血栓性血小板減少性紫癜又稱血栓性微血管病性溶血性貧血、血小板血栓形成綜合征等。為一種不常見的血栓性微血管病，伴有微血管病性溶血性貧血。臨床特征為發(fā)熱，血小板減少性紫癜，微血管病性溶性性貧血，多種神經(jīng)系統(tǒng)損傷和腎損害等。其病因不明，可能與血管因素、感染以及藥物過敏等有關(guān)。大部分病人年齡在10-40歲之間，約60%是女性。起病急驟，病情嚴(yán)重，2/3病例在3個月內(nèi)死亡，少數(shù)病例較緩慢，病程可達(dá)數(shù)月至數(shù)年。

血栓性血小板減少性紫癜是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

TTP的病因目前尚未完全闡明。多數(shù)病人無誘因可尋，稱為原發(fā)性。少數(shù)病人可有遺傳、免疫異常、感染、妊娠或用藥史等背景，如繼發(fā)于藥物過敏(抗生素如青霉素類、磺胺藥、碘、苯妥英鈉、氯喹、阿司匹林、非那西丁、普魯卡因胺、口服避孕藥等);中毒(CO、染料、漆、蜂和狗咬等);感染(細(xì)菌、立克次體、呼吸道及腸道病毒、流感、單純皰疹、Coxakie B、支原體肺炎屬等);免疫性疾病 (如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、SLE、多動脈炎、舍格倫綜合征);妊娠后期、腫瘤化療(絲裂霉素多見)、環(huán)孢素A，服用雌激素及孕酮、注射疫苗等。近年來報道HIV感染相關(guān)的TTP，伴有嚴(yán)重貧血和血小板減少，以及輕度腎功能不全。

(二)發(fā)病機(jī)制

關(guān)于TTP的發(fā)病機(jī)制目前尚無定論。過去有人認(rèn)為可能起自內(nèi)皮細(xì)胞受損，促進(jìn)血小板在血管內(nèi)聚集而形成血栓。近年來這一主張的支持者逐漸減少。目前較流行的學(xué)說為血小板聚集能力過強(qiáng)，形成血小板栓子，黏附于血管內(nèi)皮，引起其繼發(fā)性改變?？赡艿陌l(fā)病機(jī)制主要有：

1.小血管病變 在有明顯病變的毛細(xì)血管中，電鏡下可見內(nèi)皮有血栓形成前病理變化，由于微循環(huán)中發(fā)生病變，故可引起微血管病性紅細(xì)胞溶解，后者又可加重局部的血栓形成，若病變較廣泛，則可導(dǎo)致血小板減少。文獻(xiàn)報告TTP可伴發(fā)盤形或系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性脊柱炎、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎等，這些疾病的特點(diǎn)都有一定程度的血管炎病變。

有人發(fā)現(xiàn)TTP患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞層中缺乏一種纖溶酶原活化素，使局部纖維蛋白溶解功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致小血管中血栓形成。研究證實(shí)，局部血小板激活可能在TTP發(fā)病機(jī)制中起一定作用。部分TFP患者惡化期的血漿可使正常人血小板聚集，但在37℃下與正常血漿混合處理后，其血小板聚集活性可逐漸降低，因此認(rèn)為患者血漿中可能存在某種血小板活化因子(PAF)，也可能同時缺乏抑制血小板活化因子(PAFI)而致病。有人報道血小板的明顯聚集需高分子vWF多聚物結(jié)合到血小板表面結(jié)構(gòu)中的GPⅠb，隨后血漿蛋白(可能是纖維蛋白原、血栓調(diào)節(jié)蛋白或纖維連接蛋白)結(jié)合到GPⅡb-Ⅲa復(fù)合物上去。

