甲狀腺所分泌的甲狀腺激素對(duì)機(jī)體許多器官的代謝和生理活動(dòng)都有不同程度的影響，其中對(duì)心血管系統(tǒng)的影響甚為突出。甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)時(shí)，體內(nèi)T3和(或)T4持續(xù)升高對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌細(xì)胞的作用可致一系列的并發(fā)癥，從而導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)性心肌病。

甲狀腺功能亢進(jìn)性心肌病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因 本病的病因目前尚未完全明確，自身免疫損傷、遺傳易感性和精神刺激等因素可誘發(fā)或?qū)е卤静　?

(二)發(fā)病機(jī)制 甲亢性心肌病的發(fā)病機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：

1.發(fā)病機(jī)制

(1)甲狀腺激素興奮腺苷酸環(huán)化酶：甲狀腺激素的作用與兒茶酚胺相同，可興奮腺苷酸環(huán)化酶，使心肌收縮力增強(qiáng)。甲狀腺激素可直接作用于心肌，T3能增加心肌細(xì)胞膜上β受體的數(shù)目，促進(jìn)腎上腺素刺激心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP的生成。甲狀腺激素促進(jìn)心肌細(xì)胞肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2 ，從而激活與心肌收縮有關(guān)的蛋白質(zhì)，增強(qiáng)收縮力。

(2)甲狀腺激素直接作用于心?。哼@可使竇房結(jié)動(dòng)作電位時(shí)間縮短;心房肌興奮性增加，不應(yīng)期縮短而致房顫。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，甲狀腺素可增加心房率,舒張期除極縮短。在甲狀腺激素的毒性和交感神經(jīng)興奮性增高共同作用致竇性心動(dòng)過速，而長(zhǎng)期房顫和心動(dòng)過速可致心肌病。

(3)甲狀腺激素加強(qiáng)糖原分解：甲狀腺激素使心肌糖原分解代謝加強(qiáng)，使心肌細(xì)胞糖酵解過程受挫，并使氧化磷酸化作用受抑，導(dǎo)致左室功能降低。

(4)甲狀腺激素對(duì)心臟具有正性變時(shí)、變力及變速作用：在早期可導(dǎo)致心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)，心搏出量增多，心肌細(xì)胞肌球蛋白合成增多，心肌細(xì)胞肥大等變化。甲狀腺激素長(zhǎng)期作用于心肌，將導(dǎo)致心臟耗能增多，心肌收縮力逐漸減弱，最終引起心力衰竭。甲亢病人出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，心排血量下降，但其絕對(duì)值仍較正常為高，故屬高排血量性心力衰竭。當(dāng)病情進(jìn)一步加重時(shí)，心排血量可降至正常或低于正常。

2.病理 甲狀腺功能亢進(jìn)癥可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，心肌肥厚。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)心肌間質(zhì)水腫，間質(zhì)纖維化，可見到小灶狀心肌變性和壞死，伴有替代性纖維肉芽組織，無(wú)或僅有少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。上述病理形態(tài)學(xué)改變較輕。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，給予大量甲狀腺激素之后，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大、變性，間質(zhì)纖維化，少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡下發(fā)現(xiàn)線粒體改變，肌漿網(wǎng)擴(kuò)張等。

甲狀腺功能亢進(jìn)性心肌病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀

(1)一般癥狀：甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者常有怕熱、多汗、手指顫抖、情緒易激動(dòng)、食欲亢進(jìn)、多食、消瘦、肌無(wú)力、疲勞及腸蠕動(dòng)亢進(jìn)(偶爾腹瀉)等。

(2)心悸：常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，與代謝率增加呈正比，休息時(shí)心率仍增快。本病容易發(fā)生多種快速性心律失常，以房性、室性或房室結(jié)性過早搏動(dòng)最多見，亦常發(fā)生陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。

