無痛性心肌梗死是指急性心肌梗死時病人缺乏典型的心絞痛癥狀，或僅表現(xiàn)為輕微的胸悶。糖尿病、閉塞性腦血管病或心衰的老年病人易出現(xiàn)無痛性心肌梗死。容易漏診。

無痛性心肌梗死是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

無痛性心肌梗死常見的因素：

1.年齡 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心肌梗死有無胸痛與年齡有關(guān)，老年組發(fā)生率明顯高于低年齡組，其原因可能與老年人，尤其是60歲以后心臟自主神經(jīng)變性、痛閾增高，以及敏感性、反應(yīng)性差有關(guān)。

2.腦循環(huán)障礙 無痛性心肌梗死患者，尤其是陣發(fā)性暈厥、嚴(yán)重心律失常、傳導(dǎo)阻滯發(fā)病患者，均有嚴(yán)重的腦供血不足、缺血缺氧，以致意識障礙、感覺遲鈍而對疼痛反應(yīng)減低。

3.糖尿病 糖尿病患者發(fā)生心肌梗死時有40%無胸痛，可能與糖尿病患者的心臟交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的形態(tài)學(xué)異常，嗜銀性增強(qiáng)、密度改變，神經(jīng)纖維減少及破裂，尤其是交感神經(jīng)痛覺纖維的病變，使痛覺沖動傳入受阻，因此，糖尿病患者痛閾較無糖尿病患者明顯增高，與疼痛發(fā)生延遲有關(guān)。

4.心臟并發(fā)癥 心肌梗死后，尤其是并發(fā)休克、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、腦卒中時，其疼痛被并發(fā)癥的嚴(yán)重癥狀所掩蓋，造成無痛的假象。

5.吸煙 國內(nèi)學(xué)者報告50例急性心肌梗死中，吸煙20支/d，≥20年者7例，其中無痛性心肌梗死者10例，占58.8%，兩者有顯著差異，說明長期大量吸煙者無痛性急性心肌梗死發(fā)生率顯著高于不吸煙者。

6.心肌梗死的部位 無痛性心肌梗死多為后壁、右冠狀動脈梗死，而有痛者多見左冠狀動脈梗死。另外發(fā)現(xiàn)無痛組的心肌缺血、壞死性改變散在，以灶性、陳舊性為主。有痛組病理改變出現(xiàn)新鮮與陳舊性梗死灶并存。

(二)發(fā)病機(jī)制

無痛性心肌梗死在60歲以上的老年人多見，可能與老年人心臟自主神經(jīng)變性，痛覺閾升高，以及敏感性和反應(yīng)性差有關(guān)。老年人常有腦動脈硬化，以致感覺遲鈍而對疼痛的反應(yīng)降低。糖尿病病人由于并發(fā)自主神經(jīng)纖維變性，尤其是交感神經(jīng)痛覺纖維的改變，使痛覺沖動傳入受阻，痛覺閾值升高。另外也與梗死的部位有關(guān)，無痛性心肌梗死在右冠狀動脈阻塞的發(fā)生率明顯多于左冠狀動脈。

無痛性心肌梗死有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

無痛性心肌梗死的臨床分型：

1.無痛癥狀性 常見癥狀有上腹部堵悶、不適、惡心、嘔吐、胸悶、憋氣、低血壓狀態(tài)、休克、突然心悸、心律失常、腦卒中、感染等。僅體檢時可疑心肌梗死圖形。

2.其他部位疼痛性 主要表現(xiàn)為異位疼痛，如上腹痛、牙痛、下頜痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。

3.完全無癥狀性 沒有任何自覺癥狀，僅心電圖發(fā)現(xiàn)可疑心肌梗死圖形，亦無心肌酶學(xué)改變，可被心電向量圖證實，多見于灶性或陳舊性心肌梗死。