目前認(rèn)為，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是TTP的致病因素之一。血栓調(diào)理素(TM)是在血管內(nèi)皮細(xì)胞胎盤合胞體滋養(yǎng)層和血小板的一高親和力凝血酶受體。1991年，Takahashi等測定了13例急性TTP患者的TM，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8例患者TM濃度升高;合并SLE者TM濃度高于無SLE者。TM濃度與組織型纖溶酶原活化素(t-PA)和VWF：Ag明顯相關(guān)，但與血小板數(shù)無關(guān)。急性TTP患者無論病情是否緩解,TM濃度無明顯差異。作者認(rèn)為，TTP患者血管內(nèi)皮細(xì)胞均有損傷，惟程度各異，TM濃度與病變嚴(yán)重程度有一定關(guān)系。

2.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 本病主要病理變化為微循環(huán)中有血栓形成。有人認(rèn)為本病的本質(zhì)是DIC。Takahashi等檢測了10例急性TTP患者的血漿凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物(TAT)和纖溶酶-α2-抗纖溶酶復(fù)合物(PAP)。病人的TAT和PAP值均高于正常對照，但兩者之間未見相關(guān)性。5例患者緩解后，其PAP和TAT值均明顯下降，但其他止凝血指標(biāo)未見異常。作者認(rèn)為，TTP患者確實(shí)存在有凝血酶和纖溶酶生成增高，多數(shù)病人無消耗性凝血現(xiàn)象存在。 3.前列環(huán)素(PGI2) 合成減少或血漿中缺乏某些防止PGI2降解的因子。約60%的TTP患者用全血或血漿可以獲得緩解，若用5%白蛋白治療則病情惡化。經(jīng)研究，患者PGI2生成正常，但其降解速度加速，提示正常血漿中有一種能防止PGI2迅速降解的因子，它不存在于白蛋白中。此因子的半衰期為2周，它能延長PGI2的生物活性，其缺乏可導(dǎo)致PGI2減少，伴發(fā)微血管血栓形成。Hensby等(1979)報道TTP患者血漿中6酮-PGF1a減少，進(jìn)一步證實(shí)這一學(xué)說。

有人認(rèn)為本病為血管內(nèi)皮缺乏促進(jìn)PGI2形成的物質(zhì)而致病，使用雙嘧達(dá)莫(潘生丁)可促進(jìn)其形成而起治療作用。亦有報告從凝集的血小板中釋放出來的β-TG能進(jìn)一步阻止PGI2合成。

4.免疫學(xué)說 有人認(rèn)為在本病中所見到的血管病變系免疫損傷所致。用3H脯氨酸標(biāo)記內(nèi)皮細(xì)胞，用TTP患者的血漿孵育可使內(nèi)皮細(xì)胞殺傷42%，對照組僅8.6%。此外用TTP血清中的IgG可使內(nèi)皮細(xì)胞殺死率達(dá)70%，而對照組僅16.8%。

Burns將3例TTP患者血清或提純的IgG與培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞一起孵育，以間接免疫熒光法證明內(nèi)皮細(xì)胞表面有IgG抗體結(jié)合。以細(xì)胞毒試驗和電鏡證實(shí)，這種特異性抗體能引起內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行性溶解，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可致PGI2形成低下，纖溶酶原激活物降低，最終導(dǎo)致微血栓形成。

有報道指出，TTP時血小板表面相關(guān)免疫球蛋白(PAIgG)增高，治療好轉(zhuǎn)時降低。血小板表面附有IgG時易被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，致使血循環(huán)中血小板減少。循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)在本病發(fā)病機(jī)制中不起主要作用，但在繼發(fā)性TTP(如SLE、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎)中補(bǔ)體常降低，可能與癥狀的發(fā)展有關(guān)。

血栓性血小板減少性紫癜有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

起病往往急驟，典型病例有發(fā)熱、乏力、虛弱，少數(shù)起病較緩慢，有肌肉和關(guān)節(jié)痛等前驅(qū)癥狀，以后迅速出現(xiàn)其他癥狀。也有以胸膜炎、雷諾現(xiàn)象、婦女陰道流血為最初主訴。

1.典型的臨床表現(xiàn)主要有下列特點(diǎn)

(1)血小板減少引起的出血：以皮膚黏膜為主，表現(xiàn)為淤點(diǎn)、淤斑或紫癜、鼻出血、視網(wǎng)膜出血、生殖泌尿道和胃腸出血，嚴(yán)重者顱內(nèi)出血，其程度視血小板減少程度而不一。

