慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心臟病。我國(guó)絕大多數(shù)肺心病患者是在慢性支氣管炎或肺氣腫基礎(chǔ)上發(fā)生的。

老年人肺心病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

老年肺心病的病因很多，大致可以分為4類(lèi)。

1.COPD 據(jù)國(guó)內(nèi)662例肺心病尸檢資料，源自COPD占82.8%;一組78853例住院肺心病患者資料分析，由COPD引起的肺心病占84.01%。由此可見(jiàn)，CODP是老年肺心病最主要的病因。

2.致纖維化肺部疾病 包括特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化和繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，多見(jiàn)的有肺結(jié)核(5.90%)，肺塵埃沉著病(1.21%)慢性肺部感染，肺部放射治療等。

3.影響呼吸運(yùn)動(dòng)的疾病 如嚴(yán)重的胸廓畸形，胸廓成形術(shù)，嚴(yán)重的胸膜肥厚，肥胖伴肺通氣不足，睡眠呼吸障礙等。

4.肺血管病變 如肺栓塞，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。

(二)發(fā)病機(jī)制

老年肺心病引起肺動(dòng)脈高壓，右心室肥大的因素很多，有些還不是很清楚。反復(fù)的氣道感染和低氧血癥，是導(dǎo)致一系列的體液因子，肺血管以及血液的變化，使右心室射血阻力增加。右心室為克服已增高的肺循環(huán)阻力，加強(qiáng)收縮，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。

1.肺動(dòng)脈高壓的形成

(1)體液因素：肺泡缺氧時(shí)，肺血管平滑肌近旁的內(nèi)皮細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞，甚至血管平滑肌細(xì)胞自身可釋放一些血管活性物質(zhì)并影響平滑肌的舒縮功能，其中較重要的有花生四烯酸環(huán)氧化酶產(chǎn)物前列腺素和脂氧化酶產(chǎn)物白細(xì)胞三烯(簡(jiǎn)稱(chēng)白三烯)。肺血管對(duì)低氧的收縮反應(yīng)并非完全取決于某種縮血管物質(zhì)的絕對(duì)量，而很大程度上取決于局部縮血管和擴(kuò)血管物質(zhì)的比例。在缺氧時(shí)收縮血管的活性物質(zhì)相對(duì)增多，使肺血管收縮，血管阻力增加，形成肺動(dòng)脈高壓。此外參與缺氧性肺血管收縮反應(yīng)尚有組胺、血管緊張素Ⅱ、血小板活化因子(PAF)、內(nèi)皮源性舒張因子(EDRF)如一氧化氮和內(nèi)皮源性收縮因子(EDCF)如內(nèi)皮素、活性氧、心鈉素等。

(2)神經(jīng)因素：肺動(dòng)脈及直徑在30μm以上的微動(dòng)脈均有神經(jīng)支配，神經(jīng)分配的量及作用存在著種屬差異。有實(shí)驗(yàn)表明缺氧通過(guò)對(duì)血管化學(xué)感受器的刺激使交感神經(jīng)興奮，肺彈性動(dòng)脈的順應(yīng)性降低，肺血管的彈性阻力增加，α-受體阻滯藥可減弱缺氧所致的肺血管收縮，說(shuō)明此反應(yīng)中存在交感神經(jīng)的作用。

(3)缺氧對(duì)血管平滑肌的直接作用：研究發(fā)現(xiàn)，在體外培養(yǎng)的單個(gè)牛肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞也可出現(xiàn)缺氧性收縮反應(yīng)，當(dāng)培養(yǎng)液氧分壓降至3.33kPa(25mmHg)時(shí)，平滑肌細(xì)胞膜出現(xiàn)皺縮，提高氧分壓可使之恢復(fù)。缺氧時(shí)培養(yǎng)的平滑肌細(xì)胞內(nèi)游離鈣增多。這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示肺血管平滑肌細(xì)胞可直接對(duì)缺氧發(fā)生反應(yīng)。其作用機(jī)制因缺氧使平滑肌細(xì)胞膜對(duì)鈣離子通透性增加，細(xì)胞內(nèi)鈣離子的含量增高，肌肉興奮-收縮耦聯(lián)效應(yīng)增強(qiáng)，使肺血管收縮。

(4)酸性肺血管收縮：二氧化碳本身是擴(kuò)張肺血管的，使血管收縮的是氫離子，如果保持pH不變，提高二氧化碳分壓反而使肺血管擴(kuò)張。高碳酸血癥時(shí)PaCO2升高，產(chǎn)生過(guò)多的氫離子，后者使血管對(duì)缺氧收縮敏感性增強(qiáng)，使肺動(dòng)脈壓增高。