凡遇到下列情況者需要及時作心電圖及心肌酶學(xué)的動態(tài)觀察，以便早期檢出無痛性心肌梗死。

1.凡40歲以上突然發(fā)生心力衰竭或在慢性心力衰竭基礎(chǔ)上突然加重而不能以其他原因解釋者

(1)中年以上：無明顯原因突然發(fā)生低血壓、休克者。

(2)突然意識障礙、暈厥、抽搐、偏癱等腦循環(huán)障礙者。

(3)突然精神錯亂、煩躁不安者。

(4)突然心慌、心律失常伴惡心、嘔吐者。

(5)突然上腹痛、惡心、嘔吐伴大汗淋漓者。

(6)突然出現(xiàn)異位疼痛而無明顯原因者。

(7)在慢性支氣管炎感染的基礎(chǔ)上，突然胸悶、氣短、憋氣加重，與肺部體征不符合者。

(8)在高血壓、糖尿病的基礎(chǔ)上，突然胸悶、氣短、呼吸困難、大汗、血壓下降者。

2.診斷無痛型心肌梗死應(yīng)注意以下幾點

(1)除描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖外：應(yīng)加描記V7～V9，V3R～V5R等導(dǎo)聯(lián)，必要時高一肋間或降低一肋間描記，或進(jìn)行胸前標(biāo)記。

(2)在特征性病理性Q波等心電圖變化之前：應(yīng)注意對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST-T改變及急性損傷區(qū)傳導(dǎo)阻滯等改變。

(3)如即刻描記心電圖無改變時應(yīng)及早檢測血清心肌酶的變化。

無痛性心肌梗死應(yīng)該做哪些檢查？

1.血清心肌酶學(xué)增高 在急性心房心肌梗死時，可出現(xiàn)顯著增高的CK、 CK-MB、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等異常改變。

2.血沉增快。

3.患者可能有血脂、血糖的濃度增高。

1.在相應(yīng)的心肌梗死的部位，可出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST-T改變等，可進(jìn)行定性、定位診斷。

2.放射性核素 利用缺血的心肌對放射性核素及其標(biāo)記的化合物可選擇性攝取之特點，放射性核素心肌顯像可以發(fā)現(xiàn)梗死，確定梗死的范圍和程度，測定側(cè)支血流、心肌損傷和心室功能，并可估計預(yù)后。

3.超聲心動圖 通過測定心室容量、室壁運動和左心室射血分?jǐn)?shù)等情況，有助于確立急性心肌梗死的梗死部位、梗死范圍及左、右室功能障礙程度，提供預(yù)后信息。二維超聲心動圖檢查在幾乎全部透壁性急性心肌梗死病人中均顯示區(qū)域性室壁運動異常。

無痛性心肌梗死容易與哪些疾病混淆？

當(dāng)臨床上遇到40歲以上、既往有高血壓、糖尿病等病史，無明顯誘因突然發(fā)生心力衰竭、低血壓、休克、意識障礙、呼吸困難等癥狀時，應(yīng)考慮到無痛性心肌梗死的可能性，及早動態(tài)觀察心電圖和心肌酶學(xué)改變，以便早期明確診斷。

無痛性心肌梗死可以并發(fā)哪些疾??？

心肌梗死可出現(xiàn)心力衰竭、休克、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心律失常、心臟破裂、心室室壁瘤、血栓形成與栓塞、梗死后綜合征、梗死延展等并發(fā)癥。

無痛性心肌梗死應(yīng)該如何預(yù)防？

流行病學(xué)研究表明，冠心病是一種受多因素影響的疾病，甚至有研究將影響因素列有246種。許多流行病學(xué)家將影響冠心病發(fā)病的主要危險因素分為：①致動脈粥樣硬化的因素，包括高血壓、高血糖、脂肪代謝紊亂以及纖維蛋白原升高。②一些易患冠心病的生活習(xí)慣包括過量進(jìn)食、缺乏體力活動、吸煙以及A型性格。③冠狀動脈循環(huán)受累的臨床指征，包括休息、運動或監(jiān)測時心電圖異常以及心肌灌注不良等。這些指征并非致冠狀動脈病變的危險因素，但可預(yù)示冠狀動脈已有相當(dāng)程度的病變。④其他先天易患因素，如早期患冠心病的家族史。

