淀粉樣變性(amyloidosis)是一種不同病因所致的淀粉樣蛋白纖維以不可溶的形式在細(xì)胞外沉積，導(dǎo)致多器官組織結(jié)構(gòu)與功能損害的全身性疾病。淀粉樣物質(zhì)沉積于腎臟引起的腎病變稱(chēng)腎淀粉樣變性(renal amyloidosis)。腎病綜合征為其主要臨床表現(xiàn)，晚期可導(dǎo)致腎衰竭和死亡。

腎淀粉樣變性是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

近年來(lái)，學(xué)者們對(duì)病變組織中的沉積物進(jìn)行了細(xì)致的化學(xué)分析與研究，發(fā)現(xiàn)所有淀粉樣沉積物中85%～95%為纖維成分，該纖維成分即為淀粉樣物質(zhì)的前體蛋白，可溶于水和低離子強(qiáng)度的緩沖液，分子量介于4000～25000Da。迄今已鑒定出20余種淀粉樣物質(zhì)的前體蛋白，這些蛋白質(zhì)的一級(jí)結(jié)構(gòu)各不相同，既可以以溶解的形式也可以以纖維的形式存在。以纖維形式存在時(shí)，X線衍射可以見(jiàn)到這些淀粉樣纖維具有共同的核心結(jié)構(gòu)，即與淀粉樣纖維長(zhǎng)軸垂直的反平行β片層樣結(jié)構(gòu)，因此，也有些學(xué)者認(rèn)為淀粉樣變性是一種蛋白質(zhì)二級(jí)結(jié)構(gòu)病。研究還發(fā)現(xiàn)，明確這些蛋白質(zhì)不僅具有病因?qū)W意義，與臨床表現(xiàn)、相關(guān)疾病、治療與預(yù)后也有直接的關(guān)系，因此建議臨床醫(yī)生在確立淀粉樣變性的診斷以后，要進(jìn)一步分析淀粉樣沉積物質(zhì)的化學(xué)組成。以下簡(jiǎn)要介紹幾種主要的淀粉樣變前體蛋白。

AL蛋白(amyloid-protein light chain derived，AL)是一種來(lái)源于單克隆免疫球蛋白輕鏈或其部分片段異常結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)，分子量5000～16000Da，可隨尿排出。最常見(jiàn)的輕鏈成分為輕鏈的Lamda(λ)型，少數(shù)為Kappa(κ)型，前者大約是后者的2倍。研究發(fā)現(xiàn)，并非輕鏈的所有片段均有相同的致淀粉纖維形成的特性，以其中的可變區(qū)Ⅴλ與淀粉樣變關(guān)系最為密切，而且，具有Ⅴλ單克隆免疫球蛋白的患者更易有腎臟的受累且較少與骨髓瘤相關(guān)。90%患者沉積的輕鏈成分中包含有恒定區(qū)序列，因此臨床可采用可與恒定區(qū)特異性結(jié)合的抗輕鏈血清用于對(duì)本病進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)另外10%沉積物不含恒定區(qū)的患者，可用抗λ鏈或抗κ鏈抗血清進(jìn)行檢測(cè)。AL蛋白所致淀粉樣變是最常見(jiàn)的系統(tǒng)性淀粉樣變性，本病可并發(fā)于B細(xì)胞克隆的漿細(xì)胞病，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、巨球蛋白血癥。AL型淀粉樣變性患者近15%伴有骨髓瘤。大多數(shù)AL性淀粉樣變患者具有惡性程度很低的單克隆免疫球蛋白病，利用敏感方法如濃集尿液的免疫固定法，可在86%患者尿液中查到一種單克隆成分。

AA蛋白(amyloid-protein A，AA)是從循環(huán)急性期反應(yīng)物血清淀粉樣變A蛋白(serum amyloid protein A，SAA)衍變而來(lái)，分子量為4500～9200Da，纖維肽鏈亞單位是由76個(gè)氨基酸N端分裂片段組成。SAA是一種高密度脂蛋白，在肝臟合成，在炎癥發(fā)作時(shí)，SAA蛋白與由肝臟產(chǎn)生的C反應(yīng)蛋白的血中濃度同時(shí)升高。SAA蛋白的產(chǎn)生受白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)等細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)。Benditt等報(bào)道，AA蛋白的氨基酸組成和氨基端的氨基酸殘基排列順序與AL蛋白不同，排列順序?yàn)榫彼?絲氨酸-苯丙氨酸-苯丙氨酸-絲氨酸-，或絲氨酸-苯丙氨酸-苯丙氨酸-絲氨酸-。這種AA蛋白缺乏半胱氨酸和蘇氨酸成分，而脯氨酸和纈氨酸含量也極少，從而確定AA蛋白與免疫球蛋白無(wú)關(guān)。AA蛋白所致淀粉樣變可見(jiàn)于任何一個(gè)有持續(xù)的血清急性期反應(yīng)物產(chǎn)生的患者，如慢性炎癥所繼發(fā)性的淀粉樣變性病、家族性地中海熱、Muckle-Well綜合征等。

淀粉樣甲狀腺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(amyloid-transthyretin，A-TTR)是家族性淀粉樣多神經(jīng)病(familial amyloidotic polyneuropathy，F(xiàn)AP)、家族性淀粉樣心肌病(familialamyloidotic cardiomyopathy，F(xiàn)AC)、玻璃體淀粉樣變性等疾病組織沉積的淀粉樣蛋白纖維。在TTR分子127個(gè)位點(diǎn)中目前已知至少達(dá)70余種突變體與淀粉樣變有關(guān)，其中與FAP有關(guān)的突變最常見(jiàn)是第30位上的纈氨酸被蛋氨酸所取代，而與FAC有關(guān)的是122位纈氨酸被異亮氨酸所替代。需要注意的是，在一些老年人中累及心臟的系統(tǒng)性淀粉樣變是由于正常固有的甲狀腺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白在血液中存在的時(shí)間延長(zhǎng)，野生型甲狀腺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白作為淀粉樣蛋白沉積于心肌和其他組織所致，稱(chēng)為老年系統(tǒng)性淀粉樣變性(senilesystemic amyloidosis，SSA)。

