腺病毒肺炎是由腺病毒感染引起的肺炎，是我國(guó)兒童較為常見的疾病之一。腺病毒感染可引起咽-結(jié)合膜熱、肺炎、腦炎、膀胱炎、腸炎等，其中腺病毒肺炎是嬰幼兒肺炎中最嚴(yán)重類型之一。多見于6個(gè)月至2歲的嬰幼兒。

小兒腺病毒性肺炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因病原體為腺病毒，已知腺病毒有41個(gè)血清型別，其中很多與人類上、下呼吸道感染密切有關(guān)。我國(guó)流行的腺病毒肺炎多數(shù)由3型及7型引起，但11、5、9、10、21型亦有報(bào)道。臨床上7型重于3型。從我國(guó)北方和南方各地住院病兒的病原學(xué)觀察(長(zhǎng)春生物制品研究所及白求恩醫(yī)大，1962;中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院兒科研究所及病毒研究所，1962～1967，1974～1977;上海第一醫(yī)學(xué)院，1962～1964;廣州市人民醫(yī)院，1973～1983;湖北醫(yī)學(xué)院，1973～1980等)均證明3型和7型腺病毒為腺病毒肺炎的主要病原。從咽拭子、糞便或死后肺組織可以分離出病毒，恢復(fù)期血清抗體滴度較早期(發(fā)病5～10天或更早)上升4倍以上。在一部分麻疹并發(fā)肺炎的嚴(yán)重病例，也得到同樣的病原學(xué)檢查結(jié)果。北京等地還發(fā)現(xiàn)11型腺病毒也是肺炎和上呼吸道感染的較常見的病原(兒科研究所，1964～1966)。此外，21、14及1、2、5、6等型亦在我國(guó)大陸逐漸出現(xiàn)，臺(tái)灣則以1、2、5、6型為主。白求恩醫(yī)大對(duì)1976～1988年分離的3、7型腺病毒，進(jìn)行了基因組型的分析，證明7型多導(dǎo)致重癥肺炎。

(二)發(fā)病機(jī)制腺病毒是DNA病毒，主要在細(xì)胞核內(nèi)繁殖，耐溫、耐酸、耐脂溶劑的能力較強(qiáng)，除了咽、結(jié)合膜及淋巴組織外，還在腸道繁殖?？筛鶕?jù)其對(duì)特殊動(dòng)物紅細(xì)胞的凝集能力分為3組，容易引起嬰幼兒肺炎的3，7，11，14，21這一組，均能凝集猴紅細(xì)胞。腺病毒肺炎病變廣泛，表現(xiàn)為灶性或融合性、壞死性肺浸潤(rùn)和支氣管炎，兩肺均可有大片實(shí)變壞死，以兩下葉為主，實(shí)變以外的肺組織可有明顯氣腫。支氣管、毛細(xì)支氣管及肺泡有單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮細(xì)胞損傷，管壁有壞死、出血，肺泡上皮細(xì)胞顯著增生，細(xì)胞核內(nèi)有包涵體。

小兒腺病毒性肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

根據(jù)1959～1963年北京245例經(jīng)病毒學(xué)證實(shí)的3、7型嬰幼兒腺病毒肺炎的分析，其臨床特點(diǎn)可概述如下。

1.一般表現(xiàn) 潛伏期3～8天。起病一般急驟發(fā)熱，腺病毒肺炎熱型不一致，往往自第1～2天起即發(fā)生39℃以上的高熱，多數(shù)稽留于39～40℃以上不退;其次為不規(guī)則發(fā)熱，弛張熱較少見。3/5以上的病例最高體溫超過40℃，輕癥一般在7～11天體溫驟降，其他癥狀也很快消失。嬰幼兒病情多較重，恢復(fù)者于第10～15天退熱，驟退與漸退者各占半數(shù)，有時(shí)驟退后尚有發(fā)熱余波，經(jīng)1～2天后再下降至正常。有并發(fā)癥者，熱度持續(xù)不退。

