心肌梗塞并發(fā)左心室室壁瘤疾病
疾病介紹
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左心室心肌梗死后，心室壁心肌全層壞死。約10～38%的病例壞死的心肌逐漸被纖維疤痕組織所替代，形成室壁瘤。病變區(qū)薄層的心室壁向外膨出，心臟收縮時喪失活動能力或呈現(xiàn)反常運(yùn)動。早在1881年對冠狀動脈梗阻、心肌梗塞、心肌纖維化與左心室室壁瘤的演變過程已得到充分認(rèn)識。60年代起左心室室壁瘤的臨床診斷進(jìn)展迅速。1955年Likoff、Bailey即開展室壁瘤閉式切除術(shù)。1958年Cooley在體外循環(huán)下施行首例室壁瘤切除術(shù)獲得成功。
病因
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心肌梗塞并發(fā)左心室室壁瘤是由什么原因引起的？
左心室心肌梗死后，心室壁心肌全層壞死。約10～38%的病例壞死的心肌逐漸被纖維疤痕組織所替代，形成室壁瘤。病變區(qū)薄層的心室壁向外膨出，心臟收縮時喪失活動能力或呈現(xiàn)反常運(yùn)動。左心室室壁瘤約85％位于前外側(cè)靠近心尖區(qū)，少數(shù)病例可位于心臟膈面。病變區(qū)域心室壁變薄，呈現(xiàn)為白色纖維疤痕，邊界清晰，局部心外膜與心包膜緊密粘著。約半數(shù)病例心內(nèi)膜面有附壁血栓，有時呈現(xiàn)鈣化。冠狀動脈梗阻病變局限于左前降支，但亦可累及數(shù)支血管。左心室腔容量增大，正常部分心肌肥厚。
癥狀
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心肌梗塞并發(fā)左心室室壁瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
左心室室壁瘤約85％位于前外側(cè)靠近心尖區(qū)，少數(shù)病例可位于心臟膈面。病變區(qū)域心室壁變薄，呈現(xiàn)為白色纖維疤痕，邊界清晰，局部心外膜與心包膜緊密粘著。約半數(shù)病例心內(nèi)膜面有附壁血栓，有時呈現(xiàn)鈣化。冠狀動脈梗阻病變大多局限于左前降支，但亦可累及數(shù)支血管。左心室腔容量增大，正常部分心肌肥厚。
左心室室壁瘤使病變區(qū)心肌收縮能力喪失，并可產(chǎn)生反向搏動。當(dāng)心室收縮時室壁瘤向外膨出，舒張時回縮，致左心室博出量減少。正常的心肌收縮力加強(qiáng)，張力增大，心肌需氧量增多。室壁瘤容量超過左心室舒張末期容量15％以上時，左心室舒張末期壓力升高。由于左心室排血功能受到損害引致左心衰竭并逐漸加重。室壁瘤內(nèi)血栓一旦脫落，即可產(chǎn)生體循環(huán)栓塞。
左心室室壁瘤病人大多有心絞痛和心肌梗塞病史。常見的臨床表現(xiàn)為氣急、左心衰竭、心絞痛、心律失常和體循環(huán)動脈栓塞。臨床癥狀的輕重程度與室壁瘤的大小和左心室正常部分心肌的數(shù)量和功能狀況有密切關(guān)系。
體格檢查：心尖區(qū)可捫到彌散的收縮期抬舉或雙搏動。聽診檢查可能聽到第3心音或第4心音。
檢查
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心肌梗塞并發(fā)左心室室壁瘤應(yīng)該做哪些檢查？
胸部X線檢查顯示心臟左緣心尖部位局部膨出，搏動減弱或呈現(xiàn)反向搏動，肺野郁血，左心房、左心室擴(kuò)大。
心電圖檢查常顯示心臟前壁陳舊性心肌梗塞，束支傳導(dǎo)阻滯和ST段抬高。 左室長軸切面超扇心動圖檢查顯示病變區(qū)心肌局部膨出隆起，心臟舒縮時瘤壁與正常左心室呈反常運(yùn)動。
選擇性左心室造影可顯示室壁瘤的部位、體積和瘤體內(nèi)是否含有血栓，并可測定和計(jì)算左心室舒張末期壓力、噴血分?jǐn)?shù)和舒張末期容積等。