(5)血管解剖結(jié)構(gòu)的重塑：反復(fù)發(fā)作的慢性支氣管炎及支氣管周?chē)讜r(shí)，間質(zhì)炎癥可累及鄰近肺小動(dòng)脈，引起血管炎，血管平滑肌增生，管壁增厚，管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，同時(shí)也造成了肺毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損，肺泡毛細(xì)血管床減損超過(guò)70%時(shí)則肺循環(huán)阻力增大，兩者均使肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓;肺氣腫時(shí)，肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡周?chē)拿?xì)血管網(wǎng)，造成毛細(xì)血管管腔狹窄或閉塞;如已膨脹的肺泡壁破裂融合，形成肺大皰，也可造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損;肺血管本身也可因慢性缺氧而使血管收縮，管壁張力增高可直接刺激管壁增生。正常情況下，小于60μm的肺動(dòng)脈無(wú)明顯肌層。但缺氧可使無(wú)肌型動(dòng)脈的周?chē)?xì)胞向平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化，使動(dòng)脈管腔狹窄，阻力增加。同時(shí)缺氧時(shí)肺內(nèi)產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子(如多肽生長(zhǎng)因子)。肺細(xì)小動(dòng)脈和肌型微動(dòng)脈的平滑肌細(xì)胞肥大，細(xì)胞間質(zhì)增多，內(nèi)膜彈性纖維及膠原纖維增生，使血管壁增厚硬化，管腔狹窄，血流阻力增大。

此外，肺血管性疾病，如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、反復(fù)發(fā)作的肺血管栓塞、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等皆可引起肺血管的病理改變，使血管腔狹窄、閉塞，產(chǎn)生肺血管阻力增加，發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓。

(6)血容量增多和血液黏稠度增加：慢性肺心病患者血容量及血液黏稠度均增加，其原因考慮為：

①缺氧使腎內(nèi)對(duì)氧壓敏感的感受細(xì)胞中的氧含量也減少，引起腎小球中紅細(xì)胞生成素合成細(xì)胞內(nèi)一系列酶的激活，最終導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素合成增加，產(chǎn)生紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加。血細(xì)胞比容超過(guò)0.55～0.60，血液黏稠度就明顯增加，血流阻力隨之增高。

②缺氧時(shí)交感神經(jīng)興奮，醛固酮和抗利尿激素分泌增多，腎小管對(duì)鈉水的重吸收加強(qiáng)，使鈉、水潴留。

③缺氧使腎小動(dòng)脈收縮，腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，也加重鈉、水潴留，血容量增多。血液黏稠度增加和血容量增多，更使肺動(dòng)脈壓升高。

臨床上測(cè)定肺動(dòng)脈壓，如在靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓大于等于2.33kPa(20mmHg)，即為顯性肺動(dòng)脈高壓;若靜息肺動(dòng)脈平均壓小于2.33kPa(20mmHg)，而運(yùn)動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓大于>3.99kPa(30mmHg)時(shí)，則為隱性輕、中度肺動(dòng)脈高壓。

2.心臟病變和心力衰竭 肺循環(huán)阻力增加時(shí)，右心負(fù)荷過(guò)重使心臟功能受損，導(dǎo)致右心室擴(kuò)大或心室肥厚等各種代償性變化。在心腔擴(kuò)大、心室肥厚的過(guò)程中，心肌細(xì)胞、包外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，也就是心室重構(gòu)過(guò)程。肺動(dòng)脈高壓早期，右心室尚能代償，舒張末期壓仍正常。隨著病情的進(jìn)展，特別是急性加重期，肺動(dòng)脈壓持續(xù)升高且嚴(yán)重，超過(guò)右心室的代償能力，右心失代償，右心排血量下降，右心室收縮末期殘留血量增加，舒張末壓增高，促使右心室進(jìn)一步擴(kuò)大和右心室功能衰竭。

肺心病多發(fā)生于中年以上患者，尸檢時(shí)除發(fā)現(xiàn)右心室改變外，也有少數(shù)可見(jiàn)左心室肥大。肺心病時(shí)由于缺氧，高碳酸血癥，酸中毒，相對(duì)血流量增多等因素，如持續(xù)性加重，則可發(fā)生左、右心室肥大，甚至導(dǎo)致左心衰竭。

此外，由于：①心肌缺氧、乳酸積累、高能磷酸鍵合成降低，使心肌功能受損;②反復(fù)肺部感染、細(xì)菌毒素對(duì)心肌的毒性作用;③酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂所致的心律失常;④肺動(dòng)脈高壓本身能引起心力衰竭;⑤紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加，右心負(fù)荷過(guò)重等因素，均可影響心肌，促進(jìn)心力衰竭。

3.其他重要器官的損害 缺氧和高碳酸血癥其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等發(fā)生病理改變，引起多臟器的功能損害。如輕度缺氧可引起注意力不集中、智力減退、定向障礙;雖缺氧加重，動(dòng)脈血氧分壓低于6.66kPa可致煩躁不安、神志恍惚、譫妄;低于3.99kPa時(shí)，會(huì)使神志喪失，乃至昏迷;低于2.66kPa則會(huì)發(fā)生不可逆的腦細(xì)胞損傷。缺氧可直接或間接損害肝細(xì)胞使谷丙轉(zhuǎn)氨酶上升，但隨著缺氧的糾正，肝功能逐漸恢復(fù)正常。

