(fā)病早期可僅表現(xiàn)為呼吸頻率增快、發(fā)熱、不安，也可無明顯呼吸道癥狀。典型的肺炎鏈球菌肺炎可咳鐵銹色痰，葡萄球菌肺炎時有咳膿血痰，克雷白桿菌肺炎患者咳痰可呈磚紅色，銅綠假單胞菌肺炎膿痰中可帶淡綠色，厭氧菌肺炎患者可咳膿性惡臭痰。由于近年來抗生素的廣泛應(yīng)用，目前臨床上所見的社會獲得性肺炎患者在呼吸道癥狀表現(xiàn)上以輕型或不典型者為多。

4.肺外癥狀 肺炎除直接導(dǎo)致呼吸道癥狀外，還可出現(xiàn)肺外癥狀，如肺尖部病變可反射性引起肩臂痛，后部病灶可刺激后胸膜表現(xiàn)為腰背部疼痛，少數(shù)下葉肺感染刺激橫膈可出現(xiàn)上腹疼痛并向肩部放射，可同時有噯氣和呃逆。全身毒血癥可在某一個系統(tǒng)表現(xiàn)更為突出，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐頻繁及重癥患者的神志障礙和精神癥狀顯著等。以上肺外癥狀發(fā)生率雖不高，但容易轉(zhuǎn)移人們的注意力而發(fā)生誤診，在診斷及鑒別診斷中應(yīng)給予重視。

5.并發(fā)癥癥狀 社會獲得性肺炎的并發(fā)癥不多見，尤其是近年來，隨著大量強(qiáng)有力廣譜抗生素的應(yīng)用，出現(xiàn)并發(fā)癥的頻率還在繼續(xù)下降，但也并未完全消失。臨床上仍可見胸膜炎或膿胸、腦膜炎、心包膜炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎，經(jīng)血行早期播散還可引起關(guān)節(jié)炎、乳突炎、中耳炎、鼻竇炎，重癥或敗血癥患者還可合并休克及多臟器功能衰竭。對此臨床醫(yī)師不可忽視。另一方面，由于大量廣譜抗生素的應(yīng)用，還產(chǎn)生了一些過去少見的并發(fā)癥，如繼發(fā)病毒感染，弱毒力條件致病菌感染，以及菌群失調(diào)性二重感染和耐藥菌株感染等，則是我們必須面對的新問題。因此，在我們注重肺炎本身的癥狀表現(xiàn)同時，不可遺漏其并發(fā)癥的存在，尤其是在經(jīng)過正規(guī)的符合病原體的抗感染治療后，如體溫不降，或熱退后又復(fù)升，或伴癥狀加重、白細(xì)胞數(shù)升高等情況時，應(yīng)考慮到有發(fā)生并發(fā)癥的可能性。

6.肺部體征 社會獲得性肺炎的臨床體征隨病變的部位、大小及病程的不同和是否存在并發(fā)癥而表現(xiàn)不一。常見體征表現(xiàn)為以下4個方面。①一般體征：如體溫高、急性熱病容、呼吸急促或呼吸困難，重癥患者可有神志改變。②肺部實變體征：如病側(cè)胸部呼吸運動減弱、語顫增強(qiáng)、叩診發(fā)濁、呼吸音減低、語音傳導(dǎo)增強(qiáng)、病灶部位出現(xiàn)管性呼吸音及吸氣相濕?音等。③肺外體征：如發(fā)紺、輕度黃疸、腹脹、上腹壓痛、單純皰疹等.此類體征臨床上相對少見。④并發(fā)癥體征：視具體的并發(fā)癥種類而異。

7.臨床表現(xiàn) 社會獲得性肺炎的診斷并不困難，一般認(rèn)為和其他肺炎一樣，病人有發(fā)熱，新近發(fā)生的咳嗽、膿痰、白細(xì)胞增多或減少;胸部X線片表現(xiàn)有片狀、葉狀、肺泡高密度浸潤性病變等，半數(shù)以上大于65歲的患者有呼吸道以外的癥狀，1/3以上的患者無全身感染體征。在發(fā)病期間通過檢查體溫，脈搏、呼吸音及?音等多數(shù)能從臨床上做出初步診斷。但從臨床癥狀和體征不能對病原學(xué)做出診斷，病原學(xué)診斷其一是依據(jù)患者的患病背景與微生物的關(guān)系即流行病學(xué)依據(jù)。(表4)。

8.實驗室診斷 入院后盡快獲取檢材：常用痰標(biāo)本、血液、尿液及下呼吸道分泌物等。檢測方法有：

(1)痰液：取深部痰液作革蘭染色，若有較純的細(xì)菌出現(xiàn)如均為革蘭陰性桿菌則可能是流感嗜血桿菌/革蘭陰性需氧菌，如為革蘭陽性菌呈雙式葡萄狀排列，則可能是真實的病原菌，此時對痰液作相應(yīng)的可疑菌的對流免疫電泳是敏感和特異的檢測法。

(2)血標(biāo)本：一般取早、晚期雙份血標(biāo)本，對早期血標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，分離鑒定病原菌，常用血清凝集試驗法確定，對其他病原如支原體、鸚鵡熱衣原體、病毒和軍團(tuán)菌等則可用酶聯(lián)免疫測定法，熒光素標(biāo)記抗體法檢測血清中相應(yīng)抗體。凡酶聯(lián)免疫(ELISA法)IgM陽性或IgM雙份血清有4倍升高者即可做出病原學(xué)診斷。用最近幾年建立的聚合酶鏈反應(yīng)(PCR法)可直接快速檢測病原的特異性核酸序列，快速準(zhǔn)確地作出診斷。

