甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)簡稱甲亢，是由于甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素增多所致的一組常見的內(nèi)分泌疾病，任何年齡均可發(fā)病。老年人群甲亢的患病率約為0.4%～2.3%，約占所有甲亢病人的10%～15%，女性高于男性。老年甲亢在病因分布和臨床表現(xiàn)等許多方面與其他年齡組存在較明顯不同。

老年人甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.病因

(1)甲狀腺性：包括毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、毒性甲狀腺腺瘤、碘甲亢、亞急性及慢性淋巴性甲狀腺炎引起的甲亢等。

(2)垂體性(少見)。

(3)醫(yī)源性：因攝入過多甲狀腺激素而引起的甲亢。

老年人中常見的甲亢是毒性彌漫性和毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，以及慢性淋巴性甲狀腺炎引起的甲亢。

2.分類 根據(jù)病因不同，甲亢可分許多種類型。老年人甲亢主要可分為下述幾種：

(1)自身免疫性甲亢：

①毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)約占甲亢的60%～70%。

②慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(Hashimoto甲狀腺炎，橋本甲狀腺炎)伴甲亢。

③亞急性無痛性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴甲亢。

(2)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：

①毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(Plummer病)。

②毒性單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(毒性甲狀腺腺瘤)。

(3)碘誘發(fā)性甲亢。

(4)亞急性非化膿性甲狀腺炎伴甲亢。

(5)垂體分泌促甲狀腺激素(TSH)腺瘤性甲亢。

(6)甲狀腺癌引起甲亢。

(7)異位分泌TSH性甲亢：多由惡性腫瘤分泌異位的TSH所致。

(8)外源性甲狀腺激素所致甲亢。

在老年人中，最常見的是自身免疫性甲狀腺病引起甲亢，其次為毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，老年人中甲狀腺結(jié)節(jié)十分多見，伴有甲亢時(shí)不一定都是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。碘誘發(fā)甲亢在老年人中也?？捎龅健Ｆ渌愋图卓涸诶夏耆酥芯鶠楹币?。

甲亢的病因多樣，以自身免疫性甲狀腺病最常見。Graves病和橋本甲狀腺炎伴甲亢是其中代表。本病患者體內(nèi)存在多種抗甲狀腺的抗體。主要有TSH受體抗體(TRAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺細(xì)胞微粒體抗體(TMAb)或甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)等。TRAb主要由甲狀腺內(nèi)浸潤的淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞產(chǎn)生，它能與TSH受體特異結(jié)合。TRAb至少有兩類抗體：甲狀腺刺激抗體(TSAb)和甲狀腺刺激阻斷抗體(TSBAb)。TSAb與甲狀腺細(xì)胞膜上TSH受體結(jié)合后，使細(xì)胞膜上腺苷環(huán)化酶被激活，經(jīng)cAMP介導(dǎo)，引起甲狀腺激素合成和分泌增加，還能刺激甲狀腺上皮細(xì)胞增殖，導(dǎo)致甲亢和甲狀腺增大。TSBAb的作用與TSAb相反，它與TSH受體結(jié)合后抑制腺苷環(huán)化酶活性，阻斷cAMP的釋放，導(dǎo)致甲狀腺萎縮和功能減退。因此，TSAb是引起自身免疫性甲亢的主要因素。在Graves病患者中主要是TSAb，當(dāng)TSAb占優(yōu)勢時(shí)，出現(xiàn)甲亢表現(xiàn);當(dāng)TSAb降低或消失時(shí)，甲亢趨向緩解。個(gè)別Graves病人在某一階段也出現(xiàn)以TSBAb占優(yōu)勢，而出現(xiàn)甲狀腺功能減退表現(xiàn)。TGAb和TMAb(TPOAb)屬破壞性自身免疫性抗體，與甲狀腺破壞和甲狀腺功能損害有關(guān)，主要存在于橋本甲狀腺炎病人中。橋本甲狀腺炎病人既可因TSAb存在而產(chǎn)生甲亢，也可由于在短期內(nèi)被TGAb、TMAb破壞的甲狀腺組織較多，大量的甲狀腺激素從細(xì)胞中釋放入血導(dǎo)致一過性甲亢。 毒性結(jié)節(jié)性甲腫引起甲亢，主要由于結(jié)節(jié)自主分泌甲狀腺激素(熱結(jié)節(jié))，其確切病因尚不清楚。

甲狀腺癌引起甲亢十分少見，因?yàn)榘┘?xì)胞中，即使分化比較好的乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌，其功能多數(shù)低于正常，所以一般表現(xiàn)為“涼結(jié)節(jié)”或“冷結(jié)節(jié)”，但如果癌組織量很大，如全身轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌，癌細(xì)胞分泌的甲狀腺激素總量過多，也可以引起甲亢。極少數(shù)的甲狀腺癌，為“熱結(jié)節(jié)”可導(dǎo)致甲亢。

各種甲狀腺炎引起甲亢，主要是由于大量甲狀腺細(xì)胞破壞后，細(xì)胞內(nèi)的甲狀腺激素釋放入血，引起血循環(huán)中甲狀腺激素增高和甲亢。這種甲亢一般為暫時(shí)性，常常伴有血清甲狀腺球蛋白(TG)升高。

3.遺傳因素和誘發(fā)因素

(1)遺傳因素：一組粵東地區(qū)204名 Graves病患者的一級(jí)親屬調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)甲亢患者的一級(jí)親屬患病率為3.23%，該地區(qū)正常人一級(jí)親屬的甲亢患病率僅0.145%，相差22.3倍，其遺傳率為68.6%±3.8%，接近高遺傳度，遺傳方式傾向于多基因遺傳。另一組對(duì)600例Graves甲亢、200例慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、52例甲狀腺腺瘤、48例乳頭狀癌和800例對(duì)照人的一、二級(jí)親屬家系研究發(fā)現(xiàn)，甲亢、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和甲狀腺瘤均可能為多基因遺傳，三病之間存在相關(guān)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但乳頭狀癌的親屬中患病率與對(duì)照組無明顯差異。

(2)誘發(fā)因素：

①環(huán)境因素：精神或工作緊張、糾紛、生氣、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等因素可誘發(fā)或加重本病，約80%以上病人可找到誘發(fā)因素。

②碘誘發(fā)：也是引起甲亢的重要誘因。正常人每天攝入100～200μg碘是安全的，如果每天攝入量超過200μg或更多，有可能誘發(fā)甲亢。老年人中常用的藥物，如胺碘酮200mg內(nèi)含有機(jī)碘75mg,游離碘6mg，而且進(jìn)入體內(nèi)后不易排出容易蓄積;有機(jī)碘造影劑100ml約含碘30g。均大大超過攝入安全量。碘誘發(fā)甲亢的確切機(jī)制尚不清楚，可能與這些病人存在甲狀腺自身調(diào)節(jié)功能障礙或潛在性的甲亢病變(如Plummer病、Graves病等)有關(guān)。