淀粉樣載脂蛋白AI(amyloid-apolipoprotein AI，AApoAI)是高密度脂蛋白的主要成分，目前已知有10種該蛋白淀粉樣變的前體蛋白，其中7種為單堿基替換，其他變異方式有插入或缺失。所致疾病是一種常染色體顯性遺傳病，臨床突出表現(xiàn)內(nèi)臟淀粉樣變，主要為心肌病變以及多神經(jīng)病變，肝臟的病變也較為廣泛但肝功能良好，腎臟損害明顯，大部分最終發(fā)展為腎衰竭。

淀粉樣纖維蛋白原α鏈(amyloid-fibrinogen α chain，AFib)突變體編碼淀粉樣變?cè)w維，已知有4種突變體與疾病有關(guān)。其中兩種為移碼突變，包括524位密碼子第3個(gè)堿基缺失及522密碼子缺失，從而導(dǎo)致554位精氨酸被亮氨酸取代。其他突變有526位谷氨酸被纈氨酸替代。臨床表現(xiàn)為遺傳性腎臟淀粉樣變，但家族史并不明顯，多數(shù)患者中年時(shí)出現(xiàn)蛋白尿或高血壓，4～10年進(jìn)展為慢性腎衰竭。

淀粉樣β2微球蛋白(amyloid-β2 microglobilin，A-β2M)其前蛋白是β2-微球蛋白，分子量約1.2萬(wàn)Da，是MHCⅠ型分子的恒定鏈，在所有有核細(xì)胞中表達(dá)，在正常循環(huán)中呈游離狀態(tài)，可由腎小球?yàn)V過(guò)，被近曲小管重吸收和分解。1980年首次報(bào)道β2微球蛋白淀粉樣變，發(fā)生于長(zhǎng)程血液透析患者。長(zhǎng)期透析尤其是血液透析，導(dǎo)致血中β2微球蛋白蓄積，透析器清除β2微球蛋白少，蓄積的β2-M沉積于尺神經(jīng)及腕關(guān)節(jié)附近的肌腱處，受累的骨骼出現(xiàn)囊性變，臨床表現(xiàn)主要為腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)障礙，逐漸累及其他關(guān)節(jié)。

除上述蛋白原纖維成分外，組織淀粉沉積物均含有一些非纖維成分，主要包括血清淀粉樣P物質(zhì)(setum amyloid P-component，SAP)、載脂蛋白E、肝素硫酸蛋白多糖等。

SAP蛋白為一種胞質(zhì)糖蛋白，為非纖維的淀粉樣蛋白，分子量為2.35萬(wàn)Da。它由肝細(xì)胞產(chǎn)生并只在肝細(xì)胞分解，循環(huán)半衰期為24h。SAP與C-反應(yīng)蛋白有同源結(jié)構(gòu)，但在炎癥時(shí)SAP在血中濃度并不升高，此點(diǎn)與SAA蛋白不同。SAP有特異性的五聚體結(jié)構(gòu)，有一個(gè)陽(yáng)離子配體結(jié)合位點(diǎn)，單體可通過(guò)鈣依賴(lài)的方式與配體結(jié)合。淀粉樣變時(shí)，血清中SAP持續(xù)保持在高濃度，提示其可能參與淀粉樣變的致病過(guò)程。SAP五聚體的結(jié)構(gòu)可結(jié)合淀粉樣蛋白并抑制其降解，利用SAP基因敲除的小鼠證實(shí)了SAP對(duì)淀粉樣變的促進(jìn)作用，在沒(méi)有SAP存在時(shí)淀粉樣物質(zhì)的沉積率明顯下降。靜脈注射純化的SAP可選擇性地結(jié)合于淀粉樣沉積物，這一特點(diǎn)已被應(yīng)用于臨床，使用放射標(biāo)記的SAP對(duì)淀粉樣變性患者體內(nèi)的淀粉樣沉積進(jìn)行定位并量化。

載脂蛋白E見(jiàn)于所有淀粉樣變性患者的淀粉沉積物中，載脂蛋白E4與Alzheimer病密切相關(guān)，也是其他形式淀粉樣變的高危遺傳因子，但其致病機(jī)制仍不清楚。肝素硫酸蛋白多糖是一種基底膜成分，也見(jiàn)于所有的淀粉樣沉積物中，目前仍不清楚它的病理作用，一種能與其結(jié)合的陰離子硫酸鹽能夠降低豚鼠獲得性淀粉樣變的淀粉纖維沉積，將來(lái)可用來(lái)作為一種有效的治療藥物。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.淀粉樣變性病可能與機(jī)體的免疫功能異常、蛋白質(zhì)代謝異常和結(jié)締組織的變性分解有關(guān)，但現(xiàn)認(rèn)為是由于一族蛋白質(zhì)沉積所致，這組蛋白具有共同的特性，這些蛋白的過(guò)量產(chǎn)生有助其沉積，尤其在AL型淀粉樣變性病伴發(fā)多發(fā)性骨髓瘤患者。

2.在繼發(fā)性淀粉樣變性病和家族性地中海熱，部分在急性期合成增加的血清AA阿樸脂蛋白可作為AA淀粉樣物質(zhì)沉積;在β2-M引起的淀粉樣變性病，β2-M的血清水平增加，是由于產(chǎn)生過(guò)多或分泌或降解減少所致，但沉積與血清水平無(wú)關(guān)，而有人認(rèn)為β2-M的血清水平增加，足以在組織中積累引起淀粉樣變。長(zhǎng)程血透患者Aβ2-M沉積的可能發(fā)病機(jī)制如下：

(1)尿毒癥血透患者的腎功能喪失，腎小球?yàn)V出的β2-M減少，血β2-M蓄積升高。長(zhǎng)期應(yīng)用一般透析器作血液透析者，因銅仿膜及纖維素膜對(duì)β2-M清除極少。如換用PAN膜、聚砜膜或碳酸甲脂膜透析器，因?qū)α髑宄鼳β2-M蓄量增加，且膜表面對(duì)β2-M的吸附增加，可使Aβ2-M清除增加，使血中β2-M水平降低。