選擇性冠狀動脈造影術(shù)可顯示冠狀動脈分支的病變部位和程度，為制定外科治療方案提供重要資料。
鑒別
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心肌梗塞并發(fā)左心室室壁瘤容易與哪些疾病混淆？
需要與心室間隔缺損和二尖瓣關(guān)閉不全等相鑒別。
1、心室間隔缺損
心室間隔缺損是常見的一種先天性心臟畸形。大多數(shù)是單一畸形，約占先天性心臟病的20%左右;也可為復(fù)合心臟畸形的一個組成部分，如見于法樂四聯(lián)癥、完全性房室通道等。
當(dāng)缺損口徑較小、分流量較少者，一般無明顯癥狀。當(dāng)缺損較大、分流量較多者，可有發(fā)育障礙，活動后心悸、氣急，反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸窘迫和左心衰竭等癥狀。當(dāng)產(chǎn)生輕度至中度肺動脈高壓、左至右分流量相應(yīng)減少時，肺部感染等情況見減輕，但心悸、氣急和活動受限等癥狀仍存在，或更形明顯。重度肺動脈高壓、產(chǎn)生雙向或反向(右至左)分流時，出現(xiàn)紫紺，即所謂艾森曼格綜合征，體力活動和肺部感染時紫紺加重。最終發(fā)生右心衰竭。
2、二尖瓣關(guān)閉不全
二尖瓣包括四個成份：瓣葉，瓣環(huán)，腱索和乳頭肌，其中任何一個發(fā)生結(jié)構(gòu)異?；蚬δ苁д{(diào)，均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。通常情況下，從初次風(fēng)濕性心臟炎到出現(xiàn)明顯二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀可長達(dá)20年;一旦發(fā)生心力衰竭，則進(jìn)展迅速。輕度二尖瓣關(guān)閉不全者可無明顯癥狀或僅有輕度不適感。嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全的常見癥狀有：勞動性呼吸困難，疲乏，端坐呼吸等，活動耐力顯著下降。咯血和栓塞較少見。晚期右心衰竭時可出現(xiàn)肝臟淤血腫大，有觸痛，踝部水腫，胸水或腹水。急性者可很快發(fā)生急性左心衰竭或肺水腫。
并發(fā)癥
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心肌梗塞并發(fā)左心室室壁瘤可以并發(fā)哪些疾病？
由于左心室排血功能受到損害引致左心衰竭并逐漸加重。室壁瘤內(nèi)血栓一旦脫落，即可產(chǎn)生體循環(huán)栓塞。
體循環(huán)栓塞常見的有肺栓塞，由于脫落的室壁瘤內(nèi)的血栓易于堵塞在肺部的分支處，從而引起嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)栓塞后產(chǎn)生嚴(yán)重血供障礙時，肺組織可發(fā)生壞死，即稱肺梗死。是急性肺部疾病的常見原因。臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。
(一)急性大面積肺栓塞：表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。
(二)中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血。當(dāng)病人原有的心、肺疾病代償功能很差時，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。
(三)肺的微栓塞：可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。
(四)肺梗死：常有發(fā)熱、輕度黃疸。
預(yù)防