2.呼吸系統(tǒng)癥狀和體征 大多數(shù)病兒自起病時(shí)即有咳嗽，往往表現(xiàn)為頻咳或陣咳，同時(shí)可見咽部充血，但鼻卡他癥狀不明顯。呼吸困難及發(fā)紺多數(shù)開始于第3～6天，逐漸加重;重癥者出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹征、喘憋(具有喘息和憋氣的梗阻性呼吸困難)及口唇、甲床青紫。叩診易得濁音;濁音部位伴有呼吸音減低，有時(shí)可聽到管狀呼吸音。初期聽診大都先有呼吸音粗或干?音，濕?音于發(fā)病第3～4天后出現(xiàn)肺氣腫征象。重癥患兒可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液(多見于第2周)，無繼發(fā)感染者滲出液為草黃色，不混濁;有繼發(fā)感染時(shí)則為混濁液，其白細(xì)胞數(shù)多超過10×109/L。

3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 一般于發(fā)病3～4天以后出現(xiàn)嗜睡、萎靡等，有時(shí)煩躁與萎靡相交替。在嚴(yán)重病例的中晚期可出現(xiàn)半昏迷及驚厥。部分病兒頭向后仰，頸部強(qiáng)直。除中毒性腦病外，尚有一部分腺病毒所致的腦炎，故有時(shí)需做腰穿鑒別。

4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀 面色蒼白較為常見，重者面色發(fā)灰。心率增快，輕癥一般不超過160次/min，重癥多在160～180次/min，有時(shí)達(dá)200次/min以上。35.8%的重癥病例可于發(fā)病第6～14天出現(xiàn)心力衰竭。肝臟逐漸腫大，可達(dá)肋下3～6cm，質(zhì)較硬，少數(shù)也可有脾腫大。

5.消化系統(tǒng)癥狀 半數(shù)以上有輕度腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重者常有腹脹。腹瀉可能與腺病毒在腸道內(nèi)繁殖有關(guān)，但在一部分病例也可能由于病情重、高熱而影響了消化功能。

6.其他癥狀 可有卡他性結(jié)膜炎、紅色丘疹、斑丘疹、猩紅熱樣皮疹，扁桃體上石灰樣小白點(diǎn)的出現(xiàn)率雖不高，也是本病早期比較特殊的體征。

7.病程 本癥根據(jù)呼吸系統(tǒng)和中毒癥狀分為輕癥及重癥。輕癥一般在7～14天體溫下降，其他癥狀也開始好轉(zhuǎn)，惟肺部陰影需2～6周才能完全吸收。重癥病例于第5～6天以后，每有明顯嗜睡，面色蒼白發(fā)灰，肝腫大顯著，喘憋明顯。肺有大片實(shí)變，部分患兒有心力衰竭、驚厥、半昏迷。肺部病變的恢復(fù)期更長(zhǎng)，需1～4個(gè)月之久，3～4個(gè)月后仍不吸收者多有肺不張，日后可能發(fā)展成支氣管擴(kuò)張。我們?cè)鴮?duì)3，7型腺病毒肺炎經(jīng)過1～5年隨訪，30.1%有慢性肺炎、肺不張及個(gè)別支氣管擴(kuò)張。以后又對(duì)3、

