韋格內(nèi)肉芽腫(wegeners granulomatosis)是以進行性壞死性肉芽腫和廣泛的小血管炎為基本特征，主要累及呼吸道、腎臟、皮膚等臟器而產(chǎn)生相應的臨床表現(xiàn)。

韋格內(nèi)肉芽腫是由什么原因引起的？

尚不清楚，由于多數(shù)患者先有上呼吸道癥狀，繼有腎小球腎炎，因此有人認為上呼吸道感染后被分離的緩緩蛋白可成為致敏原，導致機體產(chǎn)生變態(tài)反應而發(fā)生全病。有報導用三甲氧芐氨嘧啶(TMP)及碘胺甲基異?唑(SMZ)治療獲得長期存活，提示本病與微生物感染有關。半數(shù)病例類風濕因子陽性，具有高丙種球蛋白血癥及循環(huán)免疫復合物有關，并有細胞免疫介入的自身免疫性疾病。許多資料發(fā)現(xiàn)活動期韋格內(nèi)肉芽腫患者具有抗白細胞自身抗體、抗SSA及抗SSB抗體、經(jīng)免疫抑制劑治療，病情緩解時，血清抗嗜中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)可消失，病情復發(fā)時再次出現(xiàn)，表明ANCA與本病發(fā)病機制有關。曾有少數(shù)病例最后發(fā)展為惡性淋巴瘤，因此本病是否系對惡性腫瘤的反應也尚待進一步探討。

韋格內(nèi)肉芽腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

男女均可發(fā)生，男：女為3：2，半數(shù)以上發(fā)病年齡為30～50歲，多數(shù)病人有發(fā)熱，體重減輕，乏力及關節(jié)痛、肌痛等，典型的患者具有上呼吸疲乏、肺及腎臟病變?nèi)?lián)癥狀。

1.病初常有持久性鼻炎或鼻竇炎的上呼吸道癥狀表現(xiàn)，如鼻溢，流膿涕、鼻衄甚或不排出壞死組織，在鼻甲和鼻中隔表面可見粗糙不平顆粒狀物并附有結痂，嚴重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞形成鞍鼻，少數(shù)病例表現(xiàn)為急性喉道梗阻，下呼吸道癥狀表現(xiàn)不一，如咳嗽，小量咯血，常繼發(fā)細菌感染。嚴重者可發(fā)生大量肺泡性出血，出現(xiàn)呼吸困難甚至呼吸衰竭。

2.腎臟損害幾乎見于所有病例，一般在發(fā)病后半年內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿、紅白細胞及管型尿、病情惡化時多伴有高血壓，可導致腎功能衰竭。若無腎病時不能排除本病。

3.皮膚粘膜損害約見于60%病例，表現(xiàn)為紫癜、出血性皰疹、結節(jié)，浸潤性斑塊和潰瘍等。1/4病例損害出現(xiàn)于疾病的早期，表現(xiàn)為壞死性丘疹和水泡，常對稱分布于四肢和臀部，壞前天 性膿皮病損害有時可作為早期表現(xiàn)。

4.眼部損害約占20%～60%病例，可能由肉芽腫及血管炎所致，包括角膜結膜炎，角膜鞏膜潰瘍，肉芽腫性鞏膜色素層炎，視神經(jīng)血管炎、視網(wǎng)膜小動脈炎、眼球前突等。

5.耳部損害約占1/4的病例，可因肉芽腫引起的中耳腔、鼓竇破壞。鼻部潰瘍、咽鼓管閉塞引起滲出性或化膿性中耳炎，聽力減退，眩暈等表現(xiàn)。

6.神經(jīng)系統(tǒng)病變約占1/5左右。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是產(chǎn)生癥狀的主要原因，表現(xiàn)多神經(jīng)炎，運動感覺神經(jīng)障礙等。也可由鼻或鼻竇肉芽腫侵犯鄰近神經(jīng)組織造成上瞼下垂，眼肌麻痹：累及垂體后葉引起尿崩癥等。