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心肌梗塞并發(fā)左心室室壁瘤應(yīng)該如何預(yù)防？
1.預(yù)防：
本病無有效預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關(guān)鍵。
治療
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手術(shù)適應(yīng)證：左心室室壁瘤體積較大，臨床上呈現(xiàn)充血性心力衰竭、心絞痛、室性心動過速和體循環(huán)栓塞者，均應(yīng)考慮施行手術(shù)治療。心絞痛病例在切除室壁瘤時，應(yīng)根據(jù)冠狀動脈分支病變情況同期施行冠狀動脈分流移植術(shù)。心力衰竭癥狀嚴(yán)重，內(nèi)科治療難于控制，室壁瘤體積大，占據(jù)左心室游離壁50％以上，冠狀動脈多支病變，以及非室壁瘤區(qū)域左心室心肌收縮功能普遍減弱的病例，外科治療的手術(shù)死亡率高，應(yīng)慎重考慮。室壁瘤體積小，臨床上無明顯癥狀者，一般可嚴(yán)密觀察病情發(fā)展情況，無需急于施行外科手術(shù)治療。
室壁瘤切除術(shù)操作技術(shù)：體外循環(huán)結(jié)合低溫下施行手術(shù)。前胸中線切口，縱向鋸開胸骨，切開心包，經(jīng)右心房、右心耳切口插入上、下腔靜脈引血導(dǎo)管，升主動脈插入給血導(dǎo)管，阻斷升主動脈血流后作心臟局部深降溫，并于升主動脈內(nèi)注入冷心臟停搏液。在心臟停止搏動之前，應(yīng)避免觸動室壁瘤，以防血栓脫落，產(chǎn)生栓塞。室壁瘤與心包之間粘連疏松者可予分離，但如室壁瘤與心包膜粘連緊密、分離困難，則可連同心包膜一起切開室壁瘤，清除瘤腔內(nèi)血塊和附壁血栓，此時可于左心室腔內(nèi)填放紗布，以防血塊掉落入主動脈或左心房內(nèi)。辨認(rèn)二尖瓣、乳頭肌以及室壁瘤纖維疤痕組織與左心室正常心肌的分界面，距分界面約0.5cm處剪除室壁瘤。存留的室壁瘤邊緣纖維組織可用以加固左心室切口的縫合，并可盡量保留正常心肌組織。用生理鹽水清洗心室腔，吸凈血塊碎屑后，用粗絲線或1-0滌綸縫線兩層縫合左心室切口。第一層用帶有滌綸墊片的縫線作貫穿褥式縫合，第二層作間斷或連續(xù)縫合。心肌組織比較脆弱者，可在切口兩側(cè)各放置滌綸長墊片一條，襯墊加固縫合?？p合切口時應(yīng)注意避免損傷乳頭肌，并盡可能保留冠狀動脈前降支不被縫線所結(jié)扎。室壁瘤病變累及部分心室間隔組織的病例，為了防止術(shù)后心室間隔反常運(yùn)動，需同期加固或縫補(bǔ)纖維化薄弱的心室間隔，可將心室間隔瘢疤區(qū)縫合固定于左心室右側(cè)切緣的左心室壁再縫閉室壁瘤切口。心室間隔纖維薄弱區(qū)面積較大者，則需用間斷縫線折疊縫合薄弱區(qū)，或用織片縫合加固心室間隔薄弱區(qū)再縫閉室壁瘤切口，縫針應(yīng)穿過織片前緣。
室壁瘤切口全部縫閉之前于左心室腔內(nèi)注滿鹽水，排出殘留空氣。開放主動脈阻斷鉗之前，于左心室及升主動脈分別插入排氣減壓穿刺針。復(fù)溫到35℃以上，心跳恢復(fù)后，停體外循環(huán)，在右心室縫置起搏電極，便于術(shù)后處理心律失常。需同期施行冠狀動脈分流移植術(shù)的病例，在剖胸的同時，游離切取大隱靜脈備用。切除室壁瘤后先作遠(yuǎn)側(cè)大隱靜脈冠狀動脈分支吻合術(shù)。取除主動脈阻斷鉗后，再部分鉗夾升主動脈壁，施行近側(cè)大隱靜脈升主動脈吻合術(shù)。
外科治療效果：近年來手術(shù)死亡率已降到10％以下，主要手術(shù)后早期死亡原因?yàn)榧毙孕牧λソ摺⒌团啪C合征、嚴(yán)重心律紊亂和腦血管栓塞。術(shù)后癥狀明顯改善，7年生存率為60～80％。冠狀動脈單支病變術(shù)后生存率比多支病變高。