(2)微血管病性溶血性貧血：不同程度的貧血。約有1/2的病例出現(xiàn)黃疸、20%有肝脾腫大，少數(shù)情況下有Raynaud現(xiàn)象。

(3)神經(jīng)精神癥狀：典型病例的臨床表現(xiàn)首先見于神經(jīng)系統(tǒng)，其嚴(yán)重程度常決定本病的預(yù)后。Silverstein所報道的168例中151例有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(占90%)，其特點(diǎn)為癥狀變化不定，初期為一過性，50%可改善，可以反復(fù)發(fā)作?；颊呔胁煌潭鹊囊庾R紊亂，30%有頭痛和(或)失語、說話不清、眩暈、驚厥、痙攣、感覺異常、視力障礙、知覺障礙、定向障礙、精神錯亂、譫妄、嗜睡、昏迷、腦神經(jīng)麻痹。45%有輕癱，有時有偏癱，可于數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的多變性為本病的特點(diǎn)之一。這些表現(xiàn)與腦循環(huán)障礙有關(guān)。

(4)腎臟損害：大多出現(xiàn)腎損害，但程度較輕，有輕度血尿、蛋白尿、管型尿，50%的患者有輕度氮質(zhì)潴留，極少數(shù)由于腎皮質(zhì)缺血壞死而出現(xiàn)少尿、尿閉和急性腎功能衰竭。肉眼血尿不常見。重者最終發(fā)生急性腎功能衰竭。

(5)發(fā)熱：90%以上患者有發(fā)熱，在不同病期均可發(fā)熱，多屬中等程度。其原因不明，可能與下列因素有關(guān)：①繼發(fā)感染，但血培養(yǎng)結(jié)果陰性;②下丘腦體溫調(diào)節(jié)功能紊亂;③組織壞死;④溶血產(chǎn)物的釋放;⑤抗原抗體反應(yīng)使巨噬細(xì)胞及粒細(xì)胞受損，并釋放出內(nèi)源性致熱原。

(6)其他：心肌多灶性出血性壞死，心肌有微血栓形成，可并發(fā)心力衰竭或猝死，心電圖示復(fù)極異?；蚋鞣N心律失常，尸解為急性心肌梗死。亦有報道肺功能不全表現(xiàn)，認(rèn)為由于肺小血管受累所致。肝脾腫大，有腹痛癥狀，其原因是由于胰腺小動脈血栓性閉塞，伴胰腺栓塞引起胰腺炎，血清淀粉酶可增高。胃腸道病變是由于胃腸壁血管閉塞所致。少數(shù)患者有淋巴結(jié)輕度腫大，各種類型的皮疹，惡性高血壓，皮膚和皮下組織有廣泛性壞死，動脈周圍炎，以及無丙種球蛋白血癥等。

2.分型

(1)急性型：多見進(jìn)展迅速，呈爆發(fā)性，7～14天出現(xiàn)癥狀。約有75%的患者在發(fā)病后3個月內(nèi)死亡。常見死亡原因為出血，腦血管意外，或心肺腎功能衰竭。

①慢性型：少見，緩解和惡化相繼發(fā)生，病程可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。

②反復(fù)發(fā)作型：由于治療進(jìn)展，可反復(fù)發(fā)作1～5次，存活平均9個月～12年，中位存活期5.1年。

③先天型：有同卵雙胎發(fā)生TTP。

(2)繼發(fā)型：妊娠并發(fā)TTP，大多數(shù)發(fā)生于子癇、先兆子癇或先兆子癇之前，也可發(fā)生在生產(chǎn)后第1周，發(fā)病機(jī)制可能與循環(huán)免疫復(fù)合物增高有關(guān)。文獻(xiàn)報道一組151例TTP，其中23例同時存在SLE。另有報道自身免疫性溶血性貧血最終發(fā)生TTP，免疫性全血細(xì)胞減少癥同時發(fā)生TTP，也有ITP間隔4個月后發(fā)生TTP。腫瘤可引起TTP，如淋巴瘤，可在2～6個月后發(fā)生TTP。