老年人甲狀腺功能亢進(jìn)癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

甲亢臨床表現(xiàn)主要包括T3、T4分泌過多癥群、甲狀腺腫大和眼征等3方面，但在老年人中，甲亢的臨床表現(xiàn)并不典型，常以某一特殊表現(xiàn)而就診，易被誤診。

1.T3、T4分泌過多癥群

(1)高代謝癥群：由于T3、T4分泌過多導(dǎo)致糖、脂肪和蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝亢進(jìn)，氧化加速，產(chǎn)熱和散熱均明顯增多，以致病人常訴怕熱多汗，皮膚濕潤，以手足掌、背部、頸部、胸前及腋下等部位明顯，可有低熱，危象時(shí)高熱。由于能量消耗較多，蛋白質(zhì)分解代謝加速引起負(fù)氮平衡，導(dǎo)致肌肉等組織過多消耗而消瘦軟弱，病人常訴疲乏無力，體重減輕。在老年甲亢患者中，約80%可見體重減輕，是提示老年甲亢的較重要線索。

(2)精神神經(jīng)系統(tǒng)：T3、T4作用于神經(jīng)系統(tǒng)常使病人神經(jīng)過敏，易于激動(dòng)，煩躁多慮，多言多動(dòng)，有時(shí)精神不集中，有時(shí)有幻覺、妄想、偏執(zhí)狂等，甚至有自殺念頭和暴怒發(fā)作等，易被誤診為精神病，上述情況常見于較年輕的甲亢病人，老年人只占25%。有時(shí)患甲亢的老年人卻表現(xiàn)為寡言、嗜睡、抑郁和神情淡漠，并顯得衰老，甚至惡病質(zhì)，這種情況稱之為“淡漠型甲亢”，常只有某一癥狀表現(xiàn)突出，可能由于長期甲亢未得到診斷和治療，導(dǎo)致全身各臟器極度衰竭，并易誘發(fā)危象，應(yīng)予警惕。如眼瞼微閉、伸舌，雙手向前伸展平舉時(shí)有輕微而有節(jié)律的震顫，有時(shí)全身顫動(dòng);腱反射活躍或亢進(jìn)，反射時(shí)間縮短。

(3)心血管系統(tǒng)：由于代謝亢進(jìn)，甲狀腺激素直接作用于心肌和周圍血管系統(tǒng)，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，釋放兒茶酚胺增多，同時(shí)甲狀腺激素可加強(qiáng)心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性等，使心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，搏出量增多，致收縮壓增高，加之甲亢時(shí)體表血管擴(kuò)張，外周阻力降低，使收縮壓增高舒張壓稍低，以致脈壓差增大，血循環(huán)量也增加，久之可加重心臟負(fù)擔(dān)?；颊叨嘀髟V心悸、胸悶、氣促，活動(dòng)后加劇，嚴(yán)重者可導(dǎo)致甲亢性心臟病，但診斷時(shí)須排除風(fēng)心病、冠心病及高心病等。常見體征如下：①心動(dòng)過速，多為竇性，通常在90～120次/min，休息和一般鎮(zhèn)靜劑難以緩解，是本病的特征之一，但約40%老年甲亢患者的心率<100次/min;②心律失常，以過早搏動(dòng)最為常見，房性、室性和交界性均可發(fā)生，尤以房性期前收縮多見，有時(shí)呈陣發(fā)性或持續(xù)性房顫和房撲，偶見房室傳導(dǎo)阻滯。在老年病人中，心房顫動(dòng)和傳導(dǎo)阻滯相對(duì)常見，有學(xué)者建議對(duì)老年新發(fā)生的房顫都應(yīng)考慮排除甲亢的可能;③心音和雜音，由于心臟收縮增強(qiáng)，第一心音亢進(jìn)，二尖瓣區(qū)?？捎孝瘛蚣?jí)收縮期雜音，舒張期雜音少見;④心臟肥大、擴(kuò)大甚至衰竭，常為右心室充血性心衰，多見于病久年長者。上述心血管方面的表現(xiàn)一般在甲亢控制后明顯改善或完全消失。

(4)消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，但體重明顯減輕，是本病的特征之一，但在老年患者中，食欲亢進(jìn)者不到1/4，相反有1/3～1/2的病人厭食，并可伴其他胃腸癥狀，如腹痛、惡心和頑固性嘔吐;甲亢常伴有腹瀉，但在老年人也可有便秘。肝臟可稍增大，肝功能損害可有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，升高幅度不大，一般在甲亢控制后即可恢復(fù)，少數(shù)可有黃疸，但嚴(yán)重者黃疸少見。

(5)肌肉骨骼系統(tǒng)：由于過量甲狀腺素作用于肌肉，促進(jìn)肌酸和磷酸肌酸的分解，抑制磷酸肌酸激酶活性，線粒體能量代謝紊亂，同時(shí)肌肉攝取肌酸也減少;以致骨骼肌、心肌和眼外肌等發(fā)生生化改變而漸發(fā)展至病理變化，由于近端肌群含有較豐富的線粒體，故肌病最多最先累及近端肌群，如肩胛肌和骨盆帶肌，多限于軀干和四肢肌肉，分布對(duì)稱，肩胛肌和骨盆帶肌群可出現(xiàn)對(duì)稱性萎縮。臨床表現(xiàn)急性和慢性肌病，患者主訴軟弱無力，行動(dòng)困難，尤其是登樓、蹲位起立及連續(xù)梳頭。癱瘓，多見于中青年男性，但老年人也偶有以周期性癱瘓為首要表現(xiàn)的，有時(shí)甲亢還與重癥肌無力合并存在。此外過多的甲狀腺素可加快骨吸收和骨生成，但骨細(xì)胞溶骨吸收活動(dòng)更加活躍，細(xì)胞內(nèi)鈣鎂率周轉(zhuǎn)加快，尿鈣排出增多，腸鈣吸收減少，加之全身代謝亢進(jìn)，骨骼中蛋白質(zhì)基質(zhì)不足，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，尤其對(duì)年齡大的已停經(jīng)的女性患者，骨質(zhì)疏松可更加明顯，增加骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性，極少數(shù)可發(fā)生病理性骨折，尤其是錐體壓縮性骨折或股骨頸骨折。血鈣多正常，但游離鈣可增高，血清骨性堿性磷酸酶活性增高，尿羥脯氨酸、吡啶酚和脫氧吡啶酚排泄增加，骨密度減低。

(6)血液系統(tǒng)：大多數(shù)甲亢病人的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、大小和形態(tài)正常，血紅蛋白濃度正常;中性白細(xì)胞常降低，故周圍血白細(xì)胞總數(shù)降低，有時(shí)可低于3.0×109/L，但淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和百分比和單核細(xì)胞增多;血小板壽命縮短，皮膚易出現(xiàn)紫癜。