(3)尿標(biāo)本：常用乳膠凝集試驗法測定病原菌抗原(如肺炎鏈球菌抗原和流感嗜血桿菌B型抗原等。

(4)下呼吸道分泌物：獲取分泌物較好方法是支氣管肺泡灌洗法(BAL)。帶塞導(dǎo)管(TPC)法或經(jīng)皮肺穿刺抽吸法。用這些方法之一種獲取標(biāo)本后可進(jìn)行病原分離培養(yǎng)。亦可進(jìn)行快速PCR體外擴(kuò)增法在較短時間內(nèi)做出病原學(xué)診斷。

對于近年來廣泛受到臨床醫(yī)生重視的軍團(tuán)菌所致社會獲得性肺炎的實驗診斷已建立了多種方法。但每種方法單獨用于軍團(tuán)菌感染的診斷都是困難的。因此通常強(qiáng)調(diào)同時使用多種方法對該菌作診斷，在我國臨床常采用的方法是直接熒光素標(biāo)記抗體法。此方法需要多種標(biāo)熒光素的抗體，才能在較短的時間完成。DNA探針測定法是特異且敏感的方法，可在數(shù)小時內(nèi)完成對標(biāo)本的檢測，目前已有商品化檢測試劑供應(yīng)是一種快速檢測軍團(tuán)菌感染的較好方法。

9.病原學(xué)診斷 病原體的診斷對于肺炎的治療、病情判斷、預(yù)后判斷以及今后的經(jīng)驗總結(jié)都具有十分重要的意義。臨床工作者一直在不斷地尋求和探索各種各樣的方法來力求達(dá)到肺炎的病原體診斷。盡管如此，至今尚未比較理想地解決這一問題。肺炎病原體的診斷及鑒別診斷的難題有：①能夠?qū)е路窝椎牟≡⑸锓N類繁多，而各種微生物或同一種微生物的不同種類和亞型之間，不論是臨床表現(xiàn)還是X線影像都無絕對的特征可言，因此，單從臨床表現(xiàn)和(或)X線影像上部絕難作出病原學(xué)的肯定診斷;②約30%的肺炎病人并不產(chǎn)生痰液;③約30%的肺炎病人在入院前或就診時已經(jīng)使用過抗生素治療;④在引起肺炎的各種病原體中，約25%的病原體在臨床實驗室中至今尚無直接證實的方法，如病毒、軍團(tuán)菌、伯納特氏立克次體等;⑤許多免疫血清學(xué)方法檢查結(jié)果仍有相當(dāng)比例的假陽性;⑥即便是從痰中分離出某種微生物，在不能除外上呼吸道污染時也難以肯定就是致病微生物。由于以上因素的存在，在臨床的實際工作中病原體診斷率一直很低，國外文獻(xiàn)報道一般也只有10%～36%，而國內(nèi)即便是在大型綜合性醫(yī)院，肺炎的病原體診斷率也一直很低。有關(guān)這方面的工作還有待于今后不斷努力。目前臨床醫(yī)生還只能立足現(xiàn)有條件，在充分掌握患者的病史特點、臨床表現(xiàn)及X線影像特征的基礎(chǔ)上，有針對性地選擇有關(guān)病原學(xué)的檢查方法，以盡可能作出病原學(xué)的診斷。

社會獲得性肺炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.血液檢查

(1)血象變化：大多數(shù)細(xì)菌性肺炎有明顯的周圍血白細(xì)胞總數(shù)增高，中性白細(xì)胞比例增加，嚴(yán)重病例還可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒，少數(shù)細(xì)菌性肺炎如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌所致的肺炎白細(xì)胞總數(shù)可以正?；蜉p度增高，但中性白細(xì)胞的比例一般都有增加。細(xì)菌性肺炎患者如出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)減低，常提示預(yù)后不佳。病毒性肺炎或其他病原體所致的肺炎白細(xì)胞計數(shù)可無明顯變化，病毒性肺炎患者周圍血白細(xì)胞計數(shù)還可低于正常，若同時合并細(xì)菌感染則會有白細(xì)胞數(shù)增高。在判斷肺炎患者的血象變化時，應(yīng)注意患者的骨髓造血儲備功能狀態(tài)，是否存在酒精中毒與肝腎衰竭等，因以上因素均可能影響炎癥反應(yīng)時白細(xì)胞計數(shù)的變化。

(2)骨髓象變化：一般輕癥肺炎骨髓象可無明顯變化，中度以上肺炎患者骨髓象可因炎癥的刺激作用呈反應(yīng)性增生樣改變，中毒癥狀明顯的重癥肺炎或同時合并敗血癥患者骨髓象可表現(xiàn)為造血功能減低或受到明顯抑制。但一般均為可逆性，隨病情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常。

(3)血氣分析：一般肺炎由于過度換氣動脈血氣分析常表現(xiàn)為輕度低二氧化碳血癥和呼吸性堿中毒，血液灌流經(jīng)過無換氣功能的肺泡實變區(qū)域，因通氣/血流比例失調(diào)及生理性分流可導(dǎo)致低氧血癥。大面積重癥肺炎或并發(fā)嚴(yán)重支氣管痙攣、呼吸衰竭及全身敗血癥患者可發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥、呼吸性和(或)代謝性酸中毒。

(4)病原學(xué)檢查：細(xì)菌、真菌、支原體、立克次體等病原體感染性肺炎可作血或骨髓的病原體培養(yǎng)，其陽性結(jié)果對明確病因診斷、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后都具有肯定意義，但一般情況下陽性率不高，只有在病程早期一段短暫的菌血癥或并發(fā)敗血癥時，血培養(yǎng)的陽性率才會提高。如早期應(yīng)用抗生素后再取血標(biāo)本則陽性率更低，因此.應(yīng)在抗生素應(yīng)用之前及早抽血標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。

