新生兒肺不張疾病
疾病介紹
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嚴(yán)格說肺不張（atelectasis）應(yīng)指出生后肺從未充盈過氣體，而已經(jīng)充氣的肺組織失去原有的氣體（de-aeration）應(yīng)稱作肺萎陷（pulmonary collapse）。但由于多年來沿用習(xí)慣，廣義肺不張可包括先天性肺不張及后天性肺萎陷。
病因
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新生兒肺不張是由什么原因引起的？
肺不張?jiān)谛簳r(shí)期比較常見，可由多種原因引起肺組織萎縮或無氣，以致失去正常功能。按其病因可分為三類。
1、外力壓迫 肺實(shí)質(zhì)或支氣管受壓迫，可以有下列四種情況。
（1）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙：神經(jīng)、肌肉和骨骼的異常，如腦性癱瘓、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊椎肌肉萎縮、重癥肌無力及骨骼畸形（佝僂病、漏斗胸、脊柱側(cè)彎）等。北京以多發(fā)性神經(jīng)根炎為最常見。
（2）膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：由于膈神經(jīng)麻痹或腹腔內(nèi)壓力增高。常為各種原因引起的大量腹水所致。
（3）肺膨脹受限制：由于胸腔內(nèi)負(fù)壓減低或壓力增高，如胸腔內(nèi)積液、積氣、膿胸、血胸、乳糜胸、張力性氣胸、膈疝、腫瘤及心臟增大等。
（4）支氣管受外力壓迫：由于腫大的淋巴結(jié)、腫瘤或囊腫的壓迫，支氣管管腔堵塞，空氣不能進(jìn)入肺組織。擴(kuò)大的左心房及肺動(dòng)脈可壓迫左總支氣管導(dǎo)致左肺不張。北京兒童醫(yī)院常見病例屬于腫瘤型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核引起的肺不張；還曾見2例高位室間隔缺損的患兒，其左室血直接經(jīng)缺損入肺動(dòng)脈，以致肺動(dòng)脈擴(kuò)大，壓迫左總支氣管，引起全左肺不張。
2、支氣管或細(xì)支氣管內(nèi)的梗阻 支氣管內(nèi)腔被阻塞，可有下列幾種情況：
（1）異物：異物堵塞支氣管或細(xì)支氣管引起大葉性或肺段性肺不張。偶有異物堵塞氣管或主支氣管引起雙側(cè)或一側(cè)肺不張。
（2）支氣管病變：支氣管粘膜下結(jié)核、結(jié)核病肉芽組織，白喉偽膜延及氣管及支氣管。
（3）支氣管壁痙攣及管腔內(nèi)粘稠分泌物堵塞：嬰兒的呼吸道較狹小，容易被阻塞?；挤尾垦装Y性疾病如肺炎、支氣管炎、百日咳、麻疹等及患支氣管哮喘時(shí)，支氣管粘膜腫脹，平滑肌痙攣，粘稠分泌物可阻塞呼吸道引起肺不張。此類病因多見于冬春季，故肺不張的發(fā)病也以寒冷季節(jié)為多。止咳藥如阿片、阿托品等既能減少自然的咳嗽，又能使分泌物變稠，都可增加梗阻，故不可濫用。
脊髓灰質(zhì)炎或其他原因引起的膈肌及胸部肌肉張力低下甚或麻痹時(shí)，支氣管分泌物不易咳出。在胸部手術(shù)進(jìn)行較長時(shí)間的全身麻醉、深麻醉或外傷性休克的情況下，由于刺激引起支氣管痙攣，加以支氣管分泌物本來有所增加，如咳嗽反射遭受抑制或消失，分泌物更易堵塞管腔，引起肺不張。
毛細(xì)支氣管炎、間質(zhì)性肺炎及支氣管哮喘時(shí)，常引起多數(shù)細(xì)支氣管的梗阻。初期表現(xiàn)為梗阻性肺氣腫，其后則一部分完全梗阻，形成肺不張，與肺氣腫同時(shí)存在。
根據(jù)支氣管鏡直接檢查的結(jié)果，可以闡明梗阻性肺不張的形成。
3、非阻塞性肺不張 除以上兩類外，近年來對非阻塞性肺不張?jiān)郊又匾?，其主要原因?yàn)椋?
