腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)為一種與胃腸功能改變有關，以慢性或復發(fā)性腹痛、腹瀉、排便習慣和大便性狀異常為主要癥狀而又缺乏胃腸道結構或生化異常的綜合征，常與胃腸道其他功能性疾病如胃食管反流性疾病(GERD)和功能性消化不良(FD)同時存在。

　　(一)發(fā)病原因

　　IBS病因尚不明確。目前認為與以下因素有關。

　　1.精神、神經(jīng)因素 IBS患者精神心理異常的出現(xiàn)率明顯高于普通人。有研究表明，精神緊張可以改變腸道的mmc，精神刺激對IBS病人比正常人更易引起腸動力紊亂?，F(xiàn)代神經(jīng)生理學認為IBS患者的腸道對于張力和多種刺激的敏感性增加。但這究竟是由于腸壁神經(jīng)叢及其感受器或傳入神經(jīng)通路上的異常，還是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腸道的調(diào)節(jié)異常目前還不明確。另外有研究發(fā)現(xiàn)應激可引起大鼠功能性結腸動力紊亂，同時發(fā)現(xiàn)應激后一些胃腸道激素的釋放增加，說明神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)參與應激所引起的腸功能紊亂反應過程。以上精神、神經(jīng)因素與IBS的關系，支持目前認為IBS是屬于身心疾病類胃腸病的觀點。

　　2.腸道刺激因素 腸道內(nèi)某些因素可能改變腸功能，加重原有的腸易激綜合征。這些刺激因素包括外部的食物、藥物、微生物等，也可能包括消化過程中所產(chǎn)生的某些內(nèi)部物質(zhì)。有實驗發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)抗原激發(fā)致敏的鼠腸道可明顯誘導鼠腸道收縮活動和產(chǎn)生腹瀉。有分析認為，當某些刺激物多次作用于腸道時，可能改變腸道的感覺運動功能以及對于刺激的敏感性，從而使腸管產(chǎn)生“易激性”。有報道IBS病人回腸對灌注膽汁酸的分泌作用非常敏感，但可能未被診斷為膽汁酸吸收不良。短鏈或中鏈脂肪酸在吸收容量受限或在小腸內(nèi)快速運轉(zhuǎn)等的病人中可能到達右半結腸，引起右半結腸出現(xiàn)快速通過的高壓力波，這些波極有效地推進結腸內(nèi)容物并可能引起疼痛和腹瀉。這些腸道刺激物在IBS中是誘因還是病因目前尚未定論。

　　(二)發(fā)病機制

　　1.腸運動異常 IBS的主要發(fā)病機制是腸運動功能異常。有研究發(fā)現(xiàn)IBS患者空腸段叢集狀收縮波(discreted clustered constrictions，DCCs)及回腸推進性收縮波(prolonged propagated constrictions，PPCs)增多，且與痙攣性疼痛一致。腹瀉型IBS患者白天的移行性運動復合波(migrating motor complex，MMc)出現(xiàn)次數(shù)增多，周期縮短;在Ⅱ期和進餐后有較多的空腸收縮;結腸顯示大量的快速收縮和推進性收縮;近段結腸快速通過且與大便的重量呈正相關;膽堿能刺激后降-乙狀結腸多項動力指標增加。相反，便秘型IBS患者近段結腸通過時間延長，排空明顯減慢;高幅推進性收縮減少;降、乙狀結腸在基礎狀態(tài)下的收縮頻率和收縮時間減少，對膽堿能刺激的反應性降低，與此同時近端結腸收縮時間的百分比卻顯著增加，表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)性。肛管內(nèi)壓力升高，肛門括約肌對直腸擴張的反應性松弛遲鈍。排便時外括約肌異常收縮，與IBS患者排便困難有關。

　　IBS動力異常不僅限于腸道，食管、胃、膽道均存在動力紊亂，以致有“胃腸道哮喘(asthma of gut)”之稱。目前有關IBS動力的研究結果尚不完全一致，有些甚至得出相反的結果。說明IBS的動力紊亂是很復雜的，它不單是某一腸段動力發(fā)生某種異常，而存在著相互間的協(xié)調(diào)問題。

　　2.感覺異常 IBS患者的腹痛閾值較正常人低，因此對標準的結腸擴張產(chǎn)生過度的感覺。這種感覺異常與叢集運動異常的協(xié)同作用是IBS患者出現(xiàn)痙攣性疼痛的主要因素。精神壓力、焦慮加重患者結腸擴張時的疼痛感覺。相反，松弛狀態(tài)下對腸擴張知覺減低。超常的直腸肛門感覺引起排便不盡感，甚至排便前的腹痛感。而直腸肛門的過度感覺又與直腸過度的反射運動相伴隨。即排便不盡感刺激引起運動應答增強，從而導致排便頻度增加，但不伴排便重量增加。