(3)呼吸困難：呼吸困難的發(fā)生與氧耗量大而肺活量少有關(guān)，這與因心力衰竭呼吸困難不同。病情嚴(yán)重者，可出現(xiàn)充血性心力衰竭的癥狀，如勞力性和夜間陣發(fā)性呼吸困難。

(4)心前區(qū)疼痛：心前區(qū)疼痛較輕，一般是一種沉重的痛感，有時(shí)可呈現(xiàn)典型的心絞痛。常由發(fā)作性心律失常所引起，亦可是甲狀腺功能亢進(jìn)增加已有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的心臟負(fù)荷所致(甲狀腺功能亢進(jìn)患者本身合并高血脂者極少)。心前區(qū)疼痛可在甲狀腺功能亢進(jìn)治愈后消失。

2.體格檢查

(1)甲狀腺腫大：甲狀腺呈彌漫性腫大。

(2)突眼征：甲狀腺功能亢進(jìn)患者眼征包括凝視，眼裂增大，眼球突出，瞬眼滯后，上眼瞼后縮，輕度鞏膜充血。浸潤(rùn)性突眼系較嚴(yán)重表現(xiàn)，其特點(diǎn)是眼眶疼痛，流淚，異物感，怕光，眶后組織增生，突眼和眼外肌淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，產(chǎn)生眼肌無(wú)力致使復(fù)視。

(3)血壓變化：收縮期血壓升高，舒張壓略降低，脈壓差增大，少數(shù)患者脈壓差很大，故可見明顯的周圍血管征。

(4)心率變化：心率通常為100～120次/min，甲狀腺功能亢進(jìn)危象患者?？煽熘?80～200次/min。

(5)心臟變化：甲狀腺功能亢進(jìn)癥導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病時(shí)，由于心肌收縮力加強(qiáng)，體檢時(shí)可見強(qiáng)烈搏動(dòng)的心尖，重者可擴(kuò)散至胸壁，可聽到心尖區(qū)第一心音增強(qiáng)，出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大為主，并出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期二至三級(jí)吹風(fēng)樣雜音。出現(xiàn)心功能不全的時(shí)候可出現(xiàn)肺底水泡音。當(dāng)合并右心功能不全時(shí)，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝臟腫大及下肢水腫等。

(6)其他：皮膚濕熱、肌肉震顫等對(duì)診斷甚為重要，但在有些甲狀腺功能亢進(jìn)性心肌病中，甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀可不很明顯，甚至無(wú)甲狀腺腫大和突眼等體征。

目前診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。

1.美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)提出甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)為

(1)已確診的甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

(2)病者有下列病征之一或多項(xiàng)：

①心臟增大。

②心律失常，如心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯等，但僅有竇性心動(dòng)過速或期前收縮不計(jì)入內(nèi)。

③心力衰竭。

(3)除外其他原因的心臟病。

(4)治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥奏效后，心臟病變基本治愈。

2.國(guó)內(nèi)陳灝珠等提出的甲狀腺功能亢進(jìn)心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)如下

(1)甲狀腺功能亢進(jìn)伴房顫、頻發(fā)期前收縮或心臟擴(kuò)大。

(2)高輸出量頑固性心功能衰竭而無(wú)其他原因者。

(3)甲狀腺功能亢進(jìn)控制后上述情況好轉(zhuǎn)或明顯改善。

3.對(duì)以下情況應(yīng)高度懷疑。

(1)原因不明的房顫或房撲，且心室率不易控制。

(2)以右心衰竭為主或首發(fā)為右心衰竭者，但無(wú)心臟瓣膜病、肺心病或先心病史，無(wú)體征及心臟彩超依據(jù)，且對(duì)利尿藥效果欠佳。

(3)無(wú)原因可解釋的竇性心動(dòng)過速、心臟增大或心電圖異常等。出現(xiàn)上述情況必須結(jié)合各種檢測(cè)方法進(jìn)行鑒別。

甲狀腺功能亢進(jìn)性心肌病應(yīng)該做哪些檢查？

一、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.甲狀腺功能檢測(cè) 診斷甲狀腺功能亢進(jìn)最具有特異性的方法