(5)其他血液學(xué)指標(biāo)檢查：一般肺炎患者可有輕中度血沉增快，輕度轉(zhuǎn)氨酶或其他酶學(xué)指標(biāo)的升高，重癥肺炎或合并敗血癥患者血細(xì)胞沉降率可達(dá)100mm/h以上，各種酶學(xué)指標(biāo)變化更明顯，甚至出現(xiàn)明顯的肝腎功能指標(biāo)的變化。

2.痰液檢查 呼吸道分泌物的顯微鏡常規(guī)檢查及病原學(xué)檢查對于合理治療肺炎十分重要，但在實際臨床工作中對此常常認(rèn)識不足，其主要原因一是對痰標(biāo)本檢查結(jié)果的可靠性有質(zhì)疑，二是對痰標(biāo)本陽性結(jié)果檢出幾率缺乏足夠的耐心。近年來，人們對痰液檢查在肺炎診治中的重要性再次給予足夠的認(rèn)識，并在理論、療法和質(zhì)控等方面進(jìn)行了新的探索，如以嚴(yán)格的質(zhì)控指標(biāo)提高痰標(biāo)本的可靠性，美國規(guī)定每個高倍視野下口腔鱗狀上皮細(xì)胞少于1～2個為合格痰標(biāo)本，有的采用在床邊監(jiān)視下直接從病人口中留取新鮮痰標(biāo)本并現(xiàn)場立即制片或接種培養(yǎng)，以盡可能減少污染和保持痰中病原體的存活質(zhì)量。對于一些危重、慢性病程和難治性患者，以及一些久病體弱或有免疫抑制的特殊病人，為了獲取可靠的痰標(biāo)本，近年來更主張用保護(hù)性無菌痰刷經(jīng)纖維支氣管鏡直接從病灶部位采樣，這對病人雖然增加了一定的痛苦，但與對病原體診斷的可靠性及對于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的重要性相比，畢竟還是最經(jīng)濟(jì)、最簡便有效的方法。新鮮痰標(biāo)本應(yīng)行革蘭染色及病原體培養(yǎng)。濕片鏡檢觀察細(xì)胞類型有助于判斷標(biāo)本的可靠性。用抗莢膜抗體混合制劑處理濕痰標(biāo)本，使莢膜腫脹或終止反應(yīng)，可提高分析肺炎雙球菌的精確度，若病人痰少可用蒸餾水或生理鹽水超聲波霧化吸入刺激咳痰，霧化吸入的顆粒直徑應(yīng)在0.8～10μm之間，可刺激大多數(shù)病人咳嗽、咳痰。有報道約80%伴有肺炎的艾滋病病人和少數(shù)非人類免疫缺陷病毒感染疾病患者用此法排痰，可分離出卡氏肺孢子蟲。

3.血清學(xué)檢查 免疫血清學(xué)試驗在肺炎的診斷中雖不是一種常規(guī)方法，但對肺炎的病原學(xué)診斷仍然具有一定的價值。國外報道可對近1/4的肺炎患者作出有參考價值的病原學(xué)診斷。臨床上比較常用的方法有對流免疫電泳檢測特異性多糖體以診斷肺炎鏈球菌;胞壁酸(muramic acid)抗體測定診斷葡萄球菌;冷凝集試驗診斷肺炎支原體;外斐反應(yīng)診斷立克次體肺炎;免疫熒光技術(shù)診斷軍團(tuán)桿菌等。免疫血清學(xué)試驗方法在診斷肺炎病原體中的不足之處是特異性和敏感性尚不太理想，且大多需時太長，對早期診斷和治療的指導(dǎo)意義不大，而對回顧性診斷的價值較大，一般對技術(shù)和設(shè)備要求較高，難以普及推廣。目前以免疫熒光法對軍團(tuán)桿菌的診斷應(yīng)用最為成功，其敏感性可達(dá)75%以上，特異性在95%～99%之間，可在24～48h內(nèi)出結(jié)果。關(guān)于病毒的免疫血清學(xué)試驗，其參考價值更有限，主要是因為病毒的類型多，轉(zhuǎn)型快，技術(shù)要求更高，需時更長，因而在臨床上應(yīng)用的實際價值不大，主要用于回顧性診斷調(diào)查。值得一提的是，在1994年10月北京召開的第三屆亞太國際病毒學(xué)會議上，由我國學(xué)者段佩若研制成功并應(yīng)用于臨床的用單克隆抗體技術(shù)快速診斷病毒的方法，能夠在2～3h內(nèi)同時準(zhǔn)確地對流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等共8種呼吸道病毒作出診斷，其速度比經(jīng)典的病毒分離方法快100倍左右，為臨床上病毒性肺炎的病原體快速診斷展示了良好的前景。

4.聚合酶鏈反應(yīng)檢查病原體 免疫血清學(xué)方法是通過檢測標(biāo)本中病原體的抗體成分來確認(rèn)病原體的存在，而聚合酶鏈反應(yīng)檢測方法則是直接檢測患者標(biāo)本中病原體的抗原成分。聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)是基于DNA復(fù)制原理而設(shè)計的一種體外DNA擴(kuò)增技術(shù)，即將待檢測標(biāo)本中的病原體DNA片斷經(jīng)高溫變性(90～95℃)-低溫退火(37～70℃)-適溫延伸(70～75℃)的程序反復(fù)進(jìn)行25～35個循環(huán)后，從理論上講可使原DNA片斷的拷貝數(shù)增加106倍以上，從而檢測標(biāo)本中極微量的病原體DNA。該技術(shù)具有4個顯著的特點：