(2)透析液內(nèi)毒素污染及透析膜作用可激活單核巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，致使細(xì)胞因子如白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)產(chǎn)生增加，并釋放入骨基質(zhì)和軟骨中，促使Aβ2-M在骨沉積而致病。它們促進(jìn)骨質(zhì)吸收作用比甲狀旁腺激素更大。

3.在一些淀粉樣蛋白，尤其是ASC蛋白或AE蛋白，由于單個(gè)氨基酸的替代，使得沉積蛋白不同于正常的相似物，因此認(rèn)為沉積可能直接與由于肽順序的改變而引起的分子生化特性變化有關(guān)。在AL型淀粉樣變，沉積的輕鏈常是原輕鏈的水解片段，偶爾為原輕鏈。

4.由于淀粉樣沉積的可能媒介的部分突變和分解，在β2-M沉積中，所涉及的蛋白質(zhì)比正常的β2-M更偏酸性和高級(jí)糖基化的特征，糖基化β2-M可引起TNF-α、IL-1和單核細(xì)胞趨化呈短暫性升高。

5.確實(shí)所有的淀粉樣蛋白常與氨基多糖和淀粉樣P物質(zhì)(即SAP蛋白)一起沉積。淀粉樣蛋白沉積的分子機(jī)制仍在研究中。

腎淀粉樣變性有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

淀粉樣變性病為一種全身性疾患，除有腎臟受累外，尚有其他臟器受累;由于受累的臟器不同，輕重程度及病變部位不同，故臨床表現(xiàn)亦不同;繼發(fā)性者由于基礎(chǔ)疾病不同，其臨床表現(xiàn)各異。亦有全身受累不明顯，而以腎受累為首發(fā)表現(xiàn)者。

1.分型 淀粉樣變有幾種類(lèi)型，每一種可通過(guò)淀粉樣蛋白纖維的免疫化學(xué)性質(zhì)來(lái)區(qū)分。這些基本的特征是：在X線衍射檢查的β片層結(jié)構(gòu);電子顯微鏡下的細(xì)纖維非分枝表現(xiàn);在剛果紅染色后，在偏光顯微鏡下的蘋(píng)果綠雙折射。根據(jù)這些生化特點(diǎn)，結(jié)合病理特征及臨床表現(xiàn)分為6型。

(1)AL型(即原發(fā)性淀粉樣變性病)：原發(fā)性淀粉樣變性病是指病因不明、無(wú)存在其他疾患而發(fā)生的淀粉樣變性病，主要侵犯心臟、消化道、舌、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)，腎受累者占40%。

(2)AA型(即繼發(fā)性淀粉樣變性病)：繼發(fā)性淀粉樣變性病是指在其他疾病過(guò)程中發(fā)生的。常見(jiàn)的有關(guān)原因有：

①慢性感染占50%，多為反復(fù)發(fā)作的慢性化膿性感染，如肺膿腫、膿胸、支氣管擴(kuò)張、骨髓炎等;此外亦可見(jiàn)于結(jié)核、梅毒、麻風(fēng)等感染性疾病。

②惡性腫瘤，如甲狀腺髓樣癌、胰島細(xì)胞瘤等。

③類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)淀粉樣變性病占20%～60%。

④糖尿病。

⑤天皰瘡。

⑥潰瘍性結(jié)腸炎。

繼發(fā)性淀粉樣變性的主要受累臟器為腎臟，占25%，此外肝、脾、腎上腺亦為常見(jiàn)受累的臟器。

(3)漿細(xì)胞病伴淀粉樣變性?。憾喟l(fā)性骨髓瘤和其他漿細(xì)胞病伴發(fā)淀粉樣變性者占6%～15%。

(4)遺傳性家族性淀粉樣變性?。哼z傳性家族性淀粉樣變性綜合征少見(jiàn)，其包括多種疾病，常見(jiàn)為家族性地中海熱(Familial Mediterranean Fever FMF)，屬常染色體隱性遺傳病，腎小球淀粉樣變性以蛋白尿(常為腎病綜合征)和進(jìn)展性腎功能不全為常見(jiàn)，常有反復(fù)發(fā)作的蕁麻疹和耳聾癥狀。其他有Finnish Amyloidosis等。遺傳性家族性淀粉樣變性病可分為腎病型、神經(jīng)病變型和混合型。

(5)局限性淀粉樣變性?。壕窒扌缘矸蹣幼冃圆∈侵傅矸蹣硬∽儍H見(jiàn)于個(gè)別器官或組織，如大腦、心血管、皮膚及尿道。前兩者多見(jiàn)于老年患者。

(6)血液透析相關(guān)性淀粉樣變性病(dialysis associated amyloidosis，or β2-microglobulin amyloidosis)：長(zhǎng)程血透患者由于β2-M蓄積，常沉積在滑膜和長(zhǎng)骨中，引起囊性骨病、損傷性關(guān)節(jié)病及腕管綜合征，但很少沉積在內(nèi)臟。

2.腎臟的表現(xiàn) 超出3/4的淀粉樣變患者有腎臟病的表現(xiàn)，腎臟受累者的臨床表現(xiàn)分4期。

(1)臨床前期(Ⅰ期)：無(wú)任何自覺(jué)癥狀及體征，化驗(yàn)亦無(wú)異常，僅腎活檢方可作出診斷。此期可長(zhǎng)達(dá)5～6年之久。

(2)蛋白尿期(Ⅱ期)：見(jiàn)于76%患者。蛋白尿?yàn)樽钤绫憩F(xiàn)，半數(shù)以上者主要為大分子量、低選擇性蛋白尿，程度不等。蛋白尿的程度與淀粉樣蛋白在腎小球的沉積部位及程度有關(guān)，可表現(xiàn)為無(wú)癥狀性蛋白尿，持續(xù)數(shù)年之久。鏡下血尿和細(xì)胞管型少見(jiàn)。伴高血壓者占20%～50%，直立性低血壓是自主神經(jīng)病變的特征表現(xiàn)。