診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù) 張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》一書中根據(jù)國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)擬訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。主要診斷依據(jù)：

(1)微血管病性溶血性貧血：

①貧血多為正細(xì)胞正色素性中、重度貧血。

②微血管病性溶血。

A.黃疸，深色尿，尿膽紅素陰性。偶有高血紅蛋白血癥，高血紅蛋白尿癥與含鐵血黃素尿癥。

B.血片中破碎紅細(xì)胞>2%，偶見有核紅細(xì)胞。

C.網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)升高。

D.骨髓紅系高度增生,粒/紅比下降。

E.高膽紅血素血癥，以間接膽紅素為主。

F.血漿結(jié)合珠蛋白(haptoglobin)、血紅素結(jié)合蛋白(hemopexin)減少，乳酸脫氫酶升高。

(2)血小板減少與出血傾向：

①血小板計數(shù)常明顯降低，血片中可見巨大血小板。

②皮膚和(或)其他部位出血。

③骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，可伴成熟障礙。

④血小板壽命縮短。

(3)神經(jīng)精神異常：可出現(xiàn)頭痛，性格改變，精神錯亂，神志異常，語言、感覺與運(yùn)動障礙，抽搐，木僵，陽性病理反射等，且常有一過性、反復(fù)性、多樣性與多變性特征。

以上3項同時存在稱為三聯(lián)征。

(4)腎臟損害：表現(xiàn)為實(shí)驗室檢查異常，如蛋白尿，尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞與管型，血尿素氮、肌酐升高等，嚴(yán)重者可見腎病綜合征或腎功能衰竭。

(5)發(fā)熱：多為低、中度。

2.輔助診斷根據(jù) 組織病理學(xué)檢查可作為診斷TTP的輔助條件。取材部位包括皮膚、牙齦、骨髓、淋巴結(jié)、肌肉、腎、脾、肺等。異常表現(xiàn)為小動脈、毛細(xì)血管中有均一性“透明樣”血小板血栓，PAS染色陽性。此外，尚有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，內(nèi)皮下“透明樣”物質(zhì)沉積，小動脈周圍纖維化。栓塞局部可有壞死，但無炎性細(xì)胞浸潤或炎性反應(yīng)。分型有以下幾種。

(1)根據(jù)病程分型：

①急性：起病快，治愈后至少6個月內(nèi)不復(fù)發(fā)。

②慢性：不能徹底治愈，病程長期遷延。

③復(fù)發(fā)性：治愈后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)者。在1個月內(nèi)復(fù)發(fā)為近期復(fù)發(fā)，1個月后復(fù)發(fā)為晚期復(fù)發(fā)。

慢性與復(fù)發(fā)性病例約占病例總數(shù)7.5%。

(2)根據(jù)病因分型：

①特發(fā)性：無特殊病因可尋，多數(shù)病例屬此型。

②繼發(fā)性：有特定病因可尋，如妊娠、感染、癌癥、藥物等。

3.診斷評析

(1)典型的TTP具備五聯(lián)征：但不少學(xué)者認(rèn)為只要具備微血管病性溶血性貧血、血小板減少和神經(jīng)精神異常三聯(lián)征就可診斷TTP，甚至有學(xué)者認(rèn)為鑒于本病預(yù)后兇險，如具備微血管病性溶血性貧血和血小板減少，在排除了DIC等血栓性微血管病后，即應(yīng)考慮本病，并盡快開始治療。