(1)靈敏度高：這是PCR最突出的特點，文獻(xiàn)報道可檢測標(biāo)本中1～100fg的DNA，相當(dāng)于1～20個細(xì)菌，在排除臨床標(biāo)本中各種干擾因素，實際臨床檢測的靈敏度約為1000個細(xì)菌左右的DNA量。

(2)特異性強(qiáng)：PCR的特異性主要取決于所選擇的擴(kuò)增片段是否為該細(xì)胞(或病原體)的特異性核酸片段。此外，選擇較高的退火溫度，使引物與模板正確結(jié)合，也可提高PCR的特異性。

(3)簡便：除了某些細(xì)菌和臨床標(biāo)本的核酸制備較復(fù)雜及要求較高外，PCR的操作過程比較簡單，尤其是耐熱DNA聚合酶的應(yīng)用和DNA熱循環(huán)儀的問世，使PCR操作自動化，省時省力。

PCR技術(shù)1983年由Mullis等首先建立，80年代后期應(yīng)用于臨床，90年代初引入國內(nèi)，目前國內(nèi)尚未廣泛開展這一技術(shù)，已經(jīng)比較成功地應(yīng)用于臨床的有結(jié)核及分枝桿菌PCR檢測技術(shù)，正在臨床應(yīng)用的有支原體PCR檢測技術(shù)等。

1.胸部X線檢查在肺炎的診斷中有兩個最主要的目的：一是證實有無肺炎存在，二是明確病變部位。高質(zhì)量的X線后前位胸片有助于顯示左側(cè)心臟后區(qū)的病變，即便如此，凡是肺炎患者都應(yīng)該拍側(cè)位X線胸片，以助病變的定位。肺炎的X線表現(xiàn)取決于病變部位(肺泡或肺間質(zhì))、病變范圍(肺泡、小葉、肺段或大葉)、病變性質(zhì)(化膿性、非化膿性)，以及病變的感染途徑(如血源性或氣源性)，同時還與病因及病原體種類密切相關(guān)。因此，通過分析病變部位、范圍、形態(tài)及分布特點等，有時對推測病因及病原體種類有幫助。肺炎陰影的動態(tài)改變對于肺炎與其他陰影的鑒別診斷有重要意義。肺炎在X線上可表現(xiàn)為多種多樣，根據(jù)其表現(xiàn)特征，結(jié)合病理基礎(chǔ)分述如下：

(1)肺紋理增強(qiáng)：此征常見于支氣管肺炎。病毒性感染所引起的肺紋理增強(qiáng)往往比細(xì)菌性感染更明顯。這是病原體經(jīng)支氣管感染和沿支氣管蔓延所引起的X線表現(xiàn)，在病理上從氣管至終末細(xì)支氣管以至呼吸性支氣管均可見黏膜有滲出性、增生性或壞死性炎癥，以5或6級以下支氣管病變較重，小葉所屬的終末細(xì)支氣管及腺泡所屬的呼吸性細(xì)支氣管更重，常伴有支氣管周圍肺泡炎，故有人認(rèn)為肺紋理增強(qiáng)是肺炎的早期 X線表現(xiàn)。肺炎所致的肺紋理增強(qiáng)多為普遍性，紋理邊緣比較模糊，借此可與血管性紋理增強(qiáng)相鑒別。

(2)小結(jié)節(jié)影：此征多見于腺病毒性肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎及麻疹病毒性肺炎等，也可見于細(xì)菌性肺炎和真菌性肺炎。病灶直徑多為1～6mm，邊緣比較模糊，以中下肺野為多見。在病理上為終末細(xì)支氣管或呼吸性細(xì)支氣管周圍炎，也可為腺泡范圍的肺泡炎。前者與普遍性肺紋理增強(qiáng)及肺氣腫并存。多見于病毒感染，后者多與小葉融合病灶并存，可見于病毒感染或細(xì)菌性感染。

(3)小斑片狀或斑片狀融合影：此癥可見于各種原因所致的支氣管肺炎。在X線上表現(xiàn)為直徑1～2.5cm邊緣模糊的斑片狀陰影，斑片狀陰影間可發(fā)生融合。在病理上斑片狀陰影是小葉范圍的滲出性或壞死性肺泡炎，病變區(qū)域的小葉間隔清晰，即便幾個病灶融合后也是如此。在分布方面，這一類病灶多分布于兩側(cè)肺，一般來說下葉比上葉多，內(nèi)比外多，后比前多。

(4)肺段及大葉陰影：此種表現(xiàn)多見于肺炎鏈球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎、金葡菌肺炎、卡氏囊蟲肺炎及腺病毒肺炎。肺炎鏈球菌肺炎和肺炎桿菌肺炎占據(jù)一個肺段或一個肺葉者居多，而卡氏肺孢子蟲、腺病毒肺炎可同時累及幾個肺段或肺葉，可于致密陰影中見含支氣管影像。在病理大體標(biāo)本上可見病變?yōu)榉纸缜宄?、呈褐紅色或灰白色的實變區(qū)、病變體積多不縮小，在顯微鏡下于肺泡腔內(nèi)可見纖維、紅細(xì)胞及白細(xì)胞滲出。