2.甲狀腺腫 甲狀腺腫是甲亢患者的主要臨床表現(xiàn)之一，但不少老年患者甲狀腺腫大常不明顯。對(duì)Graves病，甲狀腺腫一般呈彌漫性腫大，雙側(cè)對(duì)稱，峽部也腫大，隨吞咽上下移動(dòng)，質(zhì)軟，久病者較韌，左右葉上下極有時(shí)可觸及震顫和聽及血管雜音，尤以上極多見，提示血供豐富，為本病特征之一。偶見腫大的甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi)，需用核素或X線等影像學(xué)檢查，方可查明。甲狀腺腫大臨床上簡單地可分為三度：Ⅰ度，甲狀腺腫大不明顯，僅可捫及，其直徑在3cm以內(nèi);Ⅱ度，吞咽時(shí)觸診或視診均可見，但腫大不超過胸鎖乳突肌;Ⅲ度，甲狀腺顯著腫大，超過胸鎖乳突肌。但甲狀腺腫大程度一般與甲亢的病情輕重?zé)o明顯關(guān)系。

3.眼征 包括良性突眼和浸潤性突眼。良性突眼往往無癥狀，僅有眼征：①眼裂增寬，目光有神，凝視，突眼度一般<18mm;②上眼瞼退(攣)縮，眼球向下看時(shí)，上眼瞼不能隨之轉(zhuǎn)動(dòng);③眼球向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起;④看近物時(shí)，兩眼內(nèi)聚不良。上述眼癥大部由于腎上腺素過度刺激所致，甲狀腺毒癥得到有效控制后，眼癥常自行恢復(fù)，預(yù)后良好。

浸潤性突眼往往有癥狀，病人常訴怕光、復(fù)視、視力減退、異物感、脹痛、刺痛、流淚，眼球活動(dòng)度減少，甚而固定，突眼度一般>19mm，有時(shí)可達(dá)30mm左右，兩眼突眼度可不等，可有一側(cè)突眼。由于高度突眼，眼瞼不能閉合，結(jié)膜和角膜經(jīng)常暴露，尤以睡眠時(shí)易受外界刺激，引起充血、水腫，繼而感染，結(jié)膜常外翻膨出不同程度的結(jié)膜炎伴滲出，角膜炎也相繼發(fā)生，可形成角膜潰瘍與全眼球炎，以致失明。浸潤性突眼主要由于眶后結(jié)締組織水腫、增生、細(xì)胞和脂肪浸潤，加之眼外肌淋巴細(xì)胞浸潤、水腫、肌纖維斷裂和壞死或麻痹等所致，為Graves病所特有，約5%的甲亢患者，可出現(xiàn)于甲亢發(fā)病之前，也可晚發(fā)至甲亢發(fā)病之后15～20年后，且其惡化或改善往往不受甲亢臨床過程的影響，突眼程度與甲亢病情也無明顯關(guān)系，約有5%以下病例可無甲亢癥，稱之為甲狀腺功能正常性突眼癥或Graves病，確切的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。一般認(rèn)為乃體液免疫和細(xì)胞免疫聯(lián)合作用的結(jié)果。

成人甲亢多臨床表現(xiàn)典型，結(jié)合實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果易于確診，而老年甲亢則否。在老年，甲狀腺分泌功能降低，當(dāng)患甲亢時(shí)，雖然甲狀腺激素分泌有所增加，但可能由于血液對(duì)甲狀腺激素結(jié)合力下降，組織對(duì)該激素的反應(yīng)能力減弱以及伴有其他衰老變化因素影響，導(dǎo)致老年甲亢臨床表現(xiàn)多不典型易被誤診、漏診或延誤診斷。但其療效較成人甲亢為好。為了提高診療水平，不僅要熟知一般甲亢的臨床表現(xiàn)，還必須熟悉老年甲亢的特殊表現(xiàn)。 引起老年甲亢癥候群的疾病有多種(表1)。因?yàn)樗鼈兊牟∫蚣芭R床表現(xiàn)不同，采取的治療方法也各異，因此須準(zhǔn)確鑒別。

老年毒性彌漫性甲狀腺腫：毒性彌漫性甲狀腺腫，又稱Graves病(簡稱GD)，是一種伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病。表現(xiàn)除甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚有突眼及較少見的脛前黏液性水腫或指端粗厚等。上述表現(xiàn)可聯(lián)合或單獨(dú)出現(xiàn)。如甲亢不伴突眼，或嚴(yán)重突眼卻缺乏甲亢癥狀。

老年人甲狀腺功能亢進(jìn)癥應(yīng)該做哪些檢查？

1.一般檢查

(1)血常規(guī)：可見白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和百分比增高，血色素大多正常。

(2)血糖：甲狀腺素一方面增加周圍組織對(duì)葡萄糖的利用，同時(shí)又促進(jìn)糖原分解和加速腸道葡萄糖的吸收，空腹血糖多正常，餐后或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)時(shí)血糖峰值增高，甚至呈類糖尿病型，血漿胰島素也增高，但胰島素分泌無明顯延遲現(xiàn)象。甲亢本身所致的糖代謝改變，在甲亢控制后恢復(fù)正常。如原有糖尿病患甲亢后，可使糖尿病加重。

(3)血脂：甲亢時(shí)膽固醇和三酰甘油的合成和分解均增強(qiáng)，但分解甚于合成，故血膽固醇常偏低，三酰甘油也可稍低，而游離脂肪酸和甘油升高。

(4)其他：肝功能試驗(yàn)可有轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高，少數(shù)病人伴膽紅素增高;血鈣，尤其游離鈣呈增高趨勢，血清骨型堿性磷酸酶同工酶活性和骨鈣素水平增高，尿鈣磷和糞鈣磷排泄增多，尿羥脯氨酸、吡啶酚及脫氧吡啶酚等排泄增加。

2.甲狀腺功能檢查

(1)基礎(chǔ)代謝率測定：基礎(chǔ)代謝率是指人體在禁食14～16h后，絕對(duì)靜臥和環(huán)境溫度在16～20℃的條件下，每小時(shí)每平方米體表面積所產(chǎn)生的熱量。正常范圍為-10%～ 15%。甲亢患者約95%高于正常，其增高程度與病情輕重一致。臨床上以 15%～ 30%為輕型， 30%～ 60%為中型，> 60%為重型。但基礎(chǔ)代謝率測定影響因素較多，用于診斷和評(píng)價(jià)療效時(shí)需排除其他影響因素，如妊娠、發(fā)熱、心肺功能不全、貧血及惡性腫瘤等。臨床常用下列公式估算：方法禁食12h，睡眠8h后清晨靜臥時(shí)測脈率和血壓，再用公式計(jì)算。

基礎(chǔ)代謝率(%)=(脈率 脈壓差)-111

基礎(chǔ)代謝率(%)=0.75×[脈率 (0.74×脈壓差)]-72

(2)血清總甲狀腺素(TT4)測定：是反映甲狀腺功能最常用的篩選試驗(yàn)，可通過競爭性蛋白結(jié)合分析法和放射免疫法(RIA)測定，前者方法簡單，無需制備抗體，正常值為4～12μg/dl，但其特異性不及RIA，RIA測定正常值為7.6±1.3μg/dl。TT4的測定不受食物及藥物中含碘的影響，但受血清甲狀腺素結(jié)合蛋白(TBG)的影響，隨TBG的增高或降低而增高或降低。TBG受雌激素、妊娠、病毒性肝炎等因素影響而升高，受雄激素、嚴(yán)重肝病、低蛋白血癥和潑尼松的影響而下降，此外，TT4在許多急慢性疾病時(shí)由于T4在外周組織轉(zhuǎn)化為T3減少，也可形成高TT4血癥，但此時(shí)甲狀腺功能正常，如全身感染性疾病、心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能不全及惡性腫瘤等。在分析TT4時(shí)需注意,TT4升高不能作為甲亢的肯定診斷依據(jù)。