(2)TTP缺乏特異性實(shí)驗診斷指標(biāo)：只能綜合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗室檢查所見，并除外其他血栓性微血管病后，才能做出診斷。在臨床表現(xiàn)中，神經(jīng)精神異常最具診斷意義，但其表現(xiàn)多樣，且可為一過性，需仔細(xì)了解。在病程中神經(jīng)精神異?？煞磸?fù)發(fā)作，且每次發(fā)作的表現(xiàn)不盡相同，需注意。在各種實(shí)驗方法中，臨床醫(yī)師往往忽略外周血涂片紅細(xì)胞形態(tài)檢查。但此方法簡便易行，畸形和破碎紅細(xì)胞數(shù)量增多是提示微血管病溶血的有利佐證，具有較高的診斷價值。相比之下，組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管中有“透明樣”血小板血栓雖然具有較大的診斷意義，但此方法費(fèi)時，有創(chuàng)傷，而且并不一定能得到陽性結(jié)果，臨床上難以廣泛應(yīng)用。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，TTP的發(fā)病可能與vWF裂解酶(vwF-CP)的缺乏有關(guān)。vWF-CP的作用是降解vWF大分子多聚體，該酶缺乏時血漿中vWF大分子多聚體增多，導(dǎo)致血小板的聚集和黏附，形成微透明血栓。如能測定vWF-CP的活性，則有助于疑難TTP的診斷，并可用于監(jiān)測疾病的復(fù)發(fā)。

(3)診斷TTP時：應(yīng)注意查找各種誘發(fā)因素，如感染、藥物、免疫功能異常等。隨著各類新藥的不斷問世，藥物誘發(fā)TTP的報道逐漸增多，而且有些理論上可以用來治療TTP的藥物，如噻氯匹定(ticlopidine)，也被證實(shí)可誘發(fā)TTP，應(yīng)格外予以警惕。

(4)以往曾認(rèn)為TTP與溶血尿毒癥綜合征(HUS)是兩種不同的疾病，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，兩者具有相同的病因、病理表現(xiàn)和臨床特征，只是臨床表現(xiàn)上有所不同，后者發(fā)病年齡相對較輕，尿毒癥的表現(xiàn)更為突出，而一般不出現(xiàn)發(fā)熱和神經(jīng)精神異常。因此，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)視兩者為同一疾病，統(tǒng)稱為TTP-HUS。近來又有學(xué)者發(fā)現(xiàn)vWF-CP缺乏在TTP患者中較為多見，而在HUS患者中較為少見，故提出兩者在發(fā)病機(jī)制上存在不同，并認(rèn)為可依此鑒別兩者。此觀點(diǎn)尚待認(rèn)可。

(5)國內(nèi)文獻(xiàn)上有時會見到“DIC合并TTP”的稱法：實(shí)為不妥。DIC可出現(xiàn)TTP的所有臨床表現(xiàn)，已包含了幾乎所有TTP的實(shí)驗室異常，而且兩者的許多誘發(fā)因素也相同，但兩者的病理過程不同，形成的微血栓有質(zhì)的區(qū)別，一般不存在兩者并存的問題。

血栓性血小板減少性紫癜應(yīng)該做哪些檢查？

實(shí)驗室檢查

正常紅細(xì)胞用51Cr標(biāo)記后在TTP患者循環(huán)內(nèi)半衰期僅3天(正常25～26天)。間接膽紅素升高，表現(xiàn)為蛋白尿，鏡下血尿和管型尿，40%～80%有輕度氮質(zhì)血癥、肌酐清除率下降。

1.外周血 患者均有貧血的表現(xiàn)，為正細(xì)胞正色素性，1/3的患者血紅蛋白<60g/L，血細(xì)胞比容<0.2，血象中可見變形紅細(xì)胞及碎片者占95%，并可見球形紅細(xì)胞。有核紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高(>30%)，亦有報道先降低后升高者，中位值6.6%～19%。持續(xù)性血小板減少者92%，中位數(shù)(8～40.4)×109/L。白細(xì)胞增高者占60%，類白血病反應(yīng)少見，但可有明顯左移，并可見幼稚粒細(xì)胞。

2.骨髓象 紅細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生，巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆啵鄶?shù)為幼稚巨核細(xì)胞，呈成熟障礙。

