神經(jīng)性厭食癥(anorexia nervosa，AN)及神經(jīng)性貪食癥(bulimia nervosa，BN)是以古怪的進(jìn)食狀態(tài)為特點的常見綜合征。AN及BN是同一種慢性進(jìn)食障礙的2種不同臨床表現(xiàn)的疾病。雖然這兩個綜合征的臨床表現(xiàn)和結(jié)局是有區(qū)別的，但是，這些特點指出了2種疾病的病因是相同的，他們都是恐懼肥胖。因此，這些患者把這種攝食作為他們生活中的焦點。

神經(jīng)性厭食癥與神經(jīng)性貪食癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

300多年來內(nèi)分泌及精神病學(xué)家分析認(rèn)為，此病為遺傳、家庭、社會文化背景多方面共同作用的結(jié)果。

1.社會文化背景的影響 在20世紀(jì)中葉，許多學(xué)者開始注意到AN的流行多為青年女性，多見于發(fā)達(dá)國家和中上層人群，多見于某些特殊行業(yè)(如芭蕾舞演員、模特)。流行病學(xué)的特征提示社會文化因素可能起著重要作用。由于社會的發(fā)展，人們的審美觀發(fā)生變化。青春期的少女思想活躍，追求苗條，加之在男性為主導(dǎo)的社會中，女性很容易以男性的審美觀約束自己。于是在女性中節(jié)食就開始流行。AN的發(fā)病率也逐年增高。

2.精神及心理因素 流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)80%以上的AN患者在月經(jīng)來潮的7年內(nèi)發(fā)病。在青春期生理上發(fā)生各種變化(如月經(jīng)來潮、乳房隆起、臀圍增大等)，若1個少女不能適應(yīng)這一變化，心理壓力過重就可能發(fā)生AN。這些患者多具有性格孤僻、內(nèi)向、上進(jìn)心強(qiáng)，或者精神創(chuàng)傷(如失戀、學(xué)習(xí)成績下降等)引起失落感都可成為誘發(fā)因素?；颊邔ψ晕殷w像評價障礙、失真。有人提出AN、BN是不典型的精神病。在AN、BN的家庭中，情感性疾病發(fā)生率高，其發(fā)生率與原發(fā)性精神病家庭相似，AN、BN患者普遍存在著抑郁，這一癥狀是無法單從飲食障礙所致的營養(yǎng)不良解釋。所以情感障礙很可能是原發(fā)的，甚至是病因。

3.生物學(xué)因素 遺傳因素對本癥可能有一定作用，比較一致地認(rèn)為下丘腦的功能異常與本病的發(fā)生有關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

AN由Marton于1689年首先描述。300多年來AN一直是內(nèi)分泌學(xué)家及精神病學(xué)家饒有興趣的課題。但是，關(guān)于AN的病因及發(fā)病機(jī)制仍然不很清楚。多數(shù)作者認(rèn)為，這是遺傳、家庭、社會文化背景多方面共同作用的結(jié)果。

人的攝食行為受下丘腦攝食中樞及飲食中樞的控制。雖然下丘腦功能紊亂是AN、BN的病因目前尚難確切肯定，但臨床的證據(jù)表明與原發(fā)于下丘腦的功能紊亂有關(guān)。

1.約有20%的病人，閉經(jīng)為首發(fā)癥狀，閉經(jīng)的發(fā)生說明下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂。

2.抗利尿激素分泌不穩(wěn)定。

3.垂體興奮試驗提示垂體激素儲備功能正常，但反應(yīng)延遲。

神經(jīng)性厭食癥與神經(jīng)性貪食癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.神經(jīng)性厭食

(1)心理變態(tài)及精神異常：①AN患者多否認(rèn)自己有病，拒絕治療，此表現(xiàn)令人費解。②自我體像判斷障礙，以致判斷嚴(yán)重失誤。雖然體形已很消瘦，但仍覺得自己體形在繼續(xù)發(fā)胖。③性格孤僻，精神抑郁，不信任別人，難以與人交往，情緒低落，往往有自殺傾向。④精力與體重下降程度不相稱，雖極度消瘦仍能堅持日常工作。

(2)厭食：日進(jìn)食量≤150g，嚴(yán)重者僅以少量的蔬菜或菜湯度日，AN患者在整個病程中表現(xiàn)失去食欲、無饑餓感，或拒絕、忽視饑餓感;嚴(yán)格地控制自己食物的攝取，以盡量限制熱量的攝入。其實，AN患者不時地控制飲食，已在此病發(fā)作前1年就發(fā)生了。