7.心血管系統(tǒng)受累約15%左右，表現(xiàn)為心包炎、心肌炎、心律失常等，晚期可出現(xiàn)高血壓，心力衰竭。

8.消化系統(tǒng)受累者，表現(xiàn)為口腔，腸道粘膜發(fā)生大小、深淺不一的潰瘍，出現(xiàn)腹痛，腹瀉、便血等，偶有腮腺炎、肝炎、胰腺炎的報道。本病常呈進行性發(fā)展，預后較差。早期以上呼吸道癥狀開始，繼累及全身各系統(tǒng)，能腎臟最常見，多在半年內(nèi)發(fā)一，一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，是死亡的是主要原因，因此在患者出現(xiàn)腎功能損害前，及早采取積極治療，是延緩病程的關鍵。少數(shù)患者可唯一累及肺或皮膚，胃腸道，缺少腎小球腎炎及上呼吸道病變，屬局限型韋格內(nèi)肉芽腫。病情良性，與典型韋格內(nèi)肉芽腫關系不清。

【診斷】

診斷依據(jù)主要是結合臨床及組織病理檢查：

1.上呼吸道或下呼吸道出現(xiàn)壞死性肉芽腫。

2.肺、皮膚有原發(fā)性局灶型壞死性血管炎。

3.灶性壞死性腎小管腎炎。

為了能早期診斷，應對下列情況注意檢查，必要時反復進行病理組織檢查：

1.慢性鼻炎及/或鼻竇炎者伴有粘膜糜爛或肉芽組織增生。

2.眼、口腔粘膜潰瘍、壞死或肉芽腫。

3.肺部有可變性結節(jié)狀陰影或空洞。

4.皮膚有紫癜、結節(jié)浸潤性斑塊，壞死、潰瘍等。

1990年美國風濕病協(xié)會提出的標準可供參考：①鼻或口炎(痛或無痛性口腔潰瘍、血性鼻分泌物)。②胸片示結節(jié)、固定性肺浸潤或空洞形成。③尿液鏡下血尿(紅細胞>5/高倍視野)或紅細胞管型。④組織活栓示動脈壁或動脈及小動脈周圍及組織有肉芽腫炎癥改變。符合上述2項或2項以上標準，可診斷為韋格內(nèi)肉芽腫，敏感性為88.2%，特異性為92%。

韋格內(nèi)肉芽腫應該做哪些檢查？

1.白細胞、嗜酸性粒細胞常增高。慢性腎功能不全者常有小細胞性貧血。血沉增高，特別當系統(tǒng)受累時更為明顯。尿液檢查出現(xiàn)蛋白、紅白細胞提示腎臟受累，腎功能與腎受損的病變一致。部分病例類風濕因子陽性，r球蛋白增高，循環(huán)免疫復合物增高，血清補體正?；蜉p度增高，抗SSA、SSB抗體，抗平滑肌抗體陽性。

近年許多文獻報告用嗜中性粒細胞作為抗原底物的間接免疫熒光法測定病人的血清抗嗜中性粒細胞漿抗體(ANCA)是本病的特異性抗體。呈亮、粗顆粒型，活動期的敏感性為70%～100%，特異性為86%，可作為診斷本病和監(jiān)測活動性的指標。

2.X線檢查 胸片示兩肺多發(fā)性病變，早期多為非特異性間質浸潤，繼而出現(xiàn)浸潤性，結節(jié)性，甚或空洞性病灶，孤立性腫塊等，類似肺炎、結核、肺癌等，少數(shù)病人可因肉芽腫阻塞氣道形成肺不張。支氣管體層顯相示氣管或支氣管狹窄。上呼吸道X線顯示鼻竇粘膜增厚，甚至鼻及鼻竇骨質破壞。