老年人肺心病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病多有長(zhǎng)期慢性經(jīng)過(guò)，并逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。按其功能的代償期與失代償期進(jìn)行分述。

1.肺、心功能代償期(包括緩解期) 此期主要是慢性阻塞性肺氣腫的表現(xiàn)?？杀憩F(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息、活動(dòng)后可感心悸、氣短、乏力和勞動(dòng)耐力下降。也可表現(xiàn)為心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水腫等左心衰癥狀。體檢可有明顯肺氣腫的體征，由于胸膜腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可見(jiàn)頸靜脈充盈，胸廓外觀呈桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)音震顫減弱，呼吸音減低，呼氣延長(zhǎng)，有時(shí)肺底聽(tīng)到哮鳴音及濕?音，心濁音界縮小，心音遙遠(yuǎn)，肝濁音界下降，肝大伴壓痛，肝頸靜脈反流陽(yáng)性，水腫和腹水等，下肢水腫常見(jiàn)，下肢水腫以午后明顯，次晨消失。此外，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，提示有肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動(dòng)，多提示有右心室肥大。因膈下降，使肝上界及下緣明顯地下移應(yīng)與右心衰竭的肝淤血征相鑒別。

2.肺、心功能失代償期(包括急性加重期) 本期臨床主要表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，有或無(wú)心力衰竭。

(1)呼吸衰竭：急性呼吸道感染為常見(jiàn)誘因，多為通氣障礙型呼吸衰竭(Ⅱ型呼吸衰竭)，低氧血癥與高碳酸血癥同時(shí)存在。低氧血癥的主要表現(xiàn)是胸悶、心慌、氣短、頭痛、乏力及腹脹等。當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于90%時(shí)，可出現(xiàn)明顯發(fā)紺。缺氧嚴(yán)重者可出現(xiàn)躁動(dòng)不安、昏迷或抽搐，但此時(shí)切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重二氧化碳潴留，發(fā)生肺性腦病。高碳酸血癥的主要表現(xiàn)是皮膚溫濕多汗、淺表靜脈擴(kuò)張、洪脈、球結(jié)膜充血水腫、瞳孔縮小，甚至眼球突出、兩手撲翼樣震顫、頭昏、頭痛、嗜睡及昏迷。這是由于二氧化碳潴留引起血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加的結(jié)果。當(dāng)嚴(yán)重呼吸衰竭伴有精神神經(jīng)障礙而又能排除其他原因引起者稱(chēng)為肺性腦病。

(2)心力衰竭表現(xiàn)：肺心病在功能代償期只有肺動(dòng)脈高壓及右室肥厚等征象，而無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。失代償期則出現(xiàn)右心衰竭、心慌、氣短、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫，甚至全身水腫及腹水，少數(shù)患者還可伴有左心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可出現(xiàn)心律失常。

肺心病患者一旦出現(xiàn)肺心功能衰竭，診斷一般不難，但對(duì)早期患者。診斷必須結(jié)合病史、癥狀、體征、各項(xiàng)輔助檢查等進(jìn)行全面分析和綜合判斷。下列各項(xiàng)可作為診斷肺心病的參考：具有慢性支氣管炎等肺、胸疾病的病史;存在慢性阻塞性肺氣腫或慢性肺間質(zhì)纖維化等基礎(chǔ)疾病的體征;并有前述的心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查，可以作出診斷。肺、心功能失代償期的患者則有呼吸衰竭和右心衰竭的臨床征象和血?dú)飧淖儭?

老年人肺心病應(yīng)該做哪些檢查？

1.動(dòng)脈血?dú)夥治?肺心病肺功能代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥。當(dāng)PaO2<8kPa(60mmHg)、PaCO2>6.66kPa(50mmHg)，此多見(jiàn)于慢性阻塞性肺病所致肺病

2.血液檢查 具有缺氧的肺心病患者，紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高，血細(xì)胞比容可高達(dá)50%以上。全血黏度及血漿黏度可增加。紅細(xì)胞電泳時(shí)間常延長(zhǎng)。合并感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加，可出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。部分患者血清學(xué)檢查可有腎功能或肝功能改變，亦可出現(xiàn)高鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂等變化。

3.其他 肺功能檢查對(duì)早期或緩解期肺心病患者有意義。痰細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)急性加重期肺心病可以指導(dǎo)抗菌藥物的選用。

1.X線檢查 除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征如肺透光度加強(qiáng)，肋間隙增寬以及肺紋理增粗紊亂外，尚可有肺動(dòng)脈高壓征：①右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm;其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07;②肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm;③中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比;④圓錐部顯著凸出(右前斜位45°)或“錐高”≥7mm;⑤右心室肥大征(結(jié)合不同體位判斷)，以上5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，具有1項(xiàng)即可診斷肺心病。個(gè)別患者心力衰竭控制后可見(jiàn)心臟外影有所縮小。