(3)血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)：用RIA測定。也受TBG的影響。正常值為100～150μg/dl。甲亢發(fā)生早期往往T4增高較早而快，對(duì)治療后的療效觀察和復(fù)發(fā)，較T4更為敏感，且對(duì)T4型甲亢的診斷有意義，因此T3測定可能成為甲亢的首選篩選方法。在甲狀腺功能正常的老年人，T3值一般正?；蚪档?，故T3增高很可能是甲亢。

(4)反T3測定：T4在外周除轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚陨鯊?qiáng)的T3外，還和經(jīng)內(nèi)環(huán)5-脫罷鴆吞碘作用。形成3，3’，5’-三碘甲狀腺原氨酸(rT3)，血清rT3的95%～98%來自T4，2%～5%由甲狀腺分泌。正常值為0.56～0.92nmol/L(放射免疫法)，甲亢時(shí)血清rT3明顯增高，其水平與T3、T4相平行。但在嚴(yán)重應(yīng)激和慢性病狀態(tài)，rT3也常增高，故rT3增高不能作為甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(5)血清游離T4(FT4)和游離T3(FT3)測定：血中甲狀腺素絕大部分與以TBG為主的血清蛋白結(jié)合而呈非游離狀態(tài)，游離甲狀腺素含量甚少，F(xiàn)T4僅占總T4的0.03%，F(xiàn)T3僅占總T3的0.3%。游離甲狀腺素的測定不受TBG的影響，并代表組織中激素水平，是直接反映甲狀腺功能狀態(tài)最敏感最有價(jià)值的指標(biāo)。可采用RIA測定。FT4正常值一般為10～25pmol/L，甲亢病人顯著增高;FT3正常為2.2～6.8plmol/L，不論對(duì)輕型、典型或不典型病例，診斷符合率均高于TT3和TT4，對(duì)甲亢診斷的符合率高達(dá)100%。

(6)促甲狀腺素(TSH)測定：血清TSH正常范圍是0.3～5.0mU/L，甲亢時(shí)，反饋抑制TSH釋放，一般的RIA(正常值0～10μU/ml)常不能將甲亢患者和正常人TSH區(qū)分出來。最近采用單克隆抗體免疫放射法(TSH-IMA)測定TSH發(fā)現(xiàn)，甲亢，甚至亞臨床甲亢時(shí)，TSH就降低，是診斷甲亢最敏感的指標(biāo)，并有取代促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)的作用。TSH增高一般可除外甲亢的診斷。如甲亢伴TSH增高，僅罕見于垂體TSH瘤或垂體選擇性地對(duì)T3或T4不敏感。

(7)TRH興奮試驗(yàn)：靜脈注射人工合成的TRH 200～500μg，正常情況下TSH迅速升高5～25μU/ml，30min達(dá)高峰，120min恢復(fù)正常。甲亢時(shí)升高的FT3和FT4對(duì)垂體TSH細(xì)胞有抑制作用，故TSH不受TRH的興奮，TRH刺激后TSH不增高者還見于亞臨床甲亢、甲狀腺功能正常性突眼癥和垂體病伴TSH分泌不足，診斷時(shí)需注意。該試驗(yàn)在體外測定TSH，無需將核素引入體內(nèi)，副作用小，操作簡單，費(fèi)時(shí)僅1～2h，對(duì)老年冠心病者更為安全，基本取代T3抑制試驗(yàn)，但近年來隨著TSH-IMA方法的應(yīng)用，TRH興奮試驗(yàn)也有被替代的趨勢。

(8)抗甲狀腺自身抗體：在Graves病患者可測得多種針對(duì)甲狀腺的自身抗體，如TSH受體抗體(TRAb)、抗甲狀腺球蛋白和抗過氧化物酶抗體及第二膠質(zhì)抗體等，其中TRAb陽性對(duì)Graves(80%～95%陽性)病不僅有診斷價(jià)值，且有利于隨訪療效和判斷治后復(fù)發(fā)，如抗甲狀腺藥物治療結(jié)束，TRAb轉(zhuǎn)陰性，則預(yù)示病情長期緩解，反之如TRAb持續(xù)陽性，則停藥后可能復(fù)發(fā);高滴度抗過氧化物酶抗體提示橋本氏甲狀腺炎。

1.甲狀腺核素顯像 包括甲狀腺吸碘測定和甲狀腺掃描。如要了解甲狀腺功能，一般不應(yīng)首選放射線核素做體內(nèi)檢查，而應(yīng)先進(jìn)行其他體外試驗(yàn)，應(yīng)用甲狀腺吸碘率來診斷甲亢，現(xiàn)已少用。如果除了解甲狀腺的功能外還需要形態(tài)方面的信息(例如要對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)或其他新生物疾病做出診斷)，則必須進(jìn)行甲狀腺掃描，以鑒別Graves病與多結(jié)節(jié)或單個(gè)毒性腺瘤等。常用的核素有131Ⅰ、125Ⅰ、123Ⅰ和99Tc(TcO4高锝酸根離子)，其中99 Tc放射量低，不被甲狀腺有機(jī)化，靜注30min，可進(jìn)行掃描，不受抗甲狀腺藥物的影響，同時(shí)還可以了解甲狀腺血液供應(yīng)情況，具有一定優(yōu)點(diǎn)，但99Tc不適于胸骨后或縱隔內(nèi)甲狀腺腫的掃描。

2.甲狀腺超聲檢查 可了解甲狀腺大小，占位是囊性或?qū)嵭?，?duì)臨床難以摸到的小結(jié)節(jié)，超聲檢查是敏感的。此外彩色多普勒超聲尚可測得甲狀腺的血流情況。

3.甲狀腺穿刺活檢 在甲亢病人需確定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)時(shí)，或?yàn)殍b別Graves病或橋本甲狀腺炎時(shí)，可考慮本檢查。國內(nèi)絕大多數(shù)采用細(xì)針抽吸活檢(FNAB)，其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)90%以上，特異性高，操作簡便，安全，病人容易接受;但受操控作者的水平和觀察細(xì)胞的經(jīng)驗(yàn)影響。

老年人甲狀腺功能亢進(jìn)癥容易與哪些疾病混淆？

1.Graves病甲亢 本病是最常見的甲亢類型。甲狀腺呈彌漫腫大，質(zhì)地均勻一致，軟或中等，若用過碘劑治療或攝入過多碘者可變硬。若伴發(fā)明顯突眼，尤其浸潤性突眼，或脛前黏液性水腫，是Graves病的特征性證據(jù)。老年人中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大較多見，伴發(fā)Graves病時(shí)與Plummer病臨床不易鑒別，通過檢測自身免疫抗體，證明有TRAb等抗體存在，有利于Graves病的診斷。核素掃描顯示冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)，同時(shí)結(jié)節(jié)以外甲狀腺組織顯示均勻一致的放射性分布，有利于Graves病的診斷。