(3)消瘦：在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)體重下降，多在標(biāo)準(zhǔn)體重15%以下。AN患者還參加超重的運動，更有助于體重的下降。部分病人可發(fā)展成惡病質(zhì)。若合并發(fā)作性貪食者，體重也可正?；蚱?。

(4)消化道癥狀：AN患者經(jīng)常訴說腹痛、腹脹、早飽、胃腸排空減慢導(dǎo)致便秘，也有因用瀉藥引起腹瀉者。少數(shù)AN者伴有發(fā)作性貪食也可導(dǎo)致胃擴(kuò)張或胃破裂，或食后后悔而自引催吐。

(5)營養(yǎng)不良及低代謝：皮膚干燥、毳毛增多，皮膚皺褶多深。對AN患者進(jìn)行冷水試驗，血管對降體溫異常敏感，呈現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。用CT檢測發(fā)現(xiàn)，皮下脂肪的丟失大于深部脂肪的丟失。因此，AN者怕冷，體溫可降低于36℃?；A(chǔ)代謝率較病前明顯降低。呼吸緩慢、低血壓。左心室排血量減少，二尖瓣反流。由于嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，常出現(xiàn)四肢水腫，半數(shù)病人發(fā)生肌肉無力。累及周圍神經(jīng)病變者也有報道。

(6)閉經(jīng)及第二性征退化：幾乎100%的AN患者發(fā)生閉經(jīng)。多數(shù)患者閉經(jīng)發(fā)生在厭食及消瘦之后，但也有少數(shù)發(fā)生在厭食前。性功能減退，陰毛、腋毛脫落，乳房、子宮萎縮，陰道涂片雌激素呈中度或高度低落。

(7)可伴有低血糖、多尿：抵抗力明顯降低，常伴發(fā)感染。

2.神經(jīng)性貪食

(1)貪食：BN這個術(shù)語包含著極度饑餓感、貪婪的食欲，對多食行為具有不可被沖擊的力量。通常也發(fā)生在AN的女性中，在短時間內(nèi)可怕地攝取大量的食物，食后又以多種方式導(dǎo)吐，嘔吐出大量的胃內(nèi)容物的一種綜合征。BN患者要滿足饑餓感就不停地吃，平均1～2h吃1次，每次可獲熱量4810kJ(1150kCal)。每天食物大量地被消化，可攝取熱量高達(dá)20920kJ(5000kCal)。在病程中，平均每天熱量獲得14230kJ(3400kCal)。主要食物為冰激凌、面包、薯片、糕點、果仁及軟飲料等。通常1頓飯1種食物。經(jīng)常一個人晚上到外邊吃，通常都是暴飲暴食高熱量食品，BN者暴食后經(jīng)常用牙刷、手指等物引吐。部分BN者用吐根，吐根可引起肌病和心血管病。這些患者恐懼肥胖，將引吐作為控制體重的一種方式，直到都吐出來才感到滿意，在一部分BN患者中可能有偷吃的行為，而AN患者則不發(fā)生這種行為。其他控制體重的方式，如過度鍛煉，利尿劑及瀉藥的使用也是常見的。

(2)恐懼癥：害怕身體變胖，對肥胖具有恐懼感。非貪食性神經(jīng)性厭食由害怕胖而表現(xiàn)在控制飲食上有驚人毅力以致拒食。相反，BN患者對攝食失去控制的能力，表現(xiàn)貪婪的食欲而暴飲暴食;食后引吐、催吐及瀉藥。

(3)心理、精神異常：AN與BN的家庭背景差不多，其發(fā)病與家庭狀況有關(guān)。BN患者的母親多半有肥胖，BN患者對吃食物的驅(qū)動力是不可抗拒的，對吃東西的想法是持續(xù)的，甚至在夢中都是以吃為中心。要滿足吃的欲望就不停地吃，以致有偷吃行為、精神壓抑、強(qiáng)迫觀念等。

(4)其他表現(xiàn)：BN患者體重減輕不嚴(yán)重，有的呈肥胖型。有的患者面部呈滿月面伴腮腺的增大，瘢痕體質(zhì)及齲齒。BN患者通常不消瘦，因此，發(fā)生閉經(jīng)者少見，偶有月經(jīng)過少。常伴腹瀉、腹脹、腹鳴及便秘，因頻繁劇烈的嘔吐而致低鉀血癥、肌無力及痙攣。

1.AN的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)拒絕維持體重高于同年齡、同身高正常兒童及青少年的低限值，致體重低于預(yù)期體重的85%。