(5)條索狀及網(wǎng)狀陰影：此癥見于放射性肺炎、慢性肺炎及間質(zhì)性肺炎，病變以增生為主，多發(fā)生于肺泡壁，中葉間隔，也可與實質(zhì)性肺泡炎混合存在。這種增生病變還可與部分肺萎陷同時存在。慢性肺炎可伴有支氣管擴(kuò)張，在X線上表現(xiàn)為斑片狀不規(guī)則索條狀的混合陰影。邊緣可清楚，也可模糊。一般說來此種病變較滲出性肺泡炎吸收緩慢。

(6)球形陰影：此癥見于金葡菌肺炎、真菌性肺炎等，前者在病理上為膿腫，境界模糊或比較清楚。血源性金葡菌肺炎常為多發(fā)，在X線上，金葡菌肺炎可表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)的球形陰影，直徑多為1～3cm左右，邊緣比較清楚.密度較均勻，但在短時間內(nèi)可形成空洞。真菌性肺炎所形成的球形陰影的病理基礎(chǔ)是膿腫或肉芽腫。

(7)空洞：主要見于化膿性肺炎及真菌性肺炎，尤以金葡菌肺炎常見。在X線上表現(xiàn)為環(huán)形透明區(qū)，邊緣比較清楚或模糊，其壁厚薄各不相同，病變與正常肺組織分界不清，空洞內(nèi)為壞死組織，若引流支氣管因炎癥而形成活瓣，由于空洞內(nèi)含氣量不斷增多，壓力增大，因而使空洞增大，壁變薄，一般稱此癥為肺氣囊。這種現(xiàn)象見于金葡菌，A型溶血性鏈球菌等革蘭陽性球菌感染。在X線上表現(xiàn)為薄壁空腔，在肺炎吸取后可短時間內(nèi)消失，也可殘留數(shù)月，在病理上其壁為薄層纖維組織。

(8)肺氣腫：多見于小兒支氣管肺炎，尤以腺病毒肺炎、麻疹肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎多見。在X線上表現(xiàn)為胸部增大，肋間變寬，兩肺透明度增高，膈低平，在病理上為全小葉肺氣腫、肺泡腔擴(kuò)大、肺泡壁變薄，病變常發(fā)生在各肺葉的邊緣，如上、中、下葉的前緣。

(9)胸膜病變：肺炎可合并胸膜改變，當(dāng)發(fā)生胸腔積液時，積液的性質(zhì)可不相同，如漿液性、漿液纖維素性或化膿性。化膿性胸腔積液多合并化膿性肺炎，漿液纖維素性積液復(fù)合并于病毒性肺炎。在X線上可見胸腔內(nèi)有液體，胸膜可見充血、水腫和炎性細(xì)胞浸潤。

2.纖維支氣管鏡檢查 肺炎患者行纖維支氣管鏡檢查在一些發(fā)達(dá)國家已成常規(guī)，國內(nèi)多數(shù)情況下，仍為選擇性進(jìn)行。肺炎患者行纖維支氣管鏡檢查的主要目的：一是可以直接觀察病變部位的氣道情況，二是行支氣管肺泡灌洗和毛刷導(dǎo)管采樣培養(yǎng)以明確病原體診斷，三是可以直接清除氣道內(nèi)的分泌物和黏液栓，疏通氣道內(nèi)阻塞，四是可以向病變部位注入藥物。因此纖維支氣管鏡檢查對肺炎患者不僅具有診斷作用，還同時具有直接的治療價值。據(jù)文獻(xiàn)報道，根據(jù)病原體的不同聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)管刷檢和支氣管肺泡灌洗液的培養(yǎng)，可使50%～90%的肺炎患者獲得病原體診斷。

3.侵入性檢查 一般只有在那些經(jīng)各種常規(guī)檢查方法仍不能明確診斷及有效治療的疑難病例，以及因鑒別診斷之必須，才考慮行某些侵入性損傷檢查。對于肺炎患者，損傷性檢查的主要目的在于獲取準(zhǔn)確可靠的診斷及鑒別診斷。常見的技術(shù)方法有：經(jīng)氣管穿刺針吸分泌物、經(jīng)纖支鏡保護(hù)性痰刷技術(shù)、經(jīng)纖支鏡肺活檢、經(jīng)胸壁穿刺針吸肺活檢、合并胸腔積液或膿胸時的胸腔穿刺檢查以及開胸活檢。

4.肺功能檢查 肺炎對肺功能的影響主要取決于病變范圍的大小，病變所在的部位，病程進(jìn)展的速度，以及患者原有肺功能基礎(chǔ)狀態(tài)等因素。一般小范圍的輕癥肺炎對肺功能的影響不大。病變范圍越大、病情越重、病變進(jìn)展速度越快，對肺功能的影響就越大。而病變所在的部位不同對肺功能影響也有明最差異，如以肺泡實質(zhì)受侵犯為主的肺炎主要影響潮氣量、殘氣量、功能殘氣量及肺總量等肺容量指標(biāo)，同時也可導(dǎo)致限制型通氣功能障礙及一定程度的彌散功能障礙。重癥彌漫性肺泡炎患者則表現(xiàn)為嚴(yán)重的氣體交換功能障礙。間質(zhì)性肺炎可造成限制性通氣功能障礙和氣體彌散功能障礙，支氣管肺炎由于多發(fā)生于老年體弱及久病臥床患者，早期以彌散功能障礙，通氣/血流比例失調(diào)為主，晚期由于呼吸道分泌物排流不暢，可同時合并嚴(yán)重的阻塞性通氣功能障礙。

某院肺功能室近年來測定了肺炎患者的氣道反應(yīng)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有被測定的肺炎患者均有不同程度的氣道反應(yīng)性增高，并與咳嗽、胸悶癥狀有密切關(guān)系，經(jīng)用降低氣道反應(yīng)性藥物和支氣管平滑肌的解痙劑治療后，可明顯改善患者的咳嗽和胸悶癥狀。肺炎患者是否能導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高及其發(fā)生機(jī)制，目前尚無定論。