2.橋本甲狀腺炎伴甲亢 本病也是老年人中甲亢的常見類型。臨床特征為甲狀腺腫大，質(zhì)韌或硬，表面不平或呈結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)周界觸診不清楚。甲狀腺掃描顯示放射性分布呈點(diǎn)片狀濃聚區(qū)和不規(guī)則的稀疏區(qū)。自身免疫抗體TGAb、TMAb陽性。細(xì)針抽吸活檢可見大量淋巴細(xì)胞和多形性腺上皮細(xì)胞，可以幫助確診。

3.毒性甲狀腺瘤及Plummer病 甲狀腺結(jié)節(jié)存在是本病的重要特點(diǎn)，但有結(jié)節(jié)不一定是本病。關(guān)鍵是要證明具有自主分泌甲狀腺激素的能力。通過核素掃描，必要時(shí)配合T3(甲狀腺片)抑制試驗(yàn)來證明其分泌的自主性。若核素掃描顯示“熱結(jié)節(jié)”，且其周圍甲狀腺組織功能受抑制，是本病特征性表現(xiàn);若是多發(fā)性小結(jié)節(jié)，則顯示甲狀腺組織放射性分布不均勻，呈斑點(diǎn)狀增高，且不受外源性T3或甲狀腺激素抑制，自身免疫抗體陰性。

4.碘誘發(fā)甲亢 病人有過多碘攝入(胺碘酮、碘造影劑等)的病史，一般甲狀腺不大或輕度腫大，質(zhì)硬，無血管雜音;甲亢癥狀較輕，無突眼;自身免疫抗體檢測陰性;甲狀腺激素測定往往以TT4、FT4增高為主。停止碘攝入后，隨著體內(nèi)碘減少，甲亢可逐漸緩解。

5.亞急性甲狀腺炎引起甲亢 本病早期由于甲狀腺細(xì)胞被炎癥大量破壞，儲(chǔ)存在甲狀腺濾泡內(nèi)甲狀腺激素大量釋放入血，導(dǎo)致甲亢。臨床上在甲亢出現(xiàn)前1～3周常有感冒病史，然后出現(xiàn)甲狀腺區(qū)明顯的疼痛，向耳后放散，伴有與甲亢不相稱的發(fā)燒;甲狀腺可觸及疼痛性硬結(jié)，甚至整個(gè)甲狀腺腫大、變硬，硬結(jié)表面光滑、質(zhì)勻;實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快，甲狀腺功能檢查TT4、TT3、FT4、FT3均顯著升高，常以TT4和FT4更為突出，TSH降低;甲狀腺攝131I率顯著降低。本病甲亢為一過性，隨炎癥消退，甲亢迅速消失，隨之可出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀腺功能減低。

6.亞急性淋巴細(xì)胞性無痛性甲狀腺炎引起甲亢 本病早期因甲狀腺炎性破壞，甲狀腺激素釋放入血導(dǎo)致甲亢。本病以中年婦女或產(chǎn)后多發(fā)，也可在老年人中發(fā)生，常以甲亢主訴就診。此型甲亢一般不重，甲狀腺輕、中度腫大，無自覺疼痛及壓痛，無突眼。甲狀腺激素升高，往往以TT4和FT4升高更明顯，同時(shí)甲狀腺吸131I率反而降低。自身抗體檢測TGAb、TMAb常可陽性。一般在2～4周內(nèi)甲亢改變可自愈，其與Graves病甲亢鑒別。

7.TSH分泌過多引起甲亢 垂體分泌TSH腺瘤引起甲亢，臨床上十分少見。此型甲亢以血清TSH升高為特點(diǎn)，容易與Graves病或其他型甲亢相鑒別。TSH升高一般為輕到中度，不如典型甲減病人高。甲亢癥狀一般也為輕、中度，不伴浸潤性突眼和脛前黏液性水腫。自體免疫性抗體檢查陰性。垂體CT或核磁檢查可發(fā)現(xiàn)垂體瘤。也有垂體細(xì)胞混合瘤，既分泌TSH，也分泌生長激素(GH)及泌乳素(PRL)，因此，臨床上也可出現(xiàn)肢端肥大和閉經(jīng)泌乳綜合征表現(xiàn)。

8.濾泡性甲狀腺癌引起甲亢 本型甲亢十分罕見?？梢园l(fā)生在甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的病人或有高分泌功能的原發(fā)甲狀腺癌(熱結(jié)節(jié))病人。根據(jù)病史、臨床及實(shí)驗(yàn)室(包括自身抗體)檢查、B超、核素掃描及FNAB活檢等檢查，本型甲亢可與其他型甲亢鑒別。

老年人甲狀腺功能亢進(jìn)癥可以并發(fā)哪些疾病？

1.甲亢性心臟病(甲心病) 是甲亢的常見合并癥，國內(nèi)報(bào)告約占住院甲亢病人的8.6%～17.5%不等。老年人甲亢合并甲心病的比率更高。

(1)引起甲心病的主要機(jī)制：①由于甲狀腺激素增高，全身代謝亢進(jìn)，組織氧耗量增加，促進(jìn)心動(dòng)過速，心肌負(fù)荷增加，心肌缺氧，導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死;②高甲狀腺激素血癥激活心肌細(xì)胞膜的ATP酶，使心肌β-腎上腺素能受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性增高，心肌興奮性及收縮力增高，容易產(chǎn)生異位搏動(dòng)點(diǎn)，導(dǎo)致心律失常;③由于在高甲狀腺激素作用下竇房結(jié)及房室結(jié)功能增高，加之心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性增高，心率加快及收縮力增加引起心肌舒張、收縮期超負(fù)荷，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心力衰竭。老年人由于冠心病等因素影響，心臟基礎(chǔ)差，甲心病的發(fā)生率顯著增高。

(2)甲心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲亢對(duì)心臟的影響是普遍存在的，如心電圖改變，但不能都認(rèn)為是甲心病。因此必須達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)才能診斷。目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般遵循的原則為：①心臟擴(kuò)大;②明顯的心律失常(房顫、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯和頻發(fā)期前收縮等);③充血性心力衰竭;④心絞痛、急性心肌梗死;⑤甲亢控制后心臟損害明顯好轉(zhuǎn)或消失。在甲亢確診情況下，上述條件中①～④條中符合任何一條加上第⑤條，并排除其他原因心臟病后，甲心病診斷可成立。其中以房顫(包括陣發(fā)性或持續(xù)性)發(fā)生率最高，其次是心臟擴(kuò)大及心力衰竭，全心衰竭在老年人中更為多見。發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，甚至阿-斯綜合征，以及病竇綜合征也時(shí)有報(bào)告。