　　3.分泌異常 IBS患者小腸黏膜對刺激性物質(zhì)的分泌反應增強。結腸黏膜分泌黏液增多。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　(1)腹痛、腹部不適：常沿腸管有不適感或腹痛，可發(fā)展為絞痛，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，在排氣排便后緩解。有些食物如粗纖維蔬菜、粗質(zhì)水果、濃烈調(diào)味品、酒、冷飲等，可誘發(fā)腹痛。但腹痛不進行性加重。睡眠時不發(fā)作。

　　(2)腹瀉或不成形便：常于餐后，尤其是早餐后多次排便。亦可發(fā)生于其余時間，但不發(fā)生在夜間。偶爾大便最多可達10次以上。但每次大便量少，總量很少超過正常范圍。有時大便僅1～2次，但不成形。腹瀉或不成形便有時與正常便或便秘相交替。

　　(3)便秘：每周排便1～2次，偶爾10余天1次。早期多間斷性，后期可持續(xù)性而需服用瀉藥。

　　(4)排便過程異常：患者常出現(xiàn)排便困難，排便不盡感或便急等癥狀。

　　(5)黏液便：大便常帶有少量黏液。但偶有大量黏液或黏液管型排出。

　　(6)腹脹：白天明顯、夜間睡眠后減輕，一般腹圍不增大。

　　2.體征 盲腸和乙狀結腸?？捎|及，盲腸多呈充氣腸管樣感覺;乙狀結腸常呈索條樣痙攣腸管或觸及糞塊。所觸腸管可有輕度壓痛，但壓痛不固定，持續(xù)壓迫時疼痛消失。部分病人肛門指診有痛感，且有括約肌張力增高的感覺。

　　診斷

　　診斷有腸道功能性疾病的癥狀，在排除各種可能的器質(zhì)性病變后，可診斷為腸功能性疾病。腸易激綜合征癥狀診斷標準不統(tǒng)一，并不斷修改。目前國際普遍采用的為1992年羅馬標準：

　　1.癥狀持續(xù)存在或反復發(fā)生超過3個月。

　　2.必須具備以下癥狀

　　(1)腹痛或腹部不適，并具有下述特征：排便后緩解;和(或)伴有大便性狀改變。

　　(2)排便不正常至少發(fā)生于25%時間，至少具有以下2種：大便頻率改變(>3次/d或者<3次/周);大便性狀改變(硬：團塊(或)?。核?;排便過程改變(排便費力或便急或排便不盡感);排黏液，伴隨有腸脹氣或腹脹感。

　　根據(jù)其主要表現(xiàn)形式，腸易激綜合征可分為不同類型，一般分為腹瀉型(diarrhea-predominant，IBS-D)和便秘型(constipation-predominant，IBS-C)二大類，還有各種混合型。

　　1.X線鋇灌腸檢查 常無異常發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病例因腸管痙攣出現(xiàn)“線征”。其他非特異性的表現(xiàn)可有結腸袋加深或增多等。

　　2.乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢查 肉眼觀察黏膜無異常，活檢也無異常。但在插鏡時可引起痙攣、疼痛，或在充氣時引起疼痛。如疑有脾區(qū)綜合征，可在檢查時慢慢注入100～200ml氣體，然后迅速將鏡拔出，囑病人坐起，在5～10min后即可出現(xiàn)左上腹痛，向左肩放射，這可作為脾區(qū)綜合征的客觀指征。

　　有的醫(yī)生在直腸中放入氣囊，打氣后病人出現(xiàn)疼痛。過敏結腸病人出現(xiàn)腹痛時，氣囊的壓力比正常人明顯低。

　　3.糞便呈水樣便，軟便或硬塊，可有黏液。無其他異常。

　　4.腸道動力檢查 與食管和胃不盡相同且不完善。

　　(1)腸道通過時間檢查：

　?、贇浜粑囼灧ǎ浩湓頌椴荒茉谛∧c吸收的糖類如乳果糖在結腸內(nèi)經(jīng)細菌酵解釋放氫氣，經(jīng)肺呼出。因而口服乳果糖后，相隔一定時間(10～15min)收集呼氣氫，利用氣敏色譜儀測定呼氣氫濃度。根據(jù)呼出氣體氫氣濃度的變化，測算口-盲通過時間。當呼吸氫濃度高出基礎值的50%或高出4～l0ppm水平時，即為峰值，從口服乳果糖至到達峰值的時間為口-盲通過時間。有些因素影響檢查結果，如空腹時服乳果糖，對于不同的病人，當時所處的消化間期時相不同，造成口-盲通過時間結果不均一性，因此應與試餐同時服乳果糖，因進餐后消化間期立刻被停止，而代之以消化期的活動。這樣受試者條件一致。若與液體試餐同給則代表液體的通過時間，若與固體同給則表示固體的通過時間。試餐的成分需與普通膳食的成分相似的規(guī)定膳食;運動量影響動力，需規(guī)定同樣的運動量;藥物會影響呼吸試驗，要求檢查前48h停服抗膽堿藥、鈣離子通道阻滯藥，硝酸甘油、鎮(zhèn)靜藥及精神藥物，1個月內(nèi)未用抗生素;另外還應考慮胃排空功能和消化道細菌的影響。