3.出凝血檢查 出血時間正常、血塊收縮不佳、束臂試驗陽性，凝血酶原時間可延長，占20%，部分凝血活酶時間延長，占8%。纖維蛋白原可減少，少于1.5g/L，占7%，纖維蛋白原存活期和轉(zhuǎn)換大多數(shù)正常，少數(shù)輕度縮短。FDP陽性占70%，凝血酶時間延長，占48%，但一般無典型DIC的實(shí)驗室變化。因子Ⅴ、Ⅷ正常。PGI2降低。TM、PAIgG增高，且隨病情的好轉(zhuǎn)而下降。HIV-1感染時內(nèi)皮細(xì)胞損傷PAI、Ⅴ W因子增高，PS降低。

4.溶血指標(biāo)的檢查 直接Coombs試驗陰性，但繼發(fā)性者少數(shù)可陽性。血清膽紅素增高，17～307.8μmol/L(1～18mg/dl)，輕度膽紅素血癥占84%～100%。游離血紅蛋白增高，結(jié)合珠蛋白下降及血紅蛋白尿，提示有血管內(nèi)溶血。

5.免疫血清學(xué)檢查 10%～20%的患者SLE細(xì)胞可陽性，抗核因子50%陽性，少數(shù)類風(fēng)濕因子陽性。補(bǔ)體大多數(shù)正常，少數(shù)如SLE、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢性腎炎伴TTP時可降低。亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎繼發(fā)性TTP時循環(huán)免疫復(fù)合物可增高。LDH 100%增高與臨床病程和嚴(yán)重程度相平行。血小板顆粒和內(nèi)皮細(xì)胞分泌可溶性P選擇素血漿水平增高。血小板膜糖蛋白CD36在TTP患者發(fā)現(xiàn)率高。

6.腦積液壓力與蛋白質(zhì)輕度增高，細(xì)胞數(shù)正常，蛛網(wǎng)膜下隙出血少見。

7.病理檢查：主要病變?yōu)樾用}及毛細(xì)血管腔內(nèi)可見有PAS染色呈酸性的玻璃透明樣物質(zhì)沉積，內(nèi)皮下有時也有這種物質(zhì)的沉積，免疫組化與電鏡檢查證實(shí)該物質(zhì)主要由纖維蛋白及血小板組成，血栓附近的內(nèi)皮細(xì)胞可以增殖。電鏡下可見微血栓內(nèi)含纖維素、聚積的血小板，偶見紅、白細(xì)胞。微血栓病變不同于免疫性小血管炎，無小血管周圍的單核細(xì)胞浸潤現(xiàn)象。腎小球受累較HUS輕，入球小動脈內(nèi)有顆粒狀嗜酸性血栓，內(nèi)皮增殖，內(nèi)皮區(qū)可見到含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)偶有纖維素性血栓(圖1)，全身性纖維素性血栓較HUS嚴(yán)重，也更為廣泛，也可見于心、腦、胰腺、腎上腺及淋巴結(jié)等處。

皮膚活檢為最安全的病理診斷方法，淤點(diǎn)區(qū)1/2病例陽性。骨髓凝塊切片60%陽性。尸體解剖病理檢查僅44%陽性，故陰性不能排除本病。

8.TGFβ1(轉(zhuǎn)化生長因子β1)增加，對骨髓造血有抑制作用，即臨床觀察到缺乏明顯補(bǔ)償性造血，待臨床緩解期仍維持一些抑制作用，以致仍有血小板激活情況的存在。

影像學(xué)檢查

1.腦電圖正常，或有彌漫性雙側(cè)皮質(zhì)異?；蚓窒扌怨?jié)律異常。

2.EKG呈ST-T變化，心律失常和傳導(dǎo)阻滯少見。

3.胸片可見廣泛性肺泡和間質(zhì)變性浸潤病變。

血栓性血小板減少性紫癜容易與哪些疾病混淆？

1.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 該病患者沒有嚴(yán)重的溶血性貧血和一過性多變性的神經(jīng)精神癥狀，卻有嚴(yán)重出血、血小板減少、凝血因子減少、繼發(fā)性纖維蛋白溶解的證據(jù)，蛋白C測定明顯降低，組織因子抗原明顯增高。TTP血小板減少外，有破碎紅細(xì)胞，凝血因子一般并不減少，蛋白C測定正常，F(xiàn)DP不增高或輕度增高，3P陰性，組織因子抗原輕度下降，治療后1個月不明顯升高，而其抑制物(TFPI)明顯升高。但有時TTP和DIC的鑒別較困難(表1)。