(3)腎病綜合征期(Ⅲ期)：大量蛋白尿、低白蛋白血癥及水腫，高脂血癥較少見(jiàn)，少數(shù)僅有長(zhǎng)期少量蛋白尿。腎靜脈血栓是腎病綜合征之最常見(jiàn)并發(fā)癥，大多起病隱匿，表現(xiàn)為難治性腎病綜合征，少數(shù)病例為急性起病，有腹痛、血尿加重、蛋白尿增多及腎功能惡化，腹平片或B超檢查發(fā)現(xiàn)腎臟較前明顯增大。腎病綜合征由AA蛋白所致者占30%～40%，AL蛋白所致者占35%。一旦腎病綜合征出現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差，存活3年者不超過(guò)10%。

(4)尿毒癥期(Ⅳ期)：繼腎病綜合征之后，出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能減退，多達(dá)半數(shù)者有氮質(zhì)血癥，重癥死于尿毒癥。腎小管及腎間質(zhì)偶可受累，后者表現(xiàn)為多尿，甚至呈尿崩癥表現(xiàn)，少數(shù)病例有腎性糖尿、腎小管酸中毒及低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。由腎病綜合征發(fā)展到尿毒癥需1～3年不等。腎小球的淀粉樣沉積的程度與腎功能的相關(guān)性很差。

3.腎外器官的表現(xiàn)

(1)原發(fā)性淀粉樣變性?。撼Ｒ?jiàn)體重減輕、虛弱和疲乏無(wú)力，常見(jiàn)多臟器受累。

①腎臟最常見(jiàn)，為占50%。

②心臟(40%)受侵犯，引起心肌病變、心臟擴(kuò)大、心律失常及傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可猝死，50%死于充血性心力衰竭及心律失常，為原發(fā)性AL蛋白型者的最常見(jiàn)死因。

③胃腸道黏膜受累可引起便秘、腹瀉、吸收不良及腸梗阻等癥狀，黏膜下血管受累可伴發(fā)消化道出血，甚至大出血致死。舌受累出現(xiàn)巨舌，患者言語(yǔ)不清，吞咽困難，仰臥時(shí)巨舌后垂而發(fā)出響亮的鼾聲。胃受累時(shí)癥狀如胃癌，反復(fù)嘔吐難以進(jìn)食。

④自主或周?chē)窠?jīng)受累(19%)表現(xiàn)為多發(fā)性周?chē)窠?jīng)炎、肢端感覺(jué)異常(手套或襪子樣分布的感覺(jué)減退麻木)及肌張力低下和腱反射低下;尺神經(jīng)損害及周?chē)‰煲虻矸蹣游锍练e表現(xiàn)為腕管綜合征;可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)，表現(xiàn)為直立性低血壓、胃腸功能紊亂、膀胱功能失調(diào)或陽(yáng)萎。老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)為癡呆。

⑤骨髓受累可引起代償性紅細(xì)胞增多癥。平滑肌及骨骼肌受累表現(xiàn)為肌無(wú)力。

⑥關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)為多發(fā)關(guān)節(jié)腫、痛，或由于骨受累表現(xiàn)為骨囊性變。

⑦肝損害為16%，皮膚紫癜為5%～15%。

(2)繼發(fā)性腎淀粉樣變性?。耗I臟病的癥狀常被原發(fā)病癥狀所掩蓋，肝脾亦為主要受累臟器，肝、脾多腫大，肝區(qū)痛，重者肝功能減退、門(mén)脈壓升高，可出現(xiàn)腹水，黃疸罕見(jiàn)，多見(jiàn)于病程之晚期。此外，腎上腺亦常受累，病變以接近髓質(zhì)的皮質(zhì)層最為嚴(yán)重，腎上腺皮質(zhì)腫大，常因腎上腺靜脈血栓形成而引起組織壞死，功能減退，表現(xiàn)為艾迪生病。

(3)多發(fā)性骨髓瘤伴發(fā)的腎淀粉樣變性病：主要癥狀為難忍的骨痛。X線片見(jiàn)骨質(zhì)破壞或骨折現(xiàn)象。因骨破壞常引起血鈣升高，繼發(fā)性高尿酸血癥，血清球蛋白異常增多，尿中出現(xiàn)凝溶蛋白。

(4)老年性淀粉樣變性?。憾喟l(fā)生于腦、心、胰腺、主動(dòng)脈、精囊及骨關(guān)節(jié)組織，由于淀粉樣蛋白沉積致使沉積器官的細(xì)胞功能紊亂和死亡。病變部位的血管壁可見(jiàn)嗜剛果紅染色的淀粉樣纖維沉積所致的血管炎。血管壁受累為老年淀粉樣變性的特點(diǎn)，故認(rèn)為這種淀粉樣蛋白來(lái)源于循環(huán)系統(tǒng)，因基礎(chǔ)病不同，淀粉樣蛋白的化學(xué)結(jié)構(gòu)亦不同。

(5)血液透析相關(guān)性淀粉樣變性?。洪L(zhǎng)程血透析患者血中β2微球蛋白多聚體的淀粉樣蛋白(Aβ2-M)異常增高，與患者的骨、關(guān)節(jié)并發(fā)癥密切相關(guān)。其臨床表現(xiàn)如下：

①腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)：患者1只手或雙手疼痛、麻木和運(yùn)動(dòng)障礙。透析小于5年者發(fā)病率低，透析9年者發(fā)病率為5年的13倍，透析超過(guò)17年者發(fā)病率為100%。腕管組織、尺神經(jīng)及其周?chē)‰烨手芯蠥β2-M沉積。

②淀粉樣關(guān)節(jié)炎：長(zhǎng)程透析患者的肩、髖、膝、腕、胸鎖、指骨間、踝、肘，頸椎及腰椎關(guān)節(jié)均可受累，以前四者受累最多。關(guān)節(jié)腫痛、功能受限、強(qiáng)直。X線片示關(guān)節(jié)腔變窄，骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)附近可見(jiàn)囊性透光區(qū)的骨損害。手指關(guān)節(jié)受累時(shí)可因肌腱鞘炎引起“扳機(jī)指”、肌腱斷裂。