2.心電圖檢查 主要表現(xiàn)有右心房，室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸≥+90°，重度順鐘向轉(zhuǎn)位(V5 R/S≤1)，Rv1+Sv5≥1.05mV，aVR呈QR型及肺型P波。也可見(jiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形，可作為診斷肺心病的參考條件。在V1，V2甚至延至V3，可出現(xiàn)酷似陳舊性心肌梗死圖形的QS波，應(yīng)注意鑒別。

3.心電向量圖檢查 主要表現(xiàn)為右心房、右心室肥大的圖形。隨右心室肥大的程度加重，QRS方位由正常的左下前或后逐漸演變?yōu)橄蛴?、再向下、最后轉(zhuǎn)向右前，但終末部仍在右后。QRS環(huán)自逆鐘向運(yùn)行或“8”字形發(fā)展至重度時(shí)之順鐘向運(yùn)行。P環(huán)多狹窄，左側(cè)與前額面P環(huán)振幅增大，最大向量向前下、左或右。一般說(shuō)來(lái)，右心房肥大越明顯，則P環(huán)向量越向右。

4.超聲心動(dòng)圖檢查 通過(guò)測(cè)定右心室流出道內(nèi)徑(≥30mm)，右心室內(nèi)徑(≥20mm)，右心室前壁的厚度(≥5mm)，左、右心室內(nèi)徑的比值(<2.0)，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房肥大等指標(biāo)，以診斷肺心病。

5.肺阻抗血流圖及其微分圖檢查 分析肺阻抗血流圖中的上升時(shí)間、波幅、波面積和最大上升速度，可反映肺血管內(nèi)血流的充盈強(qiáng)度及其所需要的時(shí)間。肺心病時(shí)肺阻抗血流圖的波幅及其微分波值多降低，Q-B(相當(dāng)于右室射血前期)時(shí)間延長(zhǎng)，B-Y(相當(dāng)右室射血期)時(shí)間縮短，Q-B/B-Y比值增大，對(duì)診斷肺心病有參考意義，并對(duì)預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈壓及運(yùn)動(dòng)后預(yù)測(cè)隱性肺動(dòng)脈高壓有明顯的相關(guān)性，有一定參考價(jià)值。

老年人肺心病容易與哪些疾病混淆？

根據(jù)病史、體片、有關(guān)檢查證實(shí)有肺動(dòng)脈高血壓或右心室肥厚增大;失代償以呼吸衰竭和右心衰竭為主，老年肺心病的鑒別診斷一般不難。

肺心病伴左心室肥大并不少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)有尸檢資料報(bào)道它的發(fā)生率達(dá)23.8%～61.1%;肺心病患者亦可出現(xiàn)心肌復(fù)極異常和缺血性ST-T心電圖改變，尤其是老年患者。這左心室損害既可能是肺心病時(shí)高血細(xì)胞比容、高黏血癥、高血容量、支氣管-肺血管分流、反復(fù)感染毒血癥-低氧血癥-心力衰竭時(shí)外周血管收縮等引起左心室負(fù)荷增加所致，也可能系并存冠心病或高血壓心臟病之故，這可以根據(jù)上述鑒別要點(diǎn)甄別。

老年肺心病常與冠心病并存，使病情混淆和癥狀更加不典型。老年肺心病患者有下列情況之一并有左心室肥大者可以診斷為肺心病合并冠心?。孩俜涡牟【徑馄诔霈F(xiàn)典型心絞痛并有心肌缺血的心電圖改變;②有胸悶或心前區(qū)疼痛并有急性心肌梗死的心電圖改變，GOT及LDH明顯升高;③心電圖有陳舊性心梗改變并能除外肺心酷似心梗圖形;④Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯并能排除其他原因者;⑤冠脈造影顯示冠脈硬化符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

老年肺心病合并肺性腦病時(shí)應(yīng)與老年性癡呆、腦血管意處、高血壓腦病、肝性腦病、糖尿病昏迷、中毒性腦病等相鑒別。

老年人肺心病可以并發(fā)哪些疾??？

肺心病常見(jiàn)并發(fā)癥包括上消化道出血、腎功能不全、肺性腦病、DIC等。

老年人肺心病應(yīng)該如何預(yù)防？

肺心病是老年人易患的一種常見(jiàn)病，它可直接影響老年患者的生活質(zhì)量。發(fā)生心衰的肺心病患者體力活動(dòng)明顯受限，甚至不能從事任何體力活動(dòng)，使生活難以自理，故老年肺心病的預(yù)防保健至關(guān)重要。預(yù)防保健可分為3個(gè)層次：

1.一級(jí)預(yù)防 又稱(chēng)病因預(yù)防。主要通過(guò)防止能引起本病的支氣管、肺、肺血管等疾病，達(dá)到無(wú)病防病的目的，提高人群衛(wèi)生知識(shí)、增強(qiáng)抗病能力，積極防治原發(fā)病誘發(fā)因素。如呼吸道感染、各種變應(yīng)原、有害氣體及粉塵的吸入。通過(guò)宣傳教育，提倡戒煙及有效的戒煙藥物的應(yīng)用，勞動(dòng)保護(hù)等手段已達(dá)到病因預(yù)防的目的。