7、11型腺病毒肺炎109例進(jìn)行10年遠(yuǎn)期隨訪，X線平片顯示45.3%有肺間質(zhì)增厚、纖維化和慢性支氣管炎，慢性肺炎合并支氣管擴(kuò)張占3.8%。支氣管擴(kuò)張及慢性肺炎則各占4.7%。學(xué)齡前期與學(xué)齡期兒童的腺病毒肺炎，一般均為輕癥，常有持續(xù)高熱，但呼吸道癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不重。麻疹并發(fā)或繼發(fā)腺病毒肺炎時(shí)，則所有癥狀均較嚴(yán)重，病情常易突然惡化。我們?cè)^察34例(1964～1980) 11型腺病毒肺炎的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)與3，7型腺病毒肺炎的癥狀無明顯差異，但重癥及死亡者與3型相似，而較7型者明顯為少。我們?cè)^察38例1～5個(gè)月小嬰兒腺病毒肺炎(3型20例，7型12例，11型6例，1981～1983)，8例為毛細(xì)支氣管炎，30例為肺炎。臨床特點(diǎn)為：多低度或中度發(fā)熱，熱程短，無肺部實(shí)變體征。胸片以小片陰影為主。萎靡、嗜睡等神經(jīng)癥狀的發(fā)生較6個(gè)月以上嬰幼兒少且輕，臨床上無法與呼吸道合胞病毒或副流感病毒肺炎區(qū)別，致使本組病例在病原學(xué)報(bào)告前無一例臨床診斷為腺病毒肺炎者。 應(yīng)根據(jù)流行情況，結(jié)合臨床進(jìn)行診斷。典型嬰幼兒腺病毒肺炎早期與一般細(xì)菌性肺炎不同之處為：

1.高熱 大多數(shù)病例起病時(shí)或起病不久即有持續(xù)性高熱，經(jīng)抗生素治療無效。

2.多系統(tǒng)受累 自第3～6病日出現(xiàn)嗜睡、萎靡等神經(jīng)癥狀，嗜睡有時(shí)與煩躁交替出現(xiàn)，面色蒼白發(fā)灰，肝大顯著，以后易見心力衰竭、驚厥等并發(fā)癥。上述癥狀提示腺病毒肺炎不但涉及呼吸道，其他系統(tǒng)也受影響。

3.肺部體征出現(xiàn)晚 肺部體征出現(xiàn)較遲，一般在第3～5病日以后方出現(xiàn)濕性?音，病變面積逐漸增大，易有叩診濁音及呼吸音減低，喘憋于發(fā)病第2周日漸嚴(yán)重。

4.血象特點(diǎn) 白細(xì)胞總數(shù)較低，絕大多數(shù)病兒不超過12×109/L，中性粒細(xì)胞不超過70%，中性粒細(xì)胞的堿性磷酸酶及四唑氮藍(lán)染色較化膿性細(xì)菌感染時(shí)數(shù)值明顯低下，但如并發(fā)化膿性細(xì)菌感染則又上升。

5.胸片特點(diǎn) X線檢查肺部可有較大片狀陰影，以左下為最多見。總之，在此病流行季節(jié)遇有嬰幼兒發(fā)生較嚴(yán)重的肺炎，且X線和血象也比較符合時(shí)，即可作出初步診斷。有條件的單位，可進(jìn)行病毒的快速診斷。目前可進(jìn)行免疫熒光技術(shù)(間接法較直接法更為適用)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)及特異性IgM測(cè)定，惟此3種方法均不能對(duì)腺病毒進(jìn)行分型，是其不足之處。而常規(guī)咽拭子病毒分離及雙份血清抗體檢查，只適用于實(shí)驗(yàn)室作為回顧診斷。

小兒腺病毒性肺炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象白細(xì)胞總數(shù)在早期(第1～5天)大部減少或正常，約62%病例在10×109/L以下，36%在(10～15)×109/L，分類無任何特殊改變。晚期白細(xì)胞數(shù)值與早期類似，惟有繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)才升高。血涂片檢查，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶及四唑氮藍(lán)染色，一般較正常小兒或細(xì)菌性肺炎患兒為低，雖白細(xì)胞總數(shù)高達(dá)15×109/L，但白細(xì)胞堿性磷酸酶指數(shù)仍明顯降低。

2.病原學(xué)檢查 確診要依據(jù)鼻咽洗液病毒分離、雙份血清抗體測(cè)定，部分病兒血清冷凝集試驗(yàn)可為陽(yáng)性。目前采用免疫熒光法(間接法較直接法更為適用)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)及特異性IgM測(cè)定，免疫酶技術(shù)作快速診斷有助于及時(shí)確診。但不能對(duì)腺病毒進(jìn)行分型。而常規(guī)咽拭子病毒分離及雙份血清抗體檢查，只適用于實(shí)驗(yàn)室作為回顧診斷。