③病理性骨折：囊性骨損害發(fā)生在股骨頭、股骨頸或髖臼處可發(fā)生病理性骨折。

④Aβ2-M骨外沉積：少見(jiàn)。Aβ2-M可沉積于胃腸道、心、肝、脾、肺、腎上腺、前列腺、睪丸等骨外組織，受累部位的血管壁可見(jiàn)Aβ2-M淀粉樣蛋白沉積，因沉積部位不同引起的病狀亦不同。

由于對(duì)本病癥狀的多樣性常多缺乏認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)生必須經(jīng)常留心本病出現(xiàn)的可能性，對(duì)于骨髓瘤或其他漿細(xì)胞疾病以及經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期治療未能治愈的炎癥，尤其要考慮本病的可能。應(yīng)在懷疑本病時(shí)及時(shí)進(jìn)行組織活檢以明確診斷。

腎臟是淀粉樣變最常見(jiàn)和早期受累的器官，凡有以下情況應(yīng)作進(jìn)一步檢查，以確定有無(wú)腎臟淀粉樣變：

1.多發(fā)性骨髓瘤患者或不明原因在血清或尿中出現(xiàn)M蛋白的患者，同時(shí)出現(xiàn)大量蛋白尿、腎功能不全、充血性心力衰竭、外周神經(jīng)感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙、腕管綜合征或肝脾腫大。

2.中老年患者出現(xiàn)不明原因蛋白尿、腎病綜合征、慢性腎衰竭而腎臟體積未縮小者。

3.有明確類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病或慢性感染性疾病或炎癥(如結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、骨髓炎、慢性腎盂腎炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等)，出現(xiàn)蛋白尿或腎病綜合征以及其他淀粉樣變相關(guān)臨床表現(xiàn)。

4.長(zhǎng)期透析的患者出現(xiàn)腕管綜合征、關(guān)節(jié)病或溶骨性損傷者。

病理學(xué)檢查是最可靠的確診方法。85%～95%為腎活檢陽(yáng)性，肝活檢陽(yáng)性率較低，又有大出血的危險(xiǎn)，故應(yīng)慎重。直腸黏膜、牙齦、舌、口腔黏膜、皮膚及肌腱、抽吸的腹壁脂肪等標(biāo)本易得，陽(yáng)性率可達(dá)90%，也可優(yōu)先考慮。活檢組織剛果紅染色陽(yáng)性，在偏光顯微鏡下呈現(xiàn)特征性的紅綠雙折光，這是診斷本病的關(guān)鍵指標(biāo)。組織電鏡檢查表現(xiàn)為無(wú)分枝的細(xì)纖維絲樣結(jié)構(gòu)有一定的特征性，應(yīng)同時(shí)檢查。由于組織病變范圍與程度的不同，活檢陰性不能排除本病。

SAP放射顯像始于1988年，用來(lái)檢測(cè)全身淀粉樣蛋白沉積具有敏感、特異、全面、無(wú)創(chuàng)且可定量的特點(diǎn)。以123I標(biāo)記高度純化的SAP后靜脈注射，能夠特異地顯示淀粉樣蛋白的沉積部位，對(duì)AA蛋白的敏感率達(dá)100%，對(duì)AL蛋白的敏感率為90%。在放射劑量允許的范圍內(nèi)未顯示不良反應(yīng)。是淀粉樣變比較理想的篩選試驗(yàn)。

進(jìn)一步明確組織沉積物的化學(xué)組成與性質(zhì)是診斷的重要環(huán)節(jié)，有助于確定相關(guān)的治療選擇以及對(duì)預(yù)后的判斷。若組織標(biāo)本經(jīng)5%高錳酸鉀處理后再進(jìn)行剛果紅染色，此法可用以間接區(qū)分淀粉樣AA蛋白及AL蛋白，簡(jiǎn)便易行。AL蛋白剛果紅著色且不易退色，而AA蛋白與剛果紅親和力差，故不易著色。更為準(zhǔn)確的方法為免疫組化，能可靠、特異地顯示各種淀粉樣前體蛋白，目前大多數(shù)前述淀粉樣蛋白(如AL、AA、TTR、β2-M、κ輕鏈、λ輕鏈、Alys、Afib等)的單克隆抗體已商品化。

腎淀粉樣變性應(yīng)該做哪些檢查？

1.尿液檢查 可見(jiàn)尿蛋白，尿中出現(xiàn)M蛋白的患者同時(shí)出現(xiàn)大量蛋白尿，而尿檢查發(fā)現(xiàn)單克隆異常蛋白的陽(yáng)性率可到86%，偶見(jiàn)鏡下血尿，尿沉渣有顆粒或脂肪管型。

2.血液生化檢查 可見(jiàn)纖維蛋白原減少、纖溶亢進(jìn)及凝血因子缺乏，外周血發(fā)現(xiàn)Howell-Jolly小體，提示脾臟受累。重者可見(jiàn)肝功異常，出現(xiàn)黃疸少見(jiàn)。

3.約2/3患者的血清電泳或免疫電泳可發(fā)現(xiàn)單克隆的異常蛋白，免疫電泳和免疫固定有時(shí)用來(lái)測(cè)定血或尿中的微量蛋白。免疫球蛋白濃度測(cè)定有助于多發(fā)性骨髓瘤的分型診斷，患者尿中有本-周蛋白，能與κ鏈和λ鏈的抗血清起反應(yīng)，而不能與任何一種免疫球蛋白的重鏈起反應(yīng)。

4.測(cè)定血中SAA蛋白水平，AA蛋白由其前身SAA蛋白演變而來(lái)，血中SAA濃度升高提示為AA蛋白所致繼發(fā)性淀粉樣變性。在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核、腫瘤，及慢性感染急性期時(shí)，SAA均升高且同時(shí)伴C-反應(yīng)蛋白升高，故SAA高低可用以區(qū)別感染是否活動(dòng)期，SAA>0.2μg/ml見(jiàn)于活動(dòng)炎癥，感染控制后SAA水平降低。長(zhǎng)程透析患者有骨病表現(xiàn)時(shí)，血中β2-M異常升高可助淀粉樣變性的骨病診斷。