2.甲亢危象 本癥是甲亢最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率高達(dá)60%～80%。老年人尤其危險(xiǎn)。在甲亢未得到控制情況下，受到應(yīng)激刺激，如嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)等是最常見的誘發(fā)因素，在甲亢未完全控制時(shí)進(jìn)行手術(shù)或重癥甲亢病人進(jìn)行131碘放射治療時(shí)未采取必要措施，也可導(dǎo)致甲亢危象發(fā)生。

(1)發(fā)病機(jī)制：甲亢危象的發(fā)生可能有多方面因素引起：①大量甲狀腺素釋放入血循環(huán)中;②血中游離甲狀腺素增加;③機(jī)體對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)異常;④腎上腺素能的活力增加;⑤甲狀腺激素在肝中清除降低。

(2)臨床特點(diǎn)：彌漫性和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引起的甲亢均可發(fā)生危象。典型臨床表現(xiàn)為高熱、大汗淋漓、心動(dòng)過速，頻繁嘔吐及腹瀉，譫妄，甚至昏迷、休克。電解質(zhì)失衡，最終呼吸循環(huán)衰竭而死亡。多數(shù)患者甲狀腺腫大明顯。老年患者可僅有心臟異常，尤以心律失?；蛭改c道癥狀為突出表現(xiàn)。多可找出明顯的發(fā)病誘因。

(3)治療原則：

①保護(hù)機(jī)體臟器，防止功能衰竭：發(fā)熱輕者，用退熱劑。應(yīng)避免用大量阿司匹林，因其可使患者代謝率進(jìn)一步增高，還能與甲狀腺激素競爭甲狀腺結(jié)合蛋白使游離激素增多。高熱時(shí)，積極物理降溫，必要時(shí)人工冬眠。由于代謝明顯增高，應(yīng)給氧。因高熱、嘔吐及大量出汗，需補(bǔ)充水，糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充糖和維生素。應(yīng)用皮質(zhì)激素治療。

②降低循環(huán)中甲狀腺激素水平：口服或胃管鼻飼大劑量硫脲類抗甲狀腺藥(丙基硫脲嘧啶600～1000mg/d或甲巰咪唑60～100mg/d)后，可迅速(1h內(nèi))阻止甲狀腺內(nèi)碘化物有機(jī)結(jié)合。以后再給維持量。于用硫脲類藥后1h，再開始給碘劑(復(fù)方碘溶液30滴，或靜點(diǎn)復(fù)方碘溶液3～4ml/d)，可較完全地抑制由所用碘產(chǎn)生的額外的甲狀腺激素的產(chǎn)生。

③降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)：抗交感神經(jīng)藥物可減輕周圍組織對(duì)兒茶酚胺的作用。常用有普萘洛爾(每6h口服，每天40～80mg;或靜注1～5mg)、利血平和呱乙啶等。

④控制誘因：

積極處理引發(fā)危象的各種疾病誘因，包括應(yīng)用抗生素治療感染。

(4)預(yù)后：

開始治療后的最初3天是搶救的關(guān)鍵時(shí)刻。治療成功者，病人多在治療后的1～2天內(nèi)好轉(zhuǎn)，1周內(nèi)恢復(fù)。危象恢復(fù)后，碘劑和皮質(zhì)激素可逐漸減量。

2.慢性甲狀腺功能亢進(jìn)性肌病

(1)診斷：慢性甲狀腺功能亢進(jìn)性肌病是甲亢的神經(jīng)、肌肉的一個(gè)合并癥，診斷依據(jù)為：①臨床上診斷甲亢明確，伴有或不伴有慢性肌力減退和肌萎縮。②肌電圖示以運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限縮短為突出的特征性肌病型改變。③肌肉組織病變提示以肌原性損害為主。④除外其他原因引起的神經(jīng)肌肉病變。

(2)臨床特點(diǎn)：多數(shù)病人以甲狀腺激素增多的癥狀起病，少數(shù)以肢體的肌力減退為首發(fā)癥狀，或甲狀腺激素增多表現(xiàn)與肌力減退同時(shí)發(fā)生。肌無力多數(shù)出現(xiàn)在上肢和(或)下肢近端，個(gè)別可有吞咽困難。

(3)治療及預(yù)后：用抗甲狀腺藥治療，甲亢控制后肌病隨之逐漸治愈。甲亢治療3～5個(gè)月，肌病可完全恢復(fù)正常。

3.其他 甲亢尚有合并重癥肌無力、惡性貧血、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎小球腎炎、紅斑狼瘡、干燥綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、硬皮等多種免疫性疾病，但在臨床上并不多見。

老年人甲狀腺功能亢進(jìn)癥應(yīng)該如何預(yù)防？

一級(jí)預(yù)防，是針對(duì)病因和危險(xiǎn)因素的預(yù)防。①加強(qiáng)健康教育，增強(qiáng)人們的自我保健意識(shí)，改變不良的生活方式、飲食習(xí)慣，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)及保持良好心態(tài)。②預(yù)防病毒和細(xì)菌感染，去除感染對(duì)自身免疫疾病的啟動(dòng)因素。③在補(bǔ)充碘預(yù)防功能性甲狀腺腫和含有碘藥物使用上慎重進(jìn)行。④參加適當(dāng)?shù)牧苛Χ械腻憻捄突顒?dòng)。⑤遇有甲亢可疑者馬上查甲功八項(xiàng)及甲狀腺彩超。

二級(jí)預(yù)防：對(duì)象是甲亢患者，目的是防止出現(xiàn)早期并發(fā)癥。通過合理的治療使病情得到控制，避免各種加重因素，防止進(jìn)一步發(fā)生心律失常、心衰及甲亢危象。

三級(jí)預(yù)防：是針對(duì)已出現(xiàn)甲亢并發(fā)癥的甲亢病人的預(yù)防。防止甲亢心臟病出現(xiàn)心衰，嚴(yán)重心律失常，防止甲亢危象惡化危及病人生命。

1.危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施

(1)遺傳易感性：如Graves病癥自身免疫病，自身免疫缺陷受遺傳基因的控制。本病發(fā)生有很明顯家族聚集現(xiàn)象。在同卵雙生兒患甲亢的一致性有50%，本病發(fā)生與某些組織相容性復(fù)體(MHC)有關(guān)，如HADR抗原或HCAB8、B46等。精神因素，如精神創(chuàng)傷，盛怒為重要的誘發(fā)因素，可導(dǎo)致TS細(xì)胞群的失代償，也可促進(jìn)細(xì)胞毒性的產(chǎn)生。

(2)免疫交叉反應(yīng)：甲狀腺特異基因有TSH受體基因，過氧化酶基因。甲狀腺非特異基因包括HLA基因，蛋白運(yùn)載基因，細(xì)胞因子基因、TCR細(xì)胞的受體基因、與1型糖尿病聯(lián)結(jié)的基因。細(xì)菌、病毒、人體蛋白質(zhì)的抗原之間的類同性是很普遍的，可發(fā)生免疫交叉反應(yīng)。近年來提出細(xì)菌或病毒可通過3種可能機(jī)制啟動(dòng)自身免疫甲狀腺疾病發(fā)生：①分子模擬(molecular mimicry)，感染因子和TSH受體間在抗原決定部位方面有酷似的分子結(jié)構(gòu)，引起抗體對(duì)自身TSH受體的交叉反應(yīng)。例如，在耶爾辛氏腸炎菌(Yersinia’s enterocolitica)中具有TSH受體樣物質(zhì)，在本病患者中，72%含有耶爾辛抗體;②感染因子直接作用于甲狀腺和T淋巴細(xì)胞，通過細(xì)胞因子，誘導(dǎo)二類MHC，HLA-DR在甲狀腺細(xì)胞表達(dá)，向T淋巴細(xì)胞提供自身抗原作為免疫反應(yīng)對(duì)象;③感染因子產(chǎn)生超抗原分子，誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織起反應(yīng)。