3.尿檢發(fā)熱期間部分病例尿檢查有少量蛋白。

4.腦脊液檢查 表現(xiàn)腦膜刺激征的患兒中，腦脊液檢查一般正常。 1.X線檢查 X線形態(tài)與病情、病期密切關(guān)系。肺紋理增厚、模糊為腺病毒肺炎的早期表現(xiàn)。肺部病變多在發(fā)病第3～5天開始出現(xiàn)，可有大小不等的片狀病灶或融合性病灶，以兩肺下野及右上肺多見。發(fā)病后6～11天，其病灶密度隨病情發(fā)展而增高，病變也增多，分布較廣，互相融合。與大葉肺炎不同之處是，本病的病變不局限于某個(gè)肺葉，病變吸收大多數(shù)在第8～14天以后。若此時(shí)病變繼續(xù)增多、病情加重，應(yīng)疑有混合感染。肺氣腫頗為多見，早期及極期無明顯差異，為雙側(cè)彌漫性肺氣腫或病灶周圍肺氣腫(圖1)。1/6病例可有胸膜改變，多在極期出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，或有胸腔積液

2.B超 腹部B超有肝脾腫大;胸部B超有 胸腔積液。 3.心電圖有心肌損害，心電圖一般表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，重癥病例有右心負(fù)荷增加、T波、ST段的改變及低電壓，個(gè)別有Ⅰ°～Ⅱo房室傳導(dǎo)阻滯，偶爾出現(xiàn)肺型P波。

小兒腺病毒性肺炎容易與哪些疾病混淆？

特別應(yīng)注意學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童。腺病毒與支原體肺炎的臨床表現(xiàn)幾乎相同，都有高熱，呼吸困難及嗜睡等癥狀均不太明顯。但一般腺病毒肺炎均有體征，支原體肺炎有的只有X線陰影而無?音等征或可助鑒別，但最終只能依靠實(shí)驗(yàn)室特異診斷。 5個(gè)月以下小嬰兒腺病毒肺炎臨床表現(xiàn)較嬰幼兒腺病毒肺炎明顯為輕，與呼吸道合胞病毒、副流感病毒所致肺炎無法鑒別，只有靠快速診斷或病原診斷。

小兒腺病毒性肺炎可以并發(fā)哪些疾??？

在腺病毒肺炎病程中，可并發(fā)金黃色葡萄球菌、大腸埃希桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌等感染，以致病勢(shì)更為嚴(yán)重。在腺病毒肺炎后期，以下幾點(diǎn)常提示有繼發(fā)細(xì)菌感染存在：

1.于發(fā)病10天左右病情不見好轉(zhuǎn)，或一度減輕又復(fù)惡化。

2.痰變?yōu)辄S色或淘米水色。

3.身體其他部位有化膿灶。

4.出現(xiàn)膿胸。

5.X線檢查出現(xiàn)新的陰影。

6.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高以及中性粒細(xì)胞比例增高或核左移。

7.中性粒細(xì)胞的堿性磷酸酶或四唑氮藍(lán)染色數(shù)值增高。在重癥腺病毒肺炎的極期(第6～15病日)，少數(shù)病例可并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，尤其易發(fā)生在有繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)。在DIC發(fā)生前均有微循環(huán)功能障礙，最初多僅限于呼吸道及胃腸道小量出血;以后可有肺、胃腸及皮膚廣泛出血。本癥經(jīng)初篩試驗(yàn)、篩選試驗(yàn)及確定試驗(yàn)可肯定診斷。長(zhǎng)春白求恩醫(yī)大發(fā)現(xiàn)重癥病例或并發(fā)7型或3型腺病毒心肌炎者，以起病急、恢復(fù)快為特點(diǎn)。一般見于病程第2周早期，隨著心肌缺氧、水腫的消除，其恢復(fù)較快。但由于合并心力衰竭，往往漏診心肌炎;所以應(yīng)重視突然出現(xiàn)蒼白、多汗、嘔吐、腹痛、心界擴(kuò)大、心率變快或變慢，以及肝大等，常規(guī)做心電圖及心肌酶檢查以確定診斷。重癥肺炎還常并發(fā)肺纖維化、慢性肺炎、肺不張及支氣管擴(kuò)張等。