1.病理學(xué)檢查 病理學(xué)檢查是確診的最可靠方法。內(nèi)臟穿刺活檢使生前診斷率大為提高。蛋白尿明顯者，腎臟活檢陽(yáng)性率接近為100%。腎活檢后易出血，但不如肝活檢出血嚴(yán)重，故目前認(rèn)為腎活檢較肝活檢更為可取，已成為診斷腎淀粉樣變性病的主要手段。肝活檢陽(yáng)性率低，僅為50%，有導(dǎo)致大出血的危險(xiǎn)，應(yīng)慎重。骨髓活檢的陽(yáng)性率約為50%。直腸黏膜活檢取材要深，應(yīng)包括黏膜的固有層，陽(yáng)性率為73%。在AL、或AA型淀粉樣變性病，抽吸的腹壁脂肪亦可見(jiàn)淀粉樣蛋白沉積，診斷陽(yáng)性率為70%～80%。其他可能的組織檢查部位有牙齦、皮膚(低敏感性)、胃黏膜和小腸，通過(guò)內(nèi)鏡下刷擦細(xì)胞學(xué)和活檢，可提高胃檢查的陽(yáng)性率，腕管放松后切除的滑膜組織肯定是陽(yáng)性的，但通常這些組織不作診斷評(píng)價(jià)。

活檢標(biāo)本經(jīng)5%高錳酸鉀處理后再進(jìn)行剛果紅染色，AA蛋白對(duì)高錳酸鉀敏感，與剛果紅之親和力小，著色試驗(yàn)為陰性，而AL蛋白與剛果紅之親和力大，著色試驗(yàn)為陽(yáng)性，故可用此法鑒別病變系由AA蛋白或AL蛋白所致，故有助于區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性淀粉樣變性。

骨活檢是早期診斷Aβ2-M沉積于骨的最好方法，高錳酸鉀-剛果紅染色為陽(yáng)性。而在AA或AF淀粉樣蛋白則染色陰性有助于鑒別診斷。電鏡下如見(jiàn)到排列彎曲不規(guī)則，直徑為8～10nm的淀粉樣纖維則可確診。

(1)光學(xué)顯微鏡檢查：原發(fā)性與繼發(fā)性淀粉樣變性病的腎臟組織學(xué)表現(xiàn)是相似的，早期腎小球的變化不明顯，只根據(jù)特殊的染色作出正確診斷，在腎小球膜、外周毛細(xì)血管壁和血管的沉積物，用剛果紅染色呈磚紅色，在偏光顯微鏡下為蘋(píng)果綠色雙析光現(xiàn)象。蘇木精-紫羅蘭染色呈變色現(xiàn)象，硫黃素-T染色在紫外線下可見(jiàn)熒光。在直腸、葉間血管、小動(dòng)脈、集合管和細(xì)胞間質(zhì)，應(yīng)用厚片可觀察到相近的淀粉樣沉積物，細(xì)胞間質(zhì)的沉積物可能與小管功能不全有關(guān)，如腎性糖尿或損害小管重吸收HCO3-。

在HE染色片上，腎小球膜表現(xiàn)為一種凝固的嗜曙紅的物質(zhì)，隨著病情的加重，腎小球變成少細(xì)胞和被淀粉樣沉積物所代替。在此階段，標(biāo)準(zhǔn)光學(xué)顯微鏡下，不易區(qū)分糖尿病腎小球硬化癥、輕鏈沉積病和非特異性慢性腎小球腎炎。在一些患者，毛細(xì)血管壁明顯增厚，銀染色陽(yáng)性呈釘狀，為假特發(fā)性膜性腎病。在家族性O(shè)stertaag變體病中，淀粉樣沉積物周?chē)芯藜?xì)胞。腎小管內(nèi)有淀粉樣管型。

(2)熒光免疫檢查：其表現(xiàn)各異，但最常見(jiàn)的是在毛細(xì)血管內(nèi)和腎小球膜發(fā)現(xiàn)對(duì)Ig、輕鏈和C3弱染色的無(wú)定形團(tuán)塊。Gallo等應(yīng)用熒光免疫檢查和抗Ig血清、抗輕鏈蛋白血清和抗AA蛋白血清進(jìn)行鑒別AA和AL型。其他蛋白包括白蛋白及纖維蛋白原，也在沉積物中發(fā)現(xiàn)。熒光免疫檢查的表現(xiàn)對(duì)診斷沒(méi)有足夠的特異性，而在原發(fā)性淀粉樣變性病的沉積物中，可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的輕鏈。

(3)電鏡檢查：超微結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)對(duì)淀粉樣變的確診有重大的價(jià)值。其特征的病變是見(jiàn)直徑為8～10nm細(xì)纖維呈雜亂或成束排列，由于其缺乏周期性，因而很易與膠原纖維鑒別，其可出現(xiàn)在腎小球膜、上皮下或內(nèi)皮下的基底膜內(nèi)。輕微病變時(shí)，只有腎小球膜受累，隨著病情的加重，淀粉樣纖維沉積之處的毛細(xì)血管壁也受累。在內(nèi)皮下偶爾有針刺狀排列的沉積物。一組研究認(rèn)為纖維狀的淀粉樣沉積物很可能是由AA型淀粉樣變組成，顆粒狀淀粉樣沉積物很可能是由AL型組成。

2.剛果紅試驗(yàn) 此法可用以間接區(qū)分淀粉樣AA蛋白及AL蛋白，為簡(jiǎn)便易行的輔助診斷試驗(yàn)。淀粉樣蛋白用5%高錳酸鉀氧化后，再加 剛果紅染色，因AL蛋白與剛果紅親和力大，故剛果紅著色且不易褪色，但AA蛋白與剛果紅親和力差，故用剛果紅染色則不易著色。注入一定量的剛果紅后，正常人1h吸收率為10%，腎小球腎炎1h吸收率為20%，腎病時(shí)為40%。而腎淀粉樣變者，20min吸收率為30%，如1h吸收率大于60%為陽(yáng)性。對(duì)早期原發(fā)性淀粉樣變性病的診斷意義不大，因早期受累臟器的淀粉樣物質(zhì)沉積少，對(duì)剛果紅的吸收少，故常為陰性結(jié)果。此外，肝病血清白蛋白低時(shí)影響吸收率;大量蛋白尿者計(jì)算吸收率時(shí)應(yīng)排除尿中吸收的剛果紅的量。該方法可靠性較差，現(xiàn)已很少應(yīng)用。