(2)盡管低體重，仍懼怕體重增加變胖。

(3)自我體像評價障礙，以致判斷嚴(yán)重失誤(盡管骨瘦如柴，仍認(rèn)為太胖)。

(4)繼發(fā)閉經(jīng)，即連續(xù)3個月未自行來月經(jīng)。

國內(nèi)有人認(rèn)為年齡≤25歲的女性;厭食、日進(jìn)食量<150g及體重減輕在標(biāo)準(zhǔn)體重80%以下;伴嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，不伴有內(nèi)科及精神科疾患者，應(yīng)考慮有AN診斷的可能，AN可分成約束型和貪食清除型。

2.BN的診斷

(1)反復(fù)發(fā)作性大吃，即在固定的時間內(nèi)進(jìn)食量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于同等情況下一般人的進(jìn)食量;發(fā)作期不能控制進(jìn)食種類及進(jìn)食量;也無法控制自己停止飲食。

(2)反復(fù)使用不正當(dāng)?shù)姆椒ǚ乐贵w重增加(如導(dǎo)吐、瀉藥、利尿藥、灌腸、減肥藥及有意地禁食或過度鍛煉)。

(3)平均每周至少2次發(fā)作貪食及不正當(dāng)?shù)厍宄竷?nèi)容物行為，連續(xù)3個月以上。

(4)自我體像評價障礙。

(5)在AN發(fā)作期，無BN的表現(xiàn)。

BN分為清除型及非清除型。前者應(yīng)用各種方法清除胃內(nèi)容物;后者用饑餓感或過度鍛煉來消除多食的后果。若體重降到預(yù)期體重的85%以下，應(yīng)屬于AN的貪食清除型。

神經(jīng)性厭食癥與神經(jīng)性貪食癥應(yīng)該做哪些檢查？

在嚴(yán)重的AN患者中血液生化學(xué)變化明顯，BN患者變化較小。

1.貧血、白細(xì)胞減少及骨髓有不同程度抑制。血纖維蛋白水平降低，低鉀血癥及血脂異常。部分AN患者IgG，IgM降低。

2.血管緊張素水平在血漿及腦脊液中均升高。血漿鋅、鈣降低，發(fā)中鋅、鈣正常。鐵結(jié)合力降低，但血清鐵正常。血清Amylase升高，BN比AN患者更常見。

3.內(nèi)分泌激素水平與功能試驗 在AN及BN患者中，也有1個熱點的問題：①需要證實下丘腦神經(jīng)-垂體軸的功能如何;②在AN及BN人群伴閉經(jīng)者需證實有無各靶腺的原發(fā)性功能紊亂(表1) 。

AN患者約有半數(shù)伴有繼發(fā)性閉經(jīng)及發(fā)作性多食，隨著體重的快速下降，垂體對外源性LHRH反應(yīng)異常，下丘腦對氯米芬(clomiphene)試驗無反應(yīng)。當(dāng)體重增加時，上述反應(yīng)常逆轉(zhuǎn)為正常。用少量的LHRH治療可以看到垂體的儲備功能。在AN時下丘腦為什么表現(xiàn)LHRH不足目前尚不清楚。

1.心電圖檢查 可見心率減慢、低電壓、Q-T時間延長，ST段非特異性改變，出現(xiàn)U波及心律失常。

2.X線檢查 可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松和腎結(jié)石。

3.腦電圖檢查 有的AN患者伴有癲癇發(fā)作，呈現(xiàn)異常腦電圖。隨著飲食正常后腦電圖異?？苫謴?fù)正常。有人認(rèn)為是由于饑餓引起血中特異氨基酸減少，而這些氨基酸正是保持腦功能的必要神經(jīng)遞質(zhì)。另外，饑餓引起微量元素如鋅、銅、硒、鎂的不足，影響腦中酶、激素功能。缺鋅的癥狀與AN癥狀極為相似，也表現(xiàn)為厭食，發(fā)音變粗，精神抑郁等表現(xiàn)。

4.影像學(xué)檢查 頭顱CT、MRI檢查無下丘腦、垂體占位性病變。可有腦萎縮，腦室擴(kuò)大。

神經(jīng)性厭食癥與神經(jīng)性貪食癥容易與哪些疾病混淆？

目前無相關(guān)資料。

神經(jīng)性厭食癥與神經(jīng)性貪食癥可以并發(fā)哪些疾?。?