2.二級(jí)預(yù)防 肺心病早期診斷、早期治療，通過(guò)臨床手段，終止肺心病的進(jìn)一步發(fā)展，并盡量使已受損的心肺功能得到恢復(fù)。采取針對(duì)性強(qiáng)的有效體檢手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺心功能尚處于代償期的肺心病，監(jiān)測(cè)肺、心及其他臟器的結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)，預(yù)防肺心病緊急狀態(tài)的發(fā)生。

3.三級(jí)預(yù)防 對(duì)已診斷肺心病的患者，采取積極適當(dāng)?shù)闹委熀涂祻?fù)手段，盡可能減少肺心病對(duì)機(jī)體的損害程度，保護(hù)肺、心殘存功能，并能得到最大限度的發(fā)揮，重視并發(fā)癥的治療。

老年人肺心病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

慢性肺心病患者，常伴有多系統(tǒng)、多器官功能損害和衰竭，如不及時(shí)搶救，可導(dǎo)致死亡。因此，肺心病的治療，除處理肺胸基礎(chǔ)疾病，改善肺心功能外，還必須維護(hù)各系統(tǒng)器官的功能，采取積極的措施予以救治。

1.常規(guī)治療 積極控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。

(1)積極控制肺部感染：肺部感染是肺心病急性加重最常見(jiàn)的原因，積極控制肺部感染才能使病情得到好轉(zhuǎn)。據(jù)報(bào)道，20世紀(jì)80年代以來(lái)引起肺部感染的細(xì)菌由以前的革蘭陽(yáng)性球菌為主轉(zhuǎn)變?yōu)楦锾m陰性桿菌，其中以克雷白桿菌，銅綠假單胞菌和大腸埃希菌為主。此外，真菌，卡氏肺囊蟲(chóng)以及軍團(tuán)菌的感染也日益增多?；颊呷朐汉?，最好在應(yīng)用抗生素之前就做痰培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，以便找到確切的感染病原菌作為選用抗生素的依據(jù)。在還沒(méi)有培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗菌藥物。院外感染以革蘭陽(yáng)性菌占多數(shù)院內(nèi)感染則以革蘭陰性菌為主?；蜻x用二者兼顧的抗菌藥物。常用的有青霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)等抗菌藥物。選用廣譜抗菌藥物時(shí)必須注意可能繼發(fā)的真菌感染。培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后，根據(jù)病原微生物的種類(lèi)，選用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素，如肺炎鏈球菌可選用大劑量青霉素G治療，亦可用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素;銅綠假單胞菌應(yīng)選用頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)治療;克雷白桿菌多主張聯(lián)合應(yīng)用二代或三代頭孢霉素加氨基糖苷類(lèi)抗生素治療。抗生素應(yīng)用一般以10～14天為一療程，但主要是根據(jù)患者具體情況而定。

(2)通暢呼吸道：肺心病急性發(fā)作期患者由于氣道內(nèi)炎癥使黏膜充血水腫、腺體分泌增加以及痰液引流不暢因素，使呼吸道阻塞進(jìn)一步加重。為了改善通氣功能，首先應(yīng)清除口咽部分泌物，防止胃內(nèi)容物反流至氣管，可以經(jīng)常變換體位，鼓勵(lì)用力咳嗽以利排痰。久病體弱、無(wú)力咳痰者，咳嗽時(shí)用手輕拍患者背部協(xié)助排痰。如通氣嚴(yán)重不足、神志不清、咳嗽反射遲鈍且痰多黏稠未能咳出阻塞呼吸道者，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道，經(jīng)氣管導(dǎo)管定期吸痰。鼓勵(lì)患者多飲水，糾正失水，濕化氣道及痰液。另外可應(yīng)用黏液溶解劑和祛痰劑，常用藥物為乙酰半胱氨酸和溴己新。同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)張支氣管改善通氣的藥物，如：

①支氣管舒張藥：

A.選擇性β2受體興奮藥：能選擇性興奮支氣管平滑肌的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶使三磷腺苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷(cAMP)，發(fā)揮支氣管舒張的作用。常用口服的制劑有沙丁胺醇(舒喘靈)2.4～4.8mg，3次/d;特布他林(博利康尼)1.25～2.5mg，3次/d。吸入的制劑有沙丁胺醇(舒喘靈,喘樂(lè)寧)200μg，3次/d。

B.茶堿類(lèi)藥物：該藥主要通過(guò)抑制磷酸二酯酶，減少cAMP水解，使支氣管平滑肌細(xì)胞中cAMP水平上升，從而發(fā)揮支氣管舒張的作用。此外，茶堿類(lèi)藥物還有強(qiáng)心利尿，興奮呼吸中樞以及恢復(fù)膈肌疲勞等作用。氨茶堿常用劑量為每次0.1～0.2g口服，3次/d。