3.淀粉樣蛋白的氨基酸序列分析 淀粉樣蛋白的氨基酸組成及殘基的排列順序有助于鑒別AL蛋白和AA蛋白。

4.其他檢查

(1)X線腹部平片、超聲波檢查或靜脈腎盂造影：如見(jiàn)腎影增大(特別是合并腎靜脈血栓時(shí))可助診斷，但腎影大小正常或晚期腎影縮小，亦不能排除診斷。

(2)腎靜脈造影有助于診斷腎靜脈血栓形成。

(3)放射性核素掃描：已應(yīng)用來(lái)確定淀粉樣變性。99mTc-dimercaptosuccinate

(9mTc-DMSA)可被近端腎小管重吸收。當(dāng)腎小管及腎間質(zhì)受累時(shí)，近端小管重吸收功能減退，對(duì)99mTc-DMSA的攝取減少，但缺少分析的敏感性而不用。應(yīng)用123I標(biāo)記的血清淀粉樣P物質(zhì)來(lái)診斷AA和AL型淀粉樣變，有很好的前景。有報(bào)道靜脈內(nèi)注射放射性β2-M來(lái)檢測(cè)包含β2-M的淀粉樣變。

(4)二維超聲心動(dòng)圖在確定心臟的淀粉樣變性有高的敏感性。

腎淀粉樣變性容易與哪些疾病混淆？

1.AL型淀粉樣變性病與多發(fā)性骨髓瘤 AL型淀粉樣變性的骨髓檢查常表現(xiàn)為漿細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，且兩者的淀粉樣蛋白均為AL型，使其一時(shí)很難與多發(fā)性骨髓瘤鑒別。如果骨髓漿細(xì)胞數(shù)少于25%，血或尿中存在少量單克隆蛋白，無(wú)相關(guān)的貧血、高鈣血癥和溶骨性損害，則AL型淀粉樣變性的可能性更大。

2.AA型型淀粉樣變性病與其各病因之間要注意鑒別。

腎淀粉樣變性可以并發(fā)哪些疾??？

淀粉樣變性病為一種全身性疾患，除有腎臟受累外，尚有其他臟器受累;腎臟受累由腎病綜合征發(fā)展到尿毒癥需1～3年不等，常見(jiàn)并發(fā)癥為腎靜脈血栓。腎小球的淀粉樣沉積的程度與腎功能的相關(guān)性很差。

腎淀粉樣變性應(yīng)該如何預(yù)防？

本病的預(yù)防應(yīng)以積極治療能誘發(fā)本病的原發(fā)疾病為主。近年來(lái)伴結(jié)核、膿胸者已少見(jiàn)，說(shuō)明預(yù)防為有效的措施。局限型有時(shí)可手術(shù)切除;AL伴骨髓瘤者用烷化劑和潑尼松治療50%～60%可緩解，原發(fā)性AL亦可試以上述治療或同時(shí)用二甲亞砜(dimethyl sulfoxide)及烷化劑。秋水仙堿對(duì)家族性地中海熱引起的AA淀粉樣變有積極預(yù)防的作用，但對(duì)其他AL，AA治療效果不一致。支持療法有助于延長(zhǎng)存活期，包括合理使用利尿劑 可改善心腎功能，抗生素使用可改善因感染所致的后果等。

腎淀粉樣變性治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.一般治療 急性期臥床休息，補(bǔ)充足夠的熱卡和維生素，同時(shí)穿用彈力襪和緊身衣可能有一定的防治作用。腎功能不全者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，對(duì)腎病綜合征患者進(jìn)行限鹽和利尿治療，常用呋噻米，應(yīng)用時(shí)要注意預(yù)防直立性低血壓，嚴(yán)重水腫時(shí)，輸入人血白蛋白可短期減輕水腫，但療效短暫且價(jià)格昂貴，不應(yīng)常規(guī)頻繁使用。合并心臟淀粉樣變的患者對(duì)鈣離子阻滯藥非常敏感，應(yīng)避免使用。對(duì)于反復(fù)發(fā)生心衰者，可適當(dāng)應(yīng)用地高辛，主要處理仍是利尿治療，對(duì)嚴(yán)重心功能不全、低血壓的患者要注意血流動(dòng)力學(xué)的變化。

2.特殊治療

(1)AL蛋白相關(guān)淀粉樣變：治療AL淀粉樣變的關(guān)鍵在于抑制單克隆漿細(xì)胞的增殖，從而抑制免疫球蛋白輕鏈的產(chǎn)生。前瞻性研究結(jié)果顯示應(yīng)用潑尼松(強(qiáng)的松) 0.8mg/(kg?d)+氧芬胂(馬法蘭) 0.15mg/(kg?d)，連續(xù)7天，每6周1次，可使約1/3有腎病綜合征的患者尿蛋白減少或消失，且多數(shù)患者腎功能穩(wěn)定。也有研究表明氧芬胂(馬法蘭)+潑尼松(強(qiáng)的松)聯(lián)合治療療效優(yōu)于單獨(dú)使用氧芬胂(馬法蘭)、潑尼松(強(qiáng)的松)或秋水仙堿，使患者存活期延長(zhǎng)。長(zhǎng)期使用氧芬胂(馬法蘭)要注意有誘發(fā)白血病和骨髓異常增生的可能。也可參照多發(fā)性骨髓瘤的其他化療方案，如采用長(zhǎng)春新堿、多柔比星(阿霉素)、地塞米松等。已證實(shí)單獨(dú)使用腎上腺皮質(zhì)激素治療本病無(wú)效，但如果合并有急性新月體腎炎則可考慮予以皮質(zhì)激素沖擊治療。另外，如有腎上腺受累后功能低下者也為使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證。