心理變態(tài)及精神異常失去自尊自重，常伴有惡心、嘔吐、頑固性便秘，少數(shù)人合并發(fā)作性貪食。體重正?；蚱?。給予精神行為心理治療和藥物治療。

神經(jīng)性厭食癥與神經(jīng)性貪食癥應(yīng)該如何預(yù)防？

AN和BN的生理性異常是由于精神心理紊亂引起的。所以要在青春期進(jìn)行恰當(dāng)教育。避免精神行為和心理因素造成疾病。

神經(jīng)性厭食癥與神經(jīng)性貪食癥治療前的注意事項

(一)治療

AN與BN的治療無特效的治療方法。目前，主要靠精神行為治療與飲食治療，佐以藥物治療。

1.精神行為治療

(1)要誠懇、耐心、嚴(yán)肅的態(tài)度對待患者，充分取得患者信任。

(2)調(diào)節(jié)好家庭關(guān)系，幫助建立與他人的良好關(guān)系。

(3)作好細(xì)微的心理工作，糾正患者對體重與進(jìn)食的錯誤認(rèn)識和頑固的偏見。

2.飲食治療 以良好的精神行為治療為基礎(chǔ)，進(jìn)行合理的飲食治療會迅速獲得明顯效果。因為沒有任何藥物比護(hù)理及飲食更重要。

(1)AN：兒童按正常體重生長曲線，成人用體重指數(shù)作為治療指標(biāo)。治療目標(biāo)是每周體重增加225～1350g。治療開始時在維持體重所需要的基礎(chǔ)上，每天加2134J(510cal)熱量的食物。體重增長期每天每千克體重需要293～418J(70～100cal)熱量;體重維持期需要167～251J(40～60cal)熱量。另一方法是在維持標(biāo)準(zhǔn)體重所需要的熱量上加10%～20%。

對嚴(yán)重營養(yǎng)不良及危及生命者可用鼻飼或靜脈營養(yǎng)方法。給病人液體食物可使之多進(jìn)熱量。

(2)BN：BN病人飲食調(diào)配應(yīng)注意多變換食物種類。應(yīng)以碳水化合物為主，間斷吃些蔬菜和水果以延長進(jìn)食時間，以適當(dāng)脂肪食延后胃排空時間。BN者應(yīng)坐位進(jìn)食，進(jìn)熱食，不用手指抓食，做進(jìn)餐記錄。

3.藥物治療 治療AN的藥物主要針對患者對食物的焦慮，改善胃排空的功能及恢復(fù)下丘腦-垂體-性腺軸的功能。由于體重恢復(fù)后，抑郁癥?？筛纳?，故應(yīng)觀察一階段后再決定是否需要抗抑郁藥物治療。

(1)抗精神抑郁藥：氯丙嗪(chlorpromazine)：能阻斷中樞多巴胺受體的抗精神病藥，一般25～100mg/次，2～3次/d。目前認(rèn)為，AN的心理異?？赡苁侵袠猩窠?jīng)系統(tǒng)多巴胺活性增強(qiáng)的結(jié)果，服后對飲食的焦慮減輕。

丙米嗪(imiprimine)：為三環(huán)抗抑郁藥，25～35mg/次，3次/d。抑郁癥在AN患者中相當(dāng)普遍。部分AN患者在恢復(fù)正常飲食后，仍有抑郁癥，應(yīng)用丙米嗪后能防止AN正常飲食后仍處在抑郁狀態(tài)。

勞拉西泮(lorazepam)：為短效的苯二氮卓類，0.5～1mg/次或同類藥奧沙西泮(oxazepam)15mg服用。此藥有抗焦慮，增強(qiáng)食欲的作用。

(2)促進(jìn)胃腸運動藥：常用藥物有兩類：①多巴胺受體阻滯劑，如甲氧氯普胺;②膽堿能制劑，如氯貝膽堿。服用后促進(jìn)胃排空，緩解餐后飽脹、胃部不適等癥狀。

(3)鋅制劑(硫酸鋅)：鋅缺乏癥與AN的臨床癥狀相似，以硫酸鋅45～90mg/d治療8～16個月后，部分患者月經(jīng)來潮，獲得較好的效果。

(4)促性腺激素釋放激素(LHRH)：泵輸注，每90min自動皮下注射12.5mg。經(jīng)短期治療后食欲改善，體重增加，精神好轉(zhuǎn)，月經(jīng)來潮。

(5)西布曲明。

(二)預(yù)后

患者若不接受積極治療，死亡率高達(dá)5%～20%，死亡的原因可能是自殺，營養(yǎng)不良，感染，心臟抑制。若積極接受治療，預(yù)后較好，患者經(jīng)過一定時期治療后就可能獲得明顯的營養(yǎng)改善，體重增加，月經(jīng)來潮。若治療徹底，復(fù)發(fā)率較低，但部分患者可能會發(fā)生情感異常。