（1）表面活性物質(zhì)（surfactant）缺乏：肺表面活性物質(zhì)由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞生成，是一種磷脂蛋白質(zhì)復(fù)合物，起主要作用的是二棕?cái)R酰卵磷脂。表面活性物質(zhì)襯覆在肺泡內(nèi)面，具有降低肺泡的氣-液交界面表面張力的作用，有穩(wěn)定肺泡防止肺泡萎陷的功能，如果表面活性物質(zhì)缺乏則肺泡表面張力增大，肺泡回縮力增加，肺泡即萎陷，造成很多處微型肺不張（microatelectasis）。肺表面活性物質(zhì)缺乏可見于：①早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟；②支氣管肺炎特別是病毒肺炎致表面活性物質(zhì)生成減少；③創(chuàng)傷、休克等初期發(fā)生過度換氣，迅速消耗了表面活性物質(zhì)；④吸入毒氣或肺水腫等使表面活性物質(zhì)破壞及變性。正常肺的表面張力為6達(dá)因/cm，而表面活性物質(zhì)缺乏時(shí)，呼吸窘迫癥嬰兒的表面張力可達(dá)23達(dá)因/cm。
（2）另一種非阻塞性肺不張可能與肺終末氣道神經(jīng)肌肉結(jié)構(gòu)有關(guān)：不少學(xué)者證實(shí)，遠(yuǎn)離氣道直到肺泡管及肺泡囊有一種肌彈力纖維，系平滑肌和彈力纖維交織在一起，受植物神經(jīng)控制。當(dāng)劇痛如肋骨骨折及手術(shù)時(shí)，或支氣管受強(qiáng)烈刺激如行支氣管造影時(shí)，肌彈力纖維收縮可造成肺不張，特別是大片肺萎陷。
（3）呼吸過淺：如手術(shù)后及應(yīng)用嗎啡，或昏迷與極度衰弱的病人均可見呼吸淺表。當(dāng)肺內(nèi)壓力減低到不足以抗拒局部表面張力時(shí)，就可逐漸引起肺泡關(guān)閉與肺不張。鼓勵(lì)手術(shù)后病人深呼吸可防止肺泡關(guān)閉，或可使因呼吸表淺而關(guān)閉的肺泡重新開放。
總之，肺不張?jiān)谛喊l(fā)病數(shù)較高，其病因以毛細(xì)支氣管炎、支氣管炎、哮喘、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、多發(fā)性神經(jīng)根炎、支氣管異物及手術(shù)后較多見。此外，還可見于吸入性肺炎、支氣管擴(kuò)張、顱內(nèi)出血、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性心臟病、腫瘤等。
癥狀
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新生兒肺不張有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1、癥狀及體征 由于病因及范圍大小不同，癥狀也不同。今按不同范圍的肺不張分別敘述如下。
（1）一側(cè)或雙側(cè)肺不張：常由多種原因，如胸肌、膈肌麻痹，咳嗽反射消失及支氣管內(nèi)分泌物梗阻等綜合而發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)的肺不張。起病很急，呼吸極為困難，年長兒能自訴胸痛和心悸，可有高熱，脈速及發(fā)紺。發(fā)生于手術(shù)后者，多在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。明顯的胸部體征如下：①同側(cè)胸廓較扁平，呼吸運(yùn)動(dòng)受限制。②氣管及心尖搏動(dòng)偏向病側(cè)。③叩診時(shí)有輕微濁音，但在左側(cè)可被上升的胃所遮蔽。④呼吸音微弱或消失。⑤膈肌移高。
（2）大葉性肺不張：起病較慢，呼吸困難也較少見。體征近似全側(cè)肺不張，但程度較輕，可隨不張的肺葉而有所不同。上肺葉不張時(shí)，氣管移至病側(cè)而心臟不移位，叩診濁音也僅限于前胸；下葉不張時(shí)，氣管不移位而心臟移向病側(cè)，叩診濁音位于背部近脊椎處；中葉不張時(shí)，體征較少，難于查出。由于鄰區(qū)代償性肺氣腫，叩診濁音往往不明顯。