②消除氣道非特異性炎癥：皮質(zhì)激素能通過(guò)腺苷酸環(huán)化酶增強(qiáng)β2受體興奮藥的效應(yīng)，舒張支氣管，還可以阻斷或抑制某些炎癥介質(zhì)的合成與釋放，從而減輕炎癥反應(yīng)。常用口服藥物潑尼松，吸入藥物有倍氯米松(beclomethasone，必可酮)。皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的劑量應(yīng)因人而異，其劑量不宜過(guò)大，以免引起不良的后果。

(3)糾正缺氧和二氧化碳潴留：

①氧療：是通過(guò)增加吸入氧濃度，從而提高肺泡內(nèi)氧分壓，提高動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度，降低呼吸肌做功和肺動(dòng)脈高壓，減輕右心負(fù)荷。缺氧不伴二氧化碳潴留(Ⅰ型呼衰)的氧療應(yīng)給予高流量吸氧(>35%)，使PaO2提高到8kPa(60mmHg)或SaO2達(dá)90%以上。注意吸高濃度氧不宜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免發(fā)生氧中毒。對(duì)于缺氧伴明顯二氧化碳潴留(Ⅱ型呼衰)的氧療應(yīng)予以低流量持續(xù)吸氧，其原因?yàn)槿毖跖c二氧化碳潴留同時(shí)存在時(shí)，二氧化碳的增高不能興奮呼吸中樞，反而抑制，出現(xiàn)二氧化碳麻醉狀態(tài)。呼吸的興奮主要靠低氧性驅(qū)動(dòng)作用，即低氧血癥刺激頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈化學(xué)感受器，反射性的引起呼吸中樞興奮。如果給予高流量氧，勢(shì)必取消低氧性驅(qū)動(dòng)作用而使呼吸抑制。此外，吸入高濃度的O2解除低氧性肺血管收縮，使肺內(nèi)血流重新分布，加重通氣與血流比例失調(diào)，使有效肺泡通氣量減少。

氧療可采用雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管或面罩進(jìn)行吸氧，以1～2L/min的氧流量吸入。吸氧后如呼吸困難減輕，發(fā)紺有所改善，心率減慢，且無(wú)意識(shí)障礙表現(xiàn)，則可繼續(xù)給予吸氧。

②呼吸興奮藥：呼吸興奮藥通過(guò)刺激呼吸中樞或周?chē)瘜W(xué)感受器，增加通氣量，改善缺氧和促進(jìn)CO2排出，同時(shí)，患者的氧耗量和CO2產(chǎn)生量亦相應(yīng)增加，另外，劑量偏大時(shí)常引起皮質(zhì)興奮、肌肉抽搐、顏面潮紅和心律失常等副作用，故臨床上使用呼吸興奮藥時(shí)應(yīng)掌握好適應(yīng)證?；颊叩屯饬咳粢灾袠幸种茷橹?，意識(shí)障礙不重而氣道尚通暢的肺心病呼吸衰竭患者，呼吸興奮藥療效較好。對(duì)于嚴(yán)重支氣管痙攣，痰液引流不暢，以肺炎、肺水腫和肺廣泛間質(zhì)纖維化等引起的換氣功能障礙為主要病變者，則呼吸興奮藥有弊無(wú)利，不宜使用。呼吸興奮藥包括有尼可剎米(可拉明)、洛貝林、多沙普侖(doxapram)、都可喜(almitrine)等。嗜睡的患者可先靜脈緩慢推注0.375g，隨即以1.875～3.75g加入500ml液體中，按25～30滴/min靜滴。密切觀察患者的睫毛反應(yīng)、意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?，以便調(diào)節(jié)劑量。

③機(jī)械通氣：對(duì)于嚴(yán)重呼衰患者，應(yīng)及早進(jìn)行機(jī)械通氣，詳見(jiàn)呼吸衰竭。

(4)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：肺心病急性加重期容易出現(xiàn)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，常見(jiàn)的酸堿失衡類(lèi)型是呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒或代謝性堿中毒，呼吸性酸中毒的治療，關(guān)鍵在于改善通氣，呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，pH明顯降低，當(dāng)pH<7.2時(shí)，治療上除注意改善通氣外，還應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)靜滴碳酸氫鈉溶液，邊治療邊觀察，呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒時(shí)，大多與低血鉀、低血氯有關(guān)，治療上應(yīng)注意補(bǔ)充氯化鉀;堿血癥明顯者也可酌情應(yīng)用乙酰唑胺(醋氮酰胺)或鹽酸精氨酸治療。此外，危重患者可能出現(xiàn)三重性酸堿失衡，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療。電解質(zhì)紊亂應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)，采取針對(duì)性治療。近年來(lái)除對(duì)鉀、鈉、氯、鈣及鎂等電解質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)外，還重視低磷血癥問(wèn)題。