2.Evans綜合征 自身免疫性溶血性貧血伴免疫性血小板減少性紫癜，可有腎功能損害的表現(xiàn)，Coombs試驗陽性，無畸形和破碎紅細(xì)胞，無神經(jīng)癥狀。

3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 有關(guān)節(jié)癥狀、腎損害、神經(jīng)癥狀，并有溶血性貧血、皮膚損害，LE細(xì)胞陽性，外周血中無畸形和碎裂紅細(xì)胞。

4.溶血尿毒癥綜合征(HUS) 目前傾向于TTP和HUS是同一疾病的兩種不同臨床表現(xiàn)，是一種多基因性疾病，并屬于血栓性微血管病(TMA)。HUS的病變以腎臟損害為主，大多數(shù)為4歲以下幼兒，成人偶見，發(fā)病時常有上呼吸道感染癥狀和消化道癥狀，以急性腎功能衰竭的表現(xiàn)最為突出，除微血管病性溶血及血小板減少外，一般無精神癥狀(表2)。

血栓性血小板減少性紫癜可以并發(fā)哪些疾病？

可并發(fā)嚴(yán)重的溶血性貧血;極少數(shù)由于腎皮質(zhì)缺血壞死而出現(xiàn)少尿、尿閉和急性腎功能衰竭。心臟的血栓可引起心肌梗死、累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常、心跳驟停而死亡等。

血栓性血小板減少性紫癜應(yīng)該如何預(yù)防？

平素要注意精神愉快，起居有節(jié)，注意冷暖，少食肥甘滋膩之品。病輕者，若出血癥狀輕，可以適當(dāng)活動，有利于氣血的運(yùn)行。病重者應(yīng)適當(dāng)休息，或臥床治療。

對于本病的預(yù)防，根本在于預(yù)防瘀血的形成或產(chǎn)生。因而主要措施是增強(qiáng)人體的正氣，防止情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)及外邪侵犯，及時正確地治療各種疾病，以免人病入絡(luò)而導(dǎo)致本病。

血栓性血小板減少性紫癜治療前的注意事項

(一)治療

1.血漿置換療法 為首選的治療方法。自1976年開始采用本法治療TTP后療效迅速提高，可達(dá)67%～84%，使TTP預(yù)后大為改觀。認(rèn)為它能去除體內(nèi)促血小板聚集物、補(bǔ)充正常抗聚集物，應(yīng)及早進(jìn)行。一般用量為每天40～80ml/kg的新鮮冷凍血漿，至少5～7天。治療有效(一般在1～2周內(nèi))，則血清LDH濃度下降，血小板增高，神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀恢復(fù)。通常在血清LDH濃度下降至400U/L時，即可停止血漿置換。血漿置換療法中不宜用冷沉淀物，以免大量ⅤW因子觸發(fā)血管內(nèi)血小板聚集，輸注血小板應(yīng)列為禁忌。

2.腎上腺皮質(zhì)激素 單獨(dú)使用這類藥物對TTP的治療效果較差。一般開始用潑尼松60～80mg/d，必要時增至100～200mg/d。不能口服者也可用相應(yīng)劑量的氫化可的松或地塞米松。對急性原發(fā)性TTP的治療意見不統(tǒng)一，激素可能加重血小板血栓的形成。亦有認(rèn)為單用激素只有11%有效，應(yīng)與其他方法合用才有較高療效。