一、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.甲狀腺功能檢測(cè) 診斷甲狀腺功能亢進(jìn)最具有特異性的方法就是檢查甲狀腺功能，但在甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病的實(shí)驗(yàn)檢查中，發(fā)現(xiàn)年齡越大其T3、T4值升高越不明顯，甚至正常，但FT3、FT4均升高，故在此種情況下，應(yīng)注意檢查FT3及FT4，必要時(shí)做超敏TSH檢查，以排除亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)。

2.血清肌鈣蛋白T檢測(cè) 肌鈣蛋白T(TnT)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的反映心肌損害的敏感且特異性血清標(biāo)志物。TnT主要為心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白，僅5%以游離形式存在于胞質(zhì)內(nèi)，心肌細(xì)胞受損時(shí)，結(jié)構(gòu)蛋白破壞分解，游離型TnT很快被釋放到血液中，因此它是用于早期診斷心肌損傷的理想指標(biāo)。正常人血中TnT含量極低，說(shuō)明只有心肌損傷后TnT才釋放到血液中?？傊?，從甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)展到甲狀腺功能亢進(jìn)心需一定過程，目前人們尚難確定甲狀腺功能亢進(jìn)患者何時(shí)出現(xiàn)心肌損傷，但血TnT在心肌早期損害即可升高。因此，定期動(dòng)態(tài)觀察血TnT是早期發(fā)現(xiàn)老年甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病的有效方法之一，但如果發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，即使TnT正常也不能排除該診斷，應(yīng)結(jié)合其他臨床癥狀及體征進(jìn)行確診。

3.神經(jīng)肽Y檢測(cè) 近年來(lái)，神經(jīng)肽Y(NTY)在心血管及高血壓病方面的研究越來(lái)越廣，NTY在甲狀腺功能亢進(jìn)中的動(dòng)態(tài)變化僅見于國(guó)外報(bào)道。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)NTY升高，是因?yàn)榇藭r(shí)心臟的冠狀動(dòng)脈收縮，造成心肌缺血，致心臟負(fù)性肌力作用，使左室射血分?jǐn)?shù)下降，部分患者出現(xiàn)心功能不全而致。另外，由于NTY及NTY神經(jīng)纖維不僅在竇房結(jié)和房室結(jié)周圍存在，在房室束、左右束支和蒲氏纖維分支周圍也大量發(fā)現(xiàn)，NTY作為調(diào)節(jié)因子調(diào)節(jié)其他多數(shù)介質(zhì)而發(fā)揮對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的干擾作用，參與心律失常的發(fā)生機(jī)制。NTY在甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)如果升高且伴有臨床癥狀、心電圖、心功能改變者，則支持甲狀腺功能亢進(jìn)心肌病的診斷，若同時(shí)TnT也升高，就更支持診斷。

二、影像學(xué)檢查

1.心電圖 心電圖反映的是心電傳導(dǎo)異常，最常見為竇性心動(dòng)過速、房顫、期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯及非特異性ST-T改變等。心電圖檢查有簡(jiǎn)單方便、無(wú)創(chuàng)傷的特點(diǎn)，但由于影響心電圖的因素太多，因此，僅以心電圖檢查來(lái)判斷有無(wú)合并甲狀腺功能亢進(jìn)的心臟病易漏診。若與其他檢查結(jié)合有利于早期診斷。

2.胸部X線片 X線片表現(xiàn)主要為肺充血，肺動(dòng)脈段飽滿及明顯凸隆，心臟形態(tài)以二尖瓣型心臟為多數(shù)，心臟主要為右心室增大，其次為左右心室均增大及左室增大，當(dāng)心力衰竭時(shí)也出現(xiàn)左心房增大(圖1)。但也有文獻(xiàn)報(bào)道甲亢心臟病心臟多無(wú)明顯擴(kuò)大或輕度增大，僅表現(xiàn)為肺動(dòng)脈段突出。