社會獲得性肺炎容易與哪些疾病混淆？

根據(jù)患者的病史特點、臨床表現(xiàn)、結(jié)合X線胸片上的影像，肺炎的診斷一般并不困難，但最后確診還需排除肺部其他非炎癥類疾病，尤其是要首先除外結(jié)核和腫瘤類疾病。這是因為肺結(jié)核和肺部腫瘤都是臨床上常見的疾病，在X線胸片上都可以表現(xiàn)為炎癥樣浸潤陰影或同時并存有炎癥表現(xiàn)，極易混淆，另一方面，肺部腫瘤，尤其是肺癌的早期診斷關(guān)系到病人的生命安危，而肺結(jié)核的診斷一經(jīng)確立，就需要有計劃的長期抗結(jié)核治療，因而肺炎、肺結(jié)核和肺癌三者既常見易相互混淆，又在治療和預(yù)后方面各自截然不同，故臨床醫(yī)生責(zé)任重大，必須及時審慎地作出鑒別。

1.肺結(jié)核 浸潤性肺結(jié)核或急性干酪性肺炎的癥狀，體征和X線表現(xiàn)都與一般肺炎很相似，因為它本質(zhì)上也是一種炎癥。因而在未明確查到致病菌之前，鑒別診斷上甚為困難。主要區(qū)別點在于肺結(jié)核病人的一般健康狀況大多較差(這主要在急性干酪性肺結(jié)核病人時明顯)，病程較長，X線胸片上可顯示病灶的特點為：新舊不一，甚至包含鈣化點，好發(fā)于肺的上葉后段和下葉背段，可有播散病灶，X線隨訪，病灶非但不會消散，且可出現(xiàn)新的播散病灶或空洞。臨床上肺炎一般以中下葉多發(fā)、陰影密度均勻。當(dāng)然，以上差異僅供臨床參考，并非絕對，在臨床實際工作中，常常是在積極查找病原體的同時，即先行試驗性抗感染治療，并密切觀察病情和肺部陰影的動態(tài)變化。一經(jīng)查到抗酸桿菌(包括痰涂片和培養(yǎng))，肺結(jié)核的診斷即確立。但臨床上常常有部分病人即便反復(fù)查找也難以明確病原體診斷，此時若經(jīng)普通抗感染治療無效，而臨床上又高度懷疑肺結(jié)核，亦可以試驗抗結(jié)核治療的有效性來證實肺結(jié)核的存在。

2.肺癌 據(jù)資料報道，臨床上約有25%的肺癌以肺部炎癥形式出現(xiàn)。早期肺癌或肺癌病灶本身很小而并發(fā)阻塞性肺炎時，其X線征象常易與肺炎相混淆。臨床鑒別的要點在于肺癌患者一般年齡較大，常有吸煙史，有刺激性咳嗽和痰中帶血，但毒性癥狀不明顯或與X線表現(xiàn)不相稱。反復(fù)從痰脫落細(xì)胞中查找癌細(xì)胞是經(jīng)濟(jì)、簡便、可靠的無創(chuàng)性診斷方法。X線斷層拍片和胸部CT檢查有助于了解病灶內(nèi)部的結(jié)構(gòu)特點，在臨床實際工作中最有幫助的則是行纖維支氣管鏡刷檢或活檢后送病理學(xué)檢查。在進(jìn)行有關(guān)檢查的同時，也可以用抗生素進(jìn)行試驗性治療，短期內(nèi)復(fù)查X線胸片，若病灶久不消散，甚至擴(kuò)大或出現(xiàn)新的炎癥及肺不張，則肺癌的可能性大。不少病人即便經(jīng)以上方法仍不能排除肺癌的診斷，此時可考慮剖胸探查，以免失去早期診斷肺癌的寶貴時機(jī)。

社會獲得性肺炎可以并發(fā)哪些疾?。?

常見的并發(fā)癥有：肺不張、肺膿腫或膿胸，較少見的并發(fā)癥有中毒性心肌炎、中毒性休克、肺水腫、呼吸衰竭、腎功能不全、腦炎、腦膜炎、藥物熱以及長期使用大量廣譜高效抗生素所致的二重感染和菌群失調(diào)。

社會獲得性肺炎應(yīng)該如何預(yù)防？

對社會獲得性肺炎采取綜合預(yù)防措施是很重要的。對有慢性疾病患者應(yīng)適當(dāng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法，改善宿主防御機(jī)制，增強(qiáng)宿主免疫功能，如每年用流感疫苗，或肺炎球菌疫苗，此疫苗對85%～90%細(xì)菌感染有效，其抗原誘導(dǎo)產(chǎn)生特異性抗體增加調(diào)理作用，吞噬作用和白細(xì)胞、其他吞噬細(xì)胞的殺肺炎球菌作用。肺炎疫苗肌內(nèi)注射或皮下注射每次0.5ml。對非宿主因素，注意在流感流行中，盡量限制暴露于人群中;在危險人群中，采用最有效抗流感A病毒的藥物如金剛烷胺，或和金剛烷胺同類藥。也可采用被動免疫治療如靜脈注射免疫球蛋白，可降低細(xì)菌感染危險性;如γ-球蛋白：每公斤體重400mg，靜脈注射，每3周1次，或每公斤體重500mg，或250mg。每4周1次，但療效無差別，以低劑量預(yù)防為妥?？傊?，預(yù)防社會獲得性肺炎是重要的有效方法。