小兒腺病毒性肺炎應(yīng)該如何預(yù)防？

3、4、7型腺病毒口服減毒活疫苗經(jīng)國(guó)外小規(guī)模應(yīng)用已證明有預(yù)防效果，但尚未大規(guī)模生產(chǎn)和應(yīng)用。流行期間，特別在病房，應(yīng)盡量隔離，以預(yù)防交叉感染;在地段工作中多做嬰幼兒上感的家庭治療，在托幼機(jī)構(gòu)要特別注意早期隔離及避免患感冒的保育員繼續(xù)擔(dān)任護(hù)理工作，以減少傳播機(jī)會(huì)。據(jù)報(bào)道，腺病毒交叉感染發(fā)生率達(dá)60%～85%。接觸時(shí)間短者20min即可致病，潛伏期為4～6天。因此，腺病毒感染患兒不能與其他患兒同室，以避免交叉感染。

小兒腺病毒性肺炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療一般治療參見支氣管肺炎治療。目前尚無特異的抗腺病毒藥物，可考慮選用利巴韋林(病毒唑)、干擾素、聚肌胞注射液、左旋咪唑、人血丙種球蛋白等藥物。利巴韋林(病毒唑):10～15mg/(kg·d)，口服、靜注或靜滴。干擾素:100萬(wàn)U/次，1次/d，肌內(nèi)注射。聚肌胞:新生兒0.05～0.075mg/次，1個(gè)月嬰兒0.075～0.1mg/次，3～6個(gè)月嬰兒0.1～0.3mg/次，1歲0.2～0.4mg/次，2～4歲0.25～0.6mg/次，5～8歲0.25～0.8mg/次，9歲以上0.5～1.5mg/次，隔天1次，肌內(nèi)注射。左旋咪唑：1～1.5mg/(kg·d)，分2～3次口服。對(duì)于重癥病毒感染，可考慮應(yīng)用人血丙種球蛋白，400mg/(kg·d)，連用3～5天。下面重點(diǎn)介紹近年臨床實(shí)踐中所得體會(huì)： 1.抗病毒藥物尚待大力研究 以利巴韋林(三氮唑核苷)治療腺病毒肺炎，滴鼻效果不明顯;改用靜脈和(或)肌注，在早期病例較對(duì)照組為優(yōu)，晚期病例則效果不明顯(北京兒童醫(yī)院與醫(yī)科院藥物研究所，1978～1980);霧化吸入治療的研究有待進(jìn)行。 2.防治繼發(fā)感染 注意繼發(fā)細(xì)菌感染的防治。如初步斷定有繼發(fā)感染即應(yīng)積極治療，例如金黃色葡萄球菌感染用新型青霉素、先鋒霉素等;大腸埃希桿菌用氨芐西林(氨基芐青霉素)等治療。

3.鎮(zhèn)靜、止痙、止喘 用氯丙嗪、異丙嗪等。

4.強(qiáng)心藥 用洋地黃。

5.支持治療 應(yīng)用人血丙種球蛋白，可能起到支持作用。

6.輸氧及輸液 正確輸氧及輸液，如處理恰當(dāng)，能幫助病兒度過極期。

7.腎上腺皮質(zhì)激素 曾試用于早期病人，未見療效;但遇明顯呼吸道梗阻、嚴(yán)重中毒癥狀(驚厥、昏迷、休克、40℃以上的持續(xù)高熱等)則宜靜脈應(yīng)用暫短的激素療法。