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　　A.小腸通過時間測定：通常用99mTC標記試餐，試餐后在γ相機下進行計數(shù)(前后體位的核素掃描，以糾正誤差)。若用兩種放射性核素標記，其中一種用于胃排空，一種用于測定口-盲通過時間，由此推算出小腸通過時間。

　　B.結腸通過時間的測定：以放射性核素標記液態(tài)物灌入盲腸或口服定位在盲腸崩解的放射性核素膠囊。從而測算結腸的充盈和各段的通過時間，其缺點是非生理性標志物。相比之下，口服膠囊法更接近生理情況。

　　③不透X線標志物法：口服一種或一種以上(需間隔一定時間)不透X線標志物后定期攝片，根據(jù)腹平片上標志物的分布，利用結腸含氣，同時利用腹平片上的骨性標志，以及連續(xù)攝片的標志物移動方向，對平片上的標志物做出位置的判斷，測算全胃腸通過時間、口-盲通過時間、全結腸及各段結腸通過時間。

　　(2)壓力測定：

　?、傩∧c壓力測定：將壓力集合管或帶有微型壓力傳感器的導管經(jīng)胃插入十二指腸直至空腸上段(X線下需導絲導引，可通過內(nèi)鏡插入)，可測得小腸消化間期和消化期的動力活動(收縮次數(shù)、收縮幅度和動力指數(shù))。影響因素較多，導管內(nèi)氣泡影響測壓準確性;腸道收縮時腸腔不消失將影響記錄的準確性;多種藥物影響準確性，插管和測定過程中，技術和配合也是重要的影響因素。標化儀器十分重要，否則引起測定誤差。

　?、诮Y腸壓力測定：經(jīng)結腸鏡活檢孔送入導絲，再將壓力導管套入導絲，也在X線導引下，將其送至結腸，記錄空腹及餐后或給藥后動力活動情況。影響因素如下：空腹與進餐活動不一致;藥物影響明顯;方法不同結果差異很大;插入技術要求輕巧迅速，否則影響結果。

　　1.慢性細菌感染 多次糞便常規(guī)及培養(yǎng)有陽性發(fā)現(xiàn)，以及充分有效地抗生素系統(tǒng)性治療，癥狀改善明顯，可明確診斷。

　　2.慢性阿米巴痢疾 多次大便找阿米巴及甲硝唑試驗治療可明確診斷。

　　3.血吸蟲感染 血吸蟲疫區(qū)病人可作乙狀鏡檢查，取直腸黏膜找血吸蟲卵，或用糞便孵化法和其他方法加以鑒別。

　　4.吸收不良綜合征 有腹瀉，但大便中常有脂肪和未消化食物。

　　5.腸腫瘤 小腸的良性小腫瘤可發(fā)生腹瀉和間歇性發(fā)作的部分腸梗阻。結腸腫瘤也可以出現(xiàn)類似腸道功能性疾病的癥狀。特別是對老年人應注意?？蛇M行X線鋇劑造影檢查或結腸鏡檢查以明確診斷。

　　6.潰瘍性結腸炎 有發(fā)熱、膿血便等異常表現(xiàn)。經(jīng)X線鋇劑造影或結腸鏡檢查可以鑒別。

　　7.克羅恩病 常有發(fā)熱、貧血、虛弱等全身癥狀。X線鋇劑造影或結腸鏡檢查即可鑒別。

　　8.乳糖酶缺乏 乳糖耐量試驗可以鑒別。乳糖酶缺乏有先天和后天之分。臨床表現(xiàn)為吃乳制品后有嚴重的腹瀉，大便含有大量泡沫和乳糖、乳酸。食物中去掉牛奶或奶制品，癥狀即可改善。酸牛奶經(jīng)乳酸菌將乳糖分解，可供這類病人食用。

　　9.胃腸道內(nèi)分泌腫瘤 促胃液素瘤可出現(xiàn)嚴重的腹瀉和頑固的潰瘍病，血清促胃液素水平極高，一般治療無效。血管活性腸肽瘤(Vipoma)也引起嚴重腹瀉;血清VIP水平增高。