(5)降低肺動(dòng)脈壓：有效的氧療可能是降低肺動(dòng)脈壓最主要的措施。目前尚無(wú)選擇性降低肺動(dòng)脈壓的藥物。酚妥拉明和硝苯地平(硝苯吡碇)有一定效果，應(yīng)用時(shí)需注意觀察血壓及心臟反應(yīng)。

(6)控制心力衰竭：肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處，因?yàn)榉涡牟』颊咭话阍诜e極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但對(duì)治療后無(wú)效或較重患者可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥或血管擴(kuò)張藥。

①利尿藥：以達(dá)到消除水腫，減少血容量和減輕右心負(fù)荷的目的。利尿藥的應(yīng)用原則是少量頓服法、保鉀與排鉀利尿藥聯(lián)合應(yīng)用。如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)25～50mg，1～3次/d，或加用保鉀利尿藥，如氨苯蝶啶50～100mg，1～3次/d，尿量多時(shí)需補(bǔ)氯化鉀，并應(yīng)注意電解質(zhì)監(jiān)測(cè)。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20mg肌注或口服。強(qiáng)效快速利尿藥一般應(yīng)避免使用，但個(gè)別重度水腫口服治療無(wú)效者，可應(yīng)用呋塞米(速尿)20～40mg肌內(nèi)或靜脈注射，視具體情況每天1～2次。利尿藥應(yīng)用后易出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，痰液黏稠不易咳出和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防

②正性肌力藥：肺心病右心衰竭應(yīng)用強(qiáng)心藥的療效較其他心臟病為差，且因低氧血癥、感染、電解質(zhì)紊亂等易出現(xiàn)毒副作用，如心律失常等。故洋地黃類(lèi)藥物的劑量宜小，一般為常規(guī)劑量的1/2或2/3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的洋地黃類(lèi)藥物，如毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)0.125～0～25mg，或毛花苷C(毛花苷丙,西地蘭)0.2～0.4mg加于10%葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢推注。用藥前應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生洋地黃藥物毒性反應(yīng)。低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量洋地黃類(lèi)藥物的應(yīng)用和療效的指征。應(yīng)用指征是：A.感染得到控制，低氧血癥已糾正，使用利尿藥不能得到良好的療效而反復(fù)水腫的心力衰竭患者;B.無(wú)明顯感染的以右心衰竭為主要表現(xiàn)患者;C.出現(xiàn)急性左心衰竭者。

③血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用：血管擴(kuò)張藥作為減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果，但并不像治療其他心臟病那樣效果明顯。血管擴(kuò)張藥在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)也擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈，往往造成體循環(huán)血壓下降，反射性使心率增快，血氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等副作用。因而限制了一般血管擴(kuò)張藥在肺心病的臨床應(yīng)用。鈣通道阻滯藥、中藥川芎嗪、一氧化氮(NO)等有一定降低肺動(dòng)脈壓效果而無(wú)副作用。

(7)腦水腫的處理：肺心病患者因嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥常合并肺性腦病，臨床上出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀和顱內(nèi)高壓腦水腫等表現(xiàn)。因此，除給予上述有關(guān)的肺心病處理外，應(yīng)盡快降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，并控制其神經(jīng)精神癥狀。①脫水藥，可減輕或消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓。如使用不當(dāng)可導(dǎo)致血液濃縮和電解質(zhì)紊亂，因此僅用于腦水腫或有腦疝。一般選用20%甘露醇0.5～1.0g/kg/次，快速靜脈滴注，1～2次/d。用藥期中應(yīng)密切注意血電解質(zhì)改變。②皮質(zhì)激素，能降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，解除支氣管痙攣，抑制支氣管腺體分泌，促進(jìn)肺部炎癥吸收，以及改善因慢性缺氧繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全，對(duì)肺性腦病患者尤為有利，用藥期間必須與有效抗生素及保護(hù)胃黏膜藥物，如枸櫞酸鉍鉀(得樂(lè))、復(fù)方鋁酸鉍(胃必治)等配合使用，以免發(fā)生呼吸道感染惡化和誘發(fā)上消化道出血。大多采用地塞米松10mg，氨茶堿0.25g及尼可剎米1.875g加于5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，視病情輕重，每天給予1～3劑，待肺性腦病癥狀緩解，腦水腫減輕后，可減量而至停用。

(8)加強(qiáng)護(hù)理工作：本病多急重、反復(fù)發(fā)作，多次住院，造成患者及家屬思想、精神上和經(jīng)濟(jì)上的極大負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)心理護(hù)理，提高患者對(duì)治療的信心，配合醫(yī)療十分重要。同時(shí)又因病情復(fù)雜多變，必須嚴(yán)密觀察病情變化，宜加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)。翻身、拍背排除呼吸道分泌物是改善通氣功能一項(xiàng)有效措施。肺心病患者的管理及衛(wèi)生知識(shí)教育已引起了重視。