3.超聲心動(dòng)圖 甲狀腺功能亢進(jìn)患者的總血容量增加，心肌收縮力增強(qiáng)呈高動(dòng)力狀態(tài)，如伴心臟結(jié)構(gòu)和功能上的改變，則可能為甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病。甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病超聲表現(xiàn)有：

(1)室間隔和左室游離壁增厚：室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，這是由于甲狀腺激素對(duì)心臟的直接作用，使心肌內(nèi)蛋白合成增高，心肌細(xì)胞生長(zhǎng)加速，心肌肥厚。

(2)心腔擴(kuò)大：在高動(dòng)力狀態(tài)時(shí)，通過二尖瓣、主動(dòng)脈瓣口的血流增加，長(zhǎng)期容量負(fù)荷過重，舒張期壓力增加，可使心腔擴(kuò)大。

(3)心功能減低：慢性重癥病例，高動(dòng)力狀態(tài)向低動(dòng)力狀態(tài)發(fā)展，超聲表現(xiàn)與擴(kuò)張型心肌病、充血性心力衰竭相類似，單純甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病在治愈后，心臟病征象可以消失。

(4)瓣膜功能：甲狀腺功能亢進(jìn)合并二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)病率較高，可能是由于甲狀腺功能亢進(jìn)和二尖瓣關(guān)閉不全這兩種疾病均與遺傳因素或自身免疫性疾病有關(guān)。大量甲狀腺激素可影響二尖瓣的功能造成脫垂。甲狀腺功能亢進(jìn)合并二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)病率的高低與就診時(shí)間有關(guān)。

(5)彩色多普勒血流顯像：高心排血量是心率加快和收縮力加強(qiáng)、每搏輸出量增加的共同結(jié)果。甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病雖有舒張功能減退，但最大流速增高率與冠心病相比較有顯著差異。

4.核素檢查 正常人心肌斷層影像提示放射性分布均勻，無(wú)稀疏區(qū)及花斑樣改變，當(dāng)甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)生心臟病變，造成顯像劑99Tc灌注在圖像上表現(xiàn)為心肌放射性分布呈稀疏區(qū)、彌漫性不均勻或花斑樣改變，從而反映甲狀腺功能亢進(jìn)心的心肌缺血、損傷部位和范圍。

甲狀腺功能亢進(jìn)性心肌病容易與哪些疾病混淆？

本病應(yīng)與先天性心臟病、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等鑒別。

1.先天性心臟病 兩者均出現(xiàn)肺淤血，心臟呈二尖瓣型。但該病在出生后就有心臟雜音，右心室與右心房增大。

2.肺源性心臟病 多有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，有肺氣腫的癥狀和體征及阻塞性肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)。心臟輕度增大呈二尖瓣型，右心室大，肺動(dòng)脈段突隆;胸部X線顯示肺紋理紊亂、肺間質(zhì)纖維化及肺氣腫表現(xiàn)。

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變 可有風(fēng)濕熱的病史;心臟以左心房增大明顯，心尖部可聞及舒張期雜音。胸部X線示：肺部淤血改變，二尖瓣型心臟等。