社會獲得性肺炎治療前的注意事項

(一)治療

對社會獲得性肺炎的治療決不能由于其病原繁多，在臨床上獲得了病原學(xué)的結(jié)果后方給治療。一般認(rèn)為肺炎診斷一經(jīng)確立即應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗試驗性給藥(表5)。

一旦病原學(xué)診斷確立后再根據(jù)結(jié)果修改給予的抗生素。一般說來，社會獲得性肺炎的病原多局限于少數(shù)幾種主要病原菌，較易選擇抗生素。對那些無潛在危險因素和輕型的社會獲得性肺炎患者病原菌尚未明確，即應(yīng)用紅霉素，每次0.3～0.5g，每6小時1次口服?；蛎看?.0～1.2g，靜脈點滴對最常見的病原如肺炎鏈球菌、肺炎支原體和肺炎衣原體及軍團(tuán)菌就足夠了。特別是后三種，因在細(xì)胞內(nèi)繁殖，只有少數(shù)抗生素有效，大環(huán)內(nèi)酯類為首選;若已明確是肺炎鏈球菌所致，則應(yīng)首選青霉素G，常用量為80萬～160萬U，每隔4～6h肌內(nèi)注射1次，對中毒性休克患者可加大劑量至每次200萬～400萬U，2～3次/d,靜脈點滴，療程為1周，或體溫降至正常后72h停藥。因為雖然國外已報道出現(xiàn)耐藥肺炎鏈球菌，但國內(nèi)近年來的研究表明抗青霉素G的肺炎球菌仍屬罕見。對青霉素過敏者可選用紅霉素，每天每公斤體重30～40mg，療程為7～10天或退熱后72h停藥。國內(nèi)研究表明該菌大多數(shù)對頭孢菌素類敏感，第二代及第三代頭孢菌素活性更強(qiáng)，且對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高，痰中濃度高。故對嚴(yán)重感染者可考慮首選。對肺炎支原體及肺炎衣原體肺炎的治療，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療效顯著，首選為紅霉素，或是麥迪霉素，每次0.2g，3～4次/d,口服。但二者用藥時間均不能少于10天。

對近年來發(fā)現(xiàn)并逐漸為臨床醫(yī)師所重視的軍團(tuán)菌所致社會獲得性肺炎，首選藥物亦為紅霉素。由于本菌系細(xì)胞內(nèi)生長。近年來有效抗生素濃度的研究，紅霉素在多形核白細(xì)胞中濃度較高，可以殺死其中的細(xì)菌，故為首選。由于本病肺部病變常需1～2個月才能消失，停藥過早常易復(fù)發(fā)，故強(qiáng)調(diào)用藥療程至少3周或更長。紅霉素劑量成人一般每天2g，兒童為50mg/(kg·d);分次口服或靜脈點滴。嚴(yán)重病例應(yīng)聯(lián)合利福平治療。利福平劑量成人一般每天600mg[兒童為20mg/(kg·d)]。近年來對大環(huán)內(nèi)酯類的新品種克拉霉素(克拉紅霉素)及阿奇霉素(azithromycin)研究發(fā)現(xiàn)其對軍團(tuán)菌感染的療效比紅霉素強(qiáng)，而對胃腸道的副反應(yīng)比紅霉素少?？死顾?克拉紅霉素)口服吸收后其本身的40%代謝成同樣具有抗菌活性的14羥衍生物，與紅霉素有相加作用，共同抑制細(xì)菌生長繁殖特別對流感嗜血桿菌可能更有效。半衰期較短，口服2h后血藥濃度為1.7mg/L，但肺組織濃度可高達(dá)8.79μg/L，克拉霉素，每次250～500mg，2次/d。頭孢氨芐：每次500mg，4次/d。前者臨床有效率97%，細(xì)菌清除率75%;后者有效率87%，但細(xì)菌清除率僅25%。有報道，對重癥軍團(tuán)菌肺炎，用紅霉素，氧氟沙星、利福平等治療無效后改用克拉霉素(克拉紅霉素)后臨床治愈率達(dá)98%。另外一種阿奇霉素，在組織中及吞噬細(xì)胞內(nèi)的濃度較高及存留時間較長。此藥是惟一15環(huán)大環(huán)內(nèi)酯抗生素，國內(nèi)應(yīng)用尚少。其特點：血濃度低，口服500mg，2h后只有0.4mg/L。組織中濃度高，肺中可達(dá)3.94μg/L，高于羅紅霉素。是當(dāng)前半衰期最長的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可高達(dá)41h。每天給藥1次。首劑500mg后每天1次，每次250mg。此藥血濃度不高，MIC不理想，但臨床療效有“奇異”現(xiàn)象，主要原因是在組織與細(xì)胞內(nèi)濃度遠(yuǎn)高于血內(nèi)濃度，因此，此藥是治療本病更有希望的新藥。

1.金黃色葡萄球菌肺炎的治療 最好是根據(jù)藥敏試驗及時選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩γ舾芯耆砸郧嗝顾谿為首選。但目前國內(nèi)外耐藥菌株日趨增多，一般易選耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素制劑，如苯唑西林(苯甲異惡唑青霉素)每天4～6g靜脈滴注，或紅霉素、氯霉素每天各1.2～1.5g靜脈滴注。另外若上述抗生素加用阿米卡星每次0.2g，2次/d肌內(nèi)注射,或妥布霉素每次80～160mg，2次/d肌內(nèi)注射等，可產(chǎn)生協(xié)同作用，加強(qiáng)抗菌效果。如出現(xiàn)耐甲氧苯青霉素菌株(methicillin resistant saureus，MRSA)，其對各種青霉素(包括耐青霉素酶者和不耐酶者)及頭孢菌素均耐藥?？蛇x用萬古霉素、利福平、夫西地酸(褐霉素)及磷霉素等。此時仍會敏感。療程宜持續(xù)4～6周。