(3)補(bǔ)碘過量及使用含碘藥物時(shí)可以引起甲亢：如：含碘造影劑臨床仍在使用，老年人心律失常，有時(shí)伴心衰時(shí)抗心律失常必須選用胺碘酮。我國實(shí)行全民性食鹽加碘，Graves病的患者，病率有增加趨勢。碘不僅是甲狀腺激素合成的原料，還可能使甲狀腺組織成分的抗原性增強(qiáng)，在原有遺傳易感缺陷的基礎(chǔ)上誘發(fā)免疫反應(yīng)而發(fā)病，在缺碘地區(qū)補(bǔ)碘后常出現(xiàn)這種情況。根據(jù)國外經(jīng)驗(yàn)，補(bǔ)碘3～5年以后，各種自身免疫性甲狀腺病的發(fā)病率又恢復(fù)到補(bǔ)碘以前的水平?？辜谞钕偎幬?ATD)治療，Graves病也因病人攝碘增加而影響療效，使甲狀腺功能控制到正常狀態(tài)所需時(shí)間延長。此外，碘攝入過多也使ATD治療Graves病長期緩解率降低。因此Graves病患者，即使處于亞臨床階段，即無甲亢表現(xiàn)僅血清TSH水平減低，也應(yīng)囑病人限制碘的攝入以減少發(fā)病和影響治療效果。

2.社區(qū)干預(yù) 積極調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面的力量，組成一支最符合老年人意愿的，一個(gè)最有利于老年人保健的切實(shí)可行的社會(huì)醫(yī)療服務(wù)體系。上門進(jìn)行健康教育服務(wù)，預(yù)防注射、定期體檢、用藥指導(dǎo)及心理醫(yī)療健康指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲亢患者并進(jìn)行規(guī)范化治療和監(jiān)測。針對(duì)易感人群采取預(yù)防措施。

綜上所述，避免精神創(chuàng)傷，預(yù)防感染，合理使用含碘藥物，適當(dāng)補(bǔ)碘等，在干預(yù)甲亢發(fā)生方面十分重要。

老年人甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

甲亢治療目前主要有3種方法：內(nèi)科藥物治療、131I放射治療及外科手術(shù)治療。在老年人中內(nèi)科藥物治療是最基本方法，131I放射治療也是比較常用，由于身體條件限制，手術(shù)在老年人中相對(duì)較少用。

1.內(nèi)科藥物治療 治療甲亢的藥物主要還是硫脲類藥物，包括硫氧嘧啶類和咪唑類。國內(nèi)常用的有甲巰咪唑(他巴唑)、丙硫氧嘧啶(PTU)、卡比馬唑(在體內(nèi)分解成他巴唑起作用)和甲硫氧嘧啶(MTU)。后者現(xiàn)已少用。硫脲類藥物的作用機(jī)制主要是抑制甲狀腺過氧化酶活性，阻斷酪氨酸碘化，從而抑制甲狀腺激素的合成。這類藥既不影響甲狀腺碘的攝取，也不影響已合成的甲狀腺激素的釋放。因此，服藥后不能立即生效，起效時(shí)間決定于甲狀腺內(nèi)已合成激素的量多少。一般甲亢病人需服藥后2～4周才能出現(xiàn)臨床癥狀減輕。若治療前病人體內(nèi)存留著大量的碘，使合成和儲(chǔ)備的甲狀腺激素增多，導(dǎo)致抗甲狀腺藥物的起效時(shí)間延長。就藥物作用機(jī)制而言，丙硫氧嘧啶(PTU)有抑制T4在外周組織中轉(zhuǎn)化成T3作用。因此，許多醫(yī)生首選丙硫氧嘧啶(PTU)。從臨床應(yīng)用實(shí)踐看，甲巰咪唑(他巴唑)療效更強(qiáng)些，而且甲巰咪唑(他巴唑)價(jià)格便宜。所以，甲巰咪唑(他巴唑)可作首選藥。

藥物治療過程大致可分3個(gè)階段：

(1)癥狀控制階段：一般需1～3個(gè)月，服藥劑量一般為每天甲巰咪唑(他巴唑)30～40mg，或丙硫氧嘧啶(PTU) 300～400mg，分3～4次服。為減輕癥狀，特別是心率過快，可加用普萘洛爾(心得安)等β-受體阻斷藥，在開始治療的2～4周因抗甲狀腺藥作用尚未顯效，多數(shù)病人需要服用普萘洛爾類藥。

(2)藥物劑量遞減階段：一般需2～3個(gè)月。當(dāng)達(dá)到臨床癥狀基本緩解及甲狀腺功能檢測TT3、FT3、TT4、FT4恢復(fù)正常時(shí)，可以開始減藥。首次減藥一般可減少日服量的1/3，以后在保持臨床癥狀緩解和甲狀腺功能正常情況下，多數(shù)病人可以1個(gè)月左右減藥1次，每次減日劑量為甲巰咪唑(他巴唑)5mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50mg。在開始減藥前應(yīng)加用甲狀腺粉(片)每天40mg，或左甲狀腺素每天50～100μg，以防止抗甲狀腺藥物過量導(dǎo)致甲減，也有利于防止治療期間甲狀腺增大。

(3)維持階段：維持劑量一般為每天甲巰咪唑(他巴唑)5～15mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50～150mg，多數(shù)病人為甲巰咪唑(他巴唑)5mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50mg，2次/d。維持劑量過小，甲亢復(fù)發(fā)率增高。在這階段甲狀腺粉(片)或左甲狀腺素也繼續(xù)服用，原則上劑量不變，直到停藥為止。

抗甲狀腺藥物服用方法，有人主張每天1次頓服，但筆者臨床體會(huì)，還是每天分次服療效為好，一次頓服法甲亢癥狀控制效果不如分次服用好，在維持階段頓服，復(fù)發(fā)率也高。在甲亢治療期間，特別在應(yīng)用抗甲狀腺藥物前，應(yīng)避免高碘飲食和含碘藥物。

硫脲類藥物最大副作用是引起白細(xì)胞減少，甚至粒細(xì)胞缺乏。多在用藥后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生，特別在第1～2個(gè)月內(nèi)更應(yīng)小心。其他反應(yīng)還有肝功損害、過敏反應(yīng)(如蕁麻疹)、藥疹及藥物熱等。