由于流行病學(xué)的資料顯示出冠心病是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施，因此對冠心病的積極預(yù)防有著十分重要的意義。冠心病的預(yù)防包含著一級預(yù)防和二級預(yù)防兩方面。一級預(yù)防是指對尚未患上冠心病的人群采取措施控制或減少冠心病的危險因素，以防止患病，減少發(fā)病率。二級預(yù)防是指對已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施，以預(yù)防病情復(fù)發(fā)或防止病情加重。

1.一級預(yù)防措施 冠心病的一級預(yù)防措施包括兩種情況：

(1)健康教育：對整個人群進(jìn)行健康知識教育，提高公民的自我保健意識，避免或改變不良習(xí)慣，如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運動、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。

(2)控制高危因素：針對冠心病的高危人群，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。當(dāng)然，這些危險因素中有些是可以控制的，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動的生活方式等;而有些是無法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當(dāng)體力活動、控制體重、控制糖尿病等。

2.二級預(yù)防措施 冠心病患者的二級預(yù)防內(nèi)容也包括兩個方面，第一方面包含了一級預(yù)防的內(nèi)容，也即要控制好各種冠心病的危險因素;第二方面，采用已經(jīng)驗證過有效的藥物，預(yù)防冠心病的復(fù)發(fā)和病情加重。目前已肯定有預(yù)防作用的藥物有：

(1)抗血小板藥：已有多項臨床試驗結(jié)果證實了阿司匹林可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%;如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷。

(2)β受體阻滯藥：只要無禁忌證(如重度心力衰竭、嚴(yán)重心動過緩或呼吸系統(tǒng)疾病等)，冠心病患者均應(yīng)使用β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生過急性冠狀動脈事件后;有資料顯示急性心肌梗死后患者應(yīng)用β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%～25%?？刹捎玫乃幬镉忻劳新鍫?、普奈洛爾、噻嗎洛爾等。

(3)ACEI：多應(yīng)用于伴有左心室功能嚴(yán)重受損或心力衰竭者。已有許多臨床試驗(如SAVE、AIRE、SMILE以及TRACE等)結(jié)果證實了ACEI降低急性心肌梗死后的病死率;因此急性心肌梗死后，射血分?jǐn)?shù)<40%或室壁運動指數(shù)≤1.2，且無禁忌證的患者，均應(yīng)使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。

(4)他汀類降脂藥：從4S、CARE以及新近的HPS等研究的結(jié)果顯示出冠心病患者的長期調(diào)脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高;而且需要行冠脈介入治療或CABG的患者數(shù)量減少。這得益于他汀類藥物降脂作用以外的改善內(nèi)皮功能、抗炎作用、影響平滑肌細(xì)胞增殖以及干擾血小板聚集、凝血、纖溶過程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。

另外，針對冠狀動脈造影有冠狀動脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現(xiàn)缺血癥狀者，盡管還不能明確診斷為冠心病，但應(yīng)視為冠心病的高危人群，給予積極預(yù)防，也可給予小劑量阿司匹林長期服用，并祛除血脂異常、高血壓等危險因素。

無痛性心肌梗死治療前的注意事項

(一)治療

治療原則、程序和方法與一般心肌梗死大致相似，詳見有關(guān)章節(jié)。但老年患者機(jī)體各系統(tǒng)均有較大改變，治療上有很多的特殊性，臨床應(yīng)注意以下問題：

1.吸氧 老年心肌梗死患者往往合并慢性肺部疾患，吸氧顯得更為重要。但常規(guī)高流量吸氧，可使原有肺心病患者PO2升高、呼吸抑制，CO2進(jìn)一步潴留。通常采用鼻導(dǎo)管法持續(xù)低流量吸氧(1～2L/min)，必須確保吸氧鼻導(dǎo)管的通暢;對于呼吸頻率快，而張口呼吸者，鼻導(dǎo)管法給氧不能保證氧氣的有效吸入，此時可選用面罩法，氧濃度以40%為宜。合并腦血管意外者，常有呼吸功能障礙，單純自鼻導(dǎo)管或面罩吸氧常難以糾正嚴(yán)重的低氧血癥，此時應(yīng)考慮進(jìn)行氣管內(nèi)插管，用呼吸機(jī)輔助通氣。