2.銅綠假單胞菌所致社會獲得性肺炎 早期聯(lián)合應(yīng)用敏感的抗生素是治療的關(guān)鍵。一般選用慶大霉素或妥布霉素加羧芐西林、呋布西林或哌拉西林靜脈給藥。亦可應(yīng)用第三代頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)，或應(yīng)用氧氟沙星(ofloxacin)等氟喹諾酮類藥物。對銅綠假單胞菌肺炎可取得良好療效。

3.肺炎克雷白桿菌所致社會獲得性肺炎 盡管占比重不大，亦應(yīng)給予重視。對該菌治療應(yīng)盡早選用有效抗生素，如羧芐西林每天20～40g或哌拉西林8～16g，分次加入少量液體中靜脈點滴;或阿米卡星每次0.2g，2次/d肌內(nèi)注射;或用頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟,復(fù)達(dá)欣)每天2～4g，分次加入少量液體中靜脈點滴。用藥量宜足，療程宜長直至病變?nèi)?。用時應(yīng)加強(qiáng)支持療法。

4.有明顯基礎(chǔ)(或潛在)疾病的社會獲得性肺炎 患者(如慢性支氣管炎、嗜酒者、高齡體弱者，近期患流感者，糖尿病或神志障礙者以及免疫功能失調(diào)者等)必須首先診斷病因，并予相應(yīng)處理，因為上述諸多因素均系流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他摩拉克菌及革蘭陰性菌感染的最危險的因素。對這類患者開始即應(yīng)選用第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)，每次750mg～1.5g，每8小時1次;對免疫失調(diào)者、近期住過院并接受了革蘭陽性菌抗生素治療者，又患社會獲得性肺炎后，可一開始即使用更廣譜抗生素治療。如第三代頭孢菌素，每次1g，每8～12小時1次。頭孢哌酮(Cefoperazone)，每次1～2g，2次/d?；蛴脕啺放嗄?西司他丁鈉(primaxin)每次500～1000mg，重癥每次2000mg，2次/d，或每次500mg，分3～4次靜脈點滴，可取得較好療效。療程均以5～7天為妥。

(二)預(yù)后

在美國，只需在門診或家中治療的社會獲得性肺炎的死亡率不到1%;而在住院的社會獲得性肺炎的死亡率為2%～21%;重癥社會獲得性肺炎的死亡率可高達(dá)40%。我國目前尚缺乏有關(guān)社會獲得性肺炎死亡率的統(tǒng)計學(xué)資料。預(yù)示肺炎死亡的危險因素有：老年、無胸痛癥狀、呼吸急促、舒張壓減低、神志模糊、血尿素氮水平升高、白細(xì)胞增多或減低、洋地黃中毒。加拿大維多利亞總醫(yī)院醫(yī)學(xué)微生物科Thomas在1994年提出，與缺乏相同表現(xiàn)的病人比較，在入院時具有以下3種表現(xiàn)中的2項者，其死亡的危險可高出16倍：①呼吸頻率大于30次/min;②舒張期血壓低于8kPa;③血尿素氮濃度大于或等于7mmol/L。Fine等人發(fā)現(xiàn)，對社會獲得性肺炎患者來說，下列5個因素將預(yù)示一個復(fù)雜的疾病過程：①年齡>65歲;②存在復(fù)合病變;③體溫高于38℃;④免疫抑制;⑤高危病原體感染(如金黃色葡萄球菌，需氧革蘭陰性桿菌，吸入性肺炎或阻塞后肺炎)。更全面提示社會獲得性肺炎的復(fù)雜病程和死亡的危險因素，共有19項指標(biāo)：①年齡>65歲;②存在復(fù)合病變，尤其是慢性腎衰，缺血性心臟病，充血性心衰和慢性阻塞性肺疾病;③同時存在惡性腫瘤;④脾切除術(shù)后;⑤變異精神狀態(tài);⑥酒精中毒;⑦免疫抑制治療;⑧呼吸頻率>30次/min;⑨舒張期血壓<8kPa，收縮期血壓<12kPa;⑩低溫狀態(tài);?血肌酐水平>150mmol/L或血尿素氮水平>7mmol/L;?白細(xì)胞數(shù)<3×109/L或>30×109/L;?吸空氣條件下，動脈血PO2<8.OkPa或PCO2>6.5kPa;?血漿白蛋白水平<30g/L;?血紅蛋白水平<9g/L;?銅綠假單胞菌感染或金黃色葡萄球菌感染;?敗血癥肺炎;?胸片顯示多葉病變;?胸片顯示肺炎病變明顯迅速發(fā)展，36h內(nèi)病灶擴(kuò)大>50%。

許多研究發(fā)現(xiàn)，血漿白蛋白水平<30g/L和發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染可出現(xiàn)更高的死亡率。而凡是有胸痛和寒戰(zhàn)的肺炎患者則死亡率較低，其原因不明。由M.pneumoniae或C.burnetii所致的肺炎很少發(fā)生死亡。而由銅綠假單胞菌所致的社會獲得性肺炎的死亡率最高可達(dá)60%，金黃色葡萄球菌肺炎的死亡率最高可達(dá)30%，病原體不明的肺炎死亡率約21%。肺炎鏈球菌肺炎死亡率一般為12%，同時合并菌血癥者死亡率可達(dá)19%。