硫脲類藥物治療主要目的是控制甲亢癥狀。雖然在治療劑量可能有一定的免疫抑制作用，但即使有也較弱。維持量時(shí)沒有免疫抑制作用。對(duì)自身免疫的病因治療，目前尚無肯定療效的藥物。因此，停藥后復(fù)發(fā)率仍然較高。正規(guī)藥物治療2年，停藥后復(fù)發(fā)率約50%。停藥前有條件進(jìn)行TRAb檢測，若已轉(zhuǎn)陰，則停藥后復(fù)發(fā)可能性小。反之，則不宜停藥。在無條件檢測TRAb時(shí)，可以參考血清TSH(高靈敏度測定方法)水平，若TSH已恢復(fù)到正常水平，表示垂體甲狀腺軸功能已恢復(fù)正常，反映病人緩解好，可以考慮停藥。停藥后應(yīng)定期隨診，一般為3個(gè)月左右復(fù)查1次甲狀腺功能，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)可能。即使在TRAb已轉(zhuǎn)陰情況下，在某些因素誘發(fā)下，TRAb可以再現(xiàn)。

2.131I放射治療 本法治療甲亢是一種方便、安全、有效的方法，對(duì)老年人尤其合適。病人服用適量的131I后，迅速被甲狀腺攝取，131I在衰變過程中放出的射線，其中主要由α射線對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)照射，使甲狀腺細(xì)胞被破壞，達(dá)到甲狀腺功能減低的目的。服131I前2周內(nèi)忌碘，按甲狀腺大小及吸碘率估算服用131I的劑量，一次頓服。一般服藥后2～3周甲亢癥狀開始減輕，1～3個(gè)月癥狀緩解，必要時(shí)6～9個(gè)月后考慮第2次治療。重癥甲亢病人可在服用131I后1～7天加服抗甲狀腺藥物和普萘洛爾。國內(nèi)報(bào)告治愈率在80%以上，總有效率在95%以上。本法治療的主要并發(fā)癥是甲減。治療后3～6個(gè)月引起的暫時(shí)性甲減可在1年內(nèi)恢復(fù);永久性甲減發(fā)生率隨治療后時(shí)間延長而增加，國外有資料統(tǒng)計(jì)治療頭兩年有20%病人發(fā)生甲減，以后每年平均發(fā)生率為3.2%。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告甲減發(fā)生率多數(shù)低于國外，但也有報(bào)告隨訪748例病人，到治療后11年時(shí)，累計(jì)患病率已達(dá)50%左右。永久性甲減發(fā)生原因與放射性劑量及個(gè)體對(duì)射線敏感性有關(guān)，也不排除與自身抗體TGAb及TMAb存在有關(guān)。

少數(shù)人服131I后2～3天出現(xiàn)憋氣、甲狀腺疼痛。偶有并發(fā)甲亢危象。所以在治療第1周，應(yīng)密切注意病情變化。

3.手術(shù)治療 甲狀腺次全切除手術(shù)也是甲亢的有效治療方法。手術(shù)適應(yīng)證為：

(1)甲狀腺明顯腫大(Ⅲ度以上)，血管雜音明顯，內(nèi)科治療后甲狀腺無明顯縮小。

(2)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或毒性腺瘤。

(3)內(nèi)科治療效果不理想，多次復(fù)發(fā)。

(4)長期藥物治療有困難或難以堅(jiān)持者。病人必須經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后，甲狀腺功能(主要為TT4、FT4、TT3及FT3)恢復(fù)到正常，再經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括服用盧戈氏液3次/d，每次10滴，2～3周后才能進(jìn)行手術(shù)?？辜谞钕偎幬锟煞叫g(shù)前5～7天停用。手術(shù)治療90%的病人可以獲得滿意效果。但手術(shù)后仍可復(fù)發(fā)。少數(shù)病人也可出現(xiàn)甲減，特別橋本甲亢手術(shù)后容易發(fā)生甲減，因此，這類病人一般不宜手術(shù)治療。全身情況不能耐受手術(shù)、浸潤性突眼者及各種甲狀腺炎引起甲亢病人應(yīng)禁忌手術(shù)治療。老年甲亢病人由于身體條件較差，常伴有冠心病、心肺功能差及高血壓等慢性病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，所以手術(shù)治療應(yīng)慎重。

甲亢性心臟病應(yīng)選擇內(nèi)科藥物治療或131I放射治療，手術(shù)應(yīng)禁忌。甲心病處理原則主要是有效控制甲亢，甲亢控制后心臟情況多數(shù)可恢復(fù)正?；蛎黠@改善。但老年人常伴有冠心病、肺心病等器質(zhì)性心臟病變，因此，甲心病改變能否完全恢復(fù)正常決定于心臟基礎(chǔ)情況。甲亢性心衰處理，除應(yīng)用地高辛等強(qiáng)心藥外，β-受體阻斷藥，如普萘洛爾(心得安)、阿替洛爾(氨酰心安)等，適當(dāng)應(yīng)用可獲得良效。

甲亢危象的處理原則為：

①充分阻斷甲狀腺激素合成，口服甲巰咪唑(他巴唑)每天60～100mg(甲狀腺手術(shù)后引起危象除外)，分3～4次給。

②抑制已合成甲狀腺激素釋放，立即口服(鼻飼)盧戈氏碘液30滴，以后每6小時(shí)30～40滴;或碘化鈉1.0g溶于5%葡萄糖液500ml中靜滴，8～12小時(shí)1次。碘劑最好在用抗甲狀腺藥后1h后給，在緊急時(shí)也可同時(shí)給。

③阻斷甲狀腺激素對(duì)外周組織作用，可用β-受體阻滯劑，口服普萘洛爾(心得安)20～40mg每4小時(shí)1次;或靜注普萘洛爾(心得安)1mg，5min內(nèi)注射完，以后每小時(shí)靜滴5～10mg。也可口服胍乙啶，每天100～200mg，分3次給。

④糖皮質(zhì)激素治療，常用靜滴氫化可的松每天200～400mg，或地塞米松每天15～30mg。

⑤去除誘發(fā)因素，由感染引起的應(yīng)積極抗感染治療。

⑥對(duì)癥處理和支持治療，高熱者降溫，必要時(shí)采用冬眠療法，吸氧，充分補(bǔ)充液體，恢復(fù)電解質(zhì)平衡。補(bǔ)充足夠葡萄糖及維生素。

⑦若經(jīng)上述處理24～48h后病情仍不好轉(zhuǎn)，可考慮血液或腹膜透析，以迅速減低血循中甲狀腺激素水平。

(二)預(yù)后

甲亢危象在未經(jīng)特殊治療時(shí)的自然過程，文獻(xiàn)中有不少記載。有報(bào)道甲亢危象的病死率為20%以上(20%～100%)治療成功多在治療后1～2天內(nèi)好轉(zhuǎn)，1周內(nèi)恢復(fù)。北京協(xié)和醫(yī)院的36例次危象患者，平均在搶救治療后3天內(nèi)脫離危險(xiǎn)，7(1～14)天恢復(fù)。開始治療后的最初3天，是搶救的關(guān)鍵時(shí)刻，危象恢復(fù)后，碘劑及皮質(zhì)激素可逐漸減藥、停用，做長期治療的安排。