2.鎮(zhèn)靜止痛藥的應(yīng)用 對有呼吸功能障礙，意識不清的患者，尤其既往有慢性肺部疾患，或合并腦血管意外患者，嗎啡、哌替啶(度冷丁)及強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑(如巴比妥類藥物，氯丙嗪)等應(yīng)禁用。因為這些藥物可引起呼吸抑制，加重低氧血癥，使心肌、腦缺氧進(jìn)一步加劇，甚至小劑量亦有誘發(fā)呼吸功能衰竭的可能。如病人極度恐懼、譫語、狂躁不安或出現(xiàn)精神癥狀，可在嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)下，給小劑量地西泮(安定)2.5～5mg肌內(nèi)注射。常選水合氯醛10～15ml加生理鹽水20ml保留灌腸。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)立即給予呼吸興奮劑并進(jìn)行輔助呼吸。

3.老年心肌梗死的治療 老年心肌梗死患者的特點是冠狀動脈病變的分支多，梗死范圍大，心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥較多，且常有肺、腦、腎等多系統(tǒng)病變，病死率較高。因此在選擇溶栓治療、介入治療、抗凝治療及應(yīng)用正性肌力藥物時均應(yīng)慎重考慮。根據(jù)每個病人的具體情況慎重選用，以免出現(xiàn)不良反應(yīng)。

由于無痛性心肌梗死中糖尿病患者較多，糖尿病病人發(fā)生急性心肌梗死，可使原已被控制的糖尿病加重，或使隱性糖尿病顯現(xiàn)出來，因此必須嚴(yán)密觀察，預(yù)防酮癥酸中毒。此時應(yīng)用胰島素非常必要，早期若難以區(qū)別非糖尿病病人由于交感神經(jīng)興奮所致血糖升高和隱性糖尿病在心肌梗死后變成顯性，最好加大極化液內(nèi)的胰島素用量并將10%葡萄糖液改為5%葡萄糖液。靜脈內(nèi)應(yīng)用胰島素的最大優(yōu)點是可在短時間內(nèi)根據(jù)血糖和尿糖調(diào)節(jié)單位時間內(nèi)所用胰島素劑量。開始胰島素劑量的選擇主要根據(jù)極化液中的含糖量和尿糖量，爾后根據(jù)血糖進(jìn)行調(diào)整，以血糖控制在8.0～10.0mmol/L為宜，避免發(fā)生低血糖。因低血糖可導(dǎo)致腎上腺素水平代償性增高，加重心肌缺氧，使心肌梗死病情惡化或誘發(fā)心律失常。在心肌梗死急性期過后，且病人無確切靜脈途徑給藥的指征，可將胰島素改為分次皮下注射，三餐前應(yīng)查尿糖，并做好記錄，以利觀察尿糖水平與所用胰島素劑量的關(guān)系，根據(jù)血、尿糖水平調(diào)節(jié)胰島素用量。病程超過4～6周以后可改為精蛋白鋅胰島素皮下注射。兩類口服降糖藥均不宜應(yīng)用，磺脲類藥物有正性肌力作用，并能增強(qiáng)浦氏纖維的自律性，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，心肌梗死范圍擴(kuò)大，誘發(fā)心律失常;雙胍類藥物在機(jī)體缺氧時，可引起乳酸中毒。

(二)預(yù)后

因無痛性心肌梗死多見于年齡較大、既往有高血壓、糖尿病和慢性心肌缺血史的病人，且發(fā)病時多無典型胸痛，僅表現(xiàn)為呼吸困難、胃腸道反應(yīng)、意識障礙等。故其出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥及病死率明顯高于19～59歲組。因此認(rèn)為年齡是決定急性心肌梗死患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一。