（3）肺段不張：臨床癥狀極少，不易察覺。肺不張可發(fā)生于任何肺葉或肺段，但以左上葉最為少見，只有先天性心臟病時(shí)擴(kuò)大的左肺動(dòng)脈壓迫左上葉支氣管可引起左上葉肺不張。小兒肺不張最常見于兩肺下葉及右肺中葉；下呼吸道感染時(shí)肺不張多見于左下葉及右中葉；結(jié)核性腫大淋巴結(jié)多引起右上及右中葉不張。\\\\\\\"中葉綜合征\\\\\\\"（middle lobesyndrome）指由于結(jié)核、炎癥、哮喘或腫瘤引起的中葉不張，長期不消失，反復(fù)感染，最后可發(fā)展為支氣管擴(kuò)張。
2、肺功能檢查 可見肺容量減少，肺順應(yīng)性下降，通氣/血流比率異常以及程度輕重不等的動(dòng)靜脈分流，低氧血癥等。
3、X線檢查 X線特點(diǎn)為均勻致密陰影，占據(jù)一側(cè)胸部、一葉或肺段。陰影無結(jié)構(gòu)，肺紋理消失及肺葉體積縮小。一側(cè)或大片肺不張時(shí)可見肋間變窄、胸腔縮小。陰影位置隨各肺葉肺不張的部位而異。下葉肺不張?jiān)谡嫘仄谐扇切侮幱?，位于脊柱與膈肌之間，在側(cè)片中則靠近后胸壁。若系上葉肺不張，則正面、側(cè)面影均呈楔形，其尖端向下并指向肺門。若系右側(cè)中葉的肺不張，其正面陰影呈三角形，底部位于心影的右緣，尖端指向外側(cè)；其側(cè)影為一楔形，底部近前胸壁，位于膈肌之上，尖端向后及向上。在幼嬰時(shí)期，除代償性肺氣腫之外，其他代償現(xiàn)象如氣管與心臟移位及膈肌上升，可暫不出現(xiàn)，直至肺不張持續(xù)較久后才發(fā)生。但由于表面活性物質(zhì)不足造成的微型肺不張，肺多呈毛玻璃狀陰影，X線表現(xiàn)與小葉肺炎無異。
4、病程 梗阻性肺不張可以短暫或持久。肺炎、毛細(xì)支氣管炎、哮喘及支氣管炎所致粘液栓塞或粘膜水腫而形成的肺不張，時(shí)間較短，消炎去腫后即易消失。由于結(jié)核病或未取出的異物時(shí)，肺不張可較持久。雙側(cè)或大面積肺不張常迅速死亡，應(yīng)立即用支氣管鏡吸出堵塞物，并進(jìn)行人工呼吸搶救才可存活。
檢查
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新生兒肺不張應(yīng)該做哪些檢查？
1.肺功能檢查
2.胸部X線片：顯示肺不張，X線檢查起主要診斷作用，尤以透視為簡捷。但局限于一個(gè)肺葉的肺不張，有時(shí)很難與肺炎區(qū)別，須參照肺葉解剖位置來考慮。必要時(shí)可作支氣管鏡檢查以確定梗阻的部位及性質(zhì)，同時(shí)也可作適當(dāng)治療。
鑒別
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新生兒肺不張容易與哪些疾病混淆？
本病應(yīng)與新生兒肺透明膜病、濕肺、肺炎、胸腔積液、肺栓塞、新生兒窒息等相鑒別。
并發(fā)癥
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新生兒肺不張可以并發(fā)哪些疾病？
如肺不張長期存在，在肺不張基礎(chǔ)上容易繼發(fā)感染，造成支氣管損害及炎性分泌物潴留，日久可發(fā)生支氣管擴(kuò)張及肺膿腫。
預(yù)防
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新生兒肺不張應(yīng)該如何預(yù)防？
具體預(yù)防措施：選用比一般略細(xì)不帶密封氣囊的氣管導(dǎo)管；氣管內(nèi)沖洗及氣管內(nèi)溫濕化；加強(qiáng)胸部物理治療；機(jī)械通氣加用ＰＥＥＰ，以防呼氣終末肺泡萎陷；撤機(jī)、拔管前后的處置（靜脈推注地塞米松、吸痰、霧化、拍背、翻身）等。
治療
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新生兒肺不張治療前的注意事項(xiàng)
有特殊病因的應(yīng)作去因療法，如取出異物，應(yīng)用抗生素及抗結(jié)核治療等。一般用霧化吸入，吸取氣管分泌物，須多變動(dòng)病兒的體位，或利用拍背方法，使分泌物容易向外排出。對癥治療可用支氣管擴(kuò)張藥、消炎藥以及化痰止喘藥。有呼吸困難時(shí)給氧。如不張肺部仍有感染現(xiàn)象，宜采用抗菌藥物，一般先肌注青霉素，無效時(shí)可改用其他抗菌藥物。必要時(shí)施行支氣管窺視術(shù)及吸引分泌物。