　　10.甲狀腺疾病 甲狀腺功能亢進可出現(xiàn)腹瀉。甲狀旁腺功能亢進可出現(xiàn)便秘?？勺骷谞钕佟⒓谞钆韵俟δ軝z查以進行鑒別。

　　癥狀出現(xiàn)或加重常與精神因素或一些應激狀態(tài)有關。部分病人伴有上胃腸道及腸道外多種功能紊亂的癥狀。還可伴有心理精神異常表現(xiàn)，如抑郁、多疑、緊張、焦慮、敵意等。

　　中醫(yī)藥治療：

　　(1)、脾胃虛弱型：癥見餐后即瀉，大便時溏時瀉，夾有粘液，便次增多，腹痛隱隱，肛門墜脹，脘悶不舒，納差肢倦，面黃無華，知淡、苔白，脈細弱緩。治以健脾益氣、和胃滲濕。方選參苓白術散或七味白術加減。

　　(2)、脾腎陽虛型;癥見清晨泄瀉，便下清稀，完谷不化，便后腹痛不減，腰膝酸軟，形寒肢冷，舌淡胖、苔白，脈沉細遲。治以溫補脾胃、固澀止瀉。方選附子理中湯合四神丸加減。

　　(3)、脾胃陰虛型：癥見腹痛不甚，便秘難下，糞如羊矢，大便粘液，大便數(shù)日一解，少腹結塊，聚散無常，按之脹痛，消瘦，饑不欲食，口干喜飲但飲不多，尿頻色黃，常伴失眠、焦慮、心悸等，舌紅、少苔，脈細數(shù)。治以養(yǎng)陰潤便。方選麻仁丸、增液湯加減。

　　(4)、肝郁氣滯型;癥見腹痛便秘，欲便不暢，便下艱難，后重窘迫，脘腹脹悶，脅肋脹滿、竄痛、矢氣可緩，惱怒憂慮易發(fā)，喛氣呃逆，納差，苔薄，脈弦細。治以順氣行滯，降逆通便。方選六磨湯或柴胡疏肝飲加減。

　　(5)、肝脾不和型：常因惱怒或神緊張而發(fā)病或加重。癥見腸鳴矢氣，腹痛即瀉、瀉下不多、瀉后痛緩，伴少腹拘急、胸肋脹滿、喛氣少食、便下粘液等。舌淡紅、苔薄白，肪弦細。治以抑肝扶脾、調(diào)和氣機。方選痛瀉要方合四逆散加減。

　　(6)、肝脾不和寒熱夾雜型：癥見久瀉，便下粘膩或夾泡沫，或腹瀉便秘交作，便前腹痛、腹脹、腸鳴，便后減輕，須臾又作。苔白膩、脈細弦滑。治以泄木安土，平調(diào)寒熱。方選烏梅丸。

　　(7)、瘀阻腸絡型：癥見泄瀉日久，大便粘滯，或干或溏，瀉后不盡，腹部刺痛，痛有定處，按之痛甚，面色灰滯。舌質(zhì)暗紅或紫暗，脈弦細澀。治宜化瘀通絡，和營止痛。方選少腹逐瘀湯加減。

　　隨癥用藥：腹痛甚者用元胡，或重用白芍(30～60g);痛欲大便者用妙防風、陳皮;痛有定外兼瘀血證者用失笑散。氣滯腹脹者選煨木香、陳皮、枳殼、川楝、青皮;腹脹大便不爽者選蠶矢、大腹皮、枳殼、檳榔;虛寒腸鳴腹脹甚者用畢橙茄、小茴香;胸脘痞悶用枳殼。大便粘液多者選白頭翁、紅藤、敗醬草、公英、蒼術、胡黃連、土茯苓;五更泄中，腎泄用補骨脂、肉豆蔻，脾泄用白芍、炒防風;一般腹瀉用炒白術、神曲，水淀用炒苡仁;虛瀉、久瀉、滑瀉不止者選用煨訶子、煨肉果、五倍子、五味子、肉豆蔻、赤石脂、烏梅、石榴皮、禹余糖，甚者用罌粟殼，但須中病即止。腎陽虛甚者用附子、肉桂、仙靈脾，脾陽虛甚者用炮姜、桂枝便秘一般選用栝樓仁、郁李仁、炎麻仁、檳榔，陽虛但秘者用內(nèi)蓯蓉。久瀉傷陰選用沙參、石斛、云苓，或生用白芍、烏梅;氣虛甚者用黃芪、黨參、白術、炙甘草;肛門下墜氣虛下陷者用生黃芪、升麻、柴胡，肛門下墜里急后重者用木香、檳榔;肛門滯重排便不盡者用積實;腸有濕熱者用秦皮、黃連、厚樸;納差、消化不良者用雞內(nèi)金、焦山楂、神曲等。

　　5.理療針炙等：腹部按摩、熱敷、超短波等可減輕癥狀，針炙可取足三里、關元、氣海、中脘、三陰交、胃俞、大腸俞。此外，氣功療法對本病亦有較好療效。