3.免疫抑制劑 特別對PAIgG增高者常用長春新堿(VCR)。Schreeder等(1983)用長春新堿(VCR)治療2例TTP都獲得緩解，第1例經(jīng)血漿置換療法后部分收效，再作脾切除暫時有效，但經(jīng)長春新堿(VCR)治療后獲得完全緩解。Joel等(1985)報道1例57歲婦女慢性TTP并發(fā)ⅤW因子缺乏，經(jīng)潑尼松、硫唑嘌呤及血漿置換治療，21天后TTP緩解，ⅤW因子消失。近年有人報道長春新堿(VCR)應(yīng)考慮為本病的最初治療，有效率約占70%。Pallavicini(1994)提出TTP患者血漿置換和藥物常規(guī)治療無效時，長春新堿(VCR)是一有前途的藥物。靜脈注射每周2mg，開始治療后24～50天，長春新堿(VCR)總量6～14mg達(dá)完全緩解，其作用機(jī)制為：①改變血小板糖蛋白受體，防止接觸ⅤW因子而降低血小板聚集;②在血管壁內(nèi)皮細(xì)胞上起免疫調(diào)理以及免疫抑制作用。爆發(fā)性或進(jìn)展性時可用絲裂霉素、環(huán)孢素和順鉑等藥物進(jìn)行治療。

4.抗血小板聚集劑 如吲哚美辛(消炎痛)，阿司匹林(600～2400mg/d)，雙嘧達(dá)莫(潘生丁)(200～600mg/d)，右旋糖酐-40(500ml，2次/d，共14天)。Myers等認(rèn)為至少在部分TTP患者，抗血小板藥物對TTP初次緩解和維持緩解起重要作用。因此抗血小板藥在綜合治療中起輔助作用，取得緩解后作為維持治療。療程需長達(dá)6～18個月，停藥過早易復(fù)發(fā)。單用抗血小板藥療效較差，常與腎上腺皮質(zhì)激素合用。

近年介紹應(yīng)用依前列醇(PGI2)治療本病，但此激素半衰期很短，故必須持續(xù)靜滴，且僅適用于急性病人，劑量為400mg，5次/d，或800mg，每8小時1次。

5.脾切除 目前意見仍未統(tǒng)一。Baehr(1936)等首次用脾切除治療本病。據(jù)報道單用此法治療TTP，92例中45例(51%)有效。有報道15例脾切除加腎上腺皮質(zhì)激素加抗血小板聚集藥，87%癥狀緩解。Cuttner認(rèn)為脾切除加大劑量腎上腺皮質(zhì)激素及右旋糖酐70(中分子右旋糖酐)聯(lián)合治療TTP是最有效的方法。氫化可的松800～1000mg/d，分次靜滴，1周后逐漸減量，2周后改用潑尼松60mg/d，每2周減5mg。右旋糖酐70(中分子右旋糖酐)每12小時給藥1次，滴注30min，連用14天。若無效，加用抗血小板藥，尤其是雙嘧達(dá)莫，若仍無效，則應(yīng)進(jìn)行血漿置換療法。目前多數(shù)人認(rèn)為不宜單獨(dú)切脾治療本病。若病程7天內(nèi)不能改善臨床和生化表現(xiàn)時應(yīng)及早使用。

6.輸血 有報道單純輸血漿29例TTP中17例完全緩解，適用于慢性型和復(fù)發(fā)型。當(dāng)嚴(yán)重腎功能衰竭時可與血透聯(lián)合應(yīng)用。但需注意以防心血管負(fù)荷過重。

7.其他 反復(fù)發(fā)作者可靜滴免疫球蛋白，5g/d，共3天，以中危組TTP有效，緩解后穩(wěn)定，但低危組不能證實(shí)有效，不作為一線治療方法，近代治療宜選血漿置換法。

(二)預(yù)后

以往本病的預(yù)后差，病程短，病死率達(dá)80%～90%。妊娠病死率特別高，圍產(chǎn)兒病死率高達(dá)69%，死亡原因以中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血或血栓性病變?yōu)橹鳎浯螢槟I功能衰竭，也有部分緩解者在數(shù)月、數(shù)年內(nèi)復(fù)發(fā)，少數(shù)完全緩解后12年再復(fù)發(fā)，高度激活免疫系統(tǒng)者預(yù)后差。近年來由于血漿置換療法或合用血小板抑制聚集藥，以及腎上腺皮質(zhì)激素等治療后，預(yù)后有所改觀，病死率下降到20%以下。有效患者多可完全恢復(fù)，不少患者可能死亡。個別可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。