近年來(lái)，一種羥道諾紅霉素的蒽環(huán)類(lèi)似物新藥用于治療AL淀粉樣變顯示了顯著的化療效果，相信不久會(huì)應(yīng)用于臨床。近年有報(bào)道采用外周造血干細(xì)胞移植配合氧芬胂(馬法蘭)強(qiáng)化治療(氧芬胂70～120mg/m2單次靜脈給藥)本病也顯示了較好的效果。

需要注意的是，淀粉樣變的消退是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，即使有效抑制了漿細(xì)胞的增殖，臨床癥狀改善或器官功能的恢復(fù)仍需數(shù)月或數(shù)年的時(shí)間，心臟淀粉樣變的恢復(fù)尤其緩慢，化療期間要注意權(quán)衡化療療效與對(duì)器官功能進(jìn)一步損傷之間的平衡，嚴(yán)格控制適應(yīng)證。

(2)AA蛋白相關(guān)淀粉樣變：對(duì)繼發(fā)于慢性炎癥或感染性者，首先應(yīng)治療原發(fā)病，某些病例在控制慢性化膿感染灶后或切除、控制結(jié)核病灶后，?？墒贡静⊥Ｖ拱l(fā)展或好轉(zhuǎn)，沉積的淀粉樣物質(zhì)可被吸收，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，蛋白尿消失。秋水仙堿對(duì)家族性地中海熱產(chǎn)生的淀粉樣變性有效，用量1～2g/d，可使退熱，增大的腎臟縮小，腎功能好轉(zhuǎn)，血SAA水平下降，作用機(jī)制尚不明了，可能與抑制炎癥細(xì)胞聚集，阻斷淀粉樣物質(zhì)的沉積有關(guān)，使用時(shí)最好能根據(jù)血清SAA濃度調(diào)整藥物劑量。該藥對(duì)非家族性地中海熱的AA淀粉樣變者是否有效尚無(wú)定論。

1988年有作者報(bào)道二甲基亞砜(dimethylsulfoxide，DMSO)可溶解淀粉樣纖維絲，使沉積消失，腎間質(zhì)炎性病變減輕，尿蛋白減少或消失，腎功能改善，血肌酐下降，肌酐清除率上升。該藥為氧自由基清除劑，亦有助于腎組織細(xì)胞的修復(fù)。適用于繼發(fā)性者，包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)者?？诜蜢o脈注射5g，3次/d，可使類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，血中SAA及C-反應(yīng)蛋白濃度減少。但也有無(wú)效的報(bào)道，療效有待進(jìn)一步觀察。

英國(guó)學(xué)者報(bào)道采用苯丁酸氮芥治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和青少年炎癥性關(guān)節(jié)炎所致的AA淀粉樣變，2/3患者經(jīng)治療后腎病綜合征好轉(zhuǎn)，腎功能得到穩(wěn)定或恢復(fù)，長(zhǎng)期隨訪存活率也大大提高。

(3)β2-M相關(guān)淀粉樣變：應(yīng)用高通量透析器，可有效降低血β2-M水平，經(jīng)常進(jìn)行高流量血液濾過(guò)，可清除較多的β2-M，僅適合血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。早期應(yīng)用對(duì)本病有延緩和預(yù)防作用，但無(wú)助于改善已發(fā)生的骨病。對(duì)于因腕管綜合征及骨侵蝕導(dǎo)致的骨與關(guān)節(jié)疼痛，可采用非甾體消炎藥，也可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)封閉治療。而慢性腎衰竭患者一旦出現(xiàn)透析相關(guān)淀粉樣變，惟一有效的治療是腎移植，移植后血清β2-M水平可迅速下降，臨床癥狀很快改善。有報(bào)道移植1年后約20%患者移植腎可再發(fā)淀粉樣變，可能與患者具有持續(xù)淀粉樣蛋白產(chǎn)生有關(guān)，在選擇腎移植時(shí)要分析相關(guān)病因以權(quán)衡利弊。

3.腎臟替代療法 腎臟淀粉樣變發(fā)展到尿毒癥階段時(shí)，透析療法和腎移植術(shù)是延長(zhǎng)患者生命最有效的措施。經(jīng)維持性血液透析治療者平均存活期遠(yuǎn)高于未作透析者，但存活率各家報(bào)道相去甚遠(yuǎn)。對(duì)于具有心臟淀粉樣變的患者，血液透析應(yīng)特別注意心臟合并癥如心力衰竭、心律失常、低血壓等，選擇透析方案時(shí)要注意血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。也有學(xué)者認(rèn)為低血壓與淀粉樣變累及腎上腺有關(guān)，建議在血液透析過(guò)程中適當(dāng)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。腹膜透析對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小，且有助于中分子輕鏈蛋白的排出，可能更適合這一類(lèi)患者。腎移植可顯著改善淀粉樣變的臨床癥狀，但患者遠(yuǎn)期存活率提高并不明顯。積極治療原發(fā)病以及化療減少淀粉樣蛋白的產(chǎn)生是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

(二)預(yù)后

與其他腎小球疾病比較，腎淀粉樣變性預(yù)后不良，生存期與原發(fā)病以及重要器官受累的范圍和程度有關(guān)。原發(fā)性AL蛋白所致者的中位數(shù)存活期為1～2年，標(biāo)準(zhǔn)美法侖加激素治療可延長(zhǎng)生存期10個(gè)月，但腎臟、心臟功能恢復(fù)困難。對(duì)841例原發(fā)性淀粉樣變患者的長(zhǎng)期隨訪表明，1年生存率51%，5年為21%，10年只有4.7%。其存活期縮短與氮質(zhì)血癥的存在有強(qiáng)相關(guān)性。最長(zhǎng)存活期，AL型者為22年，AA型者為18年。AL蛋白所致者，心力衰竭、心律失常、猝死為其主要原因，占63%;繼發(fā)性AA蛋白所致者平均存活期為45個(gè)月，存活5年以上者僅為6%，多死于腎衰竭，占35%。