甲狀腺功能亢進(jìn)性心肌病可以并發(fā)哪些疾病？

甲狀腺功能亢進(jìn)性心肌病患者易出現(xiàn)心律失常(最常見房顫10%～22%)、冠狀循環(huán)不全、心力衰竭等并發(fā)癥。

甲狀腺功能亢進(jìn)性心肌病應(yīng)該如何預(yù)防？

1、甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)心律失常常見，其中最常見者為房顫。據(jù)報(bào)道，有10%～22%甲狀腺功能亢進(jìn)患者并發(fā)房顫，甲狀腺功能亢進(jìn)房顫的病理生理基礎(chǔ)尚未完全明了。房顫的維持需多發(fā)性折返環(huán)路的形成，目前僅知甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)心肌細(xì)胞Na -K -ATP酶活性增強(qiáng)，促進(jìn)鈉外流、鉀內(nèi)流，影響心肌細(xì)胞電生理。臨床上部分患者，血清促甲狀腺激素(TSH)小于0.1mU/L，T3、T4濃度在正常范圍，沒有甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，稱之為亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)。對(duì)低血清TSH的老年人應(yīng)跟蹤觀察可能發(fā)展為臨床顯性甲狀腺功能亢進(jìn)和房顫，抗甲狀腺藥物是否能預(yù)防其發(fā)生尚不得而知，但對(duì)接受甲狀腺激素治療或低血清TSH的患者應(yīng)避免過高劑量的甲狀腺激素抑制TSH，以減少發(fā)生房顫的危險(xiǎn)性。

2、對(duì)60歲以上的老年人，低血清TSH是房顫的危險(xiǎn)因素。由于甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的心肌病變是可逆的，其根本防治措施仍是恢復(fù)甲狀腺功能正常，β受體阻滯藥或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)有助于改善某些心血管癥狀。甲狀腺功能亢進(jìn)可加重或惡化原有的心臟病導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生，單獨(dú)引起心室擴(kuò)大、心力衰竭甚至猝死。據(jù)報(bào)道，甲狀腺功能亢進(jìn)患者充血性心力衰竭的發(fā)生率大約為6%，年齡大于60歲，病程長(zhǎng)者更易發(fā)生。甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病與甲狀腺功能亢進(jìn)的一般臨床癥狀、甲狀腺激素升高程度及酶學(xué)變化無(wú)關(guān)，而與年齡及甲狀腺功能亢進(jìn)病程有關(guān)，因此，防治甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病必須對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)早期治療，尤其對(duì)60歲以上老年人。

甲狀腺功能亢進(jìn)性心肌病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病患者長(zhǎng)期心動(dòng)過速，心律失常，容易并發(fā)冠狀循環(huán)不全、心肌梗死和心力衰竭等危險(xiǎn)，因此，對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病患者必須迅速地在上述危險(xiǎn)并發(fā)癥出現(xiàn)之前徹底控制甲狀腺功能亢進(jìn)，尤其對(duì)年齡較大的患者更是極端重要。甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的治療，應(yīng)以原發(fā)病甲狀腺功能亢進(jìn)為主，治療關(guān)鍵是積極控制甲狀腺功能亢進(jìn)本身。目前，治療甲狀腺功能亢進(jìn)有抗甲狀腺藥物、放射性核素131I及手術(shù)等治療方法。 1.抗甲狀腺藥物治療 抗甲狀腺藥物仍為甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病治療的首選藥物。當(dāng)甲狀腺功能亢進(jìn)已被抗甲狀腺藥物控制而心臟異常不能糾正時(shí)，可采用相應(yīng)的藥物。

(1)竇性心動(dòng)過速多見，心室率往往超過130次/min。竇性心動(dòng)過速加用β受體阻滯藥，常用普萘洛爾，它可使甲狀腺功能亢進(jìn)患者心肌收縮力減弱、房室傳導(dǎo)減慢、心排血量減少、心率減慢和心肌耗氧量減少，但使用時(shí)須注意加重心力衰竭的副作用。

(2)對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)伴房顫患者，甲狀腺功能亢進(jìn)控制后，房顫有自行復(fù)律可能，一般房顫持續(xù)4個(gè)月者，自行復(fù)律機(jī)會(huì)較少，如無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)方面的改變，可不需治療，如持續(xù)性房顫并影響工作、學(xué)習(xí)、生活，無(wú)禁忌證時(shí)，可用直流電或藥物復(fù)律。在甲狀腺功能亢進(jìn)未控制前，用電擊或奎尼丁、普魯卡因胺等藥物除顫復(fù)律很難奏效，相反，在控制甲狀腺功能亢進(jìn)后，如房顫仍存在，再進(jìn)行電擊或藥物除顫復(fù)律，效果會(huì)更好。房撲或房顫可用胺碘酮，胺碘酮每片200mg，含碘約75mg，本藥因高碘而常誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)，可發(fā)生于用藥期間，也可在停藥后數(shù)月，甲狀腺功能亢進(jìn)，尤其是伴有甲狀腺腫的甲狀腺功能亢進(jìn)性心律失常一般禁用該藥。