8.物理治療 在恢復(fù)期中，如肺部體征消失遲緩，宜做物理治療。

9.中醫(yī)療法 對(duì)腺病毒肺炎的治療，早期以宣肺清熱解毒為主，中期加用滌痰豁痰，重癥極期扶正救逆。具體歸納為八法及病后調(diào)理一項(xiàng)。

(1)解表法：風(fēng)熱犯肺以桑菊飲套蔥豉湯加減，若熱甚則合銀翹散加減;風(fēng)寒襲肺，以杏蘇散和蔥豉湯加減;暑邪，以香蔫飲加減。

(2)表里雙解法：表寒里熱以麻杏石甘湯加味;外寒內(nèi)熱，用小青龍加石膏湯，若內(nèi)飲不重，咽間有痰，作水鳴聲，舌淡或微紅，脈浮數(shù)，治以射干麻黃湯;表陷里寒，治宜桂枝厚樸杏仁湯;表陷里熱用葛根芩連湯加味;表陷結(jié)胸用小陷胸湯套瓜蔞薤白湯加減。

(3)通陽(yáng)利濕法：濕邪以千金葦莖湯加味;若濕熱閉肺，神昏，身有白痦則以薏苡竹葉散治之。

(4)清熱養(yǎng)陰法：氣虛熱閉乃以西洋參3g扶正，用牛黃散5g勻分五次服;若正虛入營(yíng)，則以清營(yíng)解毒之劑，佐以宣閉;余熱未盡，以竹葉石膏湯加減;暑傷肺氣，仿王氏清暑宜氣法加減。

(5)降氣豁痰法：氣逆而喘，宜蘇子降氣湯加減;肝氣上逆，宜旋覆代赭石湯加味。

(6)扶正開閉法：病久，肺氣已虛，邪閉尚甚，宜用玉竹、遠(yuǎn)志：粳米、大棗、訶子，樸益肺氣以扶正;若肺閉甚，可佐焦麻黃少許，并選用杏仁、生石膏、桔梗、蔥白之類，攻補(bǔ)兼施以開閉。

(7)固陰降逆法：火逆而喘，宜麥門冬湯加減;氣液兩傷，宜生麥散加味;陰液枯竭，宜三甲復(fù)脈湯加味;久病傷陰，宜大小定風(fēng)珠加減。

(8)回陽(yáng)救逆法：用參附湯或姜附湯加味頻頻飲之。此外病后調(diào)理：脾胃不調(diào)。以二陳湯加味;脾胃不調(diào)虛滿者，治以厚樸生姜半夏甘草人參湯;病后虛煩，治以梔子豉湯;中虛氣陷，用補(bǔ)中益氣湯加減。

10.其他 對(duì)有發(fā)熱、呼吸衰竭、DIC、腦水腫、脫水的患兒采取相對(duì)應(yīng)的對(duì)癥措施。繼發(fā)性細(xì)菌、真菌感染者選用敏感抗生素及抗真菌藥物。

(二)預(yù)后在我國(guó)北方腺病毒肺炎的病情嚴(yán)重，1958年初次大流行時(shí)，住院病人病死率高達(dá)25%，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，病死率降至5%～10%。近10年來沒有明顯流行，病情減輕，病死率為5%以下。流行時(shí)死亡大多發(fā)生在病程第10～15天，影響預(yù)后的主要因素是：

1.年齡 年齡幼小缺乏特異抗體，死亡多發(fā)生于6～18個(gè)月兒童，2歲以上者幾乎沒有死亡。

2.繼發(fā)感染 如并發(fā)或繼發(fā)于麻疹、一般肺炎或其他重癥的過程中，病死率較高，繼發(fā)金黃色葡萄球菌或大腸埃希桿菌等感染時(shí)預(yù)后也較嚴(yán)重。

3.病原 與3型、11型腺病毒比較，7型所致肺炎，重癥及死亡者較多。