2.擇優(yōu)方案

(1)監(jiān)測(cè)生命體征：包括體溫、血壓、脈搏、呼吸，了解腹痛情況。

(2)禁食、胃腸減壓，糾正電解質(zhì)紊亂，成人每天補(bǔ)3～4g鉀，血鈣低時(shí)可予以補(bǔ)鈣。

(3)解痙鎮(zhèn)痛，常用阿托品0.5mg肌注，或哌替啶(度冷丁)50mg肌注。

(4)奧曲肽(善得定)，首劑0.1mg，靜注，以后0.1mg，靜滴，持續(xù)24h。

(5)制酸劑，常用法莫替丁20mg，2次/d，靜滴。

(6)抑制胰酶活性，常用抑肽酶20萬(wàn)～50萬(wàn)U/d，分2次靜滴。

(7)如存在感染時(shí)應(yīng)予以廣譜抗生素，氧氟沙星400mg/d，靜滴。

(8)注意觀察病情，如有手術(shù)指征應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)。

3.康復(fù)治療 原則上是采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，目的是增強(qiáng)患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，希望逐漸使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)。如長(zhǎng)期氧療，調(diào)整免疫功能等。

(1)適當(dāng)?shù)慕∩砑昂粑″憻挘郝苑涡牟〉牟∪梭w力狀況都較差，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)確定其體力情況，如果其肺功能已無(wú)保留，則鍛煉、運(yùn)動(dòng)已非指征。日常生活的費(fèi)力程度應(yīng)降低到最小耗氧量，或可建議病人保持一個(gè)獨(dú)自生活人的水平，例如穿衣戴帽等簡(jiǎn)單日常生活活動(dòng)。但對(duì)于保留一定肺功能的病人則必須有一個(gè)漸進(jìn)性的體育鍛煉，同時(shí)可能要補(bǔ)給氧氣以便支持病人作足夠時(shí)間的活動(dòng)，每天做幾次膈肌鍛煉(每次10～15min)亦可以減少呼吸肌疲勞。

(2)氧氣治療：對(duì)于處于休息狀態(tài)的病人，其氧分壓仍低于7.33kPa(55mmHg)者需要在家庭給予補(bǔ)充氧的治療，使其最低氧濃度達(dá)到8.66kPa(65mmHg)。

(3)藥物治療：主要針對(duì)減少氣短胸悶，其他是控制咳嗽和痰的分泌。由于治療是非治愈性的，故必須權(quán)衡其療效與不良反應(yīng)的得失。所有的藥物都要為病人寫(xiě)清楚用法，因其認(rèn)知力和近事記憶受年齡及低氧血癥影響而減退。①控制咳嗽與痰：如果咳嗽與痰并非由感染引起，則避免刺激物(煙、油、煤氣等)最重要和最有效。因?yàn)榭人允亲匀坏谋Ｗo(hù)機(jī)制，不應(yīng)該用藥物完全抑制，但費(fèi)力及頻繁的咳嗽可能引起肋骨骨折或暈厥，必要時(shí)可以用麻醉性鎮(zhèn)痛藥短程治療。充足進(jìn)水可以使痰液稀釋及易咳出。增強(qiáng)免疫力的中西藥物，包括酪蛋白(核酪)、凍干卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等都可在不發(fā)病季節(jié)應(yīng)用(冬病夏治)，對(duì)減少急性發(fā)作及減少感冒都有作用。②減少胸悶氣短,該癥狀部分原因是呼吸肌疲勞，由于活動(dòng)過(guò)多而通氣有限所致，故應(yīng)當(dāng)減少體力工作，以減少耗氧量及肌肉疲勞傾向。呼吸肌的疲勞可以應(yīng)用β2受體興奮藥包括聯(lián)合應(yīng)用氨茶堿(茶堿片)、沙丁胺醇(舒喘靈,喘樂(lè)寧)等擴(kuò)張支氣管而獲得改善。

4.營(yíng)養(yǎng)療法 肺心病多數(shù)有營(yíng)養(yǎng)不良(占60%～80%)，營(yíng)養(yǎng)療法有利于增強(qiáng)呼吸肌力及免疫功能改善，提高機(jī)體抗病能力。熱量供應(yīng)至少為每天12.54kJ/kg(30kcal/kg)，其中碳水化合物不宜過(guò)高(一般≤60%)，因?yàn)樘堑暮粑谈撸^(guò)多二氧化碳生成會(huì)增加呼吸負(fù)荷;蛋白質(zhì)的供應(yīng)為每天1.0～1.5g/kg。

(二)預(yù)后

預(yù)后因原發(fā)疾病不同而異，與緩解期時(shí)的心肺功能狀況及是否得到積極正確緩解期治療管理密切相關(guān)。病死率已隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展而逐年下降，從20世紀(jì)70年代的30%左右降至目前12%～17%。沒(méi)有危重合并癥的肺心病失代償者經(jīng)積極合理?yè)尵戎委?，預(yù)后仍較好;合并有肺腦、消化道大出血、DIC、多器官功能衰竭者預(yù)后較差，合并三個(gè)器官衰竭者病死率為50%以上，合并四個(gè)器官衰竭者病死率在90%以上。肺心病的預(yù)防主要是基礎(chǔ)疾病防治。