應(yīng)用胺碘酮的適應(yīng)證及方法：

①經(jīng)足量的抗甲狀腺藥物治療后，心律失常不能糾正者，為初步用藥的指征。

②用藥前甲巰咪唑用量為(2586±1093)mg，時(shí)間為(127.4±88.6)天，給胺碘酮時(shí)血漿T3、T4必須正?；琓3為(946±423)ng/L(正常96～2080ng/L)，T4為(4.92萬(wàn)±2.44萬(wàn))ng/L(正常4.2萬(wàn)～13萬(wàn)ng/L)。

③胺碘酮的治療劑量為每天400mg，維持劑量每1天或2天為200mg。

④心律轉(zhuǎn)復(fù)后迅速減量。

⑤停胺碘酮后，繼續(xù)服用小劑量甲巰咪唑，以穩(wěn)定甲狀腺功能。使用得當(dāng)，注意劑量方法，胺碘酮對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病的心律失常仍是安全的，誘發(fā)與加重甲狀腺功能亢進(jìn)的副作用可以避免。

(3)對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病快速心房率時(shí)出現(xiàn)交替下傳的文氏型房室傳導(dǎo)阻滯，多系房室結(jié)功能性分離或洋地黃作用的結(jié)果。超速抑制治療對(duì)快速的脈沖可落在心房的易損期而產(chǎn)生心房顫動(dòng)，此時(shí)心律常不穩(wěn)定，多在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性心律。應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，防止心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律時(shí)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏誘發(fā)心室纖顫，故應(yīng)作電除顫準(zhǔn)備。特別是那些可能有竇房結(jié)功能不全的患者，終止時(shí)易發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏或心臟靜止，通過食管調(diào)搏可隨時(shí)起搏心臟，防止出現(xiàn)心源性暈厥等惡性并發(fā)癥。避免因使用抗心律失常藥物對(duì)心肌收縮力及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制作用。

(4)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病心力衰竭的治療主要是：

①根治甲狀腺功能亢進(jìn)。

②糾正心力衰竭。

③逆轉(zhuǎn)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的心肌病變。

具體治療為：

①控制甲狀腺功能亢進(jìn)，首先應(yīng)以藥物治療為主，甲狀腺功能控制在輕、中度水平，心功能基本恢復(fù)時(shí)可采用131I治療，131I治療出現(xiàn)明顯療效需2～3個(gè)月。