3.病理檢查 上呼吸道病變活檢可顯示血管炎或壞死性肉芽腫，活檢陰性并排除本病。反復檢查可提高陽性率。腎活檢在部分病例可見腎小球局灶性、節(jié)段性、壞死性腎小球腎炎，在活動性損害和壞死區(qū)常有纖維蛋白沉積。

韋格內(nèi)肉芽腫容易與哪些疾病混淆？

需鑒別診斷的有：

1.結節(jié)性多動脈炎，主要節(jié)段性地累及中小動脈呈炎性及壞死病變，無肉芽腫性損害，侵犯的組織器官多，臨床表現(xiàn)多樣，常有皮下結節(jié)，高血壓，腹部癥狀，早期出現(xiàn)腎臟損害，而呼吸疲乏常不受累。

2.淋巴瘤樣肉芽腫病，為系統(tǒng)性血管浸潤性和血管中心性壞死性肉芽腫病，上呼吸道常不受累，病變主要累及肺、皮膚、神經(jīng)及腎間質，以淋巴細胞、漿細胞、組織細胞、異形淋巴細胞浸潤，雖有肉芽腫性血管炎表現(xiàn)，但肉芽腫損害常不明顯，血管炎表現(xiàn)也非典型白細胞破碎性或纖維蛋白樣壞死型。

3.中線惡性網(wǎng)狀細胞增多癥，為鼻和面部破壞性病變，通常不累及肺臟，病理上以凝固性壞死為主，有多形性細胞浸潤，亦可見異形淋巴細胞，不伴有血管炎及肉芽腫變。

4.肺出血腎炎綜合征(Goodpasture syndrome)，腎及肺活檢免疫熒光抗體法可測得抗腎小基底膜抗體，并可測得循環(huán)抗GBM抗體，可與韋格內(nèi)肉芽腫鑒別。

韋格內(nèi)肉芽腫可以并發(fā)哪些疾?。?

本病主要的并發(fā)癥是金黃色葡萄球菌感染。

韋格內(nèi)肉芽腫應該如何預防？

一、一級預防

1.加強營養(yǎng)，增強體質。

2.預防和控制感染，提高自身免疫功能。

3.避免風寒濕，避免過累，忌煙酒，忌吃辛辣食物。

4.室外活動時保護眼及鼻部。

二、二級預防

早期診斷，了解眼鼻感染情況，做好臨床觀察，早期發(fā)現(xiàn)各個系統(tǒng)的損害，早期治療，主要控制眼、鼻的感染。

三、三級預防

注意肺、腎、心及皮膚病變，并注意繼發(fā)性金黃色葡萄球菌感染的發(fā)生。此外，神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)亦可能被累及，應用中藥可有調節(jié)免疫、清熱解毒、活血化瘀的功效。

韋格內(nèi)肉芽腫治療前的注意事項

局限型可行X線治療，選用單一腎上腺皮質激素或免疫抑制劑即可有效。系統(tǒng)型未予治療者則預后差。80%患者一年內(nèi)常死于腎功能衰竭。早期診斷，早期治療，在腎功能損害前予以積極治療，使本病預后大為改觀，93%患者可達到完全緩解。目前多主張遲早采取明上腺皮質激素合并免疫抑制劑聯(lián)合療法，潑尼松每日1mg/kg用6～10周，病情好轉后減低劑量維持6～18個月。免疫抑制劑可選用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤等。環(huán)磷酰胺可作為治療本病的基本藥物，每日2mg/kg，病情嚴重時可每日4～5mg/kg體重(靜脈注射或口服)。待病情穩(wěn)定，緩解后持續(xù)用藥1年以上，逐漸減量至終止治療，停藥后復發(fā)再次治療仍有效。

對于已發(fā)生腎功能衰竭者，療效一般不滿意，除應用強有力的聯(lián)合治療外，有報告采用血液透析及腎移植而獲得成功者。

最近有報告用復方新諾明治療本開門見山，5年存活率達95%，故本病若經(jīng)積極治療可望完全緩解。