②心力衰竭的治療：甲狀腺功能亢進(jìn)心力衰竭治療除病因治療外與一般心力衰竭治療無(wú)區(qū)別。一般在治療后1～2周心力衰竭多可控制。

2.放射性碘治療 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病在美國(guó)69%受調(diào)查的醫(yī)生認(rèn)為放射性131I是最好的治療方法。在國(guó)內(nèi)131I對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病治愈率有3項(xiàng)研究報(bào)道，分別為88.4%、80.9%、81.48%，現(xiàn)認(rèn)為用131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病前無(wú)須一定先用抗甲狀腺藥物治療，甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病發(fā)生率與勞累、貧困、未治療、病程拖延有關(guān)。對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)持續(xù)性房顫者宜盡早用131I治療。甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病引起心力衰竭，心功能基本恢復(fù)時(shí)可用碘131I治療。 131I治療量按每克甲狀腺組織實(shí)際攝取2.59～3.7MBq給藥。同時(shí)結(jié)合臨床及病程長(zhǎng)短、病情輕重、抗甲狀腺藥物治療情況以及有效半衰期等情況酌情增減。 131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病主要副反應(yīng)是遠(yuǎn)期甲狀腺功能減退(甲減)發(fā)生率高。甲減發(fā)生率早期為2.5%，晚期為12.7%。這與國(guó)外報(bào)道的早期甲減發(fā)生率約占20%，10年后累計(jì)達(dá)50%，有很大差別。其原因可能與我國(guó)用131I的劑量個(gè)體化及人種差別有關(guān)。131I治療優(yōu)點(diǎn)是復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期甲減可以用甲狀腺激素調(diào)整。早期甲減一般以1年為界，其發(fā)生可能與劑量偏大及個(gè)體敏感性有關(guān)，還可能與TGA、TMA陽(yáng)性有關(guān)。甲減不是131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的合并癥，而是治療的目的，131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)，不可能不發(fā)生甲減這一客觀事實(shí)。不能因?yàn)橛屑诇p的發(fā)生，就不考慮本法治療。甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病越重越是要首選131I治療。關(guān)鍵是能早診斷、早治療，131I力求足量，一次控制病情，有利于提高治愈率。131I治療后，多普勒超聲心動(dòng)圖檢查示，患者左室心功能明顯改善，心臟內(nèi)徑縮小，運(yùn)動(dòng)幅度增強(qiáng)，每搏輸出量及心排血量增加，左室射血分?jǐn)?shù)明顯改善，與臨床表現(xiàn)相符合。

3.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備，類似甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)前準(zhǔn)備，服盧戈液(碘劑)時(shí)間10～14天。服盧戈液同時(shí)心率快可服普萘洛爾10～30mg/d，共5～7天，心率達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病心動(dòng)過速者，控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，配合普萘洛爾口服。甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病房顫者，除用抗甲狀腺藥物外，服碘、服普萘洛爾，不滿意加服洋地黃。抗甲狀腺藥物治療時(shí)間至少3個(gè)月。甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病心力衰竭，需臥床及給予低鈉飲食，給予強(qiáng)心、利尿及血管擴(kuò)張藥物，術(shù)前使心功能達(dá)到Ⅰ、Ⅱ級(jí)，如未達(dá)到暫不宜手術(shù)。心力衰竭糾正后需治療甲狀腺功能亢進(jìn)3個(gè)月才能手術(shù)。對(duì)心力衰竭、心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯者避免使用普萘洛爾。

(1)手術(shù)指征：①毒性結(jié)節(jié)甲狀腺腫并甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病。②彌漫性甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病。③長(zhǎng)期抗甲狀腺藥物治療無(wú)效或療效不佳的甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病。④曾有心力衰竭或心力衰竭能在短期內(nèi)控制的甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病。

(2)禁忌證：①高度突眼癥(浸潤(rùn)性突眼)。②合并嚴(yán)重肝、腎等疾病，兼有未經(jīng)控制的糖尿病，全身情況差不能耐受手術(shù)者。

(3)術(shù)后處理：注意甲狀腺功能亢進(jìn)危象的預(yù)防，術(shù)后給予鎮(zhèn)靜、降溫、靜脈滴注地塞米松，主張術(shù)后服碘逐漸減量后停藥。術(shù)后心律失常的處理見甲狀腺功能亢進(jìn)心律失常的藥物治療。 (4)并發(fā)癥：可見暫時(shí)性手足搐搦、高血鉀致完全性房室傳導(dǎo)阻滯、尾骶部褥瘡、出血、窒息、聲嘶、甲狀腺功能亢進(jìn)危象及甲減。

(二)預(yù)后 甲亢性心肌病可治愈，即使已發(fā)生心力衰竭，在獲得確實(shí)診斷后及時(shí)處理也能使病人恢復(fù)。如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療未能針對(duì)病因，則心力衰竭可以惡化。對(duì)伴有其他病因性心臟病的甲亢，及時(shí)治療甲亢尤為重要，因?yàn)楹笳咧斡纯杀苊饣蜓泳徯牧λソ叩陌l(fā)生，若已有心力衰竭，